esofago de barrett

ESÓFAGO DE BARRETTESÓFAGO DE BARRETT

C. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

2015

DEFINICION

• Es la Condición en la que el Epitelio Columnar sustituye al Epitelio Escamoso que normalmente recubre el Esófago Distal .

• Se desarrolla cuando la ERGE daña la mucosa esofágica escamosa y la lesión se recupera a través de un proceso de Metaplasia.

• El epitelio columnar anormal es llamado metaplasia intestinal especializado predispone a los pacientes a Adenocarcinoma.

Spechler SJ. N Engl J Med 2002; 346:836-842

Spechler SJ. N Engl J Med 2002; 346:836-842

Epidemiología

• Prevalencia población occidental es de aproximadamente 0,4%

• Relación Hombre / Mujer 2-4 / 1.• Edad al momento del diagnóstico es de 55 años aprox.• Más frecuente en la población blanca que en la africana,

hispánica o asiática • Confiere un Riesgo Anual aprox. de 0.5 % para

Adenocarcinoma.

Cook MB, Wild CP, Forman D. Am J Epidemiol 2005; 162:1050.

Sepulveda, Flisfisch. Rev. Med y Humanidades. N° 3;2011:13-17

Factores de Riesgo

Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

Factores Protectores

Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

Rhonda F. Souza, Kumar Krishnan, and Stuart Jon Spechler; Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 295: 211–218, 2008.

Diagnóstico

• Requiere hallazgos en la Endoscopia: – Donde la Mucosa Columnar se extiende por

encima de la Unión Gastroesofágica, recubriendo el Esófago Distal.

• Más los resultados de la Biopsia Esofágica:– Confirman la presencia de Metaplasia Columnar.

Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

• Endoscópicamente, la Unión Gastroesofágica se identifica como Límite Proximal de los pliegues de Mucosa Gástrica.

• Mientras que la mucosa Columnar es de color salmón y grueso, en contraste con lo pálido, y brillante de la Mucosa Escamosa Esofágica

Sharma P. N Engl J Med 2009;361:2548-2556

• EB Segmento Corto: – Presencia de metaplasia intestinal en esofago

distal menor de 3 cm.• EB segmento largo:

– Presencia de metaplasia intestinal en esofago distal 3 cm

• Sin embargo, no está claro que esta clasificación sea clínicamente significativa o altere el manejo.

Sharma P. N Engl J Med 2009;361:2548-2556

• Algunos autores sugieren un pequeño incremento en el riesgo de progresión neoplásica con el incremento de la longitud ( No diferencia Estadística)

• La vigilancia endoscópica debe seleccionarse sin tomar en cuenta la longitud del segmento.

Rudolph R y cols. Ann Intern Med 2000; 132:612-20

• Una vez hecho Dg.endoscópico debe ser graduada Criterios de Praga (C y M), sistema estandarizado y validado en base a la circunferencia y medida máxima del Esófago Columnar.

Sharma P. N Engl J Med 2009;361:2548-2556

16

0

14

12

10

8

6

4

2

C: Circumferential extent = 6 cm

M: Maximum extent = 14 cm

Length of hiatus hernia

Gastro-oesophageal junction

Sharma et al. Gastroenterology 2002;131:1392-99.

Criterios de Praga: C & MCriterios de Praga: C & M

Sharma P et al. Gastroenterology 2006

Protocolo de SEATTLEProtocolo de SEATTLE

Prevención sangrado toma de biospiasPrevención sangrado toma de biospias

x

x

x

x

Dilución Adrenalina 1:20.000 (1 cc de Adrenalina + 19 cc de SSF) y aplicación por catéter spray o aguja de esclerosis

CROMOENDOSCOPIACROMOENDOSCOPIA

Dirigir la toma de biopsiasDirigir la toma de biopsiasMejorar la detección de lesiones neoplásicas precocesMejorar la detección de lesiones neoplásicas precoces

AZUL DE METILENOAZUL DE METILENO

Menos S que protocolo de Seattle

No parece recomendable

ÍNDIGO CARMÍNÍNDIGO CARMÍN ÁCIDO ACÉTICOÁCIDO ACÉTICO

ÍNDIGO CARMÍNÍNDIGO CARMÍN

ÁCIDO ACÉTICOÁCIDO ACÉTICO

Utilidad demostrada al combinarloscon Endoscopia de Magnificación

B G R

ConventionalFilter

B G R

NBIFilter

BG R

NARROW BAND IMAGINGNARROW BAND IMAGINGTécnica endoscópica de alta resolución que utiliza filtros ópticos adicionales que permiten la transmisión de luz azul, eliminando otras longitudes de onda.

Permite la mejor visión de la morfología de la mucosa sin el uso de colorantes vitales

y pone de manifiesto la distribución vascular.

Similar a Protocolo de Seattle

FICE

Otras técnicas de Otras técnicas de Cromoendoscopia VirtualCromoendoscopia Virtual

Consideraciones Diagnósticas:

• Sociedades GE, como Británica, también consideran biopsias esofágicas que muestran mucosa cardias (que comprende la mucosidad que secretan las células columnares sin células caliciformes) como diagnóstico de esófago de Barrett.

• No está claro que la si este tipo de Epitelio es un factor de Riesgo importante para Adenocarcinoma.

Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

Screening/Vigilancia

• Principal estrategia para la prevención de Adenocarcinoma de esófago: - Evaluar a los pacientes con Síntomas de ERGE en busca de Esófago de Barrett con Endoscopia.- Para los pacientes con Esófago de Barrett, Vigilancia Endoscópica periódica para detectar Neoplasia Curable

Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

Screening

• Las Sociedades Médicas actualmente recomiendan Screening Endoscópico para Esófago de Barrett en pacientes con síntomas de ERGE crónica que tienen al menos un factor de riesgo adicional para adenocarcinoma de esófago

• Si el Examen es Negativo No se recomienda más Screening Endoscópico para la condición.

Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

Vigilancia Endoscópica:

• Motivo: Asociación E. Barrett Adenocarcinoma• Estrategia: Pesquiza Temprana de Adenocarcinoma Esófago.• Avalado: Sociedades Gastroenterologia y Guías• Problema: No hay ensayos controlados aleatorios han

evaluado la eficacia de la vigilancia, y no está claro reduce la mortalidad por cáncer de esófago.

Sharma P. N Engl J Med 2009;361:2548-2556

Sharma P. N Engl J Med 2009;361:2548-2556

A pesar de las muchas limitaciones y dudosos beneficios del Screening y Vigilancia para el esófago de Barrett, estas prácticas siguen siendo recomendados por las

Sociedades Médicas.

Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

TRATAMIENTO

• Decisión individualizada• Tomar en cuenta preferencias del paciente,

estado general de salud, edad y experiencia del centro.

Sampliner R. Am J Gastro 2002; 97:1888

Tratamiento• RGE:

– Contribuye a Proceso de Carcinogénesis– Evidencia sugiere que (IBP) disminuye el riesgo de

desarrollo de Cáncer.– IBP no impide Reflujo Biliar ¿Cirugía AntiRGE?No es

más eficaz que el tratamiento con IBP para prevenir Cáncer.– Pacientes sin síntomas o signos endoscópicos de ERGE

Uso Controvertido– Justificaría el tratamiento con IBP en dosis convencional

para pacientes asintomáticos ; este enfoque no recibe la Aprobación específica por las Sociedades Médicas.

Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

• Erradicación Endoscópica:– Displasia– Base para la toma de decisiones clínicas en casos de EB– Sociedades médicas recomiendan que Dg de displasia

debe ser confirmado por un 2º patólogo Experto antes de iniciar las terapias invasivas.

Displasia de Alto Grado

• Displasia de Alto Grado 6% Progresión Ca.• Hasta hace poco, el Tratamiento Estándar fue Esofagectomía• Ahora Técnicas de Resección y Ablación.

Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

Sharma P. N Engl J Med 2009;361:2548-2556

RESECCIÓN ENDOSCÓPICARESECCIÓN ENDOSCÓPICADE LA MUCOSA (REM)DE LA MUCOSA (REM)

Permite la evaluación histológica de la lesión, definiendo:

Margen lateral de infiltración.

Afectación en profundidad.

.

Indicaciones

Complicaciones

-DAG.

-Displasia asociada a irregularidad mucosa

-Hemorragia

-Perforación (1-2%).

-Estenosis (20-50%)

IDEAL

Combinación con Técnica Ablativa

TÉCNICAS ABLATIVASTÉCNICAS ABLATIVAS

Tratamientos endoscópicos que utilizan energía:

Térmica:-Plasma de Argón Coagulación.

-Láser.Láser.-Radiofrecuencia.

-Electrocoagulación multipolar.Electrocoagulación multipolar.

Fotoquímica:-Terapia Fotodinámica (TFD).

ARGON PLASMAARGON PLASMA

Alta Potencia (65-80 Watts)

Máximo 6 sesiones

Serie de casos para tratamiento DAG

No datos seguimiento a largo plazo

ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIAABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA

Indicaciones

-DAG (puede DBG).

Ventajas (con respecto a terapia fotodinámica)

-Preserva fx esofágica sin producir estenosis.

127 pacientes con EB y displasia

Beneficio clínico no bien establecido.

Alto coste.

Riesgo estenosis: 25-30%.

Persistencia epitelio de EB residual.

• Post-Procedimiento, deben ser tratados con IBP para prevenir el reflujo ácido, que permite la reepitelización del área erradicada por epitelio escamoso.

• La erradicación endoscópica de la displasia con el uso de la terapia fotodinámica o ablación por RF reduce significativamente la tasa de progresión a cáncer.

• RFA resultaría superior, la administración más fácil y menos efectos secundarios que la terapia fotodinámica.

• En consecuencia, RFA es el procedimiento de ablación de Elección para displasia en pacientes con esófago de Barrett.

Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

Displasia Bajo Grado

• Displasia confirmado de bajo grado, Sociedades de Gastroenterología recomiendan actualmente sea la vigilancia endoscópica a intervalos de 6 a 12 meses o la terapia de ablación endoscópica.

• No se recomienda ablación para la población general sin displasia de pacientes con esófago de Barrett.

Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

• Estudio de Cohorte.• Dinarmarca• N: 11.028 Pacientes EB• Media de Seguimiento: 5,2 años

Hvid-Jensen F et al. N Engl J Med 2011;365:1375-1383

Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

Conclusiones:• Identificación clara de los puntos de referencia endoscópicos es la base para un

diagnóstico endoscópico e histológico.• Inspección detallada de la mucosa columnar con Endoscopia de Alta Resolución

servirá para Dg. Fino de Lesiones Neoplásicas.• Terapia Médica ha tenido impacto en la progresión neoplásica en EB.• Terapia Endoscópica tiene buenos resultados aunque pueden ocurrir recurrencias.• Por Riesgo de Adenocarcinoma se Recomienda Screening y Vigilancia de esta

Patología.

• tiene

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C. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

2015