hiperlipidemia 1

HiperlipidemiaRevisión de Guías Clínicas

Clínica Satélite MaderoJunio de 2011

Definición:

Es la elevación de los niveles de colesterol y/o elevación de niveles de triglicéridos sanguíneos.

Hiperlipidemias

Formas primarias:

- Quilomicronemia.- Hipercolesterolemia.- Disbetalipoproteinemia.- Hipertrigliceridemia.- Hiperlipoproteinemia mixta.

Hiperlipidemias

Formas secundarias:

- Diabetes mellitus.- Pancreatitis.- Enfermedad renal.- Hipotirodismo.- Por medicamentos.

Hiperlipidemias

Distinguir del término: hiperlipoproteinemias.

Hiperlipidemias.

Clasificación:

Hipelipoproteinemias

Tipo Elevación sérica Elevación de lipoproteína.

I Colesterol y triglicéridos Quilomicrones

IIa Colesterol LDL

IIb Colesterol y triglicéridos LDL, VLDL

III Colesterol y triglicéridos IDL

IV Triglicéridos VLDL

V Colesterol y triglicéridos VLDL, quilomicrones

Frecuente en países

desarrollados

Si no se controla, proveen alto riesgo cardiovascular y cerebrovascular

Prevalencia en >20 años: 35% hombres y 25%

mujeres.

Hipertrigliceridemia en México-

americanos: 40% hombres y 35%

mujeres

El alto riesgo CV en relación con: HDL bajo

y/o LDL alto.

Epidemiología de las hiperlipidemias.

Tipo I: Raro, quilomicrones extremadamente altos, mutaciones en LPL y apoB, no aumentan riesgoCV pero pueden aumentar colesterol. Tipo IIb:Elevación de LDL y VLDL, la más común, alto riesgo CV. Tipo III:IDL remanente de las VLDL, alto riesgo CV. Tipo IV:VLDL altas, elevación de triglicéridos <1000 mg/dL. Tipo V:Triglicéridos >1000 mg/dL más común que la tipo I.

Hiperlipoproteinemia

Los TGC se incrementan

gradualmente hasta los 50 años y después

descienden

La hipertrigliceridemia severa es detectada en

la infancia y está en relacion con deficencia

de LPL y apo C-II

Los factores de riesgo son: dieta alta en grasas saturadas y carbohidratos,

stress, inactividad fisica, Diabetes mellitus, IRC, medicamentos y

tabaquismo.

SX METABÓLICO

Epidemiología de las hiperlipidemias

HIPERTRIGLICERIDEMIA

NIVEL NORMAL < 150 mg/dL

BORDER-LINE 150-199 mg/dL

ALTO 200-499 mg/dL

MUY ALTO >500 mg/dL

Clasificación por niveles séricos

Los TGC están compuestos de 3 acidos grasos unidos covalentemente con una molécula de glicerol…

Los TGC son sintetizados en el hígado ó se obtienen por fuente externa de la dieta y son trasportados a la circulación a través de las lipoproteínas ricas en triglicéridos.

Los quilomicrones entran al plasma por el conducto torácico linfático donde se combinan con apolipoproteínas y fosfolípidos de las HDL.

Fisiopatología

Composición de lipoproteínas trasportadoras de TGC.

Los TGC pueden derivar también de una vía endógena a través de síntesis hepática así como de los remanentes de quilomicrones de la dieta, de las VLDL ó de ácidos grasos libres en el plasma.

Cualquier disturbio que cause incremento de quilomicrones y/o disminución su metabolismo origina elevación de TGC.

Fuentes de triglicéridos:

Una vez que las VLDL son metabolizadas por la LPL, los remanentes VLDL en forma de IDL se convierten a LDL a través de la lipasa hepática.

Las VLDL al final pueden convertirse en HDL a través de siempre y cuando regresen al hígado via que puede interrumpirse por otros factores.

La vida media de los quilomicrones y de las VLDL.

Si no se metabolizan correctamente son fagocitados por macrófagos precursores de las células espumosas que favorecen formación de placa ateroesclerótica.

Los quilomicrones remanentes son captados por LDL y se integran a la placa ateroesclerótica.

Fisiopatología

A mayor ingesta alimentaria: Mayor formación de ácidos grasos libres: Mayor depósito en musculo y grasa visceral: Mayor circulación de quilomicrones y sus

remanentes: Mayor captación de TGC por las LDL: Mayor fagocitosis de macrófagos y

formación de celulas espumosas: Mayor depósito endotelial: PLACA ATEROESCLEROTICA

Asintomática usualmente hasta <1000 mg/dL.

Xantomas. Lipemia retinalis. Pérdida de memoria, demencia y depresión. Hepatomegalia, esplenomegalia.

Clínica

Clínica

Genéticas. Tipo I. Metabólicas. Diabetes mellitus 1 y 2 debido a deficiencia

de LPL, deficiencia de insulina, incompleto metabolismo de las VLDL con altos remanentes de VLDL y IDL.

Resistencia a la insulina: la LPL es menos efectiva, sobreproducción de VLDL por el hígado sobre todo en obesos

Causas

Obesidad, deficiencia de LPL y sobreproduccion de VLDL.

Hipotiroidismo: estados mixtos. Capacidad reducida de LDL, disminución en el catabolismo de ls VLDL remanentes.

Síndrome nefrótico: estados mixtos. Incremento de la síntesis hepática de VLDL y catabolismo lento de las LDL y VLDL

Causas

Causas

MEDICAMENTOS OTRAS CAUSAS

Tiazidas ó clortalidona.Betabloqueadores.Estrogenos orales.Tamoxifeno.Glucocorticoides.Isotreotinoína oral.Antirretrovirales.Antipsicóticos.

Ingesta de alcohol.Dieta alta en

carbohidratos.Pancreatitis aguda.Otras causas de

obstruccion pancreáticas.

Embarazo: hígado graso del embarazo.

Hipercolesterolemia

Clasificación:

Hipelipoproteinemias

Tipo Elevación sérica Elevación de lipoproteína.

I Colesterol y triglicéridos Quilomicrones

IIa Colesterol LDL

IIb Colesterol y triglicéridos LDL, VLDL

III Colesterol y triglicéridos IDL

IV Triglicéridos VLDL

V Colesterol y triglicéridos VLDL, quilomicrones

Hipercolesterolemia secundaria

En asociación con las causas de hipertrigliceridemia.

Hipotiroidismo. Síndrome nefrótico, IRC. Colestasis. Tumores hepáticos. Fármacos: tiazidas,

ciclosporinas, esteroides, anabólicos, carbamazepina.

Tabaquismo.

Diabetes mellitus Obesidad. Hepatitis. Alcohol. Sepsis. Estrés. Sx. Cushing Embarazo. Acromegalia. Mieloma múltiple.

El colesterol es transportado por lipoproteínas

Metabolismo compartido con los triglicéridos.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DE LAS HIPERLIPIDEMIAS.

EL COLESTEROL, ¿ENTRE MÁS BAJO MEJOR?

OBJETIVOS

50

40

30

20

10

150 200 250 300Colesterol Total

mg/dL

Tasa d

e M

ort

alid

ad

Coro

nari

a

Control Clin Trials 1987; 8:41S-53S

Estudio de Intervención sobre Múltiples Factores de Riesgo (MR-FIT)

Reducción del cLDL y Riesgo CV en estudios hito

PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIA

PREVENCIÓN PRIMARIAPREVENCIÓN PRIMARIA

CARE-Est.CARE-Est.CARE-placeboCARE-placebo

LIPID-Est.LIPID-Est.LIPID-placeboLIPID-placebo

4S-Est.4S-Est.

4S-placebo4S-placebo

HPS-EstHPS-Est

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

8080 100100 120120 140140 160160 180180 200200

cLDL promedio durante el seguimiento (mg/dL)cLDL promedio durante el seguimiento (mg/dL)

Tasa deeventos

(%)

WOSCOPS-Est.WOSCOPS-Est.

WOSCOPS-placeboWOSCOPS-placebo

AFCAPS-EstAFCAPS-Est

AFCAPS-placeboAFCAPS-placebo

ASCOT-EstASCOT-Est ASCOT-placeboASCOT-placebo

Entre más bajo,MEJOR !!

MODIFICADO Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q

MODIFICADO Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q

Placebo

Intervención

HPS-placeboHPS-placebo

PlaceboIntervención

¿CUÁLES SON NUESTRAS METAS?

OBJETIVOS

¿Qué % de pacientes en dieta y/o medicamentos logran las

metas de cLDL del NCEP?

Arch Intern Med.2000;160:459-467

THE LIPID TREATMENT ASSESSMENT PROGRAM (L-TAP)

4888 pacientes

30% EC 47% No EC≥ 2 FR

23% No EC < 2 FR

< 100 mg/dL < 130 mg/dL < 160 mg/dL

Arch Intern Med 2000;160:459-467

THE LIPID TREATMENT ASSESSMENT PROGRAM (L-TAP)

68

37

1838

Pacientes en la meta de cLDL

THE LIPID TREATMENT ASSESSMENT PROGRAM (L-TAP)

< 2 FR ≥ 2 FR EC Total0

20

40

60

80

100

%

Arch Intern Med 2000;160:459-467

La mayoría de los pacientes dislipidémicos tratados en atencion primaria no alcanzan las metas de LDL

Los pacientes con mayor riesgo (con ≥ 2 FR o EC) tienenla menor probabilidad de alcanzar la meta de LDL

CONCLUSIONES

THE LIPID TREATMENT ASSESSMENT PROGRAM (L-TAP)

Arch Intern Med 2000;160:459-467

Se requiere un enfoque más intensivo para la

reducción de LDL, especialmente

en los pacientes con mayor riesgo de EC.

RECOMENDACIÓN

Arch Intern Med 2000;160:459-467

THE LIPID TREATMENT ASSESSMENT PROGRAM (L-TAP)

Primero:

HAY QUE CONOCER EL RIESGO

OBJETIVOS

Factores de riesgo

No modificables

Modificables

Edad. Sexo. Menopausia. Enfermedad coronaria

establecida.

Diabetes mellitus 2. Tabaquismo. Hipertensión arterial. Obesidad. Sedentarismo. Estrés. Síndrome coronario

agudo

De acuerdo al riesgo cardiovascular. RIESGO LATENTE Sin factores de riesgo.

RIESGO INTERMEDIO 0-1 factores de riesgo.

RIESGO ALTO 3 ó más factores de riesgo + Diabetes ó Sx.

Metabólico ó daño subclínico a órgano blanco. <20% de enfermedad coronaria a 10 años.

RIESGO MUY ALTO Enfermedad cardiovascular ó renal

establecida + Diabetes mellitus ó > 2 factores de riesgo no coronario. >20% de enfermedad coronaria a 10 años.

De acuerdo al riesgo cardiovascular.

LIPIDO RIESGO INTERMEDIO

RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO

COLESTEROL TOTAL

<200 <170 <140

LDL <130 <100 <70

HDL >40 >40 >40

TRIGLICÉRIDOS <200 <150 <150

Metas de acuerdo al riesgo

TRATAMIENTO

¿Cómo alcanzar las metas?

Distinguir si es una hipercolesterolemia poligénica

Asociación con Diabetes mellitus, Síndrome metabólico, resistencia a la insulina, obesidad, sedentarismo, hipotiroidismo, por medicamentos, etc.

Control primario.

Primero…

Dieta individualizada. Restricción de grasa diaria, 10 a 20% del total

de calorías. Restricción de carbohidratos sobre todo

azúcares refinados. Evitar ingestas combinadas en exceso. Grandes cantidades de jugo de fruta ó refresco

de dieta pueden incrementar los niveles de trigliceridos en forma importante.

Eliminación ó restricción del alcohol. Incluír omega 3.

Tratamiento no médico.

EJERCICIO… Aeróbico, aumentan HDL y disminuyen

TGC. AHA recomienda 30 a 60 minutos diarios de

ejercicio aerobico la mayor arte de los dias de la semana y ejercicios de tonificación 20 a 30 minutos dos veces por semana.

PROVEEN UNA IMPORTANTE REDUCCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR.

Tratamiento no médico.

HIPERTRIGLICERIDEMIA.

• FIBRATOS.• NIACINA.• ACIDOS GRASOS OMEGA-3.• ESTATINAS.

Tratamiento médico.

GEMFIBROZILO. FENOFIBRATO. CIPROFIBRATO. BEZAFIBRATO.

FIBRATOS

Los fibratos son sustancias químicas derivadas del ácido fíbrico (ácido clorofenoxiisobutírico).

Actúan estimulando los receptores nucleares denominados “receptores activados de proliferación de los peroxisomas” (PPAR) alfa.

FIBRATOS.

Aumento de la producción de la lipasa lipoproteica (LPL) tanto a nivel sanguíneo como hepático.

Inhibe la expresión de la apolipoproteína C3 (APOC3), que a su vez inhibe la lipasa lipoprotéica responsable de la hidrólisis intravascular de los triglicéridos (TG).

FIBRATOS

Disminuyen la expresión de los genes relacionados con la beta-oxidación de los ácidos grasos y la de genes vinculados con la síntesis de APO A-1 y A-2.

Aumento de la síntesis de APO A1 y de la APO A2, en consecuencia, del colesterol ligado a las lipoproteínas de alta densidad (HDL).

Estos dos hechos están relacionados con el efecto protector cardiovascular de los fibratos.

FIBRATOS.

EFECTO ANTITROMBÓTICO.

Expresión de endotelina 1.

Expresión de IL-1, IL-6.

Fibrinógeno.

FIBRATOS.

FIBRATOS.

¿CUÁNDO USAR?+ Son de segunda elección cuando las medidas

higienico-dietéticas no funcionan.+ Tratar condiciones concomitantes (Diabetes mellitus,

hipotiroidismo, efecto adverso de medicamentos, etc).+ Usar de primera intención en hipertrigliceridemias

severas ó en quienes no pueden usar estatinas. + En la hipertigliceridemia no asociada a

hipercolesterolemia es una medida higiénico-dietética necesaria el suprimir el consumo de alcohol y descartar una diabetes oculta antes de iniciar cualquier terapéutica.

FIBRATOS

¿CÚAL USAR?+ Accesible, efectivo, tolerable.

FIBRATOS.

Disminuyen de un 40 a un 50% el nivel de TGC y un 8 a 10% del nivel de colesterol, destacando su reducción sobre las LDL y VLDL.

Las HDL aumentan hasta un 20%. No todos los fibratos actúan igual y por lo

tanto no tienen los mismos resultados.

FIBRATOS.

El fenofibrato, puede usarse en combinación con una estatina cuando ésta por sí sola no ha conseguido controlar los niveles de lípidos.

Estudios de control han revelado que los pacientes que más se benefician de los fibratos son los que padecen diabetes o síndrome metabólico.

FIBRATOS.

Bezafibrato ha mostrado reducir las lesiones coronarias. Reduce síntomas coronarios.

Fenofibrato da protección cardiovascular reduce necesidad de revascularización coronaria.

Gemfibrozil reduce en 23% el riesgo de enfermedad coronaria.

FIBRATOS.

Contraindicaciones. Enfermedad biliar colestásica.

Uso de anticonceptivos orales (ajuste de dosis)

Pacientes con función renal menor de 30%.

FIBRATOS.

Sistema implicado. Frecuencia Tipo de reacción.

Aparato Digestivo Frecuentes.Molestias gastrointestinales: anorexia, sensación de opresión del estómago, náuseas.

Raras.Litiasis biliar y aumentos reversibles de las transaminasas.

Piel y tejido subcutáneo. Frecuentes. Erupción cutánea, prurito, urticaria,

Raras. Fotosensibilidad, alopecia.

Alteraciones hematológicas. Raras.Anemia, leucopenia, y trombocitopenia

Aparato genitourinario. Muy Frecuentes.Ligeros incrementos en la creatinina sérica.

Raras.Disminución de la líbido, disfunción eréctil.

Sistema musculo-esquelético. Frecuentes.Mialgia, debilidad muscular, calambres musculares y aumentos considerables de la CPK.

Raras. Rabdomiolisis.

Sistema nervioso central. Raras.CefaleaVértigo

Reacciones adversas.

CONTROLIP DOSIS ESTANDAR: 160 mg diarios. Ajustar en pacientes con disminución en la

depuración de creatinina, contraindicado en <30% de función renal.

Puede usarse en combinación con estatinas, menos seguro al usar con otro fibrato.

Ha mostrado gran eficacia al combinarse con Simvastatina/Ezetimiba en el manejo de las dispidemias mixtas.

FENOFIBRATO

OROXADIN Dosis: 100 mg diarios. Tener cuidado en pacientes con insuficiencia

renal moderada pues su vida media es larga.

CIPROFIBRATO

BEZAFIBRATOBEZALIP, COLSER…DOSIS: 200 A 400 mg. diarios.

• GEMFIBROZILO LOPID,

FIBRATOS

Vitamina B-3 a altas dosis (1500 mg ó más): Disminuye TGC: 40%. Aumenta colesterol HDL 40% o más. Poca tolerancia por efectos adversos: Flushing, náusea, rash, hepatotoxicidadCORDAPTIVE, liberación prolongada (1gr/20

mg), adicionado con Laropiprant (inhibidor selectivo del receptor de prostaglandina D2 suprime el flushing y rash.

Además disminuye cLDL.

NIACINA

A dosis de 4 gr/dl ó más reduce el nivel de triglicéridos pero no está bien establecido el porcentaje.

Acidos Docosahexanoico (DHA) y el Eicosapentanoico (EPA) están contenidos en el aceite de pescado. Desventaja: ingesta promedio de 8 cápsulas al día.

LOVAZA, cápsulas de 1 gr. Pobre efecto en colesterol, puede incluso

incrementar cLDL.

OMEGA-3

QUESTRAN. Resina polimérica capaz de fijar ácidos

biliares. Son poco recomendados como monoterapia,

pero pueden ser utilizados en conjunto con niacina ó fibratos.

Dosis: 2 a 4 gr. dos a cuatro veces al día. Contraindicados en patologías biliares

colestásicas, cirrosis biliar primaria, estriñimiento crónico, coronariopatia. Puede agravar coagulopatías preexistentes, secuestra vitamina K.

Colestiramina y colestipol

ESTATINAS INHIBIDORES DE LA HIDROXIMETILGLUTARIL COENZIMA A REDUCTASA (HMG Co A Reductasa)

Afectan producción de mevalonato factor clave para la síntesis de colesterol hepático.

Disminuye colesterol total. Disminuye colesterol LDL. Disminuye Apo B. Aumentan moderadamente cHDL y los TGC. Efectos pleiotrópicos: propiedades

antiescleroticas y antitrombóticas del endotelio vascular.

- Inhiben el crecimiento de la íntima.- Disminuyen la adhesión de macrófagos y

plaquetas y la secresión de proteína C reactiva. Aumenta síntesis de oxido nítrico.

ESTATINAS

1.- ELEVAR DOSIS DE ESTATINAS EXISTENTES.

2.- USAR ESTATINAS CON MAYOR EFICACIA.

3.- EMPLEAR COMBINACIONES. Sobre todo cuando hay estados mixtos (hipercolesterolemia + hipertrigliceridemia)

¿Cómo alcanzar las metas?

CURVAS

Cambio Porcentual promedio en C-LDL

AtorvastatinaSimvastatina

Fluvastatina

PravastatinaLovastatina

10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Dosis

% C

amb

io

38*

2319

24

3128

3435

4146*

51* 54

29

17

48

Ezetimiba + estatina

Colesterol

Acetil-CoA

COLESTEROL

Apo B-100

VLDL

IDL

LDL

b-oxidaciónácidos grasos Ezetimiba

Estatina

Reducción de C-LDL a través del rango de dosis.

0

–20

–30

–40

–50

–10

–70

–60

10/10

44.8

10/20

51.9

10/40 10/80

55.2

60.2

Ezetimiba + Simvastatina

El manejo intensivo, ¿puede darnos regresión en la placa de ateroma?

¿Realmente disminuye morbimortalidad?

Resultados Porcentaje de cambio del ateroma

-0,5

0,5

1,5

2,5

Prava

Atorva

+2.7%

-0.4%

Reversal

Criterios para distinguir terapéutica útil de inútil o incluso peligrosa

Es la meta principal para alcanzarReducción cLDL

=

cLDL es la piedra angular de la prevención de la ECV

cLDL 38 mg/dL (1 mmol)

12% riesgo de morir

18% riesgo de morir de infarto

23% riesgo de IAM

24% riesgo de revascularización

Lancet 2005; 366: 1267-78

Hipersensibilidad a cualquier estatina o a algunos de los excipientes de las presentaciones comerciales.

Hepatopatía activa o elevaciones persistentes e inexplicables de las transaminasas séricas

Embarazo y lactancia. Administración concomitante de inhibidores

potentes de la CYP3A4 (itraconazol, ketoconazol, inhibidores de la proteasa del HIV, eritromicina, claritromicina, telitromicina y nefazodona)

Contraindicaciones

Serán contraindicaciones relativas (se puede tomar pero será necesario un especial control médico):

Ancianos (edad > 70 años). Insuficiencia renal. Hipotiroidismo sin controlar. Antecedentes personales o familiares de

trastornos musculares hereditarios. Antecedentes previos de toxicidad muscular

con una estatina o un fibrato. Alcoholismo.

Contraindicaciones