hiperlipidemia 1
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HiperlipidemiaRevisión de Guías Clínicas
Clínica Satélite MaderoJunio de 2011
Definición:
Es la elevación de los niveles de colesterol y/o elevación de niveles de triglicéridos sanguíneos.
Hiperlipidemias
Formas primarias:
- Quilomicronemia.- Hipercolesterolemia.- Disbetalipoproteinemia.- Hipertrigliceridemia.- Hiperlipoproteinemia mixta.
Hiperlipidemias
Formas secundarias:
- Diabetes mellitus.- Pancreatitis.- Enfermedad renal.- Hipotirodismo.- Por medicamentos.
Hiperlipidemias
Distinguir del término: hiperlipoproteinemias.
Hiperlipidemias.
Clasificación:
Hipelipoproteinemias
Tipo Elevación sérica Elevación de lipoproteína.
I Colesterol y triglicéridos Quilomicrones
IIa Colesterol LDL
IIb Colesterol y triglicéridos LDL, VLDL
III Colesterol y triglicéridos IDL
IV Triglicéridos VLDL
V Colesterol y triglicéridos VLDL, quilomicrones
Frecuente en países
desarrollados
Si no se controla, proveen alto riesgo cardiovascular y cerebrovascular
Prevalencia en >20 años: 35% hombres y 25%
mujeres.
Hipertrigliceridemia en México-
americanos: 40% hombres y 35%
mujeres
El alto riesgo CV en relación con: HDL bajo
y/o LDL alto.
Epidemiología de las hiperlipidemias.
Tipo I: Raro, quilomicrones extremadamente altos, mutaciones en LPL y apoB, no aumentan riesgoCV pero pueden aumentar colesterol. Tipo IIb:Elevación de LDL y VLDL, la más común, alto riesgo CV. Tipo III:IDL remanente de las VLDL, alto riesgo CV. Tipo IV:VLDL altas, elevación de triglicéridos <1000 mg/dL. Tipo V:Triglicéridos >1000 mg/dL más común que la tipo I.
Hiperlipoproteinemia
Los TGC se incrementan
gradualmente hasta los 50 años y después
descienden
La hipertrigliceridemia severa es detectada en
la infancia y está en relacion con deficencia
de LPL y apo C-II
Los factores de riesgo son: dieta alta en grasas saturadas y carbohidratos,
stress, inactividad fisica, Diabetes mellitus, IRC, medicamentos y
tabaquismo.
SX METABÓLICO
Epidemiología de las hiperlipidemias
HIPERTRIGLICERIDEMIA
NIVEL NORMAL < 150 mg/dL
BORDER-LINE 150-199 mg/dL
ALTO 200-499 mg/dL
MUY ALTO >500 mg/dL
Clasificación por niveles séricos
Los TGC están compuestos de 3 acidos grasos unidos covalentemente con una molécula de glicerol…
Los TGC son sintetizados en el hígado ó se obtienen por fuente externa de la dieta y son trasportados a la circulación a través de las lipoproteínas ricas en triglicéridos.
Los quilomicrones entran al plasma por el conducto torácico linfático donde se combinan con apolipoproteínas y fosfolípidos de las HDL.
Fisiopatología
Composición de lipoproteínas trasportadoras de TGC.
Los TGC pueden derivar también de una vía endógena a través de síntesis hepática así como de los remanentes de quilomicrones de la dieta, de las VLDL ó de ácidos grasos libres en el plasma.
Cualquier disturbio que cause incremento de quilomicrones y/o disminución su metabolismo origina elevación de TGC.
Fuentes de triglicéridos:
Una vez que las VLDL son metabolizadas por la LPL, los remanentes VLDL en forma de IDL se convierten a LDL a través de la lipasa hepática.
Las VLDL al final pueden convertirse en HDL a través de siempre y cuando regresen al hígado via que puede interrumpirse por otros factores.
La vida media de los quilomicrones y de las VLDL.
Si no se metabolizan correctamente son fagocitados por macrófagos precursores de las células espumosas que favorecen formación de placa ateroesclerótica.
Los quilomicrones remanentes son captados por LDL y se integran a la placa ateroesclerótica.
Fisiopatología
A mayor ingesta alimentaria: Mayor formación de ácidos grasos libres: Mayor depósito en musculo y grasa visceral: Mayor circulación de quilomicrones y sus
remanentes: Mayor captación de TGC por las LDL: Mayor fagocitosis de macrófagos y
formación de celulas espumosas: Mayor depósito endotelial: PLACA ATEROESCLEROTICA
Asintomática usualmente hasta <1000 mg/dL.
Xantomas. Lipemia retinalis. Pérdida de memoria, demencia y depresión. Hepatomegalia, esplenomegalia.
Clínica
Clínica
Genéticas. Tipo I. Metabólicas. Diabetes mellitus 1 y 2 debido a deficiencia
de LPL, deficiencia de insulina, incompleto metabolismo de las VLDL con altos remanentes de VLDL y IDL.
Resistencia a la insulina: la LPL es menos efectiva, sobreproducción de VLDL por el hígado sobre todo en obesos
Causas
Obesidad, deficiencia de LPL y sobreproduccion de VLDL.
Hipotiroidismo: estados mixtos. Capacidad reducida de LDL, disminución en el catabolismo de ls VLDL remanentes.
Síndrome nefrótico: estados mixtos. Incremento de la síntesis hepática de VLDL y catabolismo lento de las LDL y VLDL
Causas
Causas
MEDICAMENTOS OTRAS CAUSAS
Tiazidas ó clortalidona.Betabloqueadores.Estrogenos orales.Tamoxifeno.Glucocorticoides.Isotreotinoína oral.Antirretrovirales.Antipsicóticos.
Ingesta de alcohol.Dieta alta en
carbohidratos.Pancreatitis aguda.Otras causas de
obstruccion pancreáticas.
Embarazo: hígado graso del embarazo.
Hipercolesterolemia
Clasificación:
Hipelipoproteinemias
Tipo Elevación sérica Elevación de lipoproteína.
I Colesterol y triglicéridos Quilomicrones
IIa Colesterol LDL
IIb Colesterol y triglicéridos LDL, VLDL
III Colesterol y triglicéridos IDL
IV Triglicéridos VLDL
V Colesterol y triglicéridos VLDL, quilomicrones
Hipercolesterolemia secundaria
En asociación con las causas de hipertrigliceridemia.
Hipotiroidismo. Síndrome nefrótico, IRC. Colestasis. Tumores hepáticos. Fármacos: tiazidas,
ciclosporinas, esteroides, anabólicos, carbamazepina.
Tabaquismo.
Diabetes mellitus Obesidad. Hepatitis. Alcohol. Sepsis. Estrés. Sx. Cushing Embarazo. Acromegalia. Mieloma múltiple.
El colesterol es transportado por lipoproteínas
Metabolismo compartido con los triglicéridos.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DE LAS HIPERLIPIDEMIAS.
EL COLESTEROL, ¿ENTRE MÁS BAJO MEJOR?
OBJETIVOS
50
40
30
20
10
150 200 250 300Colesterol Total
mg/dL
Tasa d
e M
ort
alid
ad
Coro
nari
a
Control Clin Trials 1987; 8:41S-53S
Estudio de Intervención sobre Múltiples Factores de Riesgo (MR-FIT)
Reducción del cLDL y Riesgo CV en estudios hito
PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIA
PREVENCIÓN PRIMARIAPREVENCIÓN PRIMARIA
CARE-Est.CARE-Est.CARE-placeboCARE-placebo
LIPID-Est.LIPID-Est.LIPID-placeboLIPID-placebo
4S-Est.4S-Est.
4S-placebo4S-placebo
HPS-EstHPS-Est
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
8080 100100 120120 140140 160160 180180 200200
cLDL promedio durante el seguimiento (mg/dL)cLDL promedio durante el seguimiento (mg/dL)
Tasa deeventos
(%)
WOSCOPS-Est.WOSCOPS-Est.
WOSCOPS-placeboWOSCOPS-placebo
AFCAPS-EstAFCAPS-Est
AFCAPS-placeboAFCAPS-placebo
ASCOT-EstASCOT-Est ASCOT-placeboASCOT-placebo
Entre más bajo,MEJOR !!
MODIFICADO Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q
MODIFICADO Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q
Placebo
Intervención
HPS-placeboHPS-placebo
PlaceboIntervención
¿CUÁLES SON NUESTRAS METAS?
OBJETIVOS
¿Qué % de pacientes en dieta y/o medicamentos logran las
metas de cLDL del NCEP?
Arch Intern Med.2000;160:459-467
THE LIPID TREATMENT ASSESSMENT PROGRAM (L-TAP)
4888 pacientes
30% EC 47% No EC≥ 2 FR
23% No EC < 2 FR
< 100 mg/dL < 130 mg/dL < 160 mg/dL
Arch Intern Med 2000;160:459-467
THE LIPID TREATMENT ASSESSMENT PROGRAM (L-TAP)
68
37
1838
Pacientes en la meta de cLDL
THE LIPID TREATMENT ASSESSMENT PROGRAM (L-TAP)
< 2 FR ≥ 2 FR EC Total0
20
40
60
80
100
%
Arch Intern Med 2000;160:459-467
La mayoría de los pacientes dislipidémicos tratados en atencion primaria no alcanzan las metas de LDL
Los pacientes con mayor riesgo (con ≥ 2 FR o EC) tienenla menor probabilidad de alcanzar la meta de LDL
CONCLUSIONES
THE LIPID TREATMENT ASSESSMENT PROGRAM (L-TAP)
Arch Intern Med 2000;160:459-467
Se requiere un enfoque más intensivo para la
reducción de LDL, especialmente
en los pacientes con mayor riesgo de EC.
RECOMENDACIÓN
Arch Intern Med 2000;160:459-467
THE LIPID TREATMENT ASSESSMENT PROGRAM (L-TAP)
Primero:
HAY QUE CONOCER EL RIESGO
OBJETIVOS
Factores de riesgo
No modificables
Modificables
Edad. Sexo. Menopausia. Enfermedad coronaria
establecida.
Diabetes mellitus 2. Tabaquismo. Hipertensión arterial. Obesidad. Sedentarismo. Estrés. Síndrome coronario
agudo
De acuerdo al riesgo cardiovascular. RIESGO LATENTE Sin factores de riesgo.
RIESGO INTERMEDIO 0-1 factores de riesgo.
RIESGO ALTO 3 ó más factores de riesgo + Diabetes ó Sx.
Metabólico ó daño subclínico a órgano blanco. <20% de enfermedad coronaria a 10 años.
RIESGO MUY ALTO Enfermedad cardiovascular ó renal
establecida + Diabetes mellitus ó > 2 factores de riesgo no coronario. >20% de enfermedad coronaria a 10 años.
De acuerdo al riesgo cardiovascular.
LIPIDO RIESGO INTERMEDIO
RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO
COLESTEROL TOTAL
<200 <170 <140
LDL <130 <100 <70
HDL >40 >40 >40
TRIGLICÉRIDOS <200 <150 <150
Metas de acuerdo al riesgo
TRATAMIENTO
¿Cómo alcanzar las metas?
Distinguir si es una hipercolesterolemia poligénica
Asociación con Diabetes mellitus, Síndrome metabólico, resistencia a la insulina, obesidad, sedentarismo, hipotiroidismo, por medicamentos, etc.
Control primario.
Primero…
Dieta individualizada. Restricción de grasa diaria, 10 a 20% del total
de calorías. Restricción de carbohidratos sobre todo
azúcares refinados. Evitar ingestas combinadas en exceso. Grandes cantidades de jugo de fruta ó refresco
de dieta pueden incrementar los niveles de trigliceridos en forma importante.
Eliminación ó restricción del alcohol. Incluír omega 3.
Tratamiento no médico.
EJERCICIO… Aeróbico, aumentan HDL y disminuyen
TGC. AHA recomienda 30 a 60 minutos diarios de
ejercicio aerobico la mayor arte de los dias de la semana y ejercicios de tonificación 20 a 30 minutos dos veces por semana.
PROVEEN UNA IMPORTANTE REDUCCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR.
Tratamiento no médico.
HIPERTRIGLICERIDEMIA.
• FIBRATOS.• NIACINA.• ACIDOS GRASOS OMEGA-3.• ESTATINAS.
Tratamiento médico.
GEMFIBROZILO. FENOFIBRATO. CIPROFIBRATO. BEZAFIBRATO.
FIBRATOS
Los fibratos son sustancias químicas derivadas del ácido fíbrico (ácido clorofenoxiisobutírico).
Actúan estimulando los receptores nucleares denominados “receptores activados de proliferación de los peroxisomas” (PPAR) alfa.
FIBRATOS.
Aumento de la producción de la lipasa lipoproteica (LPL) tanto a nivel sanguíneo como hepático.
Inhibe la expresión de la apolipoproteína C3 (APOC3), que a su vez inhibe la lipasa lipoprotéica responsable de la hidrólisis intravascular de los triglicéridos (TG).
FIBRATOS
Disminuyen la expresión de los genes relacionados con la beta-oxidación de los ácidos grasos y la de genes vinculados con la síntesis de APO A-1 y A-2.
Aumento de la síntesis de APO A1 y de la APO A2, en consecuencia, del colesterol ligado a las lipoproteínas de alta densidad (HDL).
Estos dos hechos están relacionados con el efecto protector cardiovascular de los fibratos.
FIBRATOS.
EFECTO ANTITROMBÓTICO.
Expresión de endotelina 1.
Expresión de IL-1, IL-6.
Fibrinógeno.
FIBRATOS.
¿CUÁNDO USAR?+ Son de segunda elección cuando las medidas
higienico-dietéticas no funcionan.+ Tratar condiciones concomitantes (Diabetes mellitus,
hipotiroidismo, efecto adverso de medicamentos, etc).+ Usar de primera intención en hipertrigliceridemias
severas ó en quienes no pueden usar estatinas. + En la hipertigliceridemia no asociada a
hipercolesterolemia es una medida higiénico-dietética necesaria el suprimir el consumo de alcohol y descartar una diabetes oculta antes de iniciar cualquier terapéutica.
FIBRATOS
¿CÚAL USAR?+ Accesible, efectivo, tolerable.
FIBRATOS.
Disminuyen de un 40 a un 50% el nivel de TGC y un 8 a 10% del nivel de colesterol, destacando su reducción sobre las LDL y VLDL.
Las HDL aumentan hasta un 20%. No todos los fibratos actúan igual y por lo
tanto no tienen los mismos resultados.
FIBRATOS.
El fenofibrato, puede usarse en combinación con una estatina cuando ésta por sí sola no ha conseguido controlar los niveles de lípidos.
Estudios de control han revelado que los pacientes que más se benefician de los fibratos son los que padecen diabetes o síndrome metabólico.
FIBRATOS.
Bezafibrato ha mostrado reducir las lesiones coronarias. Reduce síntomas coronarios.
Fenofibrato da protección cardiovascular reduce necesidad de revascularización coronaria.
Gemfibrozil reduce en 23% el riesgo de enfermedad coronaria.
FIBRATOS.
Contraindicaciones. Enfermedad biliar colestásica.
Uso de anticonceptivos orales (ajuste de dosis)
Pacientes con función renal menor de 30%.
FIBRATOS.
Sistema implicado. Frecuencia Tipo de reacción.
Aparato Digestivo Frecuentes.Molestias gastrointestinales: anorexia, sensación de opresión del estómago, náuseas.
Raras.Litiasis biliar y aumentos reversibles de las transaminasas.
Piel y tejido subcutáneo. Frecuentes. Erupción cutánea, prurito, urticaria,
Raras. Fotosensibilidad, alopecia.
Alteraciones hematológicas. Raras.Anemia, leucopenia, y trombocitopenia
Aparato genitourinario. Muy Frecuentes.Ligeros incrementos en la creatinina sérica.
Raras.Disminución de la líbido, disfunción eréctil.
Sistema musculo-esquelético. Frecuentes.Mialgia, debilidad muscular, calambres musculares y aumentos considerables de la CPK.
Raras. Rabdomiolisis.
Sistema nervioso central. Raras.CefaleaVértigo
Reacciones adversas.
CONTROLIP DOSIS ESTANDAR: 160 mg diarios. Ajustar en pacientes con disminución en la
depuración de creatinina, contraindicado en <30% de función renal.
Puede usarse en combinación con estatinas, menos seguro al usar con otro fibrato.
Ha mostrado gran eficacia al combinarse con Simvastatina/Ezetimiba en el manejo de las dispidemias mixtas.
FENOFIBRATO
OROXADIN Dosis: 100 mg diarios. Tener cuidado en pacientes con insuficiencia
renal moderada pues su vida media es larga.
CIPROFIBRATO
BEZAFIBRATOBEZALIP, COLSER…DOSIS: 200 A 400 mg. diarios.
• GEMFIBROZILO LOPID,
FIBRATOS
Vitamina B-3 a altas dosis (1500 mg ó más): Disminuye TGC: 40%. Aumenta colesterol HDL 40% o más. Poca tolerancia por efectos adversos: Flushing, náusea, rash, hepatotoxicidadCORDAPTIVE, liberación prolongada (1gr/20
mg), adicionado con Laropiprant (inhibidor selectivo del receptor de prostaglandina D2 suprime el flushing y rash.
Además disminuye cLDL.
NIACINA
A dosis de 4 gr/dl ó más reduce el nivel de triglicéridos pero no está bien establecido el porcentaje.
Acidos Docosahexanoico (DHA) y el Eicosapentanoico (EPA) están contenidos en el aceite de pescado. Desventaja: ingesta promedio de 8 cápsulas al día.
LOVAZA, cápsulas de 1 gr. Pobre efecto en colesterol, puede incluso
incrementar cLDL.
OMEGA-3
QUESTRAN. Resina polimérica capaz de fijar ácidos
biliares. Son poco recomendados como monoterapia,
pero pueden ser utilizados en conjunto con niacina ó fibratos.
Dosis: 2 a 4 gr. dos a cuatro veces al día. Contraindicados en patologías biliares
colestásicas, cirrosis biliar primaria, estriñimiento crónico, coronariopatia. Puede agravar coagulopatías preexistentes, secuestra vitamina K.
Colestiramina y colestipol
ESTATINAS INHIBIDORES DE LA HIDROXIMETILGLUTARIL COENZIMA A REDUCTASA (HMG Co A Reductasa)
Afectan producción de mevalonato factor clave para la síntesis de colesterol hepático.
Disminuye colesterol total. Disminuye colesterol LDL. Disminuye Apo B. Aumentan moderadamente cHDL y los TGC. Efectos pleiotrópicos: propiedades
antiescleroticas y antitrombóticas del endotelio vascular.
- Inhiben el crecimiento de la íntima.- Disminuyen la adhesión de macrófagos y
plaquetas y la secresión de proteína C reactiva. Aumenta síntesis de oxido nítrico.
ESTATINAS
1.- ELEVAR DOSIS DE ESTATINAS EXISTENTES.
2.- USAR ESTATINAS CON MAYOR EFICACIA.
3.- EMPLEAR COMBINACIONES. Sobre todo cuando hay estados mixtos (hipercolesterolemia + hipertrigliceridemia)
¿Cómo alcanzar las metas?
CURVAS
Cambio Porcentual promedio en C-LDL
AtorvastatinaSimvastatina
Fluvastatina
PravastatinaLovastatina
10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Dosis
% C
amb
io
38*
2319
24
3128
3435
4146*
51* 54
29
17
48
Ezetimiba + estatina
Colesterol
Acetil-CoA
COLESTEROL
Apo B-100
VLDL
IDL
LDL
b-oxidaciónácidos grasos Ezetimiba
Estatina
Reducción de C-LDL a través del rango de dosis.
0
–20
–30
–40
–50
–10
–70
–60
10/10
44.8
10/20
51.9
10/40 10/80
55.2
60.2
Ezetimiba + Simvastatina
El manejo intensivo, ¿puede darnos regresión en la placa de ateroma?
¿Realmente disminuye morbimortalidad?
Resultados Porcentaje de cambio del ateroma
-0,5
0,5
1,5
2,5
Prava
Atorva
+2.7%
-0.4%
Reversal
Criterios para distinguir terapéutica útil de inútil o incluso peligrosa
Es la meta principal para alcanzarReducción cLDL
=
cLDL es la piedra angular de la prevención de la ECV
cLDL 38 mg/dL (1 mmol)
12% riesgo de morir
18% riesgo de morir de infarto
23% riesgo de IAM
24% riesgo de revascularización
Lancet 2005; 366: 1267-78
Hipersensibilidad a cualquier estatina o a algunos de los excipientes de las presentaciones comerciales.
Hepatopatía activa o elevaciones persistentes e inexplicables de las transaminasas séricas
Embarazo y lactancia. Administración concomitante de inhibidores
potentes de la CYP3A4 (itraconazol, ketoconazol, inhibidores de la proteasa del HIV, eritromicina, claritromicina, telitromicina y nefazodona)
Contraindicaciones
Serán contraindicaciones relativas (se puede tomar pero será necesario un especial control médico):
Ancianos (edad > 70 años). Insuficiencia renal. Hipotiroidismo sin controlar. Antecedentes personales o familiares de
trastornos musculares hereditarios. Antecedentes previos de toxicidad muscular
con una estatina o un fibrato. Alcoholismo.
Contraindicaciones
