PENDAHULUAN

Lipid:

tidak larut air

berfungsi sumber energi/simpananenergi, molekul sinyal, komponen energi, molekul sinyal, komponen membran sel

Lipid plasma: asam lemak, kolesterol, trigliserida, fosfolipida

Lipoprotein: kilomikron, VLDL, IDL, LDL, HDL

HOMEOSTASIS KOLESTEROL

kilomikron

Kolesterol diet

Usus

KolesterolSisa

kilomikron

Lipoprotein

lipase

HatiAsam lemak

Asam empedu

kilomikron

Kolesterol diet

Usus

KolesterolSisa

kilomikron

Lipoprotein

lipase

HatiAsam lemak

Asam empedu

Lipoprotein

lipase

Pembuluh darahSRBI

HatiAsam lemak

Asam lemak

Diambil oleh

sel otot dan adiposit

HDL membawa

kolesterol

ke hatiSel

Kolesterol

Lipoprotein

lipase

Pembuluh darahSRBI

HatiAsam lemak

Asam lemak

Diambil oleh

sel otot dan adiposit

HDL membawa

kolesterol

ke hatiSel

Kolesterol

Patofisiologi

4 langkah penting perubahan VLDL ke

LDL:

Penyusunan VLDL

Hidrolisis oleh lipoprotein lipase Hidrolisis oleh lipoprotein lipase

Katabolisme remnant

Katabolisme LDL

PREVALENSI

Menurut NCEP ATP III prevalensi dislipidemia secara umum adalah 29% dan 16% dari populasi tsb mendapatkan terapi penurun kolesterol

Dislipidemia banyak terjadi pada laki-laki Dislipidemia banyak terjadi pada laki-laki dibanding wanita dan kurang terkontrol pada laki-laki,

Prevalensi pada lansia di USA sangat tinggi (80-88% dengan CHD, 40-48% tanpa CHD)

Prevalensi dislipidemia pada beberapa etnis hampir sama (kecuali Cina)

PREVALENSI HIPERKOLESTEROLEMIA

ANGKA KEMATIAN CVD

INDONESIA

USA

DEFINISI

HIPERLIPIDEMIA/DISLIPIDEMIAadalah suatu gangguan metabolisme lipoprotein meliputi overproduksi dan defisiensi lipoprotein. Dengan manifestasi satu atau lebih hal berikut: naiknya kolesterol total, LDL, dan trigliserida, atau menurunnya HDL dalam darahmenurunnya HDL dalam darah

DISLIPIDEMIA, salah satu faktor resiko terjadinya aterosklerosis

ATEROSKLEROSIS adalah proses pembentukan plak pada dinding arteri pembuluh darah yang berlangsung terus menerus, ada faktor-faktor yang bisa mempercepat dan memperlambat proses tsb.

Klasifikasi Lipoprotein

Terdapat 5 kelas utama lipoprotein: Chylomicrons membawa trigliserida (lemak) dari usus ke

hati dan jaringan adiposa.

Very low density lipoproteins membawa trigliserida dari hati ke jaringan adiposa.

Intermediate density lipoproteins intermediat antara VLDL dan LDL. Biasanya tidak dapat terdeteksi dalam darah.

Intermediate density lipoproteins intermediat antara VLDL dan LDL. Biasanya tidak dapat terdeteksi dalam darah.

Low density lipoproteins membawa kolesterol dari hati ke sel-sel tubuh. Biasanya disebut sebagai kolesterol jahat

High density lipoproteins mengumpulkan kolesterol dari jaringan tubuh dan membawanya kembali ke liver. Biasanya disebut sebagai kolesterol baik

Komponen protein pada lipoprotein tdd:

apo-A, apo-E, apo-B, apo-C

STRUKTUR LIPOPROTEIN

EPIDEMIOLOGI

Konsentrasi lipid dan lipoprotein bervariasi

diantara populasi yang berbeda tergantung

kebiasaan diet harian.

Pria dan wanita: Total kolesterol naik dengan Pria dan wanita: Total kolesterol naik dengan

bertambahnya usia (usia > 20 thn), pada pria

kadarnya lebih tinggi pada usia 25 54 thn.

Pria: kecepatan naiknya menurun stlh usia 45

dan menurun lagi stlh usia 74 thn.

Wanita: TC terus naik sampai usia 74 thn

Borderline dan resiko tinggi

konsentrasi lipid dalam serumLIPID Borderline

(mg/dL)

Resiko tinggi

(mg/dL)

Kolesterol Total 200-239 240

C-HDL 35-45 < 35

C-LDL 130-159 >160

Trigliserida 150-200 200

Sumber: NCEP

Faktor resiko

Tidak dapat dimodifikasi: Usia

Genetik

Gender

Dapat dimodifikasi: Dapat dimodifikasi: Gula darah tinggi

Kelebihan berat badan

Kurang aktifitas (sedentary lifestyle)-- HDL Intake alkohol berlebihan

Merokok

stress

OBESITAS

DIABETES

HIPOTIROID

ETIOLOGI DISLIPIDEMIA

DISLIPIDEMIA

HIPERTENSI GENETIK

PENYEBAB DISLIPIDEMIA BERDASARKAN

ETIOLOGI

1. Dislipidemia primer

kelainan genetik: reseptor LDL, lipoprotein

lipase

Kombinasi faktor genetik dan lingkungan Kombinasi faktor genetik dan lingkungan

2. Dislipidemia sekunder:

diet, asupan alkohol berlebihan

penggunaan obat : steroid, obat KB, diuretik

tiazid, -bloker

Penyakit lain: DM, hipotiroidism, gagal ginjal

dll

Dislipidemia primer

Dislipidemia sekunder

Screening dan diagnosis

Pemeriksaan profil lipid dilakukan thd:

Laki-laki usia 40 thn

Wanita post menopause atau usia>50 thn

Individu dgn hipertensi Individu dgn hipertensi

Individu perokok

Individu dgn obesitas

Riwayat keluarga PJK

Klasifikasi dislipidemia FAMILIAL

Tipe Sinonim Problem Deskripsi

lab

Terapi

I Familial

hiperkilomikronemia

LPL Kilomikron naik

diet

IIa Familial

hiperkolesterolemia

Defisiensi

reseptor LDL

LDL naik Resin, statin,

niacin

IIb Combined

hiperlipidemia

reseptor LDL LDL, VLDL dan trigliserida

Statin, niacin,

gemfibrozilhiperlipidemia Apo-B trigliserida naik

gemfibrozil

III Familial

disbetalipoproteinemia

Berkurangnya

sintesis Apo-E

IDL naik gemfibrozil

IV Endogen hiperlipemia Naiknya

produksi VLDL

dan

penurunan

eliminasinya

VLDL naik Niacin

V Familial

hipertrigliseridemia

produksi VLDL dan

LPL

VLDL dan

kilomikron

naik

Gemfibrozil,

niacin

KOMPLIKASI DISLIPIDEMIA

Aterosklerosis

Stroke

Serangan jantung

TERAPI DISLIPIDEMIA

Tujuan terapi dislipidemia adalah menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat CHD (coroner heart disease)

Terapi hiperlipidemia: Terapi hiperlipidemia:1. Non Farmakologi

2. Farmakologi/terapi obat

Terapi non farmakologi

Dislipidemia dan obesitas

Klasifikasi BMI (kg/m)

Normal < 25,0Normal < 25,0

Gemuk 25,0 30,0

Obesitas > 30,0

Terapi Farmakologi/terapi obat

1. Terapi Farmakologi/terapi obat, bertujuan: Menurunkan produksi lipoprotein oleh jaringan

Meningkatkan katabolisme lipoprotein dalam plasmaplasma

Atau mempercepat bersihan kolesterol dari tubuh

TERAPI FARMAKOLOGI HIPERLIPIDEMIA

http://www.calgaryhealthregion.ca/cdm/forms/learningmodules.html

lanjutan

TARGET OBAT ANTIDISLIPIDEMIA

Kol

HatiUsus

Saluran empedu

Kolestiramin

Ezetimibe

Fibrat

Kol

AEStatin

KolKol

Pembuluh darah portal hati

(modifikasi Ashley dkk., 2004)

Fibrat

KM

KM

sisa

ALHDL+kol

Pembuluh darah

Otot dan

jaringan adiposit

VLDL

NiasinX

MEKANISME KERJA OBAT

Niasin: menghambat lipolisis dalam jaringan adiposa, menyebabkan penurunan sintesis VLDL dn LDL hepatik

Golongan fibrat: aktifasi lipoprotein lipase

Resin: membentuk komplek tidak larut dengan Resin: membentuk komplek tidak larut dengan asam dan garam empedu, mencegah reabsorpsi dari intestinal

Statin: menghambat sintesis kolesterol di hati

Probukol: sifat antioksidannya menghambat aterosklerosis

Ezetimibe: menurunkan absorpsi kolesterol dari usus

Mekanisme kerja obat golongan

statin

Sumber: www.heartandmetabolism.org

Mekanisme kerja niacin

Mechanism of Action of Niacin on Lipoprotein Subclasses

Niacin produces large, rapid decreases in TG levels by inhibiting release of fatty acids from adipose

tissue as well as hepatic synthesis of fatty acids and TG[30] (Figure 1). Reduced TG synthesis is

postulated to enhance hepatic degradation of apo B, the major lipoprotein component of VLDL, thereby

reducing VLDL production and hence levels of IDL and LDL.[31] The reduction in TG availability also results

in production of smaller, TG-poor VLDL particles, with subsequent inhibition of small, dense LDL

production. Niacin may elevate HDL cholesterol levels primarily by suppressing the hepatic removal of

apo A-I, which increases levels of apo A-I as well as large apo A-I containing HDL particles.[30,32] Niacin

also appears not to inhibit hepatic removal of cholesterol esters, and so preserves the ability of retained

apo A-I to augment reverse cholesterol transport. In clinical studies, niacin has been shown to raise HDL

cholesterol levels 15%-35% and to lower TG levels 20%-50%, lipoprotein(a) 24%-38%, and LDL

cholesterol 5%-25%.

Mekanisme kerja obat golongan

fibrat

Mekanisme kerja Kolesterol

absorpsi inhibitor (resin)

EFEK SAMPING OBAT ANTIDISLIPIDEMIA

Kelas obat Efek ES

(Niasin) Asam nikotinat LDL, TG, HDL (menurunkan sintesis

hepatik VLDL)

asam urat, peptic ulcer, kulit kemerahan,

mual,

Resin (kolestiramin,

kolestipol)

LDL (mengikat asam empedu di usus)

TG, interaksi obat, menurunkan absorpsi

asam folat dan vit larut asam folat dan vit larut

lemak spt vit K, A dan

D

Statin (Inhibitor HMG

Co-A reduktase)

LDL (menghambat sintesis kolesterol di

hati)

Perlu monitor fungsi

hati, nyeri otot

Derivat asam fibrat

(gemfibrozil, fenofibrat)

Terutama TG, HDL dengan menstimulasi

aktifitas lipase,

menurunkan VLDL dan

LDL

Gemfibrozil sedikit LDL, gangguan GI,

kombinasi dgn statin

dpt menyebabkan

rhabdomyolysis

Interaksi statin

Obat lain Efek

Digoxin Kadar digoxin

Fibrat, eritromisin, Resiko myopathyFibrat, eritromisin, klaritromisin, siklosporin,

ketokonazol, niacin

Resiko myopathy

Resin Menurunkan kadar statin

Interaksi resin

Obat lain Efek

Acarbose Hipoglikemia

Digoxin, diuretik,

parasetamol,

Absorpsi menurun

parasetamol,

fenilbutazin, valproat

Statin Absorpsi menurun

sampai 50%

Interaksi Fibrat

Obat lain Efek

Siklosporin Meningkatkan resiko

gagal ginjal

Resin Menurunkan Resin Menurunkan

bioavailabilitas fibrat

Statin Meningkatkan resiko

myopathy

Warfarin Meningkatkan efek

antikoagulan

Interaksi niacin

Obat lain Efek

Aspirin potensiasi efek niacin

(metabolisme niacin

dihambat oleh aspirin)

Sulfinpyrazon niacin menurunkan efek

uricosuric sulfinpyrazon

(niacin menghambat

reabsorpsi renal tubular

asam urat oleh

sulfinpyrazon)

KONTRA INDIKASI

Statin: wanita hamil

Niasin: pd dosis besar dpt meningkatkan

kadar gula darah

Dislipidemia pada populasi

khusus Dislipidemia pada DM tipe-2

Dislipidemia pada lansia

Dislipidemia pada wanita

Dislipidemia pada anak-anak Dislipidemia pada anak-anak

Dislipidemia pada diabetes mellitus

Prevalensi DM di USA mencapai 15-16

juta jiwa dan 90% dari populasi menderita

DM tipe 2 dan obesitas.

Dislipidemia pada DM tipe-1 dapat Dislipidemia pada DM tipe-1 dapat

terkoreksi dengan kontrol glikemik

sedangkan pada tipe-2 dislipidemia tidak

dapat terkoreksi hanya dengan kontrol

glikemik.

Patofisiologi dislipidemia pada DM

tipe-2

dislipidemiaHDL rendah

LDL aterogenik

hipertrigliseridemia

Resistensi insulin (penurunan kerja insulin) pada DM tipe-2:

produksi apoB naik + pelepasan asam lemak dari jaringan naik VLDL meningkat

Aktivitas LPL menurun lipemia postprandial

LDL aterogenik

(ukuran partikel kecil,

densitas naik)

Dislipidemia pada lansia

Mortalitas krn CHD tjd pada lansia

Terapi gizi medis adalah terapi pilihan

utama untuk mencegah CHD

Terapi obat diberikan pada lansia dengan Terapi obat diberikan pada lansia dengan

resiko tinggi

Dislipidemia pada wanita

Onset CHD pada wanita lebih lambat

dibandingkan pada pria (efek protektif

estrogen)

Dislipidemia pada anak-anak

Penyebab utama dislipidemia pada anak-

anak adalah kelainan genetik, obesitas

dan diet

Pemeriksaan kadar lipid dilakukan jika ada Pemeriksaan kadar lipid dilakukan jika ada

riwayat hiperlipidemia di keluarga

Obat pilihan utama adalah resin

TARGET TERAPI LIPID

Kadar TG naik: niacin, fibrat, atau statin

Kadar LDL naik: statin monoterapi atau kombinasi dgn ezetimibe

Kadar LDL normal tapi HDL masih rendah: kombinasi dgn niacin

Kadar TG dan LDL naik: evaluasi gangguan metabolik, diet, obat-obat yg digunakan. evaluasi gangguan metabolik, diet, obat-obat yg digunakan.

Jika TG masih tinggi, gunakan niacin atau fibrat

Hindari penggunaan resin krn akan memperparah hipertrigliseridemia

Hindari penggunaan kombinasi statin dengan gemfibrozil krn dapat menimbulkan efek samping myositis

Kadar TG naik sangat tinggi: Gula dan alkohol dapat meningkatkan TG

Evaluasi kemungkinan adanya hipotiroidism

Kontrol diabetik, menurunkan BB, dan olahraga

gemfibrozil, fenofibrat dan niacin adalah obat pilihannya

KESIMPULAN

Dislipidemia merupakan faktor resiko CHD yang dapat dimodifikasi

Penting menentukan:

penyebab dislipidemia, penyebab dislipidemia,

evaluasi status kesehatan pasien,

fokus pada tujuan terapi, memahami mekanisme dan efek obat

Jika monoterapi belum mencapai target terapi perlu mempertimbangkan kombinasi terapi