hipófisis 2010.5

Patología Hipotálamo – Hipofisaria

(V)F.J. Maravall

EndocrinologíaH. Universitari Arnau de Vilanova (Lleida)

2Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

Regulación hipotálamo - hipofisariaNeuronas neurohipofisarias:● Núcleos supraóptico y

paravaentricular● Axones atraviesan tallo● Hormonas se almacenan

– Unión Neurofisinas● Liberación hormonal en las

terminaciones: exocitosis

Neuronas hipofisotróficas:● Síntesis de h. hipofisotróficas

en núcleos hipotalámicos● Axones liberan péptidos y

aminas en plexo proximal del st. portal (eminencia media)

● Llegan a hipófisis por st. portal● Otras zonas SNC influyen

sobre hipófisis: interactúan neuronas hipofisotróficas

Hormonas hipofisarias

Eyección leche, contracciones uterinas, eyaculación

Útero, mamaTestículosOxitocina

Control del agua corporalRiñonesADHHipófisis posterior

GametogénesisOvariosTestículosFSH

Producción hormonalOvarioTestículosLH

LactanciaMama PRL

Crecimiento (indirecta) Metabolismo: P, L, CHHígado, grasaGH la más abundante

Síntesis hormonas tiroideasTiroidesTSH

EsteroidogénesisCorteza suprarrenalACTH

EfectosÓrganos dianaHormona

Hipófisis anterior

Neurohipófisis

Antidiurética (ADH):Arginina vasopresina● Control del balance hídrico: conserva

el agua corporal● ↓ diuresis → ↑ reabsorción agua libre

– Túbulos colectores– Túbulos distales

● Mantiene la osmolalidad del plasma– 282 – 287 mosmol/Kg agua

Fisiología de la ADH

Polipéptido: núcleos supraóptico y paraventricularCorta vida media: 15 – 20 minPrimer determinante fisiológico de la excreción diaria de aguaReceptores:● V1:

– Vasoconstricción– ↑ PG

● V2:– Median el efecto antidiurético

● V3 o V1b:– Liberación ACTH hipófisis

Activación V2:● Traslado aquaporina 2 a la membrana luminal: canal agua

Acciones biológicas ADH

Cara luminal

Intersticio - Capilar

Acciones biológicas ADH

Extrarrenales:● Dosis suprafisiológicas

•↑ PA: vasoconstricción

– Receptores V1A

•↑ ACTH– Receptores V1B

• Agreganteplaquetario

Renales:● Conservar agua corporal:

↓ diuresis● Reabsorción agua libre● Sin ADH:

– Osmolo < 100 mosmol/L– Diuresis 300 – 900

mL/h● Con ADH:

– Estímulo receptores V2– Canales agua:

acuaporina 2– Agua penetra cara

luminal: difusión intersticio

» Concentración orina» Máx: 24 mL/h

(diuresis obligada)

Regulación de la secreción/acción de ADH

Presión osmótica del plasmaVolumen plasmático y presión sanguíneaOtros

- Angiotensina- PCO2, PO2, pH- Estrés ?, Temperatura ?- Efectos autocrinos

Glucopenia

Factores eméticos- Náuseas

Fármacos:Mareo movimiento

Factores hemodinámicos- Volumen sanguíneo:

PosturalHemorragiaDéficit/exceso aldosteronaGEAICC, Cirrosis, IRCDiuréticos

- Presión sanguínea:Hipotensión ortostáticaReacción vasovagalFármacos: isoproterenol, NA, nicotina,

histamina, morfina...

Osmolalidad plasmática- Cambios en el balance del agua- Soluciones hipo/hipertónicas- Hiperglicemia

Factores osmóticos:● Presión osmótica efectiva

del agua corporal● Osmorreceptores:

– Hipotálamo anterior– Receptor “set point”

» Por debajo: no ADH» Por encima: ↑

proporcional» Umbral osmolar» Genético

• Solutos:– El más potente: Na+

» > 95 % Osmol pla– Manitol– Urea, glucosa: ↓ efecto

» Insulinopenia

Factores hemodinámicos:● Cambios Volumen/Presión

sangre– Depleción de

volumen● Receptores presión

(Barorreceptores)– Aurícula,

grandes arterias– Aferentes: Vago,

glosofaríngeo– Estímulo

inhibitorio» Hipovol/TA: ↑ ADH

● Pueden variar el “set” de la osmorrregulación

Factores orofaríngeos:● Ingesta agua: ↓ ADH

• Receptores tª ?

Efectos eméticos:● Náusea:

– Estímulo más potente

– Instantáneo

Efectos farmacológicos

Inhibe:- Barbitúricos- Tetraciclinas- Litio- Gliburida- Alcaloides de la vinca- Antagonistas vasopresina- Platino- Glucocorticoides

Potencia:- Clorpropamida- Indometacina- Acetaminofén- Clofibrato- Carbamacepina

Acción

Inhibición:- Noradrenalina- Haloperidol- Morfina (dosis bajas)- Antagonistas opioides no selectivos- Alcohol- Carbamacepina- Glucocorticoides- Clonidina

Estímulo:- Acetilcolina- Nicotina- Apomorfina- Morfina (dosis altas)- Antagonistas opioides: naloxona, naltrexona- Adrenalina- Isoproterenol- Histamina- Insulina- Angiotensina- Clorpropamida- Litio

Secreción

Existe:● Diuresis obligada● Pérdidas insensibles

Mecanismo asegurar reemplazar agua perdidaRegulación● Factores osmóticos

– Lo más importante– Muy efectivo– Osmorreceptores: hipotálamo anterior

● Hemodinámicos:– Hipovol/TA

● ADH– Poco importante

Homeostasis agua

Osmolalidad plasma● Principal factor● Concentración Na+

● Osmol calc efectiva:(Na+ + K+) x 2 + Glucosa

Regulación Sed/ADH● Equilibrio: estrecho rango

osmolalidad plasma

Estímulos hemodinámicos● Poco importantes

cotidianamente

El umbral para la sed →2 – 5 mosmol/Kg > que

para la liberación de ADH

Neurohipófisis

Oxitocina:● Contracción cél mioepiteliales

mama● Contracción uterina

– Concentraciones suprafisiológicas

Neurohipófisis

PATOLOGÍA DE LA

NEUROHIPÓFISIS

ADH:● Diabetes Insípida● Síndrome de

secreción inadecuada de ADH (SIADH)

Diabetes Insípida: Polidipsia - poliuria

Definición:● Cuadro clínico por déficit

en secreción o acción de ADH

● Emisión de gran cantidad de orina diluida

– > 50 mL/Kg/día– Osmolalidado < 300

● Síntomas:– Frecuencia miccional– Polidipsia

» Si conserva la sed– Enuresis (niños)

D I Hipofisaria o central● D I Gestacional

Polidipsia primariaD I Nefrogénica

Poliuria: Diuresis superior a

- 3 L/día adultos

- 2 L/m2 niños

Diabetes insípida central: Etiología

Déficit de la producción de ADH● Total● Parcial● .

Adquirida:- Trauma: cerrado o penetrante (cirugía)- Neoplasias:

Primarias: CFG, adenoma, disgerminoma, meningiomaMetástasis: pulmón, mamaHematológicas: linfoma, leucemia grenulocítica

- Granulomas: sarcoidosis, histiocitosis, xantoma diseminado- Infecciosas: meningitis crónica, encefalitis viral, toxoplasmosis- Inflamatorias:

Infundibulohipofisitis linfocíticaWegener, LES, Escleroderma

- Toxinas químicas: tetrodoxina, veneno serpiente- Vascular:

Sd. SheehanAneurismaBypass aortocoronarioEncefalopatía hipóxica

- Idiopática (50 %)

Malformaciones congénitas:- Displasia septoóptica- Holoprosencefalia, defectos de la línea media- Hipogenesia o ectopia hipofisaria

Genética:- Autosómico dominante: gen vasopresina-neurofisina- Autosómico recesiva: gen vasopresina-neurofisina- Autosómico recesivo- Sd. Wolfram (cromosoma 4p-WFS 1 gen) DIDMOAD- Recesivo ligado a X (cromosoma Xq28)- Delección cromosoma 7q

Diabetes insípida central: Etiología

Es la causa más frecuente de DITCE y Cirugía: transesfenoidal● Mayoría transitorias

Familiar● Autosómico dominante

• Penetrancia completa• Inicio meses-años tras nacimiento• Severidad gradual• No completa• Degeneración selectiva postnatal neuronas

productoras ADH● Sd. Wolfram (DIDMOAD)

• DI, Diabetes Mellitus, atrofia óptica, sordera Idiopática (30 - 50 %)● ↓ secreción > 75 %● Mayoría: autoinmunes

Diabetes Insípida gestacional

↑ degradación● Sobreproducción de vasopresinasa● Déficit subclínico latente ?

Se inicia primer trimestreSe debe evaluar hipófisis:● RMI: descartar patología (tumor...)● Funcionalismo adrenal y tiroideo

Remite 4 – 6 semanas tras el alumbramiento● Si persiste: DI verdadera● Si desaparece: Test hipertónico

Fisiopatología similar a la DI central

Polidipsia Primaria: polidipsia psicógena

Excesiva ingesta de agua● Inhibe secreción ADH

Dipsogénica:● Defecto en la

osmorregulación de la sed● El umbral para la sed está

por debajo del de ADHNo existe intoxicación acuosa si la capacidad de excreción es normal● Error diagnóstico:

administración ADH Iatrogénica

Dipsogénica (sed anormal):- Granulomas:

Neurosarcoidosis- Infecciones:

Meningitis TBC- TCE:

CerradosPenetrantes: cirugía hipotálamo-hipofisaria

- Desmielinizantes:Esclerosis Múltiple

- FármacosLitioCarbamacepina

- Idiopática

Psicógena:- Esquizofrenia- Síndromes obsesivo-compulsivos

Diabetes Insípida Nefrogénica

Defecto en la acción de la ADH: “resistencia a ADH”● Excreción gran volumen

orina diluida● Polidipsia compensadora● ↑ ADH plasma

Etiología:● Familiares:

– Desde nacimiento● Adquiridas

– Litio» Poliuria: 20 %» 30 % subclínico

– Hipercalcemia– Hipokaliemia

- Fármacos:Litio, demeclociclina, anfotericina B, aminoglucósidos, cisplatino, rifampicina

- Idiopática

- Infiltración:Amiliodosis

- Neoplasias:Sarcoma

- Granulomas:Sarcoidosis

- Vasculares:Necrosis tubular

- Mecánicas:Postobstructiva

- Metabólicas:Hipokaliemia, hipercalcemia, hipercalciuria

2. Adquiridas

- Recesivo ligado a Xgen receptor V2 vasopresina

- Autosómico recesivogen acuaporina 2

- Autosómico dominantegen acuaporina 2

1. Genéticas

Diabetes Insípida: diagnóstico diferencialAntecedentes personales/familiaresIngesta de fármacosForma de presentación● Primeras semanas de vida● Inicio súbito: característico idiopática

Determinaciones:● Glucemia● Volumen orina● Osmolalidad y creatinina en orina de

24 h ad libitum● Osmolalidad y Na+ plasma

–Suele ser normal● ADH basal

RMI:● Hiperintensidad T1

Diabetes Insípida: pruebas funcionalesDeprivación hídrica nocturna● Sospecha baja● Medir osmolalidado

Test de deprivación de agua● De día, sin restricción

previa● Monitorización horaria● Osmolpl > 288● Osmolo > 600

Infusión de suero salino hipertónico 3 %● Determinar incremento de

–Osmolpl > 304● Evaluación de la sed

Diabetes Insípida central: Tratamiento

Elección: Desmopresina● Análogo sintético: DDAVP

• No efecto V1

• Resistencia degradación

● Vía: parenteral, nasal, oral

– Minirin® 4mcg/ml vp

– Minurin®:• Aerosol intranasal

• Gotas intranasales

• Comprimidos 0’1, 0’2 mg

• Dosis individualizada

• Cada 8 – 12 h

• Beber sólo si sed• Intoxicación acuosa

• Cuantificar diuresis e ingesta• Niños

Diabetes Insípida central: Tratamiento

Clorpropamida:● Efecto:

– Potencia efecto tubular de ADH

– Efecto directo V2 ?● Dosis 250 – 500 mg/día● No efecto en:

– Sanos– Polidipsia primaria– DI nefrogénica

● ↓ efecto si sobrehidratación● Hipoglicemias● Flushing con etanol

Tiazidas● Efecto paradójico en

todas las formas de DI

Clofibrato● Incrementa la liberación

de ADH ?

Carbamacepina● Potencia el efecto

tubular de la ADH

Diabetes Insípida Gestacional: Tratamiento

Desmopresina● Más resistente

vasopresinasas● Dosis similar a no

gestantes● No efectos uterotónicos● No conocida teratogenia● Discontinuar 4 – 6

semanas tras parto● Sí lactancia

Resto de fármacos contraindicados:● Posible teratogenia● No en lactancia

Polidipsia Primaria: Tratamiento

Neurolépticos: ineficacesNo existen F para inhibir la sed anómala en dipsogénicos

Restricción hídrica: “Reeducación del paciente”● “Lo ideal”● Aumenta la sed

Desmopresina:● Intoxicación acuosa → Hiponatremia● Dipsogénicos: dosis exclusivamente nocturna

–Evitar la nicturia

Diabetes Insípida Nefrogénica: Tratamiento

Formas secundarias:● Eliminar la causa● Daño irreversible

–LitioFormas primarias:● Restringir en Na+ dieta● Restringir las proteínas● Diuréticos:

• Ameride®:– Hidroclorotiacida

– Amiloride● Inhibidores

prostaglandinas

–Indometacina

Tiacida: ↓ reabsorción Naen segmento dilutor nefrona● Contracción volumen

extracelular● ↑ reabsorción agua túbulo

proximalHiperaldosteronismosecundario● Hipokaliemia

Deficiencia de sed

Hipernatremia adípsica:● Deshidratación hipertónica

severa –Crónica–Recurrente

● Hipogenesia o destrucción del sistema osmorregulador

● Respuesta normal ADH a estímulos no osmóticos

● Hiperaldosteronismosecundario

–Hipokaliemia● Tto: educar al paciente en

ingesta adecuada de agua

- Idiopático

- Hidrocefalia, quistes, degenerativo

- Depresión psicótica

- Trauma:CerradosAbiertos: cirugía hipotálamo-hipofisaria

- Granulomas:Neurosarcoidosis, histiocitosis

- Tumores:Primarios

CFGPinealoma, germinomaGlioma, meningioma

Metastásicos: pulmón, mama

- Vascular:Obstrucción de la comunicante anterior

3. Adquiridas:

2. Congénita:- Microcefalia- Malformaciones línea media (septum, cuerpo calloso)

1. Genética:- Autosómico recesivo: Sd. Schinzel-Giedion

Síndrome de secreción inadecuada de ADH

Exceso de producción ADH● ↓ excreción agua

Descartar● Insuficiencia

suprarrenal● Hipotiroidismo

Clínica: hiponatremia(intoxicación acuosa)● Asintomático – grave● Anorexia● Confusión, aletargamiento● Debilidad● Náuseas● Convulsiones● Coma● Muerte

Velocidad de instauración● Aguda● Crónica

SIADH: Etiología

- Infecciones:Neumonía: vírica o bacterianaAbscesos cerebrales o pulmonaresAspergilosisTBC cerebral o pulmonarMeningitis: vírica o bacterianaEncefalitis

- TCE:CerradosAbiertos: cirugía hipotálamo-hipofisaria

3. Adquiridas: EUTÓPICA

- Neoplasias:Carcinomas:

BronquioDuodenaPáncreasPróstataOvarioVejiga, ureter

TimomaMesoteliomaGangliogliomaSarcoma EwingTimoma

2. Adquiridas: ECTÓPICA

- Malformaciones:Agenesia del cuerpo callosoOtros defectos línea media: paladar/labio leporino

1. Congénitas: EUTÓPICA 3. Adquiridas: EUTÓPICA (continuación)

- Fármacos:Vasopresina o DDAVPOxitocina (altas dosis)VincristinaCarbamacepinaNicotinaFenotiacinasCiclofosfamidaAntidepresivos tricíclicosIMAOInhibidores de la recaptación de serotonina

- Pulmonar:AsmaNeumotóraxRespiración con presión positiva

- Metabólica:Porfiria aguda intermitente

- Neurológica:Sd. Guillain-BarréEsclerosis múltipleDelirium tremensELAHidrocefaliaPsicosis

- Vascular:AVCTrombosis seno cavernoso

SIADH: Diagnóstico

Analítica sangre/orina● Hiponatremia ≤ 130● Hipoosmolalidad plasma

< 275● Osmolalidado > 100● Na+

o > 40 meq/L● Equilibrio ácido-base

Normal

● Niveles de ADH inadecuados

● ↓↓ Renina-Angiotensina-Aldosterona

● ↑ Péptido Natriurético Atrial

Sobrecarga oral de agua:● Administración de agua

para frenar la ADH– 20 mL/Kg en 30’

● No hacer si:– Osmolpl < 270– Na+ < 128

● Respuesta normal:

• 4 h: – Eliminación > 80 %– ADH indetectable

• 5 h: – Eliminación > 90 %– Osmolpl ↓ 5

mosmol/Kg– Osmolo < 100

SIADH: Tratamiento

Agudo:Según gravedad hiponatremia

● Restricción hídrica– De elección en leves

● Salino hipertónico 3 %● Furosemida

● Corrección < 10 meq/L cada 24 h

● Mielinolísis

Crónico

● Restricción hídrica < 500 mL/día

● Dieta rica en sal y proteínas

● Butorfanol● Carbonato de litio● Demeclociclina

(antagoniza el efecto ADH)● Fludrocortisona

● Antagonistas del receptor de la vasopresina

– Conivaptan» Parenteral

Eliminar la causa si se conoce

Déficit de oxitocina: clínica

Asintomático en humanos●Mujeres con panhipopituitarismo

pueden tener un parto espontáneo normal

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