intoxicaciones 2012

Abordaje inicial del paciente intoxicado

Eder Augusto Hernández Ruiz

Retos…

Las intoxicaciones en muchas circunstancias son situaciones difíciles de manejar Pacientes Inconscientes Signos y síntomas inespecíficos Tóxico desconocido

Requiere examen físico exhaustivo e interrogatorio a familiares.

¿Cuándo sospechar?

Cuadro clínico de inicio súbito ( diarrea, nauseas, vómitos, alteración del estado de conciencia, convulsiones) sin causa clara en paciente sanoAntecedentes de: Polifarmacia, intento suicida,

labor relacionada con tóxicos, trastornos psiquiátricos

Aliento y sudor con olores extrañosQuemaduras en boca, piel o mucosas

Miosis puntiforme, alteraciones en la visión

HISTORIA CLÍNICA

Especificar:1. Sustancia involucrada2. Cantidad3. Tiempo transcurrido4. Vía de intoxicación5. Manejo prehospitalario6. Causa de la intoxicación7. Antecedentes de intentos suicidas,

farmacodependencia

Todo paciente una vez ingresado…

Pasar a sala de reanimación (Oxígeno-vena-monitor)

A. Permeabilizar vía aérea

B. Buena ventilación

C. Control circulatorio (IV)

D. Déficit neurológico

E. Exposición

REVISION SECUNDARIA

Piel: buscar sitios de inserción de agujas, quemaduras, abrasiones. Color langosta: ingestión de acido

bórico. Sudoración Profusa: Hipoglicemia,

Colinérgicos. Ictericia: Intoxicación Por Acetaminofen,

ASA, Petequias, hematomas: cumarinicos.

Aliento. Alcohol, olor a frutas

REVISION SECUNDARIA

Orejas, nariz. Signos de aspiración de cocaína. Úvula congestiva se

asocia a uso crónico de marihuana.

Pulmones. Signos de Edema agudo de pulmón: Heroína,

antidepresivos triciclicos

Corazón: Buscar soplos en pacientes con abuso de drogas IV Fibrilación Auricular en paciente con sobredosis de Alcohol Bradicardia

Abdomen: Revisar ruidos intenstinales.

Examen neurológico: Verificar estado de conciencia, pupilas,

patrón respiratorio.

REVISION SECUNDARIA

PRINCIPALES SINDROMES EN TOXICOLOGIA

ANTICOLINERGICO

TAQUICARDIA, HIPERTENSION, MIDRIASIS

BILATERAL, VISION BORROSA, HIPERTERMIA,

PERISTALTIMO DISMINUIDO, PSICOSIS,

CONVULSIONES.

Antihistaminicos, Atropina,

Escopolamina.

COLINERGICO

BRADICARDIA, BRONCORREA,

SIALORREA, HIPERPERISTALTISMO ,

MIOSIS, DEPRESION DEL ESTADO DE

CONCIENCIA

ORGANO FORSFORADOS, CARBAMATOS

ADRENERGICO

TAQUICARDIA, HIPERTENSION,

DIAFORESIS, AGITACION,

CONVULSIONES.

CAFEINA, EFEDRINA, COCAINA,

TERBUTALINA, SALBUTAMOL.

Sedante- Hipnótico

Hipotension, apnea, depresion

del estado de conciencia, miosis

Benzodiacepinas,

anticonvulsivantes, alcohol, Opiodes.

Alucinógeno

Taquicardia, hipertermia,

midriasis, agitacion, hiperactividad,

psicosis

Anfetaminas, LSD dietilamida

del ácido lisérgico ,

marihuana.

SEROTONINERGICO

TAQUICARDIA, MIDRIASIS,

SUDORACION, HIPERTERMIA,

NAUSEAS, VOMITOS, HIPERREFLEXIA,

TRISMOS.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE

LA RECAPTACION DE SEROTONINA.

PRINCIPALES SINDROMES EN TOXICOLOGIA

Una vez estabilizado el paciente

Objetivos inmediatos:

1. Prevenir Absorción del tóxico2. Facilitar su eliminación3. Antídotos según sea necesario4. Seguimiento y rehabilitación

MEDIDAS GENERALES PARA EL PACIENTE

INTOXICADO

1. Disminuir absorción del tóxico

Vía inhalatoria: Retirar la fuente + A Vía parenteral: ? Vía dérmica: Lavado exhaustivo Vía oftálmica: Lavado con SSN o.9% Vía gastrointestinal:

Evacuación gástrica▪ Inducción del vómito?▪ Lavado gástrico

Administración adsorbente Catarsis

Evacuación gástrica

Lavado Gástrico

• Introducción de sonda nasogástrica para administración de pequeñas cantidades de líquidos (200 a 300 cc SSN 0.9% hasta 3 a 5 Lts)

• Indicaciones: Ingestión de sustancia que no tenga capacidad de unión al carbón activado, no antidoto, no corrosiva, no deprima la consciencia.

• Complicaciones: Estimulación vagal, arritmias• Contraindicado en pacientes inconscientes sino hay vía aérea asegurada.

Uso de adsorbentes:CARBON ACTIVADO

Tiene un potente efecto adsorbente.

Debe ser utilizado cuando la ingestión de la sustancias toxicas no ha pasado de 1 hora

Dosis: 1 gr/kg diluido al 25 % en SSN o.9%

Vía de administración??

Complicaciones: Ileo, Obstrucción intestinal, broncoaspiración de carbón.

CARBÓN ACTIVADO

Forma de uso: Generalmente dosis única pero se

puede usar cada 4 a 6 hrs en por 24 hrs en: Anticonvulsivantes Digitálicos Antidepresivos AINES Antiarrítmicos

CARBÓN ACTIVADO

Catárticos

Indicación: Eliminación del complejo Carbón activado – tóxico (Cuando se dan dosis repetidas)

Se utilizan: Sal de Epsom (sulfato de magnesio) 30

gr al 25% en SSN por SNG Manitol al 20 % 1 gr/kg por SNG

Contraindicaciones: Íleo, alteraciones electrolíticas graves, Cx intestinal

IRRIGACIÓN INTESTINAL

Indicaciones: Ingestion de fármacos que no

se adhieran al carbón: Litio, arsénico, hierro, plomo, bolsas de narcóticos.

Uso: diluir un sobre de polietilenglicol en 1 litro de agua e instilar por SNG en 1 o 2 hrs, hasta tener deposiciones claras liquidas.

Alcalinización Urinaria

Indicaciones: Intoxicación con salicilatos y ácido 2,4

diclorofenoxiacetico. Dosis:

NaHCO3: 2 mEQ/Kg en 1 Litro de Agua destilada

Pasar 250 cc en 1 hora y el resto a 75 cc/hr

Monitoreo de pH urinario horario (pH: 7 – 8)

Meta de diuresis: 3 cc/kg/hr

Alcalinización Urinaria

Complicaciones: Alkalemia Hipokalemia Hipocalcemia

Contraindicaciones: Falle renal Edema cerebral Edema pulmonar

3. Antídotos

AN TÍDOTO INTOXICACIÓN

N-acetil cisteina Acetaminofen, Cloroformo

Atropina Organofosforados y carbamatos

Acido fólico Metanol y etilenglicol

Azul de metileno Metahemoglobinemias

Desferoxamina Hierro

DMSA Plomo, mercurio y arsénico

Etanol Metanol, fluoracetato de sodio

Fisostigmina Sx anticolinérgico grave

Flumazenil Benzodiazepinas

Glucagón Betabloqueadores

Naloxona Opiodes

¿Cuándo debo trasladar a UCI un paciente?

Convulsiones Pacientes en quienes haya sido

necesaria la IOT Depresión Respiratoria Depresión severa del estado de

conciencia Bloqueo AV de II y III grado. Hipotensión Acidosis metabólica severa

refractaria. Edema Pulmonar inducido por

drogas

Seguimiento y rehabilitación

Intoxicación por Benzodiacepinas

Benzodiacepinas

Medicamentos altamente prescritos por su eficacia, seguridad y bajo costo

Medicamentos relativamente seguros aún en dosis altas

Mecanismo de acción: Incrementan la actividad del GABA tipo A

Benzodiacepinas

Benzodiacepinas

Vía de administración: Tracto gastrointestinal y vía parenteral

Dosis tóxica: Diazepam 15-20 dosis terapeútica Paro respiratorio por administración rápida

Tienen metabolismo hepático y su eliminación es por vía renal

Benzodiacepinas

Manifestaciones clínicas:

Inicio de síntomas: 30 a 120 minutos

Sedación, ataxia, somnolencia, disartria, pupilas mióticas o intermedias

Efectos paradójicos: Agitación psicomotora, agresividad

Coma: Coingestión de otros depresores

Benzodiacepinas

Paraclínicos:

Generalmente no son necesarios Gases arteriales, glicemia Niveles sanguines de BZP o pruebas

rápidas en orina

Benzodiacepinas

ABCD: Intubación orotraqueal, oxígeno

Observación mínimo 8 horas Suspender vía oral No inducir emesis Lavado gástrico hasta 2 horas

después de la ingesta ?? Carbón activado hasta 4 horas luego

de la ingestión

Benzodiacepinas

Catártico salino: Sal de epsom 250 mg/Kg o Manitol 20%

1 gr/kg

Antídoto: Flumazenil

Flumazenil (Lanexat®, ampollas 0.5 mg/5mL).

Antagonista del receptor de las benzodiazepinas

Se recomienda sólo en coma y depresión respiratoria

Puede inducir hipotensión, arritmias o alteraciones hemodinámicas y convulsiones

Dosis IV inicial: 0.2 mg. Si no se obtiene respuesta se suministran bolos de 0.3 mg, a necesidad hasta un máximo de 3 mg en adultos.

Su efecto debe iniciar 1 - 2 minutos luego de administrada y persistir por 1 a 5 horas

Intoxicación por Opioides

Opioides

Derivados del papaver somniferum

Morfina, heroína

Se absorben por todas las vías

Metabolism0 hepático y excreción 90% de forma inactiva en la orina

Opioides

Mecanismo de acción:Interacción con los receptores opiodes:

(MOP): analgesia, depresión respiratoria, disminución de la motilidad intestinal, retención urinaria, bradicardia, miosis y euforia

(KOP): disforia y los efectos psicotomiméticos

(DOP): analgesia y depresión respiratoria.

Opioides

Dosis tóxica: Dosis letal de codeína: 7-14 mg/kg Dosis letal de hidrocodona para

adultos: 100 mg Dosis letal de heroína pura: ≥350

mg en no adictos, ≥1800 mg en adictos

Dosis letal de morfina: ≥120 mg en individuos que nunca han recibido el fármaco

Opioides

Depresión respiratoria

Miosis Coma

Manifestaciones clínicas

Opioides

Ayudas Diagnósticas:

Gases arteriales EKG Radiografía de tórax TAC de cráneo simple

Opioides

Tratamiento

1. ABCD2. No inducir vómito3. Lavado gástrico y carbón activado, si cumple criterios 4. Antídoto: Naloxona

(Narcan®) Amp. de 0.4 mg/mL (de 1 y 10 mL) o Amp. de 1 mg/mL (de 2 mL)

Pacientes no dependientes a opioides:

Bolos directos (30 segundos) crecientes de 0.4 a 2 mg cada 2 ó 3 minutos

Si no hay respuesta

después de 10 mg, revaluar el diagnóstico.

(Narcan®) Amp. de 0.4 mg/mL (de 1 y 10 mL) o Amp. de 1 mg/mL (de 2 mL)

Pacientes dependientes a opioides: Bolos de 0.1 a 0.2 mg

cada 2 – 3 mins hasta lograr respiración espontánea

Infusión continua de 0.25 a 6.25 mg/hora

Intoxicación por Antidepresivos

tricíclicos

Antidepresivos tricíclicos

Amitriptilina (Tryptanol®), la butriptilina (Evadyne®) y la imipramina (Tofranil®)

Altamente liposolubles y atraviesan la barrera hematoencefálica

Absorción rápida en tracto gastrointestinal

Niveles plasmáticos pico se presentan entre 2 y 8 horas luego de la ingesta de dosis terapéuticas

Antidepresivos tricíclicos

Vida media de eliminación oscila entre 6 – 70 horas en dosis terapéuticas

Dosis tóxica: Adultos: 10 mg/kg.

Antidepresivos tricíclicos

Síntomas usualmente inician 30 a 40 minutos después de la ingestión

Desde agitación y delirio hasta somnolencia o coma

Taquicardia sinusal estable

Hipertension a choque

Convulsiones: 10%

Hipertermia, midriasis, retención urinaria, disminución del peristaltismo

Antidepresivos tricíclicos

Diagnóstico: Niveles séricos de Antidepresivos

tricíclicos >800 ng/mL: Intoxicación muy grave

Ionograma Gases arteriales, glicemia,

hemograma, creatinina, citoquímico de orina, CPK total

RX de tórax si se sospecha broncoaspiración.

Antidepresivos tricíclicos

EKG

QRS mayor de 100 milisegundos. Relación R/S en aVR > 0.7. Onda R >3mm en Avr Onda S >3mm en la derivación DI

(desviando el eje hacia la derecha).

Antidepresivos tricíclicos

Tratamiento ABCD Carbón activado:

Dosis única si el paciente se presenta dentro de la primera hora

Convulsiones: Diazepam

Bicarbonato de sodio: 1 mEq/kg se pasa IV directo QRS es ≥100 milisegundos O Onda R >3mm en aVR Taquicardia de complejos anchos, se pone

Bibliografía

Guía para el manejo del paciente intoxicado, Cuarta edición, 2009. Departamento de Farmacología y Toxicología de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Mokhlesi B, Corbridge T. Toxicology in the critically ill patient. Clin Chest Med 2003; 24(4):689-711.

Barceloux D, Mc Guigan M, Hartigan-Go K. Position paper: cathartics. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42(3):243-253.

Vale JA, Kulig K. Position paper: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42(7):933-943.

Bibliografía

Tenenbein M. Position paper: whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42(6):843-854.

Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42(1):1-26.

Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clin Toxicol (Phila) 2005; 43(2):61-87.

Heard K. The changing indications of gastrointestinal decontamination in poisonings. Clin Lab Med 2006; 26(1):1-12.

Erickson TB, Thompson TM, Lu JJ. The approach to the patient with an unknown overdose. Emerg Med Clin North Am 2007; 25(2):249-281

Bibliografía

Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. EdMcGraw-Hill. 8th. Edition. 2006

Olson, Kent R. Poisoning and drug overdose.

Ed. Appleton and lange. 5th. Edition. USA.2007.

GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL2008

GRACIAS

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