INTOXICACIONE

S

Intoxicaciones

Dr. Hugo Abel Pinto RamírezEspecialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestría en Farmacología (2012)

DEFINICIÓN

Una intoxicación es un evento donde un organismo vivo es expuesto a un químico que afecta adversamente el funcionamiento del mismo.

CAUSAS:

1. Exposiciones accidentales

2. Intentos suicidas

3. Sobredosis durante el curso de una terapia

4. Errores de prescripción

5. Consecuencia de abuso de sustancias.

Epidemiología

Niños menores de 5 años (50 %)

Niños de 6 a 12 años (4%) La causa principal de exposición al tóxico es accidental

En adolescentes y adultos por ingesta voluntaria con fines suicidas en un 20%

Exposición inhaladora, dérmica, ocular y otras, como las inyecciones de tóxicos

GRUPO DE AGENTES TÓXICOS:

Insecticidas

Medicamentos

Alcohol y drogas

Otros

INTOXICACION POR

INSECTISIDAS Y PLAGUISIDAS

DEFINICION

Los insecticidas son agentes de origen químico o biológico que controlan insectos. El control puede resultar de matar el insecto o de alguna manera impedir que tenga un comportamiento considerado como destructivo.

Los insecticidas que causa más intoxicaciones son los Organofosforados, usados en agricultura y jardinería.

No solo se produce la intoxicación por los alimentos contaminados, sino también en el personal que los aplica, por contacto con la piel

o por inhalación de las pulverizaciones.

Al tratarse de productos de gran estabilidad

química y alta liposolubilidad han acabado por

convertirse en una amenaza para la salud

humana y de los animales domésticos.

CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS

inhiben la colinesterasala unión enzima-carbamil es reversibleorigina un síndrome clínico mas benigno con una duración mas corta.Tienen mala penetración en el SNC por ello no ocasionan tanto daño.Los valores de colinesterasa en suero retornan a su valor normal a las pocas horas.

inhiben la colinesterasa, irreversibles .Los síntomas :1. Efectos muscarínicos: diaforesis, pupilas puntiformes, sialorrea, epífora, broncoconstríccíón y aumento de la secreción de las glándulas bronquiales, espasmo abdominal con vómito y diarrea, bradicardia.2. Efectos nicotínicos: taquicardia, fasciculaciones musculares o contracciones espasmódicas de los músculos finos, en los casos más severos del diafragma y músculos respiratorios.3. Efectos en el sistema nervioso central: cefalea, fatiga, vértigo, ansiedad, confusión, convulsiones, depresión del centro respiratorio, coma.

Tanto en el hombre como en los insectos, los insecticidas organofosforados causan una inhibición de la acetilcolinesterasa, lo que conduce a una acumulación del neurotransmisor acetilcolina en los receptores, ya que el enzima es incapaz de degradar la acetilcolina, por lo consiguiente hay hiperestimulación e interrupción de la transmisión nerviosa, a nivel de la unión neuroefectora, del sistema músculo esquelético, SNC y autónomo. Que puede llevar, en casos graves, a la insuficiencia respiratoria y a la muerte.

FISIOPATOLOGIA

Todos los organofosforados son también inhibidores de la acetilcolinesterasa eritrocitaria (o colinesterasa verdadera) y de la colinesterasa plasmática y la hepática (o seudo-colinesterasas), y aunque no se conocen repercusiones clínicas de este hecho, su monitorización permite establecer, con ciertas limitaciones, la gravedad de la intoxicación y el tiempo transcurrido desde la exposición al insecticida. También inhiben la esterasa neurotóxica, una enzima que se ha relacionado con la neuropatía retardada.

Al igual que los organofosforados, los carbamatos inhiben las colinesterasas.

Sin embargo, la unión de los carbamatos a la colinesterasa es molecularmente más inestable.

Se acumula la acetilcolina en receptores muscarínicos y nicotínicos.

Por lo que al carbamilar e inactivar la Acetilcolinesterasa, se hidroliza espontáneamente, recuperándose la función del enzima. Por lo tanto es "reversible", reactivándose en forma espontánea con rapidez. Por ello, la duración de su acción es más corta y su toxicidad más baja. Teniendo un amplio margen entre la dosis que produce síntomas y la que provoca la muerte.

VÍAS DE INTOXICACIÓN

a) Digestiva

b) Inhalación pulmonar

c) Cutánea

SINTOMAS

Diarreas Salivación profusa Vómitos Temblores Para respiratorio

MANIFIESTACIONESORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOSCUERPO:

DEBILIDAD

SUDORACION

CONVULSIONES

AUMENTO DE LA MICCION

RESPIRATORIO:

DIFICULTAD RESPIRATORIA

CIANOCIS, EDEMA PULMONAR

OJOS, OIDOS, NARIZ, GARGANTA:

PUPILAS PEQUEÑAS

AUMENTO DE LAGRIMEO

AUM. SALIVACION

CUTANEOS:

LABIOS Y UÑAS AZULES

GASTROINTESTINALES:

PERDIDA DEL APETITO

COLICOS ABDOMINALES

DIARREA, NAUSEAS, VOMITOS

SISTEMA NERVIOSO:

DOLOR DE CABEZA, PARESTES.

ANSIEDAD, VERTIGO, CONFUS

MAREO, ATAXIA, HIPERTERMI

COMA, CONVUL, CALAMBRES MUSCULARES.

HEPATICAS:

ICTERICIA

ALTERACIONES DE LA COAGULACION

RENALES:

HEMATURIA

OLIGOANURIAHEMATOLOGICAS:

ANEMIA HEMOLITICA

PURPURA

TRATAMIENTOSe practicarán:No hay un antídoto especificoAplicación inmediata de: Atropina (incluso a dosis toxicas)1. Medidas de eliminación del tóxico: a) Lavado gástrico con agua bicarbonatada. b) Gastroclisis con carbón activo c) Purgante salino: sulfato sódico 30 g. en 200 cc de agua. d) Lavado cutáneo meticuloso si se sospecha intoxicación por

contacto.

2. Apoyo vital: a) Control vía aérea, oxigenoterapia, ventilación. b) Corrección trastornos pH, iones, glucemia.3. Tratamiento de las convulsiones: diazepam, a las dosis habituales.

Atropina es la droga de elección en estas intoxicaciones.

Dosis adultos: de 0,4 a 2.0 mg i.v. cada 15-30 min. hasta que aparezcan los signos de atropinización, pupilas dilatadas (si estaban previamente mióticas), rubefacción facial, disminución de la sialorrea y broncorrea, aumento de la frecuencia cardíaca. Los pacientes críticos deben ser bien oxigenados además de recibir atropina.

dosis en niños es de 0,05 mg/kg con los mismos intervalos que en adultos.

PREVENCIONPara evitar intoxicaciones es muy importante la

prevención, por lo tanto se recomienda tener precauciones en los siguientes aspectos:

Almacenamiento:

EMPLEO

Leer la etiqueta del producto antes de usarlo y seguir las instrucciones. Si la etiqueta de un producto está manchada y no pueda leerse, debe desecharse, teniendo la precaución de echar su contenido en un sifón antes de botar el recipiente a la basura.

Lavarse las manos con abundante agua y jabón después de emplear cualquier producto químico, quitarse la ropa contaminada, extremando las precauciones con los fumigadores de tipo organofosforado.

INTOXICACION POR MEDICAMENTOS

GeneralidadesUn medicamento es un agente químico que utilizado en dosis adecuadas puede ser benéfico pero que a dosis elevadas llega a ser toxico.

Medicamentos más frecuentes

1. Sistema Nervioso Central:

• Psicolépticos: con un 40%. Ansiolíticos (Benzodiazepinas)

• Psicoanalépticos: con un 26%. Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) Inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina).

2. Otorrinolaringológicos y neumológicos

Antihistamínicos sistémicos: Dosis tóxica 3 - 4 veces la dosis diaria máxima.

Antigripales y antitusígenas. La dosis tóxica es por cada fármaco (pseudoefedrina tiene como dosis toxica 180 mg en total u 11 mg/kilo).

Antiasmáticos

Medicamentos más frecuentes

3. Agentes de uso osteoarticular y muscular.

Los antiinflamatorios son los que más se utilizan. No tienen dosis tóxica.

El más importante es el ibuprofeno. Se considera seguro hasta los 200 mg/kilo de peso. De 200 mg a 400 mg/kilo de peso se deriva al paciente a Urgencias ya que se produce insuficiencia renal.

Medicamentos más frecuentes

4. Agentes de uso gastrointestinal y metabólico

Antiespasmódicos y anticolinérgicos

Suplementos minerales: • Vitamina A 300.000 UI, • Vitamina D 16.000 UI, • Hierro 40 mg/kilo

Drogas antidiabéticas. • Metformina 1700 mg. • Glibenclamida 2.5 mg. Produce

hipoglicemia.

Medicamentos más frecuentes

Tipo de Población en las intoxicaciones

Circunstancias de exposición:

Intoxicaciones intencionales

• Los medicamentos aparecen

en más del 90%.

• En todos los grupos etéreos

predomina el sexo femenino que rebasa al masculino por 3 veces.

• En el grupo de 12 a 18 años,

las mujeres superan a los hombres en 5 veces.

Intoxicaciones accidentales

• Los medicamentos aparecen en más del 40%.

• Predomina el sexo

masculino en los niños menores de 6 años.

MANEJO GENERAL

El principal objetivo es mantener con vida al

paciente.

Lo más importante es tratar al paciente y no al

tóxico.

DIAGNÓSTICO

Examen físico:

Signos vitales + Signos físicos

Alteración sensorialConvulsionesTamaño y respuesta a luz pupilasTemperatura y humedad de la piel

Estado Neurologica

Exámenes

ECG 12 derivaciones o 3 (SU)Gases venosos o arterialesGlicemiaElectrolitos plasmáticosEspecíficos : TP,Hb, P.Hepáticas, P.Renales, Rx tóraxIdentificación del tóxico (contenido gástrico, sangre y orina)

Nombre del medicamento o sustancia química. Cantidad aproximada a la que se expuso el

paciente. Vía de exposición. Tiempo transcurrido desde la exposición. Síntomas presentes. Presencia de vómitos. Consumo de algún medicamento en forma

habitual. Existencia de otros familiares con los mismos

síntomas. Con paciente inconsciente o intento suicida

averiguar datos con familiares y testigos. Frente a ingestas desconocidas, asumir siempre el

peor Escenario posible.

ANAMNESIS

ABC de la Reanimación

A. Vía aérea permeable.B. Respiración.C. Circulación.

ABC de las Intoxicaciones

A. Evitar absorción del tóxico.

B. Favorecer adsorción del tóxico.

C. Aumentar eliminación del tóxico.

D. Antagonizar el tóxico.

ABC de las IntoxicacionesA. Evitar absorción del tóxico:

1. Evitar el paso del agente tóxico a la circulación sistémica.

2. Lavado gástrico

3. Descontaminación de piel y mucosas

4. Irrigación Intestinal Total

La cantidad de tóxico eliminado es variable.

Tiene la desventaja de complicar el uso posterior de carbón activado por la acción emetizante prolongada.

El uso intrahospitalario retarda la posibilidad de realizar otras maniobras de descontaminación.

Se han descrito complicaciones graves: Ruptura Gástrica, Muerte

Es por esto que en la actualidad no se recomienda su uso.

2. Lavado gástricoEs de mayor valor si se realiza dentro de la primera hora post ingesta.

Indicaciones

Paciente que ha ingerido una sustancia que provoque un riesgo vital.

Ingestión de tóxicos no adsorbidos por carbón activado.

Intoxicaciones por compuestos que retarden el vaciamiento gástrico. Como por ejemplo los antidepresivos tricíclicos.

Técnica

Debe haber reflejos de protección de vía aérea activo o asegurar vía aérea mediante intubación orotraqueal.

Posición del paciente DLI y/o Trendelenburg.

Introducción de la sonda

Aspiración de contenido gástrico previo lavado (análisis).

Se introducirán 200 -300 ml/ciclo de SF en adultos y 10-15 ml/kg niños (100 ml).

Se aspirará la cantidad introducida.

Se repite esta operación hasta que el líquido extraído sea claro.

Retirar Sonda Pinzada.

Carbón ActivadoAparte del vaciado gástrico (emesis o lavado ya descritos) la

administración de carbón activado constituye una alternativa (o un complemento en el caso del lavado gástrico) para cesar o disminuir la absorción del tóxico.

El carbón actúa no como neutralizante, sino como adsorbente de la mayoría de sustancias tóxicas, pudiendo considerarse como un adsorbente prácticamente universal, eficaz, inocuo y económico.

Hay muy pocos tóxicos que no sean adsorbidos por el carbón activado, básicamente los alcoholes, derivados del petróleo, algunos pesticidas y, entre los fármacos, las sales de hierro y el litio

TÓXICOS NO ADSORBIBLES POR EL CARBÓN ACTIVADO

•Ácido Bórico •Etanol •Metanol

•Cianuro •Etilenglicol •Metrotexate

•Sales de hierro •Litio

•Derivados del petróleo

•Melathion

Contraindicaciones

Compromiso de conciencia o riesgo de convulsiones sin protección de vía aérea.

Cáusticos (por el riesgo aumentado de perforación esofágica). Como el ácido muriático.

Hidrocarburos (por riesgo de neumonitis química).

Riesgo de hemorragia o perforación intestinal.

Historia de cirugía esofágica o várices esofágicas reciente.

Complicaciones

Trauma nasal. Aspiración

Bronquial. Intubación traqueal. Lesión mecánica de

laringe, esófago o estómago. Desbalance

hidroelectrolítico (hipernatremia). Hipotermia. Perforación

esofágica o gástrica.

CONTRAINDICACIONES LAVADO GASTRICO

3. Descontaminación de piel y mucosas.

Contacto Dérmico

Importante medida en pesticidas (organofosforados), hidrocarburos aromáticos (tolueno, xileno, benzeno y trementina), derivados del petróleo (kerosene, líquido de encendedores, éter de petróleo y bencina blanca o bencina común).

Remover la ropa contaminada.

Lavar inmediatamente la piel con abundante agua, lavar cabello, uñas y pliegues cutáneos. Solo lavar con agua jabonosa.

No utilizar ningún tipo de agente para neutralizar.Lo único que hace la neutralización es generar una reacción exotérmica, que provoca calor y aumenta el daño.

3. Descontaminación de piel y mucosas.

Contacto Ocular

Remover lentes de contacto.

Irrigar el ojo expuesto con abundante agua a temperatura ambiente durante 15’. Cuando cae un álcalis al ojo, 30’. Los álcalis producen necrosis de los tejidos.

No utilizar ningún tipo de agente para neutralizar.

Puede utilizarse un agente anestésico local.

La diferencia de realizar un lavado ocular en la casa y la Urgencia es que esta última posee proparacaina en gotas. Se coloca una en cada ojo, y como es un anestésico potente, se puede manipular mejor el ojo.

4. Irrigación intestinal total.

Acelerar el tránsito intestinal: eliminación de comprimidos enteros.

• Solución de polietilenglicol (Colyte® o Golytely®) oral o por SNG

• Dosis adultos: 2 Lt/hr. • Dosis niños: 20 ml/kg/hr.• Hasta que el efluente rectal sea claro y no se

encuentre evidencia radiográfica de toxina en el tracto gastrointestinal.

Indicaciones.

• Sustancias mal adsorbidas por el carbón activado• Sustancias con cubierta entérica.• Preparados de liberación retardada. Hierro.

4. Irrigación intestinal total.

Efectos adversos

• Náuseas, vómitos, meteorismo, alteraciones electrolíticas, etc.

Contraindicaciones

• Pacientes en riesgo de rápido compromiso de SNC o convulsiones, hasta que la vía aérea se asegure por intubación endotraqueal.

• Pacientes con obstrucción intestinal, perforación intestinal, megacolon, colitis tóxica.

B. Favorecer adsorción del tóxicoCarbón activado.

Constituye el principal adsorbente de materiales tóxicos

Material altamente poroso: Pulpa de la madera, carbón o petróleo, sometido a altas temperaturas con el fin de aumentar su superficie de adsorción.

• La superficie de contacto de los preparados de carbón activado van desde 950 - 2000 m2/g, siendo más comunes los de 950 m2/g.

• Disminuye entre un 30-66% la absorción y biodisponibilidad de diversas drogas cuando se administra dentro de una hora.

• Se da a beber o por SNG.

Dosis

• Niños hasta 12 años: 1 g/kg

• Adolescentes y adultos: 1 a 2 g/kg

• Se recomienda usar un mínimo de 240 cc de agua, por cada 30 gramos de carbón activado.

Contraindicaciones

• Riesgo de compromiso de conciencia o convulsiones sin protección de vía aérea.

• Obstrucción intestinal.

• Sustancias pobremente adsorbidas.Ácidos.Álcalis. etanol, metanol.Metales.hidrocarburos.

Complicaciones

• Neumonía aspirativa

• Obstrucción intestinal

• Trastornos electrolíticos

• Vómitos: El 20% de los

niños vomita dentro de 2h postcarbón.

• Deposiciones negras,

constipación, náuseas.

C. Aumentar Eliminación del Tóxico

1. Depuración renal • Diuresis Alcalina• Diuresis Forzada

2. Hemodiálisis

3. Carbón activado en múltiples dosis (CAMD)

1. Depuración renal

Forzar Diuresis

• Incrementar la diuresis para aumentar la eliminación de sustancias tóxicas.

• Se utilizan fluídos endovenosos y diuréticos.

• No se ha demostrado efectividad en la remoción de tóxicos

ACTUALMENTE NO SE UTILIZA

C. Aumentar Eliminación del Tóxico2. Hemodiálisis

Se realiza al hacer circular la sangre a través de filtros especiales.

Indicaciones:

• Metanol• Etilenglicol• Salicilatos• Litio

Para que el tóxico se hemodialice de forma eficaz se requiere:

• Volúmen de distribución < 1.0 L/kg• Significa que el tóxico puede ser encontrado en el compartimiento

vascular• Unión a proteínas < 50 % • Soluble en agua• Peso molecular < 500 daltons

Usos principales en Toxicología

• Alcoholes (metanol, etanol)• Salicilatos• Etilenglicol• Teofilina• Fenobarbital• Ac. Valproico• Litio.

C. Aumentar Eliminación del Tóxico

• Se recomienda utilizar dosis múltiples de carbón activado

− Drogas de liberación retardada− Con circulación enterohepática: barbitúricos,

carbamazepina, digitálicos, teofilina.− Productos altamente tóxicos.

• Se aconseja administrar una dosis de catártico 1 o 2 veces al día.

• Carbamazepina

• Ciclosporina• Fenobarbital• Fenitoína• Piroxicam

• Teofilina• Salicilatos• Digoxina,• Metotrexate• Antidepresivos

tricíclicos

Usos principales en toxicología:

Complicaciones

• Neumonía aspirativa (vía aérea no protegida, dilución inadecuada y administración por el tubo endotraqueal).

• Obstrucción intestinal (pacientes con peristaltismo disminuido).

• Trastornos electrolíticos (uso excesivo de catárticos como sulfato de magnesio o sorbitol).

• Vómitos: El 20% de los niños vomita dentro de 2h postcarbón.

• Deposiciones negras, constipación, náuseas.

Efectos Adversos

• Náuseas• Vómitos• Calambres

abdominales• Alteraciones

electrolítica

Catárticos

Su utilización es controversial, en niños son poco utilizados ya que pueden llevar a pérdida excesiva de líquidos pudiendo provocar hipocalcemia e hiponatremia.

Lactulosa: adultos: 15-45 ml niños: 2,5 a 15 ml

Sorbitol: adulto: 1-2 gr/kg/dosis (máximo 150 gr/dosis) Niños: 1 - 1.5 gr/kg/dosis (máximo 50 gr/dosis)

Sulfato de Mg: adulto 20-30 gr/dosis Niños 250 mg/kg/dosis

D. Antagonizar el tóxico.

AntídotosSustancia terapéutica utilizada para

contrarrestar las acciones tóxicas de un xenobiótico específico.

Se dispone de antídotos específicos para pocos tóxicos.

No se deben usar indiscriminadamente.

ANTÍDOTO USO

Acetilcisteína Paracetamol

Antiveneno Loxosceles Laeta Loxosceles Laeta

Amilo, nitrito Cianuro

Atropina Organofosforados

Anticuerpos digoxin-específicos Glicosidos Cardiacos

Deferoxamina Hierro

Dimercaprol Metales Pesados

Edetato disódico de calcio (CaNa2-EDTA) Plomo

Etanol Metanol; Etilenglicol

Fitomenadiona (vitamina K1) Derivados Cumarínicos

Flumazenil Benzodiazepinas

Hidroxocobalamina Cianuro

Azul de Metileno Metahemoglobinemia

Naloxona Opiáceos

Obidoxima - Toxogonin Insecticidas Organofosforados

Penicilamina Cobre

Piridoxina Isoniacida

Sodio,nitrito Cianuro

Sodio, tiosulfato Cianuro

Succimer Metales Pesados

OTRAS INTOXICACION

ES

INTOXICACION BOTULINICADEFINICION:Esta intoxicación es laproducida por la toxina delbacilo Clostridium

botulinum.Este microbio se desarrollaen condiciones anaerobias (sin oxígeno)

enconservas de carne,pescado y vegetales,produciendo una toxina degran actividad.

La toxina botulínica es el más potente veneno conocido; un miligramo es suficiente para matar 100 personas. Afortunadamente, la toxina se destruye por la cocción y no se encuentra por tanto en los alimentos recién cocinados.

FISIOPATOLOGIALa toxina botulínica actúa de forma local

mediante el bloqueo de la liberación de acetilcolina, lo que se traduce en parálisis muscular temporal. El efecto final es una quimiodenervación temporal en la unión neuromuscular sin producir ninguna lesión física en las estructuras nerviosas.

CAUSAS

ALIMENTOS CONTAMINADOS

SINTOMAS Y EVOLUCION

MUERTE EN 24 HORAS SI NO ES TRATADA

• parálisis descendente

• Dificultad para tragar

• Trastornos del habla

• Deterioro de la visión

• Dificultad para caminar

• Parálisis de los músculos respiratorios, asfixia y muerte.

SIGNOS Y EXAMEN FISICO

Defectos en la acomodación del ojo

Caída de párpados

Mucosas secas

Deglución difícil o paralizadaDificultad de hablar y ronqueraDebilidad en las extremidadesDificultad para orinar.

TRATAMIENTO

lavado gástrico, carbón activado y purgante salino.

Antídoto: suero antibotulínico trivalente AVE por vía intravenosa o intramuscular, se aplica entre 4000 y 5000 UI cada 4hs durante 5 días o hasta que los síntomas desaparezcan.

Medidas Generales De Sostén: realizar traqueotomía para asistencia respiratoria.

INTOXICACION POR CIANURO

El cianuro es una sal resultante de la combinación del ácido cianhídrico con diversos compuestos; algunas de estas sales o derivados son absorbibles por el tubo digestivo.

Si se respira el ácido cianhídrico, que es un líquido muy evaporable, la intoxicación aparece en pocos segundos, si se ingiere cianuro, la intoxicación se produce en pocos minutos, pues con el ácido del estómago se libera cianhídrico que es el tóxico activo.

FISIOPATOLOGIA

El cianuro se une a la citocromooxidasa de forma reversible, inhibe la fosforilación oxidativa y daña aquellos tejidos que más dependen de ella, como el miocardio y el sistema nervioso central.

Dada su afinidad por el hierro (Fe +3) oxidado, presente en la cadena respiratoria de la célula (citocromooxidasa), se une a este elemento bloqueando dicha cadena y, por ende, la respiración

CAUSAS

Están expuestos los que trabajan en la limpieza de oro y plata, en la fabricación de plásticos y de goma sintética, en la producción de lana y seda y en atmósferas de humo como consecuencia de la combustión durante incendios.

SINTOMASRespiración agitada y muchas veces

dificultosa.Vómitos.Alteraciones del sistema nervioso, convulsiones, semiinconsciencia.Parálisis respiratoria.

SIGNOSPolipnea, bradipnea y ansiedad

taquicardia hipotensión o choque Pacientes en paro cardiorrespiratorio

Inhalación de ácido cianhídrico o cianógenoCon polipnea y ansiedad se indicarán

gasometría y electrocardiograma y se evaluarán sus signos constantes vitales.

Corrección de la acidosis metabólica.Oxigenación con máscara, para dar la

máxima fracción inspiratoria de oxígeno posible (100 %).

Pacientes en paro cardiorrespiratorio: Se iniciarán las medidas de reanimación, oxigenoterapia al 100 %, corrección de la acidosis láctica con bicarbonato.

TRATAMIENTO

GRACIAS POR SU ATENCIÓN Para ver otros temas relacionados:Visite: Blog SIN BANDERA http://hugopintoramirez.blogspot.mx/Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4