la vescica iperattiva: nuove strategie terapeutiche
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La Vescica Iperattiva : nuove strategie terapeutiche
Giancarlo Vignoli Unità di Urologia Funzionale Casa Madre Fortunata Toniolo
Bologna
Vescica Iperattiva : Definizione
• Sindrome clinica caratterizzata da urgenza minzionale ( con associate pollachiura,nicturia,incontinenza ) in assenza di infezione,neoplasia,ostruzione
• Assenza di lesioni neurologiche
Fisiopatologia: Multifattoriale
• Iper-afferenza sensitiva• Alterata elaborazione cerebrale• Iperattività del detrusore
Il problema - I
• Fenotipizzazione dei pazienti totalmente assente• Unico elemento considerato l’iperattività del detrusore
urodinamicamente dimostrabile• L’iperattività del detrusore è presente solo nel 50% dei pazienti con
urgenza.
Il problema - II
• Strategia terapeutica assolutamente approssimativa• Bersaglio del trattamento : l’iperattività del detrusore
Vescica Iperattiva : entità clinica o prodotto di mercato?
Madersbacher H, Eur Urol 2005; 47:273-76
Vescica Iperattiva : Approccio terapeutico AUA/SUFU Guidelines 2013
• 1° Livello - terapia comportamentale
• 2°Livello - farmaci - Urgent PC ( stimolazione del tibiale)
• 3° Livello - Botox - Neuromodulazione
Terapia comportamentale
Costo “zero” – Effetti collaterali : nessuno
Diario minzionale – “effetto placebo”Limitazione assunzione liquidiRieducazione vescicale
Rieducazione vescicale
• ? Progressivo aumento dell’intervallo minzionale fino al raggiungimento del tempo ottimale – ”bladder drill”
• Minzione a tempo
Esercizi di Kegel
• Pazienti motivati• Richiedono tempo• Molto più efficaci in aggiunta ai farmaci
Efficacia esercizi di Kegel @ 8 settimane
%Risposta positiva
Esercizi di Kegel 57.5Farmaci 72.2Esercizi + Farmaci 88.5
Burgio et al,JAGS 2000;48:370-374
Terapia Comportamentale : l’opinione delle Società Scientifiche
• EAU Guidelines 2013: terapia di 1° livello (Gr.A) . Minzione a tempo più che strategie di controllo vescicale ,esercizi
di Kegel per almeno 3 mesi con un supervisore
• AUA Guidelines 2012 : terapia di 1° livello ( Gr.B). Nessuna specifica distinzione tra le varie strategie
• NICE Guidelines 2013: terapia di 1° livello Strategie di controllo vescicale per almeno 6 settimane, esercizi di
Kegel per almeno 3 mesi
Terapia farmacologica - Anticolinergici
• Tutti i farmaci hanno un’efficacia simile ( 50-70% di miglioramento)• Differiscono per l’entità degli effetti collaterali
Strategie :• Formulazioni a lento rilascio• Formulazioni transcutanee
Farmaci
• Ossibutinina- Ditropan• Tolterodina- Detrusitol• Solifenacia- Vesiker• Fesoterodina- Toviaz• Trospio- Urivesc• Propiverina- Mictonorm• Darifenacina- Enablex non disponibile in Italia
Anticolinergici
• Drop-out > 80% dopo 6 mesi
Strategie:• Passaggio da un farmaco all’altro• Assunzione “ on demand “• Formulazioni a “ lento rilascio “• Formulazione transcutanea ( Kentera )
Anticolinergici : l’opinione delle Società Scietifiche
• EAU Guidelines 2013: Terapia di 1° o 2° livello.Nessuna differenza tra le molecole. Le
formulazioni a lento rilascio meglio tollerate. Attenzione negli anziani per problemi cognitivi.
• AUA Guidelines 2012 :le formulazioni a lento rilascio meglio tollerate
• NICE Guidelines 2013: Ossibutinina ,tolterodina , darifenacina farmaci di primo impiego.Gli
altri seconda scelta. Criterio dichiaratamente basato sui costi e non applicabile in altri Paesi
Mirabegron- Betmiga
• Agonista recettori beta3-adrenergci• Indicazioni:farmaco di 2° scelta• Dosaggio: 50mg• Efficacia( Dragon &Taurus trials): > placebo < antimuscarinici • Effetti collaterali: ipertensione,tachicardia• Possibile associazione con
Solifenacina
Mirabregon : l’opinione delle Società Scientifiche
• EAU Guidelines 2013: Farmaco raccomandabile ,ma effetti a lungo termine
sconosciuti.Effetti collaterali ( ipertensione,tachicardia) diversi dagli anticolinergici , perché non sono anticolinergici. Necessità di informare il paziente.
• AUA Guidelines 2012 :• Non lo menziona
• NICE Guidelines 2013:• Farmaco utilizzabile come 3° scelta dopo il fallimento di almeno due
anticolinergici
Desmopressina- Minirin
• Antidiuretico ( blocca la diuresi per un periodo limitato)• Nicturia: poliuria notturna,ridotta capacità vescicale,variazione
circadiana dell’attività dei recettori• Antimuscarinici efficaci al 50%• Dosaggio : cpr 0.1 – 0.4 mg – cpr sub-ling. 60 - 120 mcg• Rischio ritenzione idrica ( cefalea,confusione) :1% <65°; 8%>65°• Valutazione sodiemia di base , dopo 7 , dopo 28 giorni
Desmopressina: l’opinione delle Società Scientifiche
• EAU Guidelines 2013: Consigliabile solo in caso di poliuria notturna (> 33% diuresi globale)
e con precauzioni
• AUA Guidelines 2012 : Analoghe indicazioni
• NICE Guidelines 2013: Farmaco off-label in Inghilterra
Vescica iperattiva refrattaria
• Efficacia limitata dei farmaci• Effetti collaterali non tollerati
Urgent PC
• Neuromodulazione non-invasiva• Procedura ambulatoriale ( patches al posto degli aghi!)• 30 minuti la settimana per 12 settimane• Risposta positiva : 60-70%
Neuromodulazione
• Stimolatore impiantato permanentemente (S3 - n.pudendo)• Trasmette impulsi a bassa intensità al n.pudendo che a sua volta
inibisce il riflesso minzionale• 40% di cura ,20% di risposte parziali @48 mesi PROBLEMI: dolore ,stipsi,migrazione degli elettrodi, 50% di
reinterventi
BOTOX
• Tossina del Clostridio Botulino• Diminuisce la risposta motoria e l’afferenza sensitiva• Dosaggio : 100 UI• Efficacia : 50-75% ( 2-3 episodi in meno di incontinenza da urgenza)• Durata : 6-12 mesi• Procedura in “day hospital” PROBLEMI: ritenzione urinaria ( 6.5%), infezioni urinarie (11%)
Vescica Iperattiva Refrattaria:l’opinione delle Società Scientifiche
• Stimolazione del Tibiale,Neuromodulazione e BOTOX : terapie di 3° livello
• La stimolazione del tibiale : non curativa , ma solo migliorativa• Neuromodulazione : tecnica invasiva senza garanzia di risultati
stabili a distanza• BOTOX 100 UI : tecnica semplice con risultati soddisfacenti purchè
il paziente sia disposto all’autocateterismo
Conclusioni
• Farmaci e terapia comportamentale efficaci in molti pazienti• Continua ricerca del prodotto “ ad hoc “• Urgent PC, alternativa interessante• Botulino e Neuromodulazione : casi selezionati per Centri di
eccellenza
Ricerca del prodotto “ad hoc “
• Zacche M, Giarenis I, Cardozo L. Phase II drugs that target cholinergic
receptors for the treatment of overactive bladder.
Expert opinion on investigational drugs , 2014
• Tarafenacina ,Afacifenacina• Associazioni ( tolderodina & pilocarpina ) ,
(solifenacina & mirabregon)• Ossibutinina vaginale• Recettori nicotinici dell’acetilcolina
AUGS &IUGA Meeting , July 2014
• Botox Helps Overactive Bladder Beyond 2 Years - Rechberger,MD
Comment:
• “It's not ready to become first-line yet,but as time goes on and we look at the effectiveness and cost/benefit ratio of different therapies, this might become first-line for some patients, possibly based on severity or neurologic predisposing condition” - Davila , MD
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