il trattamento chirurgico del carcinoma infiltrante della vescica · spazio del retzius sinfisi...
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Il trattamento chirurgico del
carcinoma infiltrante della vescica
Dr. Bartolomeo ZaccagninoU.O. Urologia-Ospedale “Infermi”, Rimini
Direttore:Dott. E. Aiello
Cattolica – 17/04/2010
Spazio del Retzius
Sinfisi pubica
Diaframma urogenitale
Prostata
Retto
Peritoneo
Vescica
Vescicole seminali
Fascia di
Denonvillier
Localizzazione della vescica nel maschio.
Anatomia topografica
Localizzazione della vescica nella femmina.
Utero
Vescica
Sinfisi pubica
Diaframma urogenitale
Recesso del
Douglas
Retto
Vagina
Uretra
Anatomia topografica
Drenaggio linfatico della vescica nell’uomoDrenaggio linfatico della vescica nell’uomo
Anatomia topografica
Tumori infiltranti (TNM)
T2: parete musc. superficiale
T3 :
T3a : parete musc. profonda
T3b: tessuto adiposo perivescicale
T4: invasione degli organi vicini
T4a: prostata, utero, vagina
T4b: parete pelvica/addominale
T2
T3a
T3b
T4a
TCC: STORIA NATURALE
FORME SUPERFICIALI Ta - T1 – CIS : 75-80%
FORME INFILTRANTI T2 ed oltre: 20-25%
Prognosi peggiore
Sopravvivenza a 5 anni: 25-30%
Metastasi occulte (50%)
TCC: STORIA NATURALE
Vie di diffusione
1) CONTIGUITA’ prostata, retto, utero, vagina
2) VIA LINFATICA linfonodi otturatori (75%)
linfonodi iliaci (65%)
3) VIA EMATICA fegato (38%)
polmoni (36%)
ossa (27%)
TCC: QUADRO CLINICO
• EMATURIA (micro- o macroematuria): 85%
• DISURIA (disturbi minzionali irritativi): 15%
• DOLORE LOMBARE (da ostruzione ureterale)
• EDEMA ARTI INFERIORI
• PERDITA DI PESO, DOLORE OSSEO
Dagli anni 60 la cistectomia radicale è il
gold standard nel trattamento delle
neoplasie uroteliali infiltranti della
vescica
JE Gschweend, WR Fair, 2000
NEOPLASIE VESCICALI INFILTRANTI
TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA
CARCINOMA VESCICALE INFILTRANTE: TERAPIA
CISTECTOMIA RADICALE
a) cistoprostatovesciculectomia nel maschio
b) pelvectomia anteriore nella
femmina
+LINFADENECTOMIA PELVICA
Outcome dei pz. sottoposti a CR per malattia muscolo-invasivacon N0
PZ
1054
RFS 5 aa RFS 10 aaOV 5 aa OV 10 aa
68 % 66 % 60 % 43 %
Organo
confinata
Non organo
confinata
85% 82%78% 56%
58% 55%47 % 27%
Skinner, J.Clin. Oncol. , 2001
Outcome dei pz. sottoposti a CR per malattia muscolo-invasivacon N+
PZ
246
RFS 5 aa RFS 10 aaOV 5 aa OV 10 aa
35 % 31 % 34 % 23 %
N+
N1
N2
N3
OS 5 aa
33 %
22 %
0 %
Skinner, J.Clin. Oncol. , 2001
CISTECTOMIA RADICALERISULTATI
75%
63%
31%
21%
60%
4%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
pT1 pT2 pT3 pT4 . pN0 pN+
SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI
(media)
CISTECTOMIA RADICALERISULTATI
COMPLICANZE IMMEDIATE
30%
6%
6%
5%
5%
3%
3,00%
3%
2,40%
2%
2%
0% 10% 20% 30% 40%
GLOBALE
Ileo dinamico
infezione di ferita
setticemia
peritonite
emorragia
sventramento
ileo meccanico
perforazione del retto
eventi cardio-polmonari
mortalità
CISTECTOMIA RADICALERISULTATI
COMPLICANZE TARDIVE
30%
7%
7%
5%
3%
3%
2,00%
0% 10% 20% 30% 40%
GLOBALE
Occlusione intestinale
Stenosi anastomosi uretero-
enteriche
Fistole intestinali
Litiasi renale
Stenosi stomale
Laparocele peristomale
Tricotomia
Profilassi antibiotica la mattina dell’intervento (cefalosporinadi II° generazione + Clindamicina )
Profilassi anticoagulante:
- calze a compressione graduale
- eparina a basso peso molecolare;
1°somm. 12 ore dopo l’intervento
Eventuale determinazione posizione stomia
Preparazione del paziente
Posizione intraoperatoria del paziente
• Posizione Supina
• Arti inferiori lievementi divaricati ( preparazione genitali e facile
cateterismo uretrale)
• Se prevista Uretrectomia posizione Litotomica per accesso al
perineo
• Posizionamento catetere dopo preparazione campo operatorio
• Durante intervento posizionamento di Catetere Venoso
Centrale
Cistectomia radicale - Uomo
Incisione mediana xifo-pubica passando a lato dell’ ombelico
Incisione peritoneale al di sopra dell’ombelico che viene continuata
inferiormente ai lati del residuo dell’ uraco
Il residuo dell’ uraco viene reciso dall’ombelico e pinzato
Tecnica chirurgica nell’uomo
Linfoadenectomia (può
essere eseguita anche dopo la cistectomia)
Linfonodi
iliaci comuni
interni
esterni
otturatori
pre-sacrali
Incisione delle riflessioni peritoneali tra la vescica e le pareti laterali
dell’addome
Identificazione del deferente ( clippato e tagliato)
Tecnica chirurgica nell’uomo
Isolamento e mobilizzazione degli ureteri con legatura e sezione a livello
prevescicale ed invio estremità distale per esame istologico
Tecnica chirurgica nell’uomo
Isolamento e mobilizzazione degli ureteri con legatura e sezione a livello
prevescicale ed invio estremità distale per esame istologico
Tecnica chirurgica nell’uomo
Identificazione e sutura della arteria vescicale superiore e poi della
vescicale inferiore
Arteria ombelicale
Tecnica chirurgica nell’uomo
Scollamento della vescica dalla parete anteriore del retto attraverso
incisione nel cavo del Douglas fino al raggiungimento delle ampolle del
dotto deferente
Tecnica chirurgica nell’uomo
Incisione della fascia endopelvica partendo dai legamenti puboprostatici e
lungo il foglietto parietale che ricopre l’elevatore dell’ano e la parete laterale
della prostata; legatura del plesso della vena dorsale e sua sezione
Tecnica chirurgica nell’uomo
Tecnica chirurgica nell’uomo
Incisione dell’uretra, dei muscoli retto-prostatici ed asportazione del blocco
prostato-vescicale
Tecnica chirurgica nella donna
EXENTERATIO PELVICA ANTERIOREEXENTERATIO PELVICA ANTERIORE:
asportazione “en bloc” di vescica, utero, annessi e
parete anteriore della vagina
+
linfoadenectomia pelvica
+
derivazione urinaria
CISTECTOMIA E DERIVAZIONE:
ASPETTI PSICOLOGICI
Intervento chirurgico fortemente invalidante:Intervento chirurgico fortemente invalidante:
�� mutilazione corporea e deturpazione immagine fisicamutilazione corporea e deturpazione immagine fisica
�� perdita della capacità sessualeperdita della capacità sessuale
�� scarsa accettazione del “sacchetto”scarsa accettazione del “sacchetto”
�� perdita della considerazione di perdita della considerazione di sèsè
Continua ricerca di soluzioni alternative per Continua ricerca di soluzioni alternative per
migliorare la qualità della vita migliorare la qualità della vita
DERIVAZIONI URINARIE: DEFINIZIONEDERIVAZIONI URINARIE: DEFINIZIONE
• Insieme di tecniche chirurgiche finalizzate alla
sostituzione della funzione di immagazzinamento
ed espulsione delle urine svolta dalla vescica.
• La derivazione delle urine può avvenire
direttamente, attraverso gli ureteri abboccati
alla cute, o mediante l’interposizione di un
segmento di intestino
DERIVAZIONI URINARIE: CLASSIFICAZIONE
IncontinentiIncontinenti (richiedono dispositivi esterni di raccolta):(richiedono dispositivi esterni di raccolta):
•• ureterocutaneostomiaureterocutaneostomia
•• condotti condotti ilealeileale, digiunale, colico, digiunale, colico
Continenti con intestino non isolato dal transito fecale:Continenti con intestino non isolato dal transito fecale:
(la continenza è garantita dallo sfintere anale):(la continenza è garantita dallo sfintere anale):
•• ureterosigmoidostomiaureterosigmoidostomia
•• vescica rettalevescica rettale
DERIVAZIONI URINARIE: CLASSIFICAZIONE
Continenti che richiedono Continenti che richiedono autocateterismoautocateterismo
intermittente attraverso uno stoma cutaneo:intermittente attraverso uno stoma cutaneo:
•• pouchpouch Indiana, Indiana, pouchpouch di di KockKock, , pouchpouch di di MainzMainz
Continenti Continenti ortotopicheortotopiche con minzione “per con minzione “per uretramuretram”:”:
•• neovesciche neovesciche ilealiileali, coliche, , coliche, sigmoideesigmoidee, gastriche, gastriche
DERIVAZIONI URINARIE
Le tecniche di derivazione urinaria proposte sono state numeroseLe tecniche di derivazione urinaria proposte sono state numerose::
NON ESISTE LA DERIVAZIONE PERFETTA !!!NON ESISTE LA DERIVAZIONE PERFETTA !!!
Ogni tecnica derivativa presenta problematiche sia chirurgicheOgni tecnica derivativa presenta problematiche sia chirurgiche
che di carattere generale, motivo che ha portato ad unache di carattere generale, motivo che ha portato ad una
“selezione delle derivazioni urinarie”“selezione delle derivazioni urinarie” più comunementepiù comunemente
utilizzate nella quotidianità clinica.utilizzate nella quotidianità clinica.
CISTECTOMIA RADICALE E DERIVAZIONI
URINARIE
La scelta del tipo di derivazione dipende da:
•Tipo di malattia
•Stadio della malattia
•Condizioni intestinali
•Morbilità associata
•Aspettativa di vita
•Grado di collaborazione
•Condizioni sociali
DISEASE-RELATED
RISK-FACTORSPATIENT-RELATED
RISK-FACTORS
Derivazioni urinarie incontinenti
Tecnica chirurgica:Tecnica chirurgica: anastomosi diretta degli ureteri alla cute.
La stomia può essere unica (ureteri abboccati assieme) o bilaterale.
Rappresenta un intervento di salvataggiointervento di salvataggio nei
pazienti con insufficienza renale e nei pazienti
neoplastici anziani o con malattia avanzata.
Ureterocutaneostomia
DERIVAZIONI URINARIE INCONTINENTI
Ureterocutaneostomia
•• è riservata a pazienti che presentano è riservata a pazienti che presentano comorbiditàcomorbidità tali da non tali da non
sopportare lunghe anestesie o interventi sopportare lunghe anestesie o interventi ricostruttiviricostruttivi con con
resezioni intestinaliresezioni intestinali
•• comportano una gestione postcomportano una gestione post--operatoria(cateteri ureterali a dimora operatoria(cateteri ureterali a dimora
da sostituire mensilmente)da sostituire mensilmente)
•• rischio di infezioni urinarie ascendenti (contatto diretto rischio di infezioni urinarie ascendenti (contatto diretto
con l’esterno, colonizzazione in corso di sostituzione dei cacon l’esterno, colonizzazione in corso di sostituzione dei cateteri teteri
ureterali)ureterali)
Condotto ileale sec. Bricker
Derivazioni urinarie incontinenti
Tecnica chirurgica:
anastomosi degli ureteri (termino-laterale) ad un’ansa
ileale (10-20 cm), isolata dal transito fecale, e abboccata
alla cute (a metà della linea tracciata tra ombelico e
spina iliaca antero-superiore dx).
Derivazioni urinarie continenti con minzione “per uretram”
Criteri di “esclusione”Criteri di “esclusione”
1)1) Insufficienza renaleInsufficienza renale
2) Tumori 2) Tumori multifocalimultifocali con CIScon CIS
3) Interessamento del collo 3) Interessamento del collo vescicalevescicale nella donna, onella donna, o
dell’apice prostatico nell’uomo dell’apice prostatico nell’uomo
Importante eseguire accurato Importante eseguire accurato mappingmapping biopticobioptico alla alla
TURB di TURB di stagingstaging
Neovesciche Ortotopiche: neovescica ileale
sec. StuderTecnica chirurgica:Tecnica chirurgica:
isolamento di un segmento di ileo terminale (54 cm), a 25 cm dalla valvola
ileo-cecale, che viene detubularizzato e riconfigurato.
LA MECCANICA DELL’INTESTINO
DETUBULARIZZATO NELLE SOSTITUZIONI
VESCICALI
1)1) la la detubularizzazionedetubularizzazione rallenta l’insorgere e rallenta l’insorgere e
riduce l’ampiezza dell’aumento di pressione riduce l’ampiezza dell’aumento di pressione
provocati dalle contrazioni peristaltiche. provocati dalle contrazioni peristaltiche.
2) la 2) la riconfigurazionericonfigurazione migliora la migliora la capacita’capacita’ del del
serbatoio per ragioni geometriche e assicura una serbatoio per ragioni geometriche e assicura una
riduzione della pressione grazie all’aumento del riduzione della pressione grazie all’aumento del
raggio del serbatoio. raggio del serbatoio.
Neovesciche Ortotopiche: neovescica ileale
sec. Studer
Tecnica chirurgica:Tecnica chirurgica:
all’ansa afferente, non detubularizzata a scopo antirefluente, si anastomizzano
gli ureteri.
Neovesciche Ortotopiche: neovescica ileale
sec. Studer
Tecnica chirurgica:Tecnica chirurgica:
la porzione declive della neovescica
viene anastomizzata all’uretra.
StuderStuder, BJU , BJU intint 20042004
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2005 2006 2007 2008 2009
N° interv.
Casistica U.O. Urologia – Rimini aa 2005-2009
N° globale : 148
Casistica U.O. Urologia – Rimini aa 2005-2009
0
5
10
15
20
25
30
2005 2006 2007 2008 2009
maschi
femmine
Casistica U.O. Urologia – Rimini aa 2005-2009
64
66
68
70
72
74
76
78
80
2005 2006 2007 2008 2009
Età Media
Range : 35-92 aa
Media : 74 aa
Casistica U.O. Urologia – Rimini aa 2005-2009
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2005 2006 2007 2008 2009
Bricker
UCS
Neovesc.
Casistica U.O. Urologia – Rimini aa 2005-2009
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2005 2006 2007 2008 2009
Cistect.
Linfo
N+
N° Linfonodi asportati : 7-26
Media : 14
Casistica U.O. Urologia – Rimini aa 2005-2009
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2005 2006 2007 2008 2009
Cistect.
K prostata