vgt voorjaar 2009 neuro

VGT voorjaar 2009

neuro

Annemarieke Rutten

• Sources: – Neuroradiology: the requisites– Images via www.google.com

• 56. Embryologisch wordt het rostrum van het corpus callosum eerder aangelegd dan het genu.

• Development corpus callosum:– In general, the corpus callosum has been

described as developing in an anterior to posterior direction, starting with the genu, followed by the body, splenium, and finally the rostrum.

– The contention that the corpus callosum develops normally in an anterior-to-posterior direction and that the genu is the first to form, followed by the body, splenium, and rostrum is not supported by an evolutionary, embryologic, anatomic, or MR imaging analysis. Rather, our data corroborate that the corpus callosum develops first in the region of the future anterior body and grows bidirectionally.[Kier & Truwit, AJNR 1996;17:1631-41]

• 56. Embryologisch wordt het rostrum van het corpus callosum eerder aangelegd dan het genu.

• ONJUIST

• 57. De nucleus van de nervus glossofaryngeus (n. IX) bevindt zich in de pons.

• Glossopharyngeal nerve exits the brainstem out from the sides of the upper medulla, just rostral (closer to the nose) to the vagus nerve.

• 57. De nucleus van de nervus glossofaryngeus (n. IX) bevindt zich in de pons.

• ONJUIST

• 58. Door het foramen rotundum in de schedelbasis loopt een tak van de nervus trigeminus (n. V).

Trigeminal nerve V:• V1 ophthalmic

branch (sensory): superior orbital fissure

• V2 maxillary branch (sens): foramen rotundum

• V3 mandibular branch (sens & motor): foramen ovale

• 58. Door het foramen rotundum in de schedelbasis loopt een tak van de nervus trigeminus (n. V).

• JUIST

• 59. Een intracranieel meningeoom is in het merendeel van de gevallen hyperdens op een blanco CT-hersenen.

• Dit komt door kleine puntbloedingen.

• Meningioma:– Most common extra-axial neoplasms– More in middle-aged women– Most common locations (in descending order): parasagittal dura,

convexities, sphenoid wing, cerebellopontine angle cistern, olfactory groove, planum sphenoidale

– 90% supratentorially, 1% outside CNS (sinonasal cavity, parotid gland, skin)

– Unenhanced CT: 60% slightly hyperdense to normal brain tissue, 20% has calcifications. Rarely, cystic, osteoblastic, chondromatous or fatty degeneration.

– MR: iso/hypo to gray matter on T1w, iso/hyper on T2w, cleft sign due to extraaxial/intradural location, dural tail, variable parenchymal edema

– Avid enhancement after contrast administration (except necrotic or calcified portions)

• 59. Een intracranieel meningioom is in het merendeel van de gevallen hyperdens op een blanco CT-hersenen.

• Dit komt door kleine puntbloedingen.

• ONJUIST

• 60. Bij een MRI-scan is de FLAIR-opname over het algemeen erg nuttig om een arachnoïdale cyste van een epidermoïd cyste te onderscheiden.

• Epidermoids:– Ectodermal origin, collections of epithelium with

desquamated debris (keratin & cholesterin)– Histologically benign, slow growth– Men:women = 1:1, 20-40 yrs peak– Often in cerebellopontine angle cistern, suprasellar

cistern, prepontine cistern or pineal region– CT: low density, non-enhancing lobulated lesion

(except occasionally wall enhancement). Stereotypical: displacement of brain stem posteriorly by what appears to be just a dilated cistern anteriorly. Hard to distinguish from arachnoid cysts!

– MR useful to distinguish arachnoid cysts and epidermoids: both hypo on T1w, hyper on T2w, FLAIR (or DWI): arachn dark (like CSF), epidermoids bright

• 60. Bij een MRI-scan is de FLAIR-opname over het algemeen erg nuttig om een arachnoïdale cyste van een epidermoïd cyste te onderscheiden.

• JUIST

• 61. Een intracraniële hemorrhagische metastase kenmerkt zich op de MRI-scan door de aanwezigheid van een meestal complete hemosiderinering.

• Hemorrhagic metastasis:– Favor kidney, melanoma, thyroid, breast and

choriocarcinoma– Areas of high signal intensity on T1w- and

T2w-images with relative absence of hemosiderin deposition

• 61. Een intracraniële hemorrhagische metastase kenmerkt zich op de MRI-scan door de aanwezigheid van een meestal complete hemosiderinering.

• ONJUIST

• 62. Op een MRI-scan van de hersenen wordt op de T2-gewogen opname een hyperintense afwijking in het corpus callosum gezien.

• Een infarct is meer waarschijnlijk dan een maligniteit.

• Lesion corpus callosum:– Think GBM and lymphoma– Because of compact nature of white matter

fibers in corpus callosum it is uncommon to have edema.

– Infarcts in the corpus callosum are unusual because the blood supply is said to be bilateral through the anterior cerebral arteries (point of dispute).

• 62. Op een MRI-scan van de hersenen wordt op de T2-gewogen opname een hyperintense afwijking in het corpus callosum gezien.

• Een infarct is meer waarschijnlijk dan een maligniteit.

• ONJUIST

• 63. Op een intra-arterieel angiogram van de hersenen worden verscheidene stenosen en aneurysmatische verwijdingen gezien van de proximale arteria carotis interna en eerste segment van de arteria cerebri media beiderzijds.

• Dit beeld is typisch voor een Moyamoya vasculitis.

• Moya-moya vasculitis:– Slow occlusion and high-grade stenoses of the

distal internal carotid ateries and proximal first order branches results in extensive network of collateral blood supply.

– Principal sources of collaterals: leptomeningeal collateral vessels from three main cerebral arteries, perforating basal ganglionic vessles, and transdural anastomoses from external carotid artery via rete mirabile (plexus of vessels).

– Angiography: appearance termed moyamoya, Japanese for: ‘hazy like a puff of smoke’

– Cause of occlusions is unknown– Presents most commonly with intraparenchymal and

subarachnoid hemorrhages in adults

• 63. Op een intra-arterieel angiogram van de hersenen worden verscheidene stenosen en aneurysmatische verwijdingen gezien van de proximale arteria carotis interna en eerste segment van de arteria cerebri media beiderzijds.

• Dit beeld is typisch voor een Moyamoya vasculitis.

• ONJUIST

• 64. Een intracraniële epidurale bloeding heeft in het merendeel van de gevallen een arteriële oorzaak.

• Epidural hematoma:– Most common cause head trauma with fracture of temporal bone

(90%), crossing territory of middle meningeal artery (60-90%) or vein (10-40%)

– Biconvex due to firm adherence of dura to inner table and its

attachment to sutures

Epidural hematomaSubdural hematoma

‘Bleeder’Middle meningeal artery / vein, venous sinus

Bridging veins

Acute shape Biconvex Crescentic

Chronic shape Crescentic Elliptical

Nontraum. etiology Postoperative

Aneurysm, amyloid, Menkes disease, postshunt, coagulopathy

• 64. Een intracraniële epidurale bloeding heeft in het merendeel van de gevallen een arteriële oorzaak.

• JUIST

• 65. In geval van kindermishandeling kan er globale hersenischemie optreden.

• Het cerebrum is hierdoor eerder aangedaan dan het cerebellum.

• Global ischemia (due to hypoxia) in child abuse– CT: loss of gray-white junction and

generalized low density of the cerebral cortex, basal ganglia show high or low density. Cerebellum is more resistant to hypoxia and therefore demonstrates normal density. Cerebrum reveals diffusely low density.

• 65. In geval van kindermishandeling kan er globale hersenischemie optreden.

• Het cerebrum is hierdoor eerder aangedaan dan het cerebellum.

• JUIST

• 67. Bijna 100% van de patiënten lijdend aan subcorticale arteriosclerotische encephalopathie (ziekte van Binswanger) heeft hypertensie.

• Morbus Binswanger (subcortical arteriosclerotic encephalopathy):– Demyelinating disease equally affecting men and

women >55 years old.– Associated with hypertension (98%) and lacunar

infarction. (Distinguish from MS)– Acute stroke followed by declining mental status or

slower insidious mental status changes– MR: broad regions of high intensity abnormalities in

white matter of fronto-parietal-occipital regions into centrum semi-ovale.

• 67. Bijna 100% van de patiënten lijdend aan subcorticale arteriosclerotische encephalopathie (ziekte van Binswanger) heeft hypertensie.

• JUIST

• 68. Transependymale migratie van liquor is een teken van cerebrale atrofie.

Characteristic Hydrocephalus Atrophy

Temporal horns Enlarged Normal (exc. Alzheimer’s)

3rd ventricleConvex, distended anterior recess

Concave, normal anterior recess

4th ventricle Normal or enlarged Normal (exc cerebellar atrophy)

Ventricular angle frontal horns (axial)

More acute More obtuse

Mamillopontine distance <1 cm >1 cm

Corpus callosumThin, distended, rounded elevation. Increased distance to fornix

Normal or atrophied. Normal fornix-corpus call distance

Transependymal migration of CSF

Present acutely Absent

Sulci Flattened Enlarged out of proportion with age

Aqueductal flow void Accentuated in NPH Normal

Choroidal-hippocampal fissures

Normal to mildly enlarged Markedly enlarged in Alzheimer’s

Sellar changesErosion of floor and ballooning of sella

None

• 68. Transependymale migratie van liquor is een teken van cerebrale atrofie.

• ONJUIST

• 69. Een holte in het kader van encephalomalacie kan communiceren met het ventrikelsysteem.

• Dit wordt een porencephale cyste genoemd.

• Porencephaly:– Area of focal encephalomalacia that

communicates with the ventricular system, causing what appears to be a dilated ventricle.

– Causes include trauma, infection and perinatal ischemic injury

• 69. Een holte in het kader van encephalomalacie kan communiceren met het ventrikelsysteem.

• Dit wordt een porencephale cyste genoemd.

• JUIST

• 70. Een teken van corpus callosum agenesie is colpocephalie.

• Colpocephaly:– Abnormal enlargement of occipital horns of

lateral ventricles– Occurs with underdevelopment or lack of

thickening of white matter posterior cerebrum– Associated with corpus callosum agenesis

(0.7% of all births)

• 70. Een teken van corpus callosum agenesie is colpocephalie.

• JUIST

• 71. Een megacisterna magna is sterk geassocieerd met hydrocephalie.

• Megacisterna magna:– large retrocerebellar cerebrospinal fluid

(CSF)–appearing space with a normal vermis and normal cerebellar hemispheres.

– Occurs in approx 1% of imaged brains– Assoc with infarction, inflammation, infection

(esp cytomegalovirus), as well as chromosomal abnormialties (esp trisomy 18)

– In absence of posterior fossa lesion not of clinical significance

• 71. Een megacisterna magna is sterk geassocieerd met hydrocephalie.

• ONJUIST

• 72. Atrofie van een hersenhelft is geen kenmerk van Sturge-Weber.

• Sturge-Weber syndrome (encephalotrigeminal angiomatosis):– Phakomatosis: hereditary disease of neuroectoderm

characterized by cutaneous manifestations (other: neurofibromatosis, tuberous sclerosis, von Hippel Lindau)

– Angiomatosis assoc with facial port wine stain (nevus flammeus) with hemiplegia and seizure disorder

– Equal men/women– CT: cortical calcification in ipsilateral occipital, parietal or

temporal lobe underlying the leptomeningeal vascular malformation with associated hemiatrophy

• 72. Atrofie van een hersenhelft is geen kenmerk van Sturge-Weber.

• ONJUIST

• 73. Bij volwassenen is het normale filum terminale minder dan 2 mm. dik.

• Filum terminale:– At the apex of the conus continuous with the

pia mater– Descends in thecal sac and then becomes

covered with adherent dura as it leaves the thecal sac to insert into coccyx

– Normal filum <2 mm– Lipomas of filum cause thickening and are a

form of spinal dysraphism (=neural tube defect) that may cause tethering of the cord

• 73. Bij volwassenen is het normale filum terminale minder dan 2 mm. dik.

• JUIST

• 74. Een paramediane hernia nuclei pulposi (HNP) op niveau L3-L4 geeft vaker compressie van wortel L4 dan van wortel L3.

• Op het niveau van de tussenwervelschijf L3-L4 is de wortel L3 al aan het uittreden via het neuroforamen. Een lateral/foraminale HNP zal de wortel L3 beinvloeden. Een paramediane HNP op dit niveau zal vaker de al ‘voorsorterende’ wortel L4 verdrukken.

L3-L4

Wortel L3

Wortel L4

• 74. Een paramediane hernia nuclei pulposi (HNP) op niveau L3-L4 geeft vaker compressie van wortel L4 dan van wortel L3.

• JUIST

• 75 Juxta-articulaire cysten van de lumbale wervelkolom gaan uit van de facetgewrichten.

• Zij presenteren zich op MRI als een intradurale massa.

• Juxta-articular cysts:– Assoc with degenerative joint disease

occurring in characteristic location, budding from facet joint and producing rounded posterolateral extradural mass (may occur in posterior spinal tissue)

– Vast majority synovial cysts, although some have connective tissue capsule (ganglion cyst).

– Lumbar region, L4-L5 > L5-S1– Diagnosis: characteristic location & assoc with

degenerative disease

• 75 Juxta-articulaire cysten van de lumbale wervelkolom gaan uit van de facetgewrichten.

• Zij presenteren zich op MRI als een intradurale massa.

• ONJUIST

• 76 Multipele sclerose haarden kunnen voorkomen in het ruggenmerg.

• De meerderheid van de laesies gaat gepaard met zwelling van het ruggenmerg.

• MS lesions in spinal cord:– Without brain lesions in 5-24%– 60% in cervical region– Not entire cord involved, peripherally located,

does not respect gray-white boundary, length 2-60 mm (90% <2 vertebral bodies in length)

– Spinal cord swelling in 6-14%, atrophy 2-40%

– Most lesions enhance

• 76 Multipele sclerose haarden kunnen voorkomen in het ruggenmerg.

• De meerderheid van de laesies gaat gepaard met zwelling van het ruggenmerg.

• ONJUIST

• 77. De meerderheid van de spinale ependymomen kleurt aan na intraveneus contrasttoediening.

• Spinal ependymoma:– Generally focal 3,6 vertebral body segments– Occupy central portion of cord (arise in ependymal cells from

central canal)– 50-60% of spinal cord tumors in 3rd to 5th decade of life– Assoc with NF2– Unencapsulated, well circumscribed, noninfiltrating, histologically

benign with slow growth. Assoc with cyst formation– Cervical 44%, upper thoracic extension 23%, 26% thoracic cord

alone– MR: iso-hypo to cord on T1w imaging, multinodualr high on

T2WI, edema surrounding the tumor, propensity to hemorrhage with hypointense rim on T2WI (residual hemosiderine), enhancement is common with sharply defined, intensely enhancing margins.

• 77. De meerderheid van de spinale ependymomen kleurt aan na intraveneus contrasttoediening.

• JUIST

• 78. De meerderheid van de spinale meningiomen is extramedullair intraduraal gelegen.

• Spinal meningioma:– Well circumscribed, globular lesions with female

preponderance.– 25% spinal canal neoplasms, usually thoracic (80%)– May coexist with neurofibromas or NF2– Vast majority extramedullary intradural, rare: both

intra and extra or purely extradural– MR: Iso-hypo on T1WI, enhance with dural tail, iso-

slightly hyper compared to cord on T2WI, push spinal cord to the side and enlarge CSF above and below the tumor on the ipsilateral side.

• 78. De meerderheid van de spinale meningiomen is extramedullair intraduraal gelegen.

• JUIST

• 79. Een dens fractuur type 2 verloopt door de overgang van dens naar corpus C2.

• Dit is een stabiele fractuur.

• Dens fracture:– Type I: rare, oblique

avulsion of tip– Type II: most common,

transverse through base of odontoid process, blood supply often compromised, instability, non-union 30-50%

– Type III: into body C2, mechanically unstable as occiput and atlas move as a unit

• 79. Een dens fractuur type 2 verloopt door de overgang van dens naar corpus C2.

• Dit is een stabiele fractuur.

• ONJUIST

• 80 Vanishing white matter disease treedt vooral op bij mensen ouder dan 50 jaar.

• Vanishing white matter disease:– Children and teenagers– Prominent ataxia, spasticity, optic atrophy, relatively

preserved mental capabilities.– Chronic progressive course with decline assoc with

episodes of minor infections and head trauma. – Cortex relatively normal, beneath cortex white matter

largely destroyed with exception of some sparing of U-fibers

– Cystic degeneration frontal to occipital region with temporal lobe least involved.

– In noncystic regions diffuse and severe myelin loss.– MR: white matter regions with SI of CSF

• 80 Vanishing white matter disease treedt vooral op bij mensen ouder dan 50 jaar.

• ONJUIST

• 170. Transversale T1- en T2-gewogen opnamen door de hersenen.

• De afwijking aan de linker zijde betreft een acute (tussen de 8 en 72 uur) bloeding.

Stage T1WI T2WI Explanation

Hyperacute

(4-6 hours)Low

High with peripheral low

Central oxy-Hb, peripheral deoxy-Hb

Acute

(8-72h)Iso to low Low

High protein, susceptibility deoxy-Hb

Early subacute

(4-7 days)High Low

Intracell metHb, high protein

Late subacute

(1-4 weeks)High

High with low rim

Absence of susceptibility, except in rim

Chronic

(months to years)

Low LowSusceptibility from hemosiderin and ferritin

• 170. Transversale T1- en T2-gewogen opnamen door de hersenen.

• De afwijking aan de linker zijde betreft een acute (tussen de 8 en 72 uur) bloeding.

• ONJUIST

• 171. Transversale CT-scan door de hersenen.• De getoonde afwijking past het best bij een

waterscheidingsinfarct.

• Vascular watersheds:– Most distal arterial territories where communication

between the principal routes of supply connect. – Major watershed zones are found between the

anterior and middle cerebral arteries (frontal) and the middle and posterior cerebral arteries (posterior parietal)

• 171. Transversale CT-scan door de hersenen.• De getoonde afwijking past het best bij een

waterscheidingsinfarct.

• ONJUIST

• 172. 58-jarige man, van elders doorgestuurd met verdenking op een glioblastoma multiforme.

• Het MRI beeld past eerder bij een abces dan bij een glioblastoma multiforme.

T1 na gado Diffusie ADC

• Laesie op deze opnamen heeft verlaagde diffusie (hoog op diffusie gewogen opname, laag op ADC)

• Necrotische tumor heeft verhoogde diffusie

• Abces heeft vaak verlaagde diffusie door hoge viscositeit, hoog eiwit en cellulariteit (pus).

T1 na gado Diffusie ADC

• 172. 58-jarige man, van elders doorgestuurd met verdenking op een glioblastoma multiforme.

• Het MRI beeld past eerder bij een abces dan bij een glioblastoma multiforme.

• JUIST

T1 na gado Diffusie ADC

• 173. 58-jarige man, pyramidaal syndroom aan de benen.

• Het MRI-beeld past eerder bij een astrocytoom dan bij een vaatmalformatie.

• Astrocytoma:– 40% of spinal tumors, usually in children (most common

intramed tumor) and adults in 3rd-5th decade (mean 29 yrs), men>women

– Usually thoracic, then cervical– Hypercellular, generally large without obvious margins, full

diameter of cord, more eccentric than ependymomas, average length 7 corpora, hemorrhage uncommon, assoc with NF1

– MR: T1WI low, T2WI high, enhances

• Vascular malformation:– Type 1 AVMs: spinal dural arteriovenous fistula (most common),

Type 2 and 3 (juvenile): spinal cord arteriovenous malformations, Type 4: spinal cord arteriovenous fistula

– MR of type 1 AVM (SDAVF): spinal cord of normal size or enlarged with intramedullary high intensity seen on T2WI. Usually prominent vessels on the posterior aspect of the cord.

• 173. 58-jarige man, pyramidaal syndroom aan de benen.

• Het MRI-beeld past eerder bij een astrocytoom dan bij een vaatmalformatie.

• ONJUIST