ANALGESIA OBSTETRICA SISTEMICA

ELSA SANDOVALR2

ANESTESIOLOGIA

ANALGESIA OBSTETRICA SISTEMICA DEFINICIÓN

La aplicación de uno o varios fármacos por una vía de acceso rápido a la circulación sistémica como es la endovenosa, con la finalidad de suprimir el dolor durante el trabajo de parto.

ANTECEDENTES 1846, Morton demostró utilidad el éter para suprimir el dolor. 2 años después se utilizaban en obstetricia para aliviar el dolor de parto.

1902, von Steinbuckel: “sueño crepuscular” Morfina + Escopolamina IV.

1924, Cleisz, introduce los barbitúricos como sedantes durante el parto situaciones de riesgo.

1938, estudios de Gales y Schreiber, condenaban el uso de analgésicos ya que “dañaban el cerebro del neonato”.

1954, Laborit y Huguenard: coctel lítico asociación de fármacos provocaba un incremento de los efectos individuales de cada uno, produciendo un estado de “hibernación artificial”.

Coctel:◦ Solución glucosada 250 ml al 5%

◦ 50 mg promacina◦ 50 mg prometacina◦ 100 mg meperidina◦ 0.04 mg escopolamina

◦ Dosis inicial: infusión IV 30 a 40 gotas/min hasta lograr sedación, luego disminuir goteo 15 a 20 gotas/min.

◦ Efectos logrados: analgesia, amnesia, antihistamínico, antiespasmódico, gangliopléjico, bloqueo del simpático y parasimpático.

◦ Efectos indeseables: considerable inestabilidad del sistema cardiovascular y una profunda y prolongada depresión del estado de alerta en la embarazada, y depresión respiratoria en el noenato.

EFECTOS EN NEONATO El retraso para respirar por primera vez en el neonato anestesiado (apnea del neonato) es resultado neto de los factores que causan alteraciones del metabolismo cerebral y la generación de iones hidrógeno en la sangre y en los centros respiratorios del tallo encefálico.

La administración de barbitúricos retarda los movimientos, prolonga la aparición de la respiración e incrementa el número total de esfuerzos durante la asfixia.

Los estudios más recientes concuerdan en su totalidad en que los estados psíquicos de la mujer, en particular la angustia, intervienen en forma definitiva en la terminación del embarazo.

Las mujeres angustiadas presentan un índice mayor de:◦ Preeclampsia◦ Extracción del producto con fórceps, ◦ Prolongación del parto◦ Parto precipitado◦ Hemorragia puerperal◦ Sufrimiento del feto

ESTRES

ADRENALINA NORADRENALINA

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO

HIPOXIA FETAL

ÚTERO

TORRENTE SANGUÍNEO

CO2 SANGRE FETAL BRADICARDIA

FACTORES QUE LIMITAN EL EMPLEO DE ANALGESIA SISTÉMICA

“Disminuyen la actividad uterina”

“Incrementan incidencia de distocias”

Estado Actual La mortalidad materna relacionada con la anestesia se ha reducido 10 veces desde el decenio de 1950.

Reducción considerable en el uso de analgesia sistémica, y un incremento en el bloqueo epidural.

La participación del anestesiólogo se ha incrementado en la aplicación de analgesia epidural, la que fue administrada por obstetras en 30% de las embarazadas en 1981, pero en el momento presente solo el anestesiólogo está autorizado para aplicarla.

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA ANALGESIA SISTÉMICA

1. Embarazada con ansiedad y temor a la administración de fármacos.

2. Un mínimo de 3 a 4 h d analgesia y en consecuencia de exposición al fármaco.

3. Si la actividad uterina puede verse afectada por la acción de los fármacos empleados.

4. Si el producto puede resultar afectado por la aplicación de estos fármacos.

5. Tener en cuenta que la farmacodinamia y farmacocinética de los medicamentos se afecta por los cambios fisiológicos de la paciente embarazada (estómago lleno, hipoproteinemia, etc.) así como por los eventos del parto (sangrado, infección).

6. Valorar la posibilidad de aplicar otro método de analgesia obstétrica que ofrezca mayores beneficios y menor riesgo.

OBJETIVOS ANALGESIA SISTÉMICA

Empleo de fármacos seguros Poco efecto acumulativo y rápida eliminación Que no interfieran con la evolución del trabajo de parto, ni afecten al producto Que ofrezcan un efecto óptimo en la madre y efecto depresor mínimo en el producto

De administración intravenosa Que sus ventajas superen sus posibles desventajas.

CONSIDERACIONES En el feto, el hígado inmaduro tiene pocos recursos para el metabolismo del fármaco y la barrera hematoencefálica es muy permeable, la prematurez, asfixia y acidosis lo hacen más lábil.

La normeperidina aparece en la sangre fetal a los 10 min de administrada la meperidina.

BENZODIACEPINAS: ◦ Midazolam ofrece ventajas para reducir la ansiedad del trabajo de parto, manteniendo la

dosis por debajo de 0.075 mg/kg.◦ Diacepam produce hipotonía fetal, hipotermia y alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal,

cruza con facilidad la placenta.◦ Sus amortiguadores, benzoato de sodio y ácido benzoico, desacoplan los complejos

albuminabilirrubina e incrementa la bilirrubina en el neonato, incrementando la incidencia de kernicterus.

OPIOIDES En la primera etapa del trabajo de parto:

◦ Codeína 60 mg IM◦ Meperidina 25 a 50 mg IV

La morfina NO se utiliza en el trabajo de parto debido a la excesiva depresión respiratoria que ocasiona en el neonato.

Ketamina: 0.25 a 0.5 mg/kg IV◦ Analgesia materna eficaz sin pérdida del estado de alerta, ni de los reflejos

protectores.◦ Efectos secundarios: hipertensión y taquicardia.

Mezcla de analgésicos e hipnóticos: Incrementa la depresión en el neonato.

El óxido nitroso es el único anestésico por inhalación que es analgésico a concentraciones bajas.

Complicaciones más graves:◦ Paro respiratorio◦ Paro cardíaco◦ Hipotensión grave◦ Sedación profunda◦ Síndrome de Mendelson◦ Apnea neonatorum

Contraindicaciones:◦ Pacientes cardiópatas◦ Edad menor a 36 semanas◦ Hipotensión◦ Estado de choque◦ Anemia aguda o crónica

GRACIAS!!