Análisis de Costo Efectividad

¿Son utiles ?

¿Como interpretarlos?

Norberto Giglio, Medico; Msc

Epidemiologia Hospital de Niños de Buenos Aires

1976, cuando tomar agua de las

bombas era bastante comun…

30 Km fuera de la Ciudad de Buenos Aires Mi hermano sufre de hepatitis A y se asuenta

del colegio por más de un mes

Sorprendentemente, no contraje la enfermedad, pero cuando comencé mi residencia en Pediatría en el Hospital Infantil Ricardo Gutiérrez en 1992, me tomaron muestras para detectar anticuerpos contra el virus

de la hepatitis A

Source: PRONACEI, Ministerio de Salud de la Nación

Casos de Hepatitis A fulminante

¿Como es esto de la costo

efectividad?

La Farmacoeconomía Incluye

ICER =

CostsTreatment B – CostsTreatment A

QALYsTreatment B – QALYsTreatment A

=

Δ Cost

Δ QALY

¿Como podemos evaluarfarmacoeconómicamente esto?

Evaluar los costos y resultados de medidas alternativas de

intervención.

La costo efectividad ayuda a responder la pregunta: ¿Vale la pena la

inversión por el beneficio a obtener ?

ICER=incremental cost-effectiveness ratio; QALY=quality-adjusted life-year.

1. Drummond MF, et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 4th ed. New York, NY: Oxford University Press; 2015. 2. Fenwick E, et al.

BMC Health Serv Res. 2006;6:52. 3. Rubin JL, et al. Vaccine. 2010;28:7634-7643.

Modelo de Markov

Sano

Neumonía

Ambulatoria

Inmunosupresión

Sano

Fallecido

Sano

Fallecido

Sano

Fallecido

Sano

Fallecido

Hospitalizada

Bacteriemicas

> 65 años

Comorbilidades

No bacteriemica

Sin factores de riesgo

Cost-effectiveness analysis of pneumococcal vaccines in older adults in Argentina. Giglio N, Castellano V, Mizrahi P, Micone PAceptado ECCMID 18-21 Abril 2020 P1841

Modelos

Carga de Enfermedad (incidencia)

y Costos

Efectividad

Cobertura Vacunal

Cobertura de serotipos

Evaluación Económica en el plano de costo efectividad

ICER=incremental cost-effectiveness ratio; QALY=quality-adjusted life-year; SOC=standard of care.

Costo de Vacunar

Eff

ec

tive

ne

ss

Bajo costo y más efectivo

(Dominante)

Alto Costo

y más efectivo

Alto Costo

y menos efectivo

(dominado)

Bajo costo y

menos efectivo

SOC

COSTO

ELEVADO

MENOS

EFECTIVO

1. Drummond MF, et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 4th ed. New York, NY: Oxford University Press; 2015. 2. Fenwick E, et

al. BMC Health Serv Res. 2006;6:52. 3. Eichler HG, et al. Value Health. 2004;7(5):518-528. 4. Marseille E, et al. Bull World Health Organ. 2015;93:118-124.

MÁS

EFECTIVO

COSTO

BAJO

¿Cuáles son nuestros desafíospara realizar investigaciónfarmacoeconómica en la región ?

BMJ. 2004 Jun 19;328(7454):1490. Grading quality of evidence and strength of recommendations.Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, Guyatt GH, Harbour RT, Haugh MC, Henry D, Hill S,Jaeschke R, Leng G, Liberati A, Magrini N, Mason J, Middleton P, Mrukowicz J, O'Connell D, Oxman AD, Phillips B,Schünemann HJ, Edejer T, Varonen H, Vist GE, Williams JW Jr, Zaza S; GRADE Working Group

Desafío 1 La Economia

Year Author Country Reference Outcome Vaccine Before Year of After Impact Harris

2016 Pirez MC et al Uruguay ISPPD 16Invasive pneumococcal disease ( osteomyelitis/ arthritis)

PCV 7/PCV 13 2003-2007 2008/2010 2009-2015 11 cases pre vaccination – 2 cases post vaccination period A2

2016 Almeida S.C.G et al. Brasil ISPPD 16 Serotypes distribution PCV-10 2005-2009 2010 2011-2015 Increase 19 A all age groups and serotype 6C > 50 A2

2016 Rearte A. et al Argentina ISPPD 16 Hospital admissions for pneumonia PCV13 2008-2011 2012 2013-2015 -55.8%(IC95:38.3-73,2% A2

2016 Gentile A et al Argentina ISPPD 16 Hospital admissions for pneumonia PCV13 2000-2011 2012 2013-2015Hospital admissions for pneumonia -28.5 (23.7-33.6) Non viral --36.2(29.7-42.1 Viral -19.5 (9.4-28.4) A2

2016 Gentile A et al Argentina ISPPD 16 Hospital admissions for pneumonia PCV13 2003-2005 2012 2013-2015 Hospital admissions for pneumonia <5 years:-49.7 (36.8-60.0) C1

2016 Gentile A et al Argentina ISPPD 16 Hospital admissions for pneumonia PCV13 2007-2011 2012 2013-2014Hospital Admission for pneumonia incidence <5 years:-32.9% (29,7-36.0) Pneumocccal pneumonia incidence:-72.1 (62.8-79.1) A2

2016 Sgambatti, S., et al. Brasil

Vaccine 34(5): 663-670. Hospital admissions for pneumonia PCV 10 2007-2009 2010 2011-2013

Clinical and X-Ray confirmed pneumonia declined 13.1%, and 25.4%, respectively for children aged 2-23 months. A2

2016Lopez Papucci S et al Argentina ISPPD 16

Hospital admissions for pneumonia and Meningitis PCV13 2008-2011 2012 2013-2014

Hospital admisión pneumonia -662.2% (49.1-77.5) -45.5% (22.9-54.9) and -37.6% (8.4-47.3) 1; 2-4;5-12 years old A2

2016 Gentile A et al Argentina IDWEEK16 Hospital admissions for pneumonia , PCV13 2001-2011 2012 2013-2014Total annual pneumonia admission −25.4%( 18.7 -31.5%) Non-viral −33.9%: (25.9 - 40.9). Viral −15.9% ( 3.6 to 26.7) A2

2016 Vizzotti C. et al. Argentina ISPPD 16

Hospital admissions for pneumonia , invasive disease and serotype distribution PCV13 2010-2011 2012 2013-2015 Clinical Pneumonia : -27.8 (26.4-28), IPD -33%(24.8-40.2) A2

2016 Palacios MG et al. Mexico ISPPD 16Hospital admissions for pneumonia , Meningitis

PCV 7/PCV-10 2004/2010 2011-2014 incidence Pneumonia -60.5 %; meningitis -59;% OMA -49 % A2

2016 De Antonio R. et al

Chile-Brazil-Ecuador ISPPD 16

Hospital admissions for pneumonia , meningitis SP and deaths PCV-10 2010< 2010 <2010 Brasil/Chile:-43 % cases; Ecuador:-23 % deaths A2

2016 Castro J. et al Costa Rica ISPPD 16Hospital admissions for pneumonia and death

PCV 7/PCV 13 2005-2008 2009/2011 2010-2014

Hospital admissions for pneumonia -9%(OR 0,91-0.87;0.95) and death -35% (OR 0.65-0.42-0.99) A2

2016 Suarez V. et al Peru

Vaccine 34 (2016) 4738–4743

Hospital admissions for pneumonia and death -Pneumonia and otitis visits

PCV 7/PCV 10 2006-2008 2009/2011 2011-2012

Vaccine effectiveness 26.2% (16.9–34.4) AOM visits, 35% ( 8.6–53.8) pneumonia related death, and 20.6% (10.6–29.5) pneumonia hospitalization/ outpatient visits D

2016 Rearte A. et al Argentina ISPPD 16Hospital admissions for pneumonia or pleural effusion PCV13 2002-2005 2012 2014- 2016 Pneumonia -53% (RR 0.47-0.31-0.7) pleural effusion -84.5%(RR 0.16-0.04-0.66) A2

2016Ulloa-Gutierrez R et al Costa Rica ISPPD 16 Invasive pneumococcal death

PCV 7/PCV 13 1995-2008 2009-2011 2012-2015 IPD related 37 deaths in pre vaccination to 6 in post vaccination period A2

2016 Chacon Cruz E et al.Mexico ISPPD 16 Invasive pneumococcal diseasePCV7/PCV 13 2005-2010

PCV13 in 2011 2011-2015 -62,5-75% reduction in overall IPD,s ; -80% reduction 19 A cases A2

2016 Acuna M et al. Chile ISPPD 16 Invasive pneumococcal disease PCV-10 2010 2011 2012-2014 -73% reduction global IPD and -86% vaccinal serotypes related A2

2016 Algorta G et al. Uruguay ISPPD 16 Invasive pneumococcal diseasePCV 7/PCV 13 2006-2007 2008/2010 2009-2015 IPD -82% in children and -63% in adults A2

2016 Pilishvili, T et al Mexico IDWEEK16 Invasive pneumococcal disease PCV13 2007-2009 2011 2013-2015IPD rates declined by 27%–58% among all age groups; PCV13-type IPD -88% (95% CI 83–92) and -69% (95% CI 64–74) among children <5 years and adults >65 years A2

2016 Ochoa T. Et al Peru ISPPD 16 Invasive pneumococcal disease PCV 7 2006-2008 2009 2009-2011 IPD cases before (2006-2008) were 94 and after 57 (2009-2011) p<0.02 A2

2016Lopez Papucci S et al Argentina ISPPD 16 Invasive pneumococcal disease PCV13 2008-2011 2012 2013-2014

IPD < 1years old -51.7 % (33.5-75.8) 1 years old -72% (19-90); 2-4 years o ld -64.3 (23-83); 5-12 years old -45 % (10-72) A2

Pneumococcal Conjugate Vaccine Immunization Program Impact: Unpublished Studies In Latin America Countries. Follow Up Review ICID 2018

Desafío 2 Publicar

PREGUNTA 1

• Los análisis de costo costo efectividad requieren que los datos del modelo tengan representatividad de lo que sucede en el país que ha requerido el estudio

• Según su criterio, ¿qué porcentaje mínimo de datos locales debería tener un estudio de este tipo en tiempos del proceso de decisión de incorporar o no una vacuna?

1. 95%

2. 80%

3. 60%

4. 25%

5. 12%

El mundo real

Validez interna

REAL-WORLD IMPACT OF ROTAVIRUS VACCINATION

Patel MM, Steele D, Gentsch JR, Wecker J, Glass RI, Parashar UD.Pediatr Infect Dis J. 2011 Jan;30(1 Suppl):S1-5. doi: 10.1097/INF.0b013e3181fefa1f

THE MAGIC OF RANDOMIZATION VERSUS THE MYTH OF REAL-WORLD EVIDENCE

Martin Landray, Ph.D., F.R.C.P., and Richard Peto, F.R.S. February 13, 2020; N Engl J Med 2020; 382:674-678. DOI: 10.1056/NEJMsb1901642

Desafío 3 El límite de la validez

de la evidencia local

PREGUNTA 2

• Dentro de las escalas de nivel de evidencia podríamos decir que: “Ud. se encuentra frente al desafío de incorporar a su modelo un ensayo clínico aleatorizado doble ciego (alta evidencia) de la eficacia de la vacuna a incorporar realizado en Holanda”

• Por otro lado, tiene en sus manos un artículo recientemente publicado de efectividad en base a un estudio de casos y controles (nivel de evidencia medio) de la misma vacuna que además ha sido desarrollado completamente en su país

• ¿Con cuál de los dos construiría el escenario principal de costo efectividad?

PREGUNTA 2

1. Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego (alta evidencia) de la eficacia de la vacuna a incorporar realizado en Holanda

2. Un estudio de casos y controles (nivel de evidencia medio) de la misma vacuna que además ha sido desarrollado completamente en su país

"Ok, este es un buen estudio con muchos supuestos pero el único dato real es el dinero que debería pagar para comprar las vacunas"

Desafío 4 Generar Confianza

PREGUNTA 3

1. ¿En cuánto esta ud. de acuerdo con la opinión del decisor?

0 10

22

Análisis de tornado (univariado):

Vaccine Efficacy

Hospitalization rate

Case Fatality Rate

Pneumonia Probability

ICER

6.21%

31%

0.5054

0.0108

0.0138

0.5054

0.3373

0.0138

0.0201

0.5054

0.3373

2174.0885

0.0298

2174.0885

0.0538

0.0538

0.0232

0.0239

0.0538

0.0538

2.30%

19%

0.3218

0.0070

0.0084

0.3218

0.2154

0.0084

0.0052

0.3218

0.2154

1592.1630

0.0078

1592.1630

0.0350

0.0350

0.0151

0.0153

0.0350

0.0350

-$1,000.00 -$500.00 $0.00 $500.00 $1,000.00 $1,500.00

Influenza Attack Rate

Fluad Relative Efficacy

Probability hospitalisation given pneumonia 75+

Probability pneumonia given antivirals and other drugs 75+

Probability pneumonia given no medical consultation 75+

Probability hospitalisation given other respiratory illness 75+

Probability Hospitalisation given other respiratory illness

Probability pneumonia given no antivirals and other drugs 75+

Probability bronchitis given antivirals and other drugs 75+

Probability hospitalisation given bronchitis 75+

Probability hospitalisation given bronchitis

Bronchitis cost with hospitalisation 75+

Probability bronchitis given no medical consultation

Bronchitis cost with hospitalisation

Probability other respiratory illness given no medical…

Probability other respiratory illness given no medical…

Probability other respiratory illness given antivirals and…

Probability bronchitis given antivirals and other drugs 65-74

Probability other respiratory illness given no antivirals and…

Probability other respiratory illness given no antivirals and…

Upside Downside

Van Hung Nguyen, et al. Vaccine Volume 38, Issue 20, 29 April 2020, Pages 3682-3689

Desafío 5 Asumir la incertidumbre

3,668

1,245

449

49 00 0

0 0 0

-$500.00

$0.00

$500.00

$1,000.00

$1,500.00

$2,000.00

$2,500.00

$3,000.00

$3,500.00

$4,000.00

0 2 4 6 8 10 12

ICE

R

Tasa de Incidencia de Infección (%)

Impacto de la Incidencia de Infección en el ICER

23

Análisis Multivariado

Van Hung Nguyen, et al. Vaccine Volume 38, Issue 20, 29 April 2020, Pages 3682-3689

2.660.59 USD/QALY

95% CI US $113.74 7721.67.

Desafío 5 asumir la

incertidumbre

Los Análisis de Costo Efectividad nos dan un marco referencial para la toma de decisiones basadas en evidencia

Permiten identificar las áreas de incertidumbre

Unifican puntos finales de valoración comparables a otras estrategias de inversión a través de Costo por Dalys o Qually

Son multidisciplinarios y transversales e incluye a profesionales de la salud, economistas, matemáticos y a la población en general, entre otros

Contribuyen a la equidad

Algunas conclusiones

PREPANDEMIA EN PANDEMIA

MUCHAS GRACIAS