APRAXIAS

Es un trastorno del sistema nervioso por el cual la persona es incapaz de realizar tareas o movimientos previamente aprendidos, aunque sus músculos y sentidos funcionen en forma apropiada. Apraxia se define como una dificultad para ejecutar movimientos intencionales, deliberados, independientemente del contexto externo y cognitivo, por orden de otra persona y/o por "voluntad propia". La apraxia, es un trastorno neurológico caracterizado por la pérdida de la capacidad de llevar a cabo movimientos de propósito, aprendidos y familiares, a pesar de tener la capacidad física (tono muscular y coordinación) y el deseo de realizarlos. Es decir, existe una disociación entre la idea (el paciente sabe lo que quiere hacer) y la ejecución motora (carece del control de acción). Trastorno por el cual los pacientes tienen una marcada dificultad para realizar un movimiento cuando se les pide hacerlo fuera de contexto, pero pueden hacerlo fácilmente de manera espontánea en una situación natural.La apraxia puede ocurrir con un trastorno del lenguaje llamado afasia.Se diferencia de las dispraxias en que éstas son debidas a un error en la construcción interna de las secuencias de movimiento para llegar a un acto específico e intencional, y no a la pérdida de una acción previamente aprendida como sería el caso de las apraxias.

EL TÉRMINO Y TIPOS DE APRAXIA

El término apraxia fue acuñado a principios del presente siglo por Hugo Liepmann para caracterizar la alteración en la ejecución de un acto motor, por lo general, previamente aprendido, no causada por paresia, pérdida de sensibilidad, acinesia, trastorno del movimiento (disfonía, corea, temblor, balismo), alteración del tono muscular, de la coordinación, de la colaboración, de la comprensión u otra alteración cognoscitiva tal como memoria o atención. La ejecución práxica se ha fundamentado en dos componentes esenciales: el conceptual y el de producción. De acuerdo con este modelo, el sistema conceptual contiene el conocimiento sobre la función de los objetos y herramientas, mientras que el sistema de producción almacena la información espacial y temporal necesaria para la ejecución de los gestos.

El término apraxia ha sido utilizado para la descripción de otros trastornos tales como la apraxia melocinética, u otras formas apráxicas de modalidad específica tales como la apraxia bucofacial, de la apertura palpebral, de la marcha, del vestirse, que no se abordarán mucho por no estar enmarcadas estrictamente en este modelo funcional.

EXPLORACIÓN DE LA APRAXIA

La apraxia es una alteración que puede ser debida a lesiones cerebrales focales o difusas de distinta etiología. En la exploración de la apraxia deberá realizarse, en primer lugar, una exploración neurológica general y cognoscitiva que permita conocer la situación neurológica real del paciente, así como su dominancia manual. Las alteraciones práxicas, en ocasiones, pueden pasar desapercibidas si no se realiza una exploración específica en su busca. En pacientes con lesiones cerebrovasculares, por ejemplo, puede predominar un síndrome piramidal o sensitivo que imposibilite la adecuada valoración en la mano dominante, atribuyéndose los defectos apreciados en la otra mano a la falta de habilidad previa, dejando posibles alteraciones apráxicas por identificar. Los gestos que se deben explorar pueden ser transitivos o intransitivos.

Los gestos transitivos implican la utilización de un objeto o herramienta, debiéndose examinar con el uso real del objeto o, por el contrario, ejecutando en tal caso una representación o pantomima ("¿cómo se utiliza esta herramienta?" o "haga como que está usando un martillo, unas tijeras, etc.").

Los gestos intransitivos, sin uso de objetos, suelen tener valor comunicativo no-verbal o bien, cuando se exploran a la imitación, pueden además utilizarse gestos sin valor comunicativo.

La exploración específica de la apraxia debe contemplar la capacidad de realizar gestos a la orden verbal, a la imitación, con el uso real de objetos, así como la ejecución de actos seriados. Se debe evaluar la capacidad en ambos hemicuerpos, en concreto en ambas extremidades superiores, así como la capacidad del paciente en comprender el gesto que el examinador realiza ("¿Qué herramienta estoy usando?" o "¿Estoy usando unas tijeras o un destornillador?") y su capacidad de discriminar un acto ejecutado correcta o incorrectamente ("¿Es esta la forma correcta de utilizar un destornillador"?).

DESCRIPCIÓN DE LAS APRAXIAS

Se resumen brevemente algunas de las revisiones históricas de la evolución del Concepto de apraxias: En 1870, Finkelnburg describió la asimbolia o disminución generalizada para expresar o comprender símbolos en cualquier modalidad (incluyendo la expresión mimética) en ausencia de defectos sensoriales o motores que expliquen el cuadro. En 1905, Liepmann describió por primera vez una apraxia simpática de la mano izquierda ante órdenes verbales

con lesión del hemisferio izquierdo y parte anterior del cuerpo calloso. Era el típico modelo de desconexión alemán (en este caso, entre la "idea del movimiento" en lóbulos parietales posteriores y la "imagen del movimiento' en circunvolución supra marginal. Liepmann también describió la apraxia ideacional (dificultad para manipular objetos por su uso) por una desconexión entre los "centros de las imágenes motoras" (zonas supramarginales) y los "centros" motores frontales; también se le debe la descripción de la apraxia ideo motora en la que se dificultan los gestos simbólicos por supuesta desconexión entre los "centros de recepción" (auditivos o visuales) y las zonas motoras. En 1934, Kleist describió la apraxia melokinética (por supuesta lesión frontal) en la que se pierde la "memoria de las imágenes "kinéticas" fonatorias, manuales, etc. (y que, fenomenológicamente, parece coincidir con los sindromes ya discutidos de oclusión de la arteria cerebral anterior que impiden la iniciación espontánea de una acción como sucede en la "afasia transcortical motora"). Todos estos trastornos se asociaron en un principio con lesiones izquierdas o con estados confusionales o demenciales.

SEMIOLOGÍA APRÁXICA

La exploración de un paciente apráxico puede poner de manifiesto, esencialmente, dos tipos de errores: los denominados errores de producción que manifiestan la alteración en los sistemas de producción y los errores de contenido que manifiestan la alteración en los sistemas conceptuales.

ERRORES DE PRODUCCIÓN Los errores de producción se han dividido a su vez en errores espaciales y temporales.

Los errores espaciales pueden ser de tipo postural, de movimiento y de orientación. Los errores espaciales posturales hacen referencia a la dificultad que presentan algunos pacientes en ejecutar un gesto transitivo en el que utilizan parte de su cuerpo como si del instrumento se tratara, por ejemplo cuando representan

la utilización de unas tijeras usan los dedos como si fueran las hojas o cuando realizan la pantomima de cepillarse los dientes usan el dedo como cepillo, defectos que pueden observarse en sujetos normales pero que persisten, a pesar de ser corregidos, en los pacientes apráxicos. • Los errores espaciales de movimiento son aquellos en los que los pacientes ejecutan la esencia del movimiento requerido aunque de forma defectuosa ( al solicitar que simule la utilización de un destornillador, el sujeto, en lugar de girar su muñeca, hace movimientos giratorios con el codo o el hombro). • Los errores espaciales de orientación describen los defectos gestuales que algunos pacientes muestran al orientar una determinada herramienta respecto del objeto sobre el que debe utilizarse, por ejemplo al solicitar al paciente que utilice unas tijeras para cortar un trozo de papel por la mitad, el paciente muestra dificultad en la orientación correcta desviándose lateralmente. • Los errores de producción temporales se manifiestan por un especial retraso en el inicio de la tarea solicitada, o por una interrupción múltiple en su ejecución.

ERRORES DE CONTENIDO Los errores de contenido indican un defecto en la selección, los pacientes presentan dificultad en realizar o relacionar las acciones correspondientes a una determinada herramienta u objeto. Los errores de contenido han sido divididos en dos formas, los defectos en el conocimiento asociativo y en el mecánico.

• Los defectos de tipo asociativo hacen referencia a dos aspectos, el conocimiento de la acción de una determinada herramienta y el conocimiento de la asociación de una determinada herramienta con el objeto al que normalmente se asocia. Por ejemplo, al solicitar a los pacientes que usen un destornillador los pacientes pueden usarlo como si de un martillo u otra herramienta se tratara (defecto en el conocimiento de la acción) o, por otra parte, cuando se le solicita que utilice la herramienta adecuada, entre varias que se le presentan, para terminar de clavar un clavo en una madera el paciente escoge una herramienta inadecuada (defecto en el conocimiento de asociación herramienta-objeto).

• Los defectos de contenido en el conocimiento mecánico hacen referencia a la dificultad que muestran los pacientes en concebir la ventaja esencial que aporta una determinada herramienta o en la posibilidad de elaborar-fabricar una herramienta para un fin determinado. A modo de ejemplo, al solicitar a los pacientes que, en ausencia de un martillo, terminen la tarea de clavar un clavo parcialmente clavado en una madera, dándoles a escoger entre diferentes herramientas (destornillador, llave inglesa, lima, sierra), los pacientes en lugar de escoger una herramienta que pueda ser dura, pesada, rígida, escogerán en ausencia de este criterio.

CLASIFICACIÓN

Existen muchas formas diferentes de apraxia, algunas de las cuales aparecen en la siguiente lista:

Apraxia buco facial u oro facial: la persona tiene dificultad para realizar movimientos de la cara si se le pide hacerlo. Por ejemplo, es posible que no sea capaz de lamerse los labios o silbar.

Apraxia ideatoria: la persona ya no puede realizar tareas complejas aprendidas en el orden apropiado, como ponerse los calcetines antes de calzarse los zapatos.

Apraxia ideo motora: la persona ya no puede realizar voluntariamente una tarea aprendida cuando se le dan los objetos necesarios. Por ejemplo, si se le entrega un destornillador, puede intentar escribir con él como si fuera una lapicera; o podría tratar de peinarse el cabello con el cepillo de dientes.

Apraxia cinética de las extremidades: la persona tiene dificultad para realizar movimientos precisos con un brazo o una pierna.

Apraxia verbal: la persona tiene problemas para coordinar los movimientos de la boca y el lenguaje.

Otras afecciones contienen el término "apraxia", pero oficialmente no son una forma de esta afección. Estos "síndromes similares a la apraxia" abarcan:

o Apraxia para vestirse (dificultad para abotonarse la camisa o amarrarse

los cordones de los zapatos)

o Apraxia de la marcha (dificultad para comenzar a caminar)

o Apraxia de apertura de los párpados (dificultad para abrir los párpados)

CLASIFICACIÓN DE LIEPMANN

Apraxia motora:Apraxia motora propiamente dicha, apraxia cortical Conservación intacta de los engramas motores El trastorno reside en las asociaciones entre éstos y las restantes partes del cerebro que intervienen dando el plan de organización de los movimientos elementales necesarios para llevar a cabo una acción compleja. Síntomas tipicos - imposibilidad de realizar actos complicados (encender un cigarrillo, hacer un nudo de corbata); Posibilidad de ejecutar movimientos muy sencillos (cerrar el puño, soplar, etc Puede presentarse con frecuencia perseveración (repetición estereotipada de algún movimiento elemental). Este tipo de apraxia es casi siempre localizado (a un miembro, a todo un lado)

Apraxia cinética de las extremidades Resulta de la destrucción o alteración de los engramas motores. Se concibe bien el plan motor para realizar un determinado acto, pero no lo puede realizar por fallarle las “melodías cinéticas” de que se compone. El paciente no ejecuta bien siquiera los movimientos más elementales; su motricidad es imperfecta, “amorfa”, recuerda la del niño o persona mayor que aprende a ejecutar un movimiento nuevo. También puede existir perseveración motora. Suele estar localizado a una extremidad, especialmente la superior derecha, o parte del cuerpo.

Apraxia ideatoria Los engramas motores persisten inalterados, pero falla el plan o fórmula para dirigir la ejecución del acto. Se altera el orden de los movimientos elementales del acto a realizar, otras veces omite alguno, lo repite o equivoca el objeto que maneja (se pone el fósforo en la boca en vez del cigarrillo, por ejemplo). Los actos sencillos o los movimientos elementales los realiza en forma perfecta. Este tipo de apraxia es central, o sea, no afecta una extremidad o segmento, sino todo el cuerpo.

APRAXIAS INFANTILES

El niño que presenta una apraxia conoce el movimiento que ha de hacer, pero no es capaz de realizarlo correctamente. Se trata de un trastorno psicomotor y neurológico.

Existen muchos tipos de apraxias, y reciben nombre en función de la localización de su incapacidad:

o Apraxia ideatoria: en este caso, para el niño resulta imposible

"conceptualizar" ese movimiento.

o Apraxia de realizaciones motoras: al niño le resulta imposible ejecutar

determinado movimiento, previamente elaborado. No hay trastorno del esquema corporal. Se observan movimientos lentos, falta de coordinación.

o Apraxia constructiva: incapacidad de copiar imágenes o figuras

geométricas. Suele haber una mala lateralidad de fondo.

o Apraxia especializada: sólo afecta al movimiento realizado con

determinada parte del cuerpo: Apraxia facial: referente a la musculatura de la cara) Apraxia postural: referente a la incapacidad de realizar ciertas

coordinaciones motrices) Apraxia verbal (el sujeto comprende la orden que se le da, pero

motrizmente es incapaz de realizarla).

PRONÓSTICO

Muchas personas con apraxia ya no son capaces de volver a ser independientes y deben evitar actividades en las cuales pudieran hacerse daño a sí mismos o a los demás.La terapia ocupacional y la asesoría pueden ayudar a pacientes y a sus cuidadores a aprender maneras de hacerle frente a la apraxia. Sin embargo, debido a que las personas con apraxia tienen problema para seguir instrucciones, la terapia ocupacional para el accidente cerebrovascular u otra lesión cerebral es difícil.No se ha demostrado que alguna droga sirva para tratar la apraxia.

CAUSAS COMUNES:

Tumor cerebral Demencia Hemodiálisis (prolongada) Afección que causa deterioro del sistema nervioso (enfermedad

neurodegenerativa) Accidente cerebrovascular

BASES BIOLÓGICAS

APRAXIA: CLASIFICACIÓN

Hemisferio Lóbulo

Localización TIPO Características

HI P  ó P-O-

T

.P-O-T del HI (o bilateral)  .Sustancia

blanca  paraventricular anterior .P-O-

T/HD/unilat.izq.  

.calloso:unilat.izq ("apraxia callosa")

IDEOMOTRIZ Incapacidad de realizar gestos

P  ó P-O-

T

.P-T del HI  .P-O-T del HI  

(o bilateral)

IDEATORIA (Incapacidad

de un plan motor)

Incapacidad del manejo de objetos ("agnosia del uso de

Morlaas")

P .P/HI POSICIONAL o POSTURAL

Incapacidad de efectuar posiciones manuales

F .Premotora (A6,8)  .F/HD

MELOCINÉTICA o

DINÁMICA  o ADINAMIA MOTORA o

"Limb-kinetic" 

[INFRECUENTE ]

Incapacidad de movimientos sucesivamente organizados

F .Opérculo frontal  

.Sustancia blanca 

paraventricular ant.  

.callosa

BUCOFACIAL u ORAL

Incapacidad de realizar voluntariamente gestos

bucofaciales (silbar, soplar,...)

HD P  ó P-O-

T

.P-O del HD  (o bilateral)  

.P-O-T/HI .callosa:unilat.izq.

CONSTRUCTIVA

[+FRECUENTE ]

Incapacidad del dibujo, efectuar construcciones

P P del HD DEL VESTIRSE

Desorganización de gestos del vestirse o maquillarse o

de prendas (nudo corbata, etc.)

F F TRONCO-MARCHA

Incapacidad del manejo motórico de tronco en el espacio o en el acto de

marcha. Puede observarse en la hidrocefalia

normotensiva