Årsrapport obs

ÅRSRAPPORT

20

Jeg hadde forestilt meg livet som et lykkelig eventyr.Simone de Beauvoir

INNHOLD

Om OBS Teamet 3Metode/behandlingstilbud 3Kompetanse 3

Personal og HMS 5Organisering av OBS 5

Pasientbelegg 7Antall pasienter i behandling 2010 7Refusjonsberretigede konsultasjoner 7Antall konsultasjoner og innsats rundt den enkelte pasient 7

Avslutninger 9Bekymringsmeldinger 9

OBS har mottatt 60 bekymringsmeldingeri løpet av 2010 11Veiledning 11Barneansvarlig i OBS 11

Lykkes OBS med sitt mandat og oppdrag? 12

Oppsøkende Behandlingsteam Stavanger (OBS)

3

Oppsøkende Behandlingsteam Stavanger (OBS) er et samarbeidstiltak mellom Stavanger Universitetssjukehus ved Psykiatrisk divisjon og Stavanger kommune. OBS har somformål å sikre gode og samordnede tjenester for en gruppe av psykisk syke med ulike typer tilleggsproblematikk, og somgjerne har behov både for behandling fra spesialisthelse-tjenesten og oppfølging fra kommunens tjenesteapparat.

Målgruppen for OBS er personer med alvorlig psykiske lidelser(eller det foreligger mistanke om dette) og sammensattetilleggsproblemer, som tidligere ikke er fanget opp eller i stand til å nyttegjøre seg tjenester og tilbud i det ordinærehjelpeapparatet. ROP-lidelser er de mest sentrale kombina-sjonsdiagnosene blant pasientene i OBS. Inntak skjer etterordinær henvisning eller ved telefonhenvendelser fra pasientenselv, familie/pårørende, arbeidsgiver, naboer m.m. Vedtelefonkontakt (kalt bekymringsmeldinger) har teametresponstid på maksimalt 3 virkedager.

Oppsøkende Behandlingsteam Stavanger er vurderingsenhetog fyller dermed følgende 3 funksjoner:• Ambulant behandling på spesialisthelsetjenestenivå• Lavterskel oppdagelse og oppfølging• Vurdering for behandling i TSB • (tverrfaglig spesialisert rusbehandling)

METODE/BEHANDLINGSTILBUDOBS bygger på modeller og erfaringer fra Assertive OutreachTeams fra England, midtveisevalueringen av Tøyenprosjektet,prosjekt Udenfor i København og erfaringer fra PUT StavangerAmbulant gruppe. OBS er ellers tilpasset lokale forhold bådenår det gjelder målgruppe og innretning i forhold til det øvrigehjelpeapparatet.

Det gis et variert behandlingstilbud i OBS som er tilpasset den enkeltes behov, og hvor grunntanken er at ett og sammebehandlingsmiljø håndterer og gir hjelp over tid.Behandlingsforløpet er regulert i følgende faser:1. Kontaktetablering 2. Behandling 3. Avslutningsfase

Behandling i OBS kan innebære praktisk bistand ogoppfølging knyttet til hverdagslige gjøremål og boligsituasjon,individuelle samtaler, trenings- og aktivitetstilbud, bistand til økonomistyring, familie og pårørendesamtaler, fokus på ernæring og fysisk aktivitet, oppfølging før, under og etter institusjonsopphold, avhengighetsbehandling og medikamentellbehandling. Gjennom dette arbeidet skal den enkelte utredesbåde i forhold til psykisk helse, somatisk helse, avhengighets-problem, sosial situasjon og funksjon. Teamet vil deretter bistå og iverksette behandling utifra den enkeltes behov, situasjon og evner, enten i spesialisthelsetjenesten eller det kommunale hjelpeapparatet. Opprettelse av ansvarsgrupperog IP er med på å sikre de nødvendige rammer for oppfølgingog behandling. Ansatte i OBS vil sammen med IP-grupperepresentere kontinuitet i relasjonen over tid.

OBS bruker metaforen ”bemannede broer” for å beskrive vårvirksomhet - da det er i overgangene mellom 1. og 2. linje-tjeneste, før og etter behandling og ved brudd i behandlings-forløp at det ordinære hjelpeapparatet erfaringsmessig svikter.OBS kan ut fra et slikt bilde beskrives som det behandlings-team som skal forsøke å sikre at disse overgangene blir mestmulig smidige og ivaretakende for den enkelte pasient.

De 5 T-ene, tid, tålmodighet, tilgjengelighet, trygghet, tillit er sentrale begreper som OBS har bygget sin identitet på.

KOMPETANSETo ansatte har begynt på videreutdanning i individualterapi, og to ansatte er mastergradstudenter i hhv. ledelse og psykiskhelse.Schizofrenidagene og kurs/seminarer i regi av nordiskdobbeltdiagnosenettverk har stor prioritet. Nyansatte deltarjevnlig på sykehusets obligatoriske kurs, og teamansatte deltar på relevante kurs i regi av forsknings- og undervisnings-avdelingen ved Psykiatrisk divisjon. De ansatte har tilbud omveiledning enten i gruppe eller individuelt.

En gang var den store drømmen å bli politi...i dag gjør han alt han kan for å unngå dem


PERSONAL OG HMS

AUV:Overlege/psykiater 60%Klinisk sosionom/avdelingsleder2 sosionomer 2 psykologerKlinisk barnevernspedagog/familieterapeut2 sekretærer (delt 100%)

STAVANGER KOMMUNE:2 sosionomer1 barnevernspedagog2 vernepleiere2 sykepleiere 1 cand.mag + diverse videreutdanning

Tre ansatte har vært i permisjon, to ansatte har sluttet i OBSog to nye medarbeider har begynt i løpet av 2010. Året 2010har vært preget av intern omorganisering da det har blitt toavdelingsledere, tydeligere definering av roller og ansvar blantteamansatte og utarbeidelse av Retningslinjer for samhandlingsom skal styre videre retning for OBS. Det har derfor vært viktig å fokusere på teamet som en helhet, sikre trygghet og bevare teamfølelsen i OBS tross endringer som har funnetsted. Å stå samlet som et team er helt grunnleggende for å kunne utføre oppdraget OBS har fått, og en forutsetning for å gi et godt tilbud til våre pasienter.

På bakgrunn av dette deltok OBS på todagers seminar ledet av psykolog Per Isdal. Samlingen ble evaluert svært nyttig i forhold til å styrke tilhørighet, trygghet for den enkelte ogfokus på ivaretakelse av teamet videre fremover.Det konkluderes med behov for videre teamveiledning, og det er ønskelig å fortsette prosessen sammen med Per Isdal.Dette vurderes som et nødvendig tiltak for å styrke det psykososiale arbeidsmiljøet.

OBS har deltatt på TMA-kurs for ambulansepersonell da detteble vurdert å ligge tettere opp mot relevant opplæring i forholdtil aktuell arbeidssituasjon. Det er etablert dialog med TMA-konsulent ved SUS som har god kjennskap til temaet og despesielle utfordringer vi står overfor som et oppsøkende team.Det er bestemt et samarbeid mellom TMA-ressursperson i OBSog TMA-konsulent ved SUS for planlegging av trening ogvidere arbeid knyttet til dette temaet.

ORGANISERING AV OBSOBS har gått fra å være et prosjekt til ordinær drift. OBS er et samarbeidstiltak regulert av en samarbeidsavtalemellom Helse Stavanger HF og Stavanger kommune.

Teamet hadde pr. desember 2010 15 ansatte - 8 ansatte fra spesialisthelsetjenesten og 7 ansatte fra kommunen. Teamet har tverrfaglig kompetanse hvor følgende profesjonerer ansatt: psykiater, psykologer, sosionomer, barneverns-pedagoger, sykepleiere, vernepleiere, samt merkantilt personell.

Fra en-ledelse til to-ledelse - Teamet er organisert med toledere, en for kommunen og en fra Helse Stavanger HF. Disse skal ha det faglige-og administrative ansvaret for OBS.Teamets to ledere er administrativt lagt til- og rapporterer til Avdeling Unge Voksne (AUV) ved Psykiatrisk divisjon og Hillevåg hjemmebaserte tjenester i kommunen.

Det er besluttet at OBS flytter ut av sykehusets lokaler og etablerer seg i Bergelandsgaten 30. Innflytting er planlagt 1. februar 2011. OBS vil da også få tilgang til fagsystemer på kommunalt nivå - noe som innebærer at begge forvalt-ningsnivå i teamene fyller krav til dokumentasjon og kan gi økt oversikt i forhold pasientens situasjon.

Til tross for at de organisatoriske rammene er endret er OBSet likestilt team som har felles behandlingsmøter, personal-møter, fagdager, veiledning og fokus på pasienten.

5

En gang var den store drømmen å bli snekker...i dag har han ikke engang tak over hodet

Antall refusjonsberettigede konsultasjoner har gått nedsammenlignet med tidligere år. Vi må se dette i sammenhengmed den omorganiseringen som har funnet sted i løpet av2010, hvor behandleransvar og registrering av konsultasjonerer tildelt SUS-ansatte. Dette i motsetning til tidligere, da alleansatte hadde samme rolle/ansvar overfor pasienten. Dersom også aktiviteten til de kommunalt ansatte skulle registreres, ville antall konsultasjoner vært på et høyere nivåenn tidligere år.


ANTALL PASIENTER I BEHANDLING 2010OBS har i løpet av 2010 hatt 96 pasienter i behandling. 46 pasienter er blitt avsluttet i løpet av perioden, og vi harmottatt 37 nye henvisninger i 2010. Av disse er 69 menn og 27 kvinner. I tillegg til henvisninger mottar teamet mangebekymringsmeldinger. Disse blir omtalt senere i rapporten.

Alder Pasienter10-19 220-29 3530-39 3240-49 2050-59 7

REFUSJONSBERETTIGEDE KONSULTASJONERDe fleste pasientene i OBS har kombinasjonsdiagnoser rus og psykiske lidelser. En fordeling på kun hoveddiagnoser viser:• 17 pasienter har hoveddiagnose i psykosespekteret• 13 pasienter har hoveddiagnose innen affektive lidelser• 9 pasienter har hoveddiagnose innen • personlighetsproblematikk• 21 pasienter har hoveddiagnose en alvorlig ruslidelse• 5 pasienter har hoveddiagnose atferdsforstyrrelser • og følelsesmessige forstyrrelser• 31 pasienter er fortsatt under utredning/kontaktetablering

PASIENTBELEGG

140

120

100

80

60

40

20

0 2008 2009 2010

84

131

96

ANTALL KONSULTASJONER OG INNSATS RUNDT DEN ENKELTE PASIENT

2500

2000

1500

1000

500

0 2008 2009 2010

22542287

1506

7

En gang var den store drømmen å bli verdensberømt...i dag vet ikke engang familien hennes hvor hun er


Registrering av aktivitet i et system som er tilpasset ordinærpoliklinisk virksomhet har vært utfordrende, da antall refusjonsberettigede konsultasjoner ikke er et måltall som dekker all den aktivitet de ansatte i OBS faktisk utfører. Det erikke uvanlig at behandlere i OBS tilbringer en hel dag medpasientene, ved å kjøre og hente pasienten, deltakelse på ulikesamarbeidsmøter og ansvarsgrupper, praktisk bistand i hverdagen, aktiviteter som trening/turer, følge til fastlege/tannlege for å nevne noe. Det ville derfor i vår sammenhengvært mer hensiktsmessig å måle aktivitet på antall timer perpasient enn antall konsultasjoner. Forventninger om letttilgjengelighet og tid for pasientene gjør at de ansatte i teametikke kan ha fulle timebøker med møter og avtaler til enhver tid,da dette vil gå utover pasientens opplevelse av vår tilgjengelighet.

OBS er et behandlingstilbud som skal representere noe annetenn det ordinære hjelpeapparatet. Dette er et tiltak rettet moten gruppe mennesker som grunnet stor funksjonssvikt ofte er i en uforutsigbar livssituasjon og ikke i stand til å nyttegjøreseg tilbud som 1.- og 2.-linjetjenesten tradisjonelt har å tilby.

Svært mange av OBS sine pasienter er av ulike grunner avvisende til det offentlige hjelpeapparatet. Det kan være tidligere negative erfaringer med hjelpeapparatet, frykt for innleggelser under tvungen psykisk helsevern eller manglendeinnsikt i egen situasjon. De kjennetegnes også ved en kaotiskog uforutsigbar livssituasjon, hvor det å planlegge møter ogfaste avtaler blir vanskelig. Dette forutsetter at teamansatte er aktivt oppsøkende overfor målgruppen, noe som krever tid,kreativitet, tålmodighet og fleksibilitet i vår tilnærming. Utenfast bolig, vagabonderende livsstil, perioder med isolasjon,samt hyppig bytte av telefonnummer medfører at pasientene i lengre perioder er utilgjengelige for kontakt med behandlerne.I januar 2010 var 21 pasienter registrert uten fast bolig, men i realiteten gjelder det nok en del flere av våre pasienter fordide ikke står registrert på den kommunale boligsøkerlisten og i mangel av egen bolig bor hjemme hos familie og venner.

8 pasienter har vært søkt inn på langtidsbehandling i institusjoner for tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Som et resultat av tett samarbeid og dialog med sengeposterog DPS-ene, er mange av OBS pasientene innlagt i kortereeller lengre perioder ved Psykiatrisk divisjon.

AVSLUTNINGER 46 pasienter ble avsluttet i løpet av 2010. Disse pasientene har hatt oppfølging av OBS over lengre tid, de fleste mellom 2-4 år. Ved avslutning har disse pasientene etablert seg i detordinære hjelpeapparatet i en eller annen form, det være segkommunale helse- og sosiale tjenester, eller i spesialisthelse-tjenesten. OBS sitt mandat anses som fullført når en har for-sikret seg om at pasienten er forankret og ivaretatt i det ordi-nære tjenestetilbudet, pasientens hjelpebehov er avklart og deter etablert et system av tjenester og tilbud rundt pasientensom fungerer over tid.

BEKYMRINGSMELDINGERDet har etter IRIS (International Research Institute ofStavanger) sin evaluering av OBS vært økt fokus på å tydelig-gjøre teamet som et lavterskeltilbud å styrke samarbeidetmellom kommunale virksomheter og OBS. Fire ansatte i OBShar vært dedikert til å etablere kontakt med nye brukeregjennom mottak og oppfølging av bekymringsmeldinger. Alle bekymringsmeldinger følges opp. Noen henvises videregjennom råd og veiledning, får hjelp til å etablere kontakt med riktig instans, eller henvises til OBS vurderingsenhet for vurdering av pasientrettigheter innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).

Videre har det vært fokus på å etablere og styrke relasjoner til det kommunale hjelpeapparatet gjennom faste samarbeids-møter med alle NAV-kontorene i Stavanger og mer uformellemøter med andre sentrale aktører/miljø knyttet bofellesskap,hospits, frivillige organisasjoner, politi, legevakt med mer.

Evaluering og oppsummering fra ”bekymringsteamet” er positivt - det har bidratt til en bedre oversikt og oppfølging av henvendelser som teamet mottar. Å delegere dette ansvarettil bestemte ansatte i teamet har vært nødvendig for å kvalitetssikre dette arbeidet. Samtidig har det vært en utfordring at teamet ikke har hatt dokumentasjonssystem som synliggjør tidsbruk, aktivitet og det omfattende arbeidetsom gjøres. Dette vil bli ivaretatt når tilganger til det kommunale datasystemer etableres i OBS ved innflytting i de nye lokalene.

9

En gang var den store drømmen å bli rik...i dag har han ikke engang egen bankkonto


Å komme i kontakt med nye aktuelle brukere av OBS er tidkrevende, da det ofte er personer som selv ikke ønsker kontakt eller som er lite tilgjengelige i møte med det offentlige hjelpeapparatet. Etablering av kontakt, tillit og kartlegging av hjelpebehov vil nødvendigvis ta lang tid. Det er i mangetilfeller vanskelig å oppnå kontakt, enten man forsøker på telefon eller fysisk oppsøker på fast adresse eller ulike midlertidige oppholdssted. Det blir derfor mange ”bomturer”uten resultater. Det kan i enkelte tilfeller ta flere måneder førførste kontakt er etablert. Her handler det om å aldri gi opp.Gjentatte forsøk og kreativ innsats gjør at ansatte i OBS oppnår kontakt til slutt. I disse sakene er det viktig å alliereseg med andre aktører som har kjennskap til pasienten- enten det er pårørende eller samarbeidspartnere i hjelpe-apparatet - og bruke disse som en ”døråpner” for etablering av kontakt. Dette er ikke alltid mulig og en forsøker da å ta kontakt på telefon, sms, mail eller ringe på døren. Teamet legger igjen lapper på døren eller i postkassen som forteller at vi har vært der. Når det er vanskelig å oppnå kontakt, er det viktig å legge merke til forandringer i miljøet, som foreksempel gardiner, gjenstander, postkasse og eventuelt plassere tråd i dørsprekken for å finne ut om vedkommendegår ut eller ikke.

Når det er etablert kontakt med pasient har det som hoved-regel vært 3-4 møter for en grovkartlegging av pasientens aktuelle situasjon, og på grunnlag av dette avklare pasientensbehov for videre hjelp og oppfølging. Pasienten kan da henvises til vurderingsenheten i OBS for vurdering av pasientrettigheter, overføring til annen aktuell hjelpeinstans,eller knyttes opp mot helse- og sosialdistrikt for videre hjelp og oppfølging. I løpet av 2010 var det 10 pasienter som blefulgt opp mellom 6-10 måneder før dette hadde blitt avklart.

OBS HAR MOTTATT 60 BEKYMRINGSMELDINGERI LØPET AV 2010 Hvem melder bekymring til OBS?1. NAV (de ulike Helse- og sosialdistriktene) 1. via samarbeidsmøter med OBS.1. • flest bekymringsmeldinger fra NAV Storhaug- og Hundvåg1. • minst fra NAV Tasta- og Eiganes2. Andre offentlige instanser: L47, Lagård dag og natt, 1.1. Kriminalomsorgen, videregående skoler, Politiet, avdelinger1. på sykehuset, Rehabiliteringsposten, fastleger, OBA, 1. miljøarbeidere/hjemmesykepleiere i kommunen.3. Pårørende.4. Noen få tilfeller der pasienten har tatt kontakt selv.

13 pasienter har blitt henvist til vurderingsenheten OBS og fåttpasientrettigheter innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling(TSB). 10 pasienter følges opp av OBS på kommunalt nivåetter Lov om sosiale tjenester og Lov om kommunehelse-tjenester. 3 pasienter har avvist hjelp og kontakt. Resten av bekymringsmeldingene er søkt inn og fått videreoppfølging fra NAV, DPS/avdelinger på sykehuset, K46, PUTStavanger/Sandnes, LAR Helse Stavanger, hjemmebaserte tjenester, bolig med oppfølging, L47.

VEILEDNINGSom del av spesialisthelsetjenesten har ansatte i OBS en generell veiledningsplikt overfor kommunen og hjelpeapparatetforøvrig. OBS bistår med veiledning gjennom faste samar-beidsmøter med alle NAV-kontorene i Stavanger, kommunalebofellesskap for rus/psykiatri og overfor alle som henvenderseg til teamet via bekymringsmeldinger.

BARNEANSVARLIG I OBSDet er nå en barneansvarlig i OBS som har ansvaret for å kartlegge og ivareta informasjon om og til barn/søsken av pasientene i OBS. Det arbeides med å rekruttere en persontil. Barneansvarlig i OBS deltar på felles møter for barne-ansvarlige i AUV - hvor det er fokus på å utveksle erfaringer og videreutvikle arbeidet knyttet til barn og yngre søsken sompårørende. Barneansvarlig deltar også i veiledningsgruppe på SUS.

11

OBS-teametStavanger Universitetessjukehus, Helse Stavanger HFPostboks 8100, 4068 StavangerBesøksadresse: Bergelandsgaten 30, 1. etg, StavangerTelefon 51 91 34 40/905 77 189

LYKKES OBS MED SITT MANDAT OG OPPDRAG?

I ”Evaluering av storbysatsingen i psykisk helse” (NIBR-rapport 2009:24) ble OBS omtalt på følgende måte:

”OBS-teamet arbeider med mennesker med alvorlig psykiskeproblemer og rusavhengighet, og forholder seg slik sett direktetil målgruppen for Storbysatsingen. I tillegg til å følge opp brukere som er tatt inn i teamet, driver de også selvstendigoppsøkende virksomhet overfor målgruppen. Selv om det oppsøkende arbeidet nå i stor grad består i å samarbeide medandre hjelpetjenester for å få kontakt med aktuelle brukere, ligger OBS-teamets virksomhet helt i kjernen av intensjonenmed Storbysatsingen. OBS-teamet utgjør også et interessantsamarbeid mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten, der hensikten er å etablere gode og samordnede tjenester for brukergruppen.”

OBS har fått stadfestet at vi er på riktig vei - og har siden hattfokus på videre fagutvikling og å utvikle tjenestetilbudet i trådmed intensjonen i samarbeidsavtalen mellom Stavanger kommune og SUS.

relo

ad.n

o,tr

ykk:

Prin

ttin

g

Årsrapport obs

Documents