OLGU 148

S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2012:19(4)/148-150

Yazýþma Adresi: Dr. Soner AlbaySüleyman Demirel Üniversitesi, Týp Fakültesi, Anatomi AD/IspartaTel: 0 246 2113302E-mail: soneralbay@yahoo.com

Giriþ

Arteria hepatica communis, truncus coeliacus�un üçdalýndan biridir. A. hepatica communis, a.gastroduodenalis ve a. hepatica propria adý verileniki dala ayrýlýr. A. hepatica propria, lig.hepatoduodenale içine girerek porta hepatis�e doðruuzanýr. Burada r. dexter ve r. sinister olmak üzere ikidala ayrýlýr. R. dexter, lobus dexter ve lobuscaudatus�un yarýsýný besler. Ayrýca vesica biliaris�ibesleyen a. cystica genelde r. dexter�den çýkar. R.sinister ise lobus sinister, lobus quadratus ve lobuscaudatus�un diðer yarýsýný besler (1-4).Yukarýda anlatýlan dallanma modelinde görülenvaryasyonlar nadir deðildir. Bu varyasyonlarýn en sýkgörüleni ve en iyi tanýmlanmýþ olaný atipik hepatikarter olarak isimlendirilen hepatik artervaryasyonlarýdýr. 2 çeþit atipik hepatik arter vardýr.Aksesuar hepatik arter, lobu besleyen normal bir

artere ek olarak bulunan bir damardýr. �Replaced�hepatik arter ise normal pozisyonundan farklý olarakbaþka bir damardan orijin alan ve lobun beslenmesinitek baþýna saðlayan arterdir. Aksesuar veya replaceda. hepatica dextra en fazla a. mesenterica superior�dançýkarken, aksesuar veya �replaced� a. hepatica sinistraen fazla a. gastrica sinistra�dan çýkmaktadýr. Ayrýcanadir olarak, a. gastroduodenalis, truncus coeliacusve abdominal aorta�dan çýkabilirler (4). A. hepaticacommunis ve dallarýna ait anatomik yapý vevaryasyonlarýn iyi bilinmesi, cerrahi ve giriþimselradyolojik iþlemleri etkileyebildiði için çok önemlidir.

Olgu Sunumu

Anatomi eðitimi için yapýlan rutin diseksiyonlarsýrasýnda 75 yaþýndaki erkek kadavrada a. hepaticasinistra duplikasyonu ve a. mesenterica superior�dançýkan �replaced� a. hepatica dextra olgusu tespitedildi. Diseksiyon sýrasýnda aorta abdominalis�indallarý dikkatlice incelendi. Truncus coeliacus�unklasik üç dalýný (a. splenica, a. gastrica sinistra, a.

Özet

Anatomi eðitimi için yapýlan rutin diseksiyonlar sýrasýnda, 75 yaþýndaki erkek kadavrada a. hepatica dextrave sinistra�nýn varyasyonlarý görüldü. Çift a. hepatica sinistra a. hepatica communis�ten çýkarken, a. hepaticadextra a. mesentarica superior�dan çýkmakta idi. A. hepatica�larýn anatomik varyasyonlarýnýn bilinmesiözellikle; görüntüleme yöntemleri, giriþimsel iþlemler ve cerrahideki komplikasyonlarýn azaltýlmasý bakýmýndançok önemlidir.

Anahtar Kelimeler: Arteria hepatica sinistra, duplikasyon, arteria hepatica dextra, replaced

Abstract

Duplication of left hepatic artery and right hepatic artery arose from superior mesenteric artery

During routine dissections for anatomy education in 75 years old male cadaver, variations of left and righthepatic arteries were observed. Double left hepatic arteries arose from common hepatic artery, right hepaticartery arose from superior mesenteric artery. Knowledge of anatomic variations of the hepatic arteries is veryimportant, especially in terms of reducing complications of radilological or invasive procedures and surgery.

Keywords: Left hepatic artery, duplication, right hepatic artery, replaced

Arteria hepatica sinistra duplikasyonu ve arteria mesentericasuperior�dan çýkan �replaced� arteria hepatica dextra:

Olgu Sunumu

Yadigar Kastamoni, Soner Albay

Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalý, Isparta.

Kastamoni, üçlü hepatik arter varyasyonu149

S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2012:19(4)/148-150

hepatica communis) verdiði görüldü (resim 1). Ancakseyri incelendiðinde a. hepatica communis�in a.gastroduonelis�i dalýný verirken, iki adet a. hepaticasinistra dallýný verdiði görüldü (resim 2). Her iki a.hepatica sinistra�nýn da lobus sinister�e gittiðidoðrulandý. Sað loba ise a. mesenterica superior�dançýkan, lig. hepatoduodenale içinde seyreden atipikbir dalýn geldiði görüldü ve bu dal �replaced� arteriahepatica dextra olarak tanýmlandý (resim 1 ve 2).

Þekil 1. Truncus coeliacus dallarý ve a. mesenterica superior�dan(AMS) çýkan a. hepatica dextra (AHD). LD, lobus dexter; LS, lobussinister; LQ, lobus quadratus; LC, lobus caudatus; VB, vesicabiliaris; LHD, ligamentum hepatoduodenale; AGS, a. gastricasinistra; AS, a. splenica; AHC, a. hepatica communis; AHS, a.hepatica sinistra; AGD, a. gastroduodenalis; VS, v. splanica; VMS,v. mesenterica superior; VPH, v. porta hepatis.

Þekil 2. A. hepatica sinistra duplikasyonu. LD, lobus dexter; LS, lobussinister; LQ, lobus quadratus; VB, vesica biliaris; LHD, ligamentumhepatoduodenale; AS, a. splenica; AHC, a. hepatica communis; AHS,a. hepatica sinistra; AGD, a. gastroduodenalis; AMS, a. mesentericasuperior; AHD, a. hepatica dextra; VS, v. splanica; VMS, v. mesentericasuperior; VMI, v. mesenterica inferior; VPH, v. porta hepatis.

Tartýþma

Karaciðeri besleyen arterlerdeki varyasyonlar(aksesuar hepatik arter ve replaced hepatik arter),embriyonik bir arterin anormal bir þekildepersistansýndan veya regresyonundan kaynaklanabilir.Embriyonik geliþim sýrasýnda aorta, dördü truncuscoeliacus, a. splenica, a. hepatica communis ve a.mesenterica superior�u oluþturan ventral segmentleriverir. Bir longitudinal ventral arter bu segmentlerleanastomoz yapar. Replaced a. hepatica dextra, a.mesenterica superior�a baðlanan longitudinal ventralarterial segmentinin persistansýndan orjin alýr (5).Bu varyasyonel arterlerin orijini karaciðerin hangilobun beslediðine göre çeþitlilik göstermektedir. Bunagöre, sol lobu besleyen aksesuar veya replaced a.hepatica sinistra muhtemel olarak a. gastrica sinistra,a. hepatica dextra, truncus coeliacus ve a.gastroduodenalis�ten çýkabilir. Sað lobu besleyen a.hepatica dextra ise a. mesenterca superior, truncuscoeliacus, a. gastroduodenalis, a. hepatica communis,a. hepatica sinistra, a. phrenica dextra, aortaabdominalis ve a. gastrica sinistra�dan çýkabilir (3,4, 7, 12).Yukarýda görülen varyasyonlardan en yaygýn olaný,bizim vakamýzda da görülen a. hepatica dextra�nýna. mesenterica superior�dan çýkmasý durumudur. Budurumda a. hepatica dextra omentum minus içinde,v. porta hepatis�in ve ductus choledochus�un arkasýndailerler (4). Chaib ve ark. (6) rutin otopsiler sýrasýnda60 kadavra karaciðerini inceleyerek a. mesentericasuperior�dan çýkan a. hepatica dextra oranýný %25(replaced %6.6 ve aksesuar %18.3), Covey ve ark.(7) 600 hastada dijital substraksiyon anjiyografiyöntemini kullanarak %14.8 (replaced %12.2 veaksesuar %2.5), Varotti ve ark. (8) 1999-2002 yýllarýarasýnda sað lob transplantasyon için donör olan 96kiþinin radyolojik ve cerrahi verilerini inceleyerek%13.5, Koops ve ark. (9) 1992-1999 yýllarý arasýndatoplam 604 hastaya uygulanan selektif anjiyografiyiinceleyerek %11.9, Hiatt ve ark. (10) 1984-1993yýllarý arasýnda ortopedik transplantasyon içinkaraciðer ameliyatý geçiren 1000 hastanýn kayýtlarýnýinceleyerek %10.6, López-Andújar ve ark. (11) 1991-2004 yýllarý arasýnda karaciðer transplantasyonu olanhastalarda arterial yapýyý inceleyerek %8.4 (replaced%7.8 ve aksesuar %0.8) ve Yang ve ark. (12) 2001-2006 yýllarý arasýnda ortapedik karaciðertransplantasyon geçiren 843 hastanýn verileriniinceleyerek bu oraný %6.67 olarak rapor etmiþlerdir.Eðer a. mesenterica superior�da bir sorun yoksa a.hepatica dextra�nin a.mesenterica superior�dan

Kastamoni, üçlü hepatik arter varyasyonu 150

S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2012:19(4)/148-150

çýkmasýnýn herhangi bir klinik önemi yoktur. Ancaka. mesenterica superior�un týkanmasý yaygýn bir klinikproblemdir ve bu durumda eðer hastada replaced a.hepatica dextra varsa, sadece baðýrsaklar deðil aynýzamanda karaciðer de nekrotik hale gelir (5).A. hepatica duplikasyonu yaygýn olmayan fakatönemli olan bir varyasyondur. Çift a. hepatica, a.hepatica communis�ten çýktýðý zaman a.gastroduodenalis�in distalin�den ayrýlýr. Buna ilavetençift a. hepatica�lardan biri veya ikisi doðrudan truncuscoeliacus�tan veya aorta�dan çýkabilir. Yine çift a.hepatica vakalarýnda a. hepatica communis olmayabilirve a. gastroduodenalis herhangi bir a. hepatica�dançýkabilir (7). Bizim vakamýzda çift a. hepatica sinistraa. hepatica communis�ten ve a. gastroduodenalis�indistalinden çýkmaktadýr. Covey ve ark. (7) çift a.hepatica sýklýðýný 600 hasta üzerinde yaptýklarýçalýþmayla %3.7 bulmuþlardýr. Winston ve ark. (13)ise 2001-2003 yýllarý arasýnda 371 hastaya uygulananbilgisayarlý tomografi anjiyografisini inceleyerek buoraný %4 bulmuþlardýr. Yaptýðýmýz literaturtaramasýnda a. hepatica varyasyonlarý nadir görülmesede sunduðumuz bu vakadaki birden fazla varyasyonun(duplikasyon ve replaced) birlikteliði ile ilgili birinsidans çalýþmasýna rastlayamadýk. Bu nedenle budurumun oldukça nadir görüldüðü kanaatindeyiz.A. hepatica varyasyonlarýnýn iyi bir þekilde bilinmesipreoperatif ve operatif aþamalar sýrasýnda oldukçaönemlidir. Bu varyasyonlarýn az bilinmesi halindekaraciðer nakli, pankreas ameliyatlarý, kolesistektomisýrasýnda bazen ölümcül olan komplikasyonlarýnriskini ortaya çýkarýr (14). Bu tür durumlarýn akýldatutulmasý giriþimsel iþlemler ve görüntülemeyöntemlerinde de komplikasyonlarý ve yanlýþ tanýlarýönlemeye yardýmcý olacak ya da azaltacaktýr.

Kaynaklar

1. Arýncý K, Elhan A. Anatomi. 2. cilt, 4. baský, Ankara,Türkiye, Güneþ Kitabevi, 2006; 54-7.

2. Çiçekcibaþý AE, Ünver Doðan N, Fazlýoðullarý Z, ÖðüçÞanlý Ö, Büyükmumcu M, Salbacak A. Arteriamesenterica superior�dan orijin alan arteria hepaticadextra. SDÜ Týp Fakültesi Dergisi 2011; 18(1): 21-4.

3. Polguj M, Gabryniak T, Topol M. The right accessoryhepatic artery; a case report and review of the literature.Surg Radiol Anat 2010; 32(2): 175-9.

4. Panagouli E, Venieratos D. Right accessory hepaticartery arising from the left gastric artery.. a case report.Rom J Morphol Embryol 2011; 52(3): 1143-5.

5. Moon JJ, Wijdicks CA, Williams JM. Right hepaticartery branching off the superior mesenteric artery andits potential implications. International Journal of

Anatomical Variations 2009; 2: 143-5.6. Chaib E, Ribeiro MA Jr, Saad WA, Gama-Rodrigues

J. The main hepatic anatomic variations for the purposeof split-liver transplantation. Transplant Proc 2005;37(2): 1063-6

7. Covey AM, Brody LA, Maluccio MA, GetrajdmanGI, Brown KT. Variant hepatic arterial anatomyrevisited: digital subtraction angiography performedin 600 patients. Radiology 2002; 224(2): 542-7.

8. Varotti G, Gondolesi GE, Goldman J, Wayne M,Florman SS, Schwartz ME et al. Anatomic variationsin right liver living donors. J Am Coll Surg 2004;198(4): 577-82.

9. Koops A, Wojciechowski B, Broering DC, Adam G,Krupski-Berdien G. Anatomic variations of the hepaticarteries in 604 selective celiac and superior mesentericangiographies. Surg Radiol Anat 2004; 26(3): 239-44.

10. Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW. Surgical anatomy ofthe hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg 1994;220(1): 50-2.

11. López-Andújar R, Moya A, Montalvá E, BerenguerM, De Juan M, San Juan F et al. Lessons learned fromanatomic variants of the hepatic artery in 1,081transplanted livers. Liver Transpl 2007; 13(10): 1401-4.

12. Yang Y, Jiang N, Lu MQ, Xu C, Cai CJ, Li H et al.Anatomical variation of the donor hepatic arteries:analysis of 843 cases (abstract). Nan Fang Yi Ke DaXue Xue Bao 2007; 27(8): 1164-6.

13. Winston CB, Lee NA, Jarnagin WR, Teitcher J,DeMatteo RP, Fong Y et al. CT angiography fordelineation of celiac and superior mesenteric arteryvariants in patients undergoing hepatobiliary andpancreatic surgery. AJR Am J Roentgenol 2007; 189(1):W13-9.

14. Daghfous A, Baraket O, Bedioui H, Ayadi S, MighriM, Touinsi H et al. Anatomic variations of the hepaticartery : a study of 33 cases and review (abstract). TunisMed 2011; 89(5): 452-7.