•yypin 1 diabetes ja keliakia t syyskuu •-vitamiini ja ... · seurannassa potilaiden matka- ja...

• Tyypin 1 diabetes ja keliakia

• Äidin D-vitamiini ja lapsen tyypin 1 diabetes

• Yhteistyö pelastaa jalat

Diabetes ja lääkäri

3 ❘ 2018 ❘ syyskuu47. vuosikerta

Suomen Diabetesliitto

Tee

map

äivän maksuttoman aineiston tilauslomake avautuu

syy

skuu

n aikana osoitteessa www.diabetes.f /M

DP2018

14.11. käännämme katseen

jalkoihin!

Päiväkoti- ja kouluoppaat voi myös tulostaa maksutta d-kaupasta!

Lisätiedot ja tilaukset:www.diabetes.fi/d-kauppa

Perheille

• Lapsen diabetes – Opas perheelle 15 €

- Lämminhenkinen, kauniisti kuvitettu perusopas lasten diabeteksesta ja sen hoidosta.

• Oy Haima Ab ja kadonneiden avainten arvoitus 8,50 €

- Mainio kuva- ja värityskirja kertoo tyypin 1 diabeteksen syistä ja hoidon tärkeistä asioista. Suunnattu 6–10-vuotiaille.

• Leikki-ikäisen diabetes – Opas päivähoitoon 4,50 €

- Perusasiat diabeteksesta ja sen hoidosta sekä päivähoidon osapuolten yhteistyöstä. Päiväkodeissa työskenteleville ja perhepäivähoitajille.

• Koululaisen diabetes – Opas ala- ja yläkouluille 4,50 €

- Perusasiat diabeteksesta ja sen hoidosta sekä kodin ja koulun yhteistyöstä. Koulujen henkilökunnalle.

Diabetesliiton jäsenet, joiden perheessä on alle 15-vuotias diabetesta sairastava lapsi, voivat tilata lapsille ja perheille tarkoi tetut painetut oppaat maksutta ilman posti- ja lähetys kuluja (yksi opassarja jäsentä kohden).

Tilaukset sähköpostilla: [email protected]. Mainitse tilauksessa, mihin diabetesyhdistykseen kuulut. Etu koskee myös uusia jäseniä.

Tarjous on voimassa vuoden 2018 loppuun.

Hinnat sisältävät posti- ja lähetyskulut.

Uutta Diabetesliitosta

Oppaat uudistettu 2017–2018

Diabetes ja lääkäri

4 Ajankohtaista: Muutoksia insuliinien Kela-korvattavuudessa

5 Pääkirjoitus: Mittaa harkiten Jorma Lahtela

6 Seuraamo

9 Tyypin 1 diabetes ja keliakia – seuloa vai ei? Pilvi Laurikka, Laura Kivelä, Katri Kaukinen ja Kalle Kurppa

18 Nuori diabetestutkija: Äidin D-vitamiini ja lapsen tyypin 1 diabetes – sittenkin jotain yhteistä? Maija Miettinen

25 Korvausleikkaukset vaikuttivat lääkkeiden määräämiseen Irene Vuorisalo

28 Diabeteshoitajat: Säännölliset seulonnat ja moniammatillinen yhteistyö ehkäisevät jalka-amputaatioita Maarit Sjöman

32 Korjaus

34 Koulutusta

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.

TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, 0400 920 672, [email protected], LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p. 09 4717 1905, [email protected] ❘ DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Heidi Mäkinen, [email protected] ❘ TOIMITUS: päätoimittaja Laura Manninen, p. 050 433 5629, [email protected], toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 050 564 9126, [email protected] ❘ LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Näsilinnankatu 26, 33200 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 9–13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/laakarilehdet, selailtava näköislehti: https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti ❘ JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ❘ ILMOITUKSET: myyntisihteeri Tarja Pentti, p. 050 310 6621, [email protected] ❘ TILAUKSET JA OSOITTEENMUUTOKSET: jäsensihteerit Anneli Jylhä, p. 050 310 6611 ja Juha Mattila, p. 050 310 6612, [email protected] ❘ ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 40 e/vuosikerta (10 numeroa), jäsen-etuhinta 14 e/vuosikerta ❘ ULKOASU: Aino Myllyluoma • PAINO: UPC Print ❘ 47. vuosikerta ❘ ISSN-L 1455-7827 ❘ ISSN 1455-7827 (Painettu) ❘ ISSN 2242-3036 (Verkkolehti)

Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa uDiabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti. Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/laakarilehdet.

Tärkeä D Tyypin 1 diabetekseen sairastuneiden lasten äitien D-vitamiiniaineenvaihdunta osoittautui raskauden aikana hyvin erilaiseksi verrattuna äiteihin, joiden lapset eivät sairastuneet.

Syynää jalat Vanha ohje pätee edelleen: diabeetikoiden jalat pitää tutkia vuosittain. Säännölliset seulonnat, moniammatillinen yhteistyö ja toimivat hoitoketjut pelastavat jalkoja.

Sisältö

Sivun 3 kuvat: Shutterstock

Lehden ilmoitukset tarkistetaan ennen julkaisua, mutta Diabetesliitolla ei ole virallista tuotteiden suosittelukäytäntöä.

28

9 Seuloa vai ei? Tyypin 1 diabetes ja keliakia on ikävä yhdistelmä, johon liittyy yllättävän paljon avoimia kysymyksiä. Keiltä kaikilta keliakiaa pitäisi etsiä? Miten kustannus-tehokasta seulonta on? Miten suhtautua alkavaan keliakiaan? Hyötyvätkö oireettomat hoidosta?

18 D

Humalog-kynänsäiliövalmisteiden (Humalog 100 yksikköä / ml KwikPen ja Humalog 100 yksikköä / ml) Kela-korvattavuus päättyy syyskuun lopussa. Näitä valmisteita käyttäviä on kehotettu ottamaan yhteyttä hoitavaan lääkäriin tai terveydenhuollon yksikköön ennen korvattavuuden päättymistä, jotta lääkityksen jatkuvuus voidaan turvata keskeytyksettä.

Humalog on pikavaikutteinen lisproinsuliini. Lis-proinsuliinista on saatavilla biosimilaari nimeltä Insu-lin lispro Sanofi.

Kela-korvaus säilyy Humalog Junior KwikPen-, Humalog 200 yksikköä/ml KwikPen- ja Humalog-injektiopullovalmisteilla.

Tresiba-insuliinille rajoittamaton erityis-korvattavuus syyskuun alusta

Lääkkeiden hintalautakunta on myöntänyt Tresiba-valmisteelle (degludekinsuliini) rajoittamattoman erityiskorvattavuuden (100 %) aikuisten, nuorten ja yksivuotiaiden ja sitä vanhempien lasten tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen hoitoon. Tresiba on pitkävaikut-teinen perusinsuliini.

Rajoittamaton erityiskorvattavuus on voimassa 1. syyskuuta alkaen. Erityiskorvattavuutteen riittää jat-kossa, että henkilölle on myönnetty normaali korvaus-oikeus diabeteksen insuliinihoitoon (Diabetes, insu-liinihoito 103).

Ajankohtaista

Helppoa, halpaa ja hyvää – kaikkina vuodenaikoina Diabetesliiton keittokirja ohjaa syömään satokauden mukaan

Tilaukset:www.diabetes.fi/[email protected]. 03 2860 111 (ma–pe klo 9–13)

Diabeteskeskuksen ravitsemusammattilaiset osoittavat, että helppo, halpa ja hyvä mahtuvat samalle lautaselle. Hyvää arkiruokaa voi valmistaa edullisesti ja näpertelemättä. Ja vieläpä ympäristöä säästäen.

Uuden keittokirjan ohjeiden avulla valmistat ruokaa, joka auttaa sinua voimaan hyvin.

Helppoa halpaa hyvää – kaikkina vuodenaikoina • 69 vuodenajan mukaan ryhmiteltyä ruokaohjetta• Ohjeissa hiilihydraatti- ja kalorimäärät• Koko A5, 106 sivua• Kierresidonta• Hinta 22,50 sisältää lähetyskulut.

Muutoksia insuliinien Kela-korvattavuudessa

5Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

Pääkirjoitus

Mittaa ja säästä

JORMA LAHTELA

Kuva: Shutterstock

Yksi diabeteksen omahoidon kulmakivistä on tieto veren sokeri pitoisuudesta. Erityisesti tämä koskee insuliinihoitoa ja insuliinin puutosdiabetesta sairastavia. Päivittäisten insuliini-annosten määrit täminen ei onnistu riittävän hyvin ilman tietoa vallitse vasta sokeritasosta. Kehitys on kulkenut virtsan sokeri-mittauksesta veriseen sormenpäämittaukseen, ja uusinta tek-niikkaa edustavat jatkuva ja jaksottainen kudossokerin mittaus. Jatkuvaan mittaukseen liittyy mahdollisuus automaattisiin häly-tyksiin, kun taas jälkimmäinen vaatii käyttäjältä aktiivista soke-rin lukemista. Kummassakin menetelmässä käytetään kudokseen asetettavaa sensoria. Jatkuvan mittauksen on osoitettu paranta-van diabeteksen hoitotasapainoa, pienentävän insuliiniannoksia ja kohottavan elämänlaatua. Ongelmaksi ovat muodostuneet

välinejakelun kustan nukset ja erityisesti puuttuva tieto kustannusvaikuttavuudesta. Amerikan diabetesliiton ADAn kesäkuun kokouksessa brittiläiset tutkijat laskivat sormenpäämittauksen ja

jaksottaisen (flash) mittauksen kustannuksia (1). Intensiivisessä insuliinihoidossa olevien katsotaan tarvitsevan vähintään 6–10 mittauskertaa vuorokaudessa – määrä, johon monien on vaikea päästä perinteisellä menetel-mällä. Kun laskelmien pohjaksi otettiin kymmenen vuorokausimittausta, flash-mittaus osoittautui noin 19 % halvem maksi kuin sormenpäämittaus. Kun mukaan liitettiin hypoglykemioiden aiheuttamat kustannukset, jaksottai sesta kudosmittauksesta saatiin vielä merkittävästi suurempi hyöty. Analyysissa ei otettu huomioon mahdollisten liitännäissairauksien aiheuttamia kustannuksia. Kustannushyötyä alkoi kertyä 5,6 päivittäisen sormenpää mittauksen jälkeen. Nämä tulokset koskevat monipistos- tai pumppuhoidossa olevia ja toivottavasti auttavat hoitotiimejä ja välinejakeluja.

Verensokerin mittaustiheyden tarve vaihtelee suuresti diabetestyypistä ja diabeteksen vaiheesta riippuen. Amerikan perhelääkärit kehottavat tyypin 2 diabetesta koskevassa Choosing wisely -suosituksessaan välttämään päivittäistä verensokerin seurantaa, ellei käytössä ole matalaa verensokeria aiheuttava hoitomuoto (esimerkiksi insuliini). Päivittäinen mittaus kuuluu tilanteisiin, jolloin tehdään hoitomuutoksia. Tiheän mittauksen hyödyt eivät riitä kattamaan siitä syntyviä haittoja ja hankaluuksia. Verensokerin mittaus on tärkeä työkalu diabeteksen hoidossa, ja mittaustavan valinta ja mittaustiheydestä päättäminen vaativat hyvin perehtyneeltä hoitotiimiltä yksilöllisen ja perusteellisen harkinnan.

Tässä lehdessä käsitellään muun muassa keliakiaa. Sitä on pidetty mekanismiltaan diabeteksen sisar sairautena, vaikka diabeteksesta puuttuukin selvä laukaiseva tekijä. Selkeät seulontaohjeet löytyvät artikkelista. Muut kirjoi-tukset käsittelevät D-vitamiinia, jalkaryhmien toimintaa ja diabeteslääkkeiden käyttöä.

Muista ilmoittautua ja ilmestyä pohjoismaiseen jalkakokoukseen Helsinkiin marraskuussa (katso sivu 34)!

1. Hellmund R, Weitgasser R, Blissett D. Cost calculation for a flash glucose monitoring system for UK adults with type 1 diabetes mellitus receiving intensive insulin treatment. Diabetes Res Clin Pract 2018;138:193-200.

6 Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018

Kognitiivinen funktio, hajuaisti ja beetasolut ● Tyypin 2 diabetekseen liittyy kognitiivisten kykyjen ja hajuaistin heikkeneminen. Näiden kahden muutoksen yhteyttä ovat kiinalaiset tutkijat hiljattain selvitelleet (1). Kognitiivinen funktio (muisti, tunnistaminen, visuaalinen tarkkuus, johdonmukainen ajattelu) mitattiin kansainväli-sesti hyväksytyin menetelmin 51 tyypin 2 diabeetikolta ja 41 verrokilta. Hajuaisti mitattiin laimentamalla N-butanolia mineraaliöljyllä eri pitoisuuksin. Hajun aiheuttamat muu-tokset aivojen toiminnassa mitattiin MRI-menetelmällä.

Tyypin 2 diabetesta sairastavien hajuaisti ja hajuaisti-muksen eteneminen aivoissa olivat heikentyneet. Haju-aistimuksen heikkeneminen korreloi sekä kognitiivisen testin tulosten että beetasolujen toiminnan vähenemisen kanssa. Tutkijat vetävät tuloksista sen johtopäätöksen, että hajuaistin heikkeneminen, kognitiivinen funktio ja beeta-solujen toiminta ovat keskenään yhteydessä. Ensimmäisenä niistä voidaan todeta hajuaistin heikkeneminen.

Mitä tapahtuu, jos tyypin 2 diabeetikon beetasolu-toiminta paranee esimerkiksi lääkityksen avulla? Parane-vatko myös hajuaisti ja kognitiivinen toiminta? Se jää nähtäväksi.

Veikko Koivisto

1. Zhou Zhang, Bing Zhang, Xin Wang ym. Altered odor-induced brain activity as an early manifestation of cognitive decline in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2018;67:994-1005.

C-peptidin eritys vähenee vaiheittain

● Oppikirjat kertovat, että tyypin 1 diabeetikoiden insuliinin eritys loppuu noin kolme vuotta diagnoosista. Viime vuo-sien tutkimukset ovat osoittaneet, että osalla potilaista C-peptidiä on mitattavissa vielä vuosikymmeniä myöhemmin. Tätä tietoa on täsmentänyt tuore brittiläinen tutkimus, jossa oli mukana runsaat 1 500 tyypin 1 diabetesta sairastavaa. Se osoitti, että C-peptidin eritys vähenee kahdessa vaiheessa. Ensimmäisen seitsemän vuoden aikana väheneminen on eksponentiaalista: 47 % vuodessa. Sen jälkeisessä lähes 40 vuoden seurannassa plasman C-peptidipitoisuus väheni vuosittain 2,6 % ja virtsan C-peptidin ja kreatiniinin suhde vain 0,1 % vuodessa (1). Tämä oli laskennallinen keskimääräinen muutos tässä suuressa aineistossa. Koko neljänkymmenen vuoden seurannan ajan tutkittavien välillä oli yli satakertaisia eroja virtsan C-peptidi- ja kreatiniini-pitoisuuksien suhteessa.

Tämän tutkimuksen opetuksia ovat: beetasolutuhon voi-makkuus vaihtelee potilaasta toiseen, se on suurimmillaan alkuvuosina mutta vähenee myöhemmin ja osalla potilaista beetasolutoiminta jatkuu pitkään. Beetasolujen jonkin-asteisen toiminnan jatkumisesta on todennäköisesti suuri apu glukoosiarvojen vaihtelun vähentämisessä.

Veikko Koivisto

1. Shields BM, McDonald TJ, Oram R ym. on behalf of TIGI Consortium: C-peptide decline in type 1 diabetes has two phases: an initial exponential fall and a subsequent stable phase. Diabetes Care 2018;41(7):1486-1492.

Kuva

: Shu

tter

stoc

k

Kuva: Shutterstock

Seuraamo


Seuraamo

Kustannukset kuriin omamittauksin● Jos tyypin 2 diabeetikot tekisivät itse osan pitkäaikaisveren-sokerin (HbA1c) mittauksista, terveydenhuollon menoissa sääs-tyisi Suomessa kymmeniä miljoonia euroja. Pohjois-Karjalassa tehdyssä tutkimuksessa huomioitiin matkakulut. Kustannukset arvioitiin koko terveydenhoitoalueella (1).

Jos potilaat tekisivät itse puolet kansallisen hoitosuosituk-sen mukaisista pitkäaikaisverensokerin mittauksista, potilas-kohtaiset vuosittaiset kustannukset laskisivat lähes 60 prosent-tia 280 eurosta 120 euroon. Vastaavasti potilaiden vuosittaiset matkakulut laskisivat 45 eurosta 17 euroon.

Tutkimusaineistossa oli mukana 9 070 tyypin 2 diabetesta sairastavaa. Kustannukset laskettiin teoreettisesti ja oletettiin, että seuranta toteutuu tyypin 2 diabeteksen Käypä hoito -suo-situksen mukaisesti. Diabeetikoiden pitkäaikaisverensokerin seurannassa potilaiden matka- ja aikakulut muodostavat noin 21 prosenttia seurannan kustannuksista.

1. Leminen A, Tykkyläinen M ja Laatikainen T. Self-monitoring induced savings on type 2 diabetes patiens’ travel and healthcare costs. International Journal of Medical informatics 2018;115:120–127.

● Potilaat haluaisivat enemmän tietoa terveydenhoidon sähköisistä palveluista ja ohjausta ja kannustusta niiden käyttöön.

Pitkäaikaissairaiden terveydenhuollosta saamaa tukea sähköisten palveluiden käyttöön ja siihen liittyviä toiveita selvitettiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen hankkeessa (1). Kyselyyn vastasi 397 potilasta, joilla oli sydänsairaus, diabetes tai syöpä. 92 % vastaajista oli käyttänyt terveydenhuollon sähköisiä palveluita aina-kin kerran. Suurin osa oli päätynyt palveluun omasta aloitteesta, ja tavallisin syy oli tiedon haku. Vain alle puolet (47 %) oli ohjattu palveluun terveydenhuollosta. Kannustusta palvelun käyttöön koki saaneensa 30 %

Potilaat toivovat ohjausta sähköisten terveyspalveluiden käyttöön

tässä ryhmässä, ja vielä harvemmille (21 %) oli neuvottu, miten palvelua käytetään.

Tutkijoiden mukaan toiveet olivat kaiken kaikkiaan vaati-mattomia: vastaajat toivoivat monipuolisempia sähköisiä ajanvarauspalveluita ja yhteydenpidon helpottumista.

1. Osaavan työvoiman varmistaminen sosiaali- ja terveydenhuollon murroksessa (COPE): Karisalmi N, Kaipio J, Kujala S. Hoito-henkilökunnan rooli potilaiden motivoinnissa ja ohjaamisessa terveydenhuollon sähköisten palveluiden käyttöön. Finnish Journal of eHealth and eWelfare, 2018;10(2-3):210-220.

Kuva: Shutterstock

Kuva

: Shu

tter

stoc

k

Novo Nordiskin mobiilihiilihydraattikäsikirja

UUSI MOBIILIAPPLIKAATIO!

• Digitaalinen hiilihydraattikäsikirja Android- ja iPhone-puhelimiin.

• Tukee elämää diabeteksen kanssa.

• Ladattavissa puhelimiin maksutta Google Play ja App Store -sovelluskaupoista (hakusanoilla Novo Nordisk ja mobiilihiilihydraattikäsikirja).

Tekninen toteutus Into-Digital Oy (www.into-digital.fi)

FI/D

B/0

218/

0004 Lisätietoa ja linkit

kotisivuillamme www.novonordisk.fi

App Store: Google Play:


Tyypin 1 diabetes ja keliakia– seuloa vai ei?

LT Pilvi Laurikka työskentelee Tampereen yliopiston Keliakiatutkimuskeskuksessa ja sisätautien vastuualueella Seinäjoen keskussairaalassa, LL Laura Kivelä Tampereen yliopiston ja Tampereen yliopistollisen sairaalan Lasten terveyden tutkimus-keskuksessa, professori Katri Kaukinen Tampereen yliopiston Keliakiatutkimuskeskuksessa ja Tampereen yliopistollisen sairaalan sisätautien vastuualueella ja dosentti Kalle Kurppa Tampereen yliopiston ja Tampereen yliopistollisen sairaalan Lasten terveyden tutkimuskeskuksessa.

Keliakia ja tyypin 1 diabetes esiintyvät usein yhdessä. Avoimia tutkimuskysymyksiä ovat, miten aktiivisesti keliakiaa tulisi tyypin 1 diabeetikoilta seuloa ja miten keliakian varhainen havaitseminen vaikuttaa tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuuteen, hoitotasapainoon ja lisäsairausriskiin.

PILVI LAURIKKA, LAURA KIVELÄ, KATRI KAUKINEN JA KALLE KURPPA

Kuva: Shutterstock


Suomessa diabetesta sairastavia arvioidaan olevan kaikkiaan noin 10 % väestöstä eli jopa puoli miljoonaa (1). Nykyään diabetes nähdään liukumana, jonka ääri-päinä ovat autoimmuunimekanismien pohjalta synty-vä ja insuliininpuutokseen johtava tyypin 1 diabetes sekä insuliinin vaikutusmekanismien häiriintymisestä aiheutuva tyypin 2 diabetes. Näiden välissä on lisäksi useita muita diabetestyyppejä, kuten LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults), erilaiset MODY-tyypit (Maturity-Onset Diabetes of the Youth) sekä harvinainen mitokondriaali-nen diabetes. Suomessa noin 75 %:lla dia-betesta sairastavista on tyypin 2 diabetes, 10–15 %:lla tyypin 1 diabetes ja lopuilla jokin diabeteksen muista alamuodoista (1).

Erityisesti tyypin 1 diabetesta sai-rastavien riski sairastua myös keliakiaan on merkit-tävästi lisääntynyt. Keliakian yleisyys tässä ryhmässä on keskimäärin 5–10 % (2-4), kun vastaava luku koko väestössä on noin 2 % (5). Näin ollen Suomessa on jopa tuhansia ihmisiä, jotka sairastavat sekä tyypin 1 diabetesta että keliakiaa, joskin on huomioitava, että keliakia on merkittävän alidiagnosoitu (6). Vastaavaa päällekkäisyyttä keliakian esiintymisen kanssa ei ole todettu tyypin 2 diabetesta sairastavilla (4). Muiden diabeteksen alamuotojen ja keliakian välistä yhteyttä ei vielä ole kunnolla tutkittu.

Yhteiset etiologiset tekijät

Viime vuosina ymmärrys tyypin 1 diabeteksen ja kelia-kian osin yhteisistä etiologisista tekijöistä on vähitellen lisääntynyt (7).

Sekä keliakia että tyypin 1 diabetes ovat immuuni-välitteisiä sairauksia, joiden puhkeamisessa perinnöl-linen alttius on merkittävässä roolissa. Keliakiassa geneettinen alttius sairaudelle liittyy erityisesti kah-teen haplotyyppiin: human leukocyte antigen (HLA) -DR3-DQ2 ja HLA-DR4-DQ8. Käytännössä jompikum-pi näistä alleeleista on lähes kaikilla, joilla on keliakia. Niiden puuttumista voidaan siten käyttää jopa sairau-den poissulkuun (8, 9), joskin geenitestien tulkinta vaa-tii erityisosaamista.

Tyypin 1 diabetes assosioituu osin samoihin riski-alleeleihin, mutta yhteys ei ole yhtä suoraviivainen (10). Lisäksi on löydetty useita HLA-geenialueiden ulkopuolisia geenejä, jotka lisäävät alttiutta molempiin sairauksiin (11, 12). Eri geenien yhdistelmät ja jakautu-minen voivat vaikuttaa merkittävästi yksittäisten poti-laiden keliakia- ja diabetesriskiin, ja myös useita näiltä

sairauksilta suojaavia geenialueita on havaittu (13-15).Geneettisten tekijöiden lisäksi ulkoiset tekijät liit-

tyvät sekä tyypin 1 diabeteksen että keliakian puh-keamiseen (7). Keliakiassa viljatuotteiden luontaises-ti sisältämä gluteeni on merkittävin ulkoinen tekijä taudin synnyn kannalta. Lisäksi keliakian aiheutta-ma suolisto vaurio paranee, kun gluteeni poistetaan ruokavaliosta. Tämä osoittaa gluteenin olevan myös välttämätön tautireaktion ylläpitäjä. Kuitenkin vain

murto-osa geneettisesti alttiista henkilöis-tä sairastuu keliakiaan gluteenipitoisen ruokavalion aikana, mikä osaltaan puol-taa käsitystä muiden altistavien ulkoisten tekijöiden olemassaolosta (16, 17).

Tyypin 1 diabetes eroaa keliakiasta siinä, että vaikka tautiin liittyviä ulkoi-sia tekijöitä tunnistettaisiin, diabetekseen

johtava haiman endokriinisten solujen vaurio ei sen synnyttyä enää todennäköisesti voi korjaantua ulkoi-sia, ympäristöön liittyviä tekijöitä muokkaamalla.

Sekä tyypin 1 diabeteksen että keliakian todellisen ilmaantuvuuden on todettu lisääntyneen länsimais-sa samanaikaisesti monien muiden autoimmuuni-sairauksien ja allergioiden kanssa (18, 19), joskin viime vuosina kehitys näyttäisi tasaantuneen (20-23). Venäjän Karjalassa molemmat sairaudet ovat merkittävästi har-vinaisempia kuin Suomessa, vaikka väestön perimä ja gluteeninkäyttö ovat melko samanlaisia (24, 25). Nämä epidemiologisten tutkimusten löydökset vahvistavat käsitystä ulkoisten tekijöiden merkityksestä sairauksi-en kehittymisessä.

Selitystä huomattaviin alueellisin eroihin on etsit-ty muun muassa yleisen hygienian tasosta ja lapsena sairastettujen infektioiden määrästä (25, 26). Viime vuosina asiaa on tutkittu laajoissa prospektiivisissa syntymäkohorttitutkimuksissa, joista ehkä suurin on monikansallinen The Environmental Determinants of Diabetes in the Young (TEDDY) -tutkimus. Tähän mennessä julkaistuissa töissä ei kuitenkaan ole saa-tu vakuuttavaa näyttöä esimerkiksi synnytystavan (27), varhaislapsuuden bakteeri-infektioiden (28, 29) tai antibioottien käytön (30) osuudesta diabeteksen tai keliakian puhkeamiseen. Sen sijaan virusinfektiot vaikuttavat ainakin väliaikaisesti lisäävän molem pien sairauksien puhkeamisen riskiä (28, 29). Tyypin 1 dia-beteksessa erityisesti enteroviruksien mahdollinen rooli on suuren mielenkiinnon kohteena (31, 32).

Laaja-alaista tutkimusta on tehty myös muun muassa imetyksen tai sen keston sekä varhaislapsuu-den muun ravitsemuksen, kuten gluteenipitoisten

Vain murto-osa geneettisesti

alttiista henkilöistä sairastuu keliakiaan

gluteenipitoisen ruokavalion aikana.


viljojen aloitusiän, merkityksestä diabeteksen ja kelia-kian synnyssä (33-36). Nykyisin suositellaan gluteenin ottamista ruokavalioon, kun lapsi on 4–12 kuukauden ikäinen. Suuria määriä gluteenia ohjeistetaan välttä-mään varhaislapsuudessa, jos lapsen riski sairastua keliakiaan on kohonnut (37). Gluteenialtistuksen mer-kitystä on tutkittu myös muissa autoimmuunisairauk-sissa (38), mutta toistaiseksi ei ole saatu viitettä siitä, että se vaikuttaisi esimerkiksi tyypin 1 diabeteksen patogeneesiin. Myöskään imetyksen kestolla ei nykytiedon valos-sa vaikuttasi olevan merkitystä diabe-tes- tai keliakiariskin kannalta (35,36, 38-40). Osin vastoin aiempaa uskomus-ta, pitkälle pilkotun maidonkorvikkeen käyttö ei sekään ilmeisesti vaikuta kummankaan sairauden kehittymis-todennäköisyyteen (41, 42). Suoliston mikrobikoostumuksen on myös arveltu vaikuttavan merkittävästi autoimmuu-nitautien kehittymiseen, sillä mikrobio-ta on tärkeässä roolissa immuunijärjes-telmän kehittymisessä ja toiminnan säätelyssä (43).

Kaiken kaikkiaan vaikuttaa todennäköiseltä, että diabeteksen ja keliakian kehittymisessä ovat osallise-na useat samanaikaisesti vaikuttavat ympäristö tekijät sekä niiden vuorovaikutus geneettisten tekijöiden kanssa. Lisäksi tärkeä mutta tällä hetkellä kiistanlainen kysymys on, voidaanko varhaisella keliakiadiagnoosil-la ja hoidon aloituksella ehkäistä tyypin 1 diabeteksen ja muiden autoimmuunisairauksien kehittymistä riski-potilaille (44-46).

Diagnostiikka ja riskiryhmien seulonta

Keliakiaepäilyn herätessä diagnostiset selvittelyt aloi-tetaan yleensä määrittämällä seerumin kudostransglu-taminaasivasta-aineet, joiden lisäksi tulisi kertaalleen tarkistaa seerumin kokonais-IgA-taso selektiivisen IgA-puutoksen poissulkemiseksi (47). Erikoissairaan-hoidossa katsotaan usein myös endomysiumvasta-aineet niiden erinomaisen tarkkuuden vuoksi. Sen

sijaan muiden markkinoilla olevien vasta-ainetestien ja niin sanottujen pika-testien rooli keliakian diagnostiikassa on vielä avoin.

Mikäli edellä mainitut autovasta-aineet ovat koholla tai tautiepäily muu-ten vahva, seuraavaksi edetään gastro-skopiaan ja ohutsuolen koepalojen ottamiseen. Keliakiadiagnoosi varmis-tuu koepalojen histologisessa tarkaste-lussa todettavasta suolinukkavauriosta (47). Keliakian Käypä hoito -suosituksen päivitys on parhaillaan menossa, mikä saattaa lähitulevaisuudessa vaikuttaa

taudin diagnostiikkaan.Keliakiavasta-ainetestien kehittyminen on mah-

dollistanut keliakian vaivattoman seulomisen myös lieväoireisilta ja oireettomilta potilailta (48, 49). Tämän myötä merkittäväksi kysymykseksi on noussut, keiltä kaikilta keliakiaa pitäisi etsiä (50). Maailman terveys-järjestön (WHO) asettamat yleiset kriteerit seulottaval-le sairaudelle täyttyvät keliakian kohdalla osittain (51). Ensinnäkin keliakia on merkittävä ja yleinen sairaus, johon liittyy huomattavaa alidiagnostiikkaa. Lisäksi

Keliakian Käypä hoito -suosituksen

päivitys on parhaillaan menossa, mikä saattaa

lähitulevaisuudessa vaikuttaa taudin diagnostiikkaan.

Merkittäväksi kysymykseksi on

noussut, keiltä kaikilta keliakiaa pitäisi etsiä.

Taulukko 1. Seulomalla todetun keliakian diagnoosin ja hoidon mahdollisia hyötyjä ja haittoja tyypin 1 diabetesta sairastavilla.

Hyöty Haitta Kirjallisuutta, nro• Aiemmin tunnistamattomat tai epä-

määräiset oireet voivat helpottua.• Vaativa ruokavaliohoito saattaa

heikentää elämänlaatua.63-65, 78

• Monet keliakiaan liittyvät komplikaa-tiot saadaan ehkäistyä.

• Oireettomien potilaiden komplikaatioriski ei ehkä ole kovin merkittävä.

50, 69

• Vointi voi parantua ruokavalio-hoidolla jo ennen varsinaisen keliakian kehittymistä.

• Keliakian diagnostiikka vaikeutuu, tarvitaan ehkä useita tähystyksiä.

53-58

• Ruokavaliohoito saattaa laskea diabeteksen komplikaatioriskiä ja kuolleisuutta.

• Ruokavaliohoito voi huonontaa diabeteksen hoitotasapainoa.

75-77

• Motivaatio gluteenittoman ruoka-valion noudattamiseen voi olla tavallista huonompi.

4, 78

www.huomioidiabetes.fi

SAFI

.DIA

.16.

11.0

514

Verensokerin nousuja ja laskuja voi olla hankala tunnistaa. Uusi Huomioi diabetes -sivusto on työkalu diabeteksen päivittäiseen hallintaan. Tutustu sivuun ja opi tunnistamaan verensokerin vaihteluun liittyvät tuntemukset!

HUOMIOITKO nousut ja laskut?

Sanofi Oy, p. 0201 200 300, sanofi.fi


sairauden seulominen onnistuu helposti ja suhteelli-sen luotettavasti verinäytteestä ja siihen on olemassa tehokas, joskin kuormittava hoito. Vielä avoimia kysy-myksiä ovat, miten kustannustehokasta keliakian seu-lonta on, miten suhtautua niin kutsuttuun alkavaan keliakiaan ja hyötyvätkö oireettomat potilaat hoidosta (50, 51, taulukko, sivu 11).

Matalan kynnyksen serologinen testaaminen ja keliakiaseulonnan lisääntyminen vaikuttavat siten, että löydetään enenevästi seropositiivi-sia henkilöitä, joiden suolivaurio on vasta kehittymässä. Tällaista tilan-netta, jossa vasta-aineet ovat koholla, mutta keliakian histologiset kriteerit eivät täyty, kutsutaan ”alkavaksi” tai ”potentiaaliseksi” keliakiaksi (52). Tällä hetkellä näiden henkilöiden pitkäaikaisennustetta ja keliakian luonnol-lista kulkua ei vielä tunneta kovin hyvin. On näyttöä siitä, että osalla potentiaalinen keliakia etenee suhteel-lisen nopeasti varsinaiseksi keliakiaksi, mikäli henkilö jatkaa gluteenipitoista ruokavaliota, ja että osa voi kärsiä gluteenin aiheuttamista oireista jo ennen ohutsuolivau-rion kehittymistä (53-55). Toisaalta on raportoitu, että vain pienelle osalle seropositiivisista kehittyy suolis-tovaurio vuosienkaan seurannassa ja että vasta-aineet voivat myös normalisoitua seurannan aikana (56-58). Etenkin diabetesta sairastavilla vasta-aineet saattavat olla pitkään hieman positiivisia ilman, että diagnostista suolistovauriota kehittyy (59). Tämän ryhmän seuranta ja diagnostiikka kuuluvat erikoissairaanhoitoon.

Potilaan kannalta keliakian seulonnasta voi olla sekä hyötyä että haittaa (taulukko, sivu 11). Seulon-ta ja varhainen diagnoosi ovat, ainakin teoriassa, ainoa keino estää kaikki oireettomaankin keliakiaan mahdollisesti liittyvät komplikaatiot, kuten pysyvien hampaiden kiillevauriot, pysyvästi alentunut luumas-sa ja lapsettomuus (60-62), joskin tutki-musnäyttö on vielä vähäistä. Oireetto-muuden määrittely ei ole yksiselitteistä, sillä seulomallakin löydetyillä on usein oireita, jotka tunnistetaan keliakian aiheuttamiksi vasta niiden helpotuttua ruokavaliohoidon aikana (63-66). Tiuk-ka ja elinikäinen gluteeniton ruokavalio voi joka tapauksessa heikentää elämän-laatua – etenkin, jos potilas todella on oireeton eikä koe ruokavaliohoidosta merkittävää subjektiivista hyötyä (63). Diabetesta sairastavien kyseessä ollessa on huomioitava myös kahden saman-

aikaisen sairauden hoitamisen aiheuttama lisätaakka päivittäiseen elämään.

Edellä mainituista avoimista kysymyksistä johtuen keliakian seulomista koko väestöstä ei ainakaan toistai-seksi ole suositeltu virallisissa hoitosuosituksissa. Kos-ka näyttö etenkin seulonnan pitkäaikaisvaikutuksista

on puutteellista, myös riskiryhmä-seulonnan toteuttamiseen ja koh-distamiseen liittyneet suositukset ovat olleet vaihtelevia (67-69). Suu-rin osa hoitosuosituksia antavista organisaatioista suosittelee keliaki-an seulomista tyypin 1 diabetesta sairastavilta, mutta ohjeet tämän käytännön toteuttamisesta vaihte-levat jopa Suomen sisällä (kuva 1).

Mietittäessä seulonta-asioita on hyvä muistaa, että sekä tyypin 1 diabeteksen että keliakian riski ovat kohonneet myös sairastuneiden perheenjäsenillä sekä henkilöillä, joilla on Downin syndrooma tai joitain muita autoimmuunisairauksia, kuten kilpirauhassaira-uksia (1, 47). Lisäksi keliakian on todettu liittyvän esi-merkiksi Williamsin ja Sjögrenin syndroomiin, Addiso-nin tautiin, joihinkin maksa- ja munuais sairauksiin sekä selektiiviseen IgA-puutokseen, joskin siitä on epä-selvyyttä, kuinka merkittävästi sairastumisen riski on todellisuudessa kasvanut (70). Myös suositukset kelia-kian seulonnasta näissä ryhmissä vaihtelevat (67, 68).

Elämää kahden sairauden kanssa

Tutkimuksia keliakian ja sen ruokavaliohoidon vai-kutuksesta diabeteksen hoitotasapainoon ja kompli-kaatioihin on tehty varsin vähän ja käytännössä vain tyypin 1 diabeetikoille. Huolena on ollut etenkin, että tiukan gluteenittoman ruokavalion noudattaminen saattaisi vaikeuttaa diabeteksen hyvän hoitotasapai-non ylläpitoa. Valtaosassa tutkimuksista keliakian

hoidolla ei kuitenkaan ole ollut mer-kittävää vaikutusta diabeetikon kes-kimääräisiin verensokeritasoihin (71, 72) tai kompli kaatioiden esiintymiseen (71, 73). Keliakiaruokavalion noudatta-minen ei myöskään näytä heikentävän diabeetikoiden ravitsemustilaa (72, 74) tai vaikuttavan kielteisesti diabetesta sairastavien lasten kasvuun (72). Sen sijaan hoitamaton keliakia saattaa lisätä

tyypin 1 diabetesta sairastavien riskiä erilaisiin mikro-vaskulaarisiin komplikaatioihin, ja se voi myös lisätä kuolleisuutta tässä ryhmässä (75-77).

Hoitamaton keliakia saattaa lisätä tyypin 1

diabetesta sairastavien riskiä erilaisiin

mikrovaskulaarisiin komplikaatioihin. Se voi myös lisätä

kuolleisuutta.

Vielä avoimia kysymyksiä ovat, miten

kustannustehokasta keliakian seulonta on, miten suhtautua niin kutsuttuun

alkavaan keliakiaan ja hyötyvätkö oireettomat

potilaat hoidosta.


Vaikka hoitotasapaino ei huonontuisi, glutee-niton ruokavalio voi hankaloittaa merkittävästi arkielämää. Insuliinihoitoista diabetesta sairastava joutuu muutoinkin näkemään paljon vaivaa ruokailu-tilanteissa hiilihydraattien arvioimiseksi, ja keliakian ruoka valiohoito saattaa entisestään lisätä sairauden aiheut tamaa sosiaalista taakkaa. Joissakin tutkimuk-sissa onkin havaittu, että samanaikaisesti tyypin 1 dia betesta ja keliakiaa sairastavien sitoutuminen työlääseen gluteenittomaan ruokavalioon voi jäädä puutteelliseksi (4, 78). Lisäksi ongelmat ruoka valion noudattamisessa saattavat huonontaa diabetesta sairas tavan elämänlaatua (78).

Yleisesti ottaen hoidossa olevaa keliakiaa sairasta-vien tyypin 1 diabeetikkojen elämänlaatu ei kuitenkaan vaikuta olevan huonompi kuin pelkkää diabetesta sai-rastavien (74, 75, 78), mikä osaltaan puoltaa näiden henkilöiden mahdollisimman tehokasta löytämistä.

Keliakian seuranta tyypin 1 diabetesta sairastavilla

Nykyisen keliakian Käypä Hoito -suosituksen mukaan aikuisilla keliakiaa voidaan seurata perusterveyden-huollossa yleislääkärin vastaanotolla parin kolmen vuoden välein (47). Keliakiavasta-aineita voidaan käyttää hoidon tehon seurannassa, mikäli ne ovat alun perin olleet koholla. Uudelleen kohoava vasta-aine-taso herättää epäilyn gluteenin saannista, jota toisaalta negatiiviset vasta-aineet eivät poissulje. Tarvittaessa mahdollisten ruokavalio-ongelmien havaitsemiseen voidaan käyttää ravitsemusterapeutin apua. Käytän-nössä keliakiaa sairastavien seuranta toteutuu hyvin

vaihtelevasti eivätkä monet potilaat ole lainkaan sään-nöllisessä seurannassa (79, 80).

Tyypin 1 diabetesta sairastavat ovat erityisasemas-sa seurannan suhteen verrattuna pelkkää keliakiaa sairastaviin, sillä he käyvät yleensä joka tapauksessa säännöllisesti lääkärin tai hoitajan vastaanotolla. Näin ollen heillä myös keliakian seurannan toteutumiseen on ainakin teoriassa hyvät mahdollisuudet, joskin käytännössä toteutuminen lienee varsin kirjavaa. Eri-tyisesti nuoret tupladiagnoosin saaneet saattaisivat hyötyä myös keliakian räätälöidystä ja tiiviimmästä seurannasta (78).

Tuen tarve hyvä kartoittaa

Keliakia ja tyypin 1 diabetes ovat hyvin yleisiä pitkä-aikaissairauksia suomalaisessa väestössä. Lisäksi kyseiset taudit esiintyvät usein samoilla ihmisillä ja niiden etiologiassa on samankaltaisia piirteitä niin genetiikassa kuin mahdollisten ympäristötekijöiden vaikutuksessakin. Nämä havainnot saattavat tulevai-suudessa mahdollistaa sairauksien ehkäisemisen kan-nalta tärkeiden yhteisten tekijöiden löytämisen.

Keliakian seulominen riskiryhmiin kuuluvilta, kuten tyypin 1 diabetesta sairastavilta, on mahdollista mutta osin vielä kiistanalaista. On kuitenkin viitettä siitä, ettei gluteenittoman ruokavalion aloittaminen merkittävästi heikennä diabetesta sairastavan elämän-laatua tai hoitotasapainoa. Nämä seikat puoltavat Suomessakin seulontaa. Lisäksi varhaisen seulonnan avulla voi olla mahdollista estää keliakian pitkä-aikaiskomplikaatioita sekä vaikuttaa myönteisesti myös diabeteksen ennusteeseen.

Kuva 1. Suomalaiset suositukset keliakiavasta-aineiden mittaamisesta tyypin 1 diabetesta sairastavilta. *Ohjeistus Keliakian Käypä hoito -suosituksessa (2010). Insuliininpuutos: Käypä hoito -suosituksen (2018) mukaan viiden vuoden välein 20. ikävuoteen asti, jonka jälkeen tarvittaessa, jos herää kliininen epäily keliakiasta.

Keliakiavasta-aineiden mittaaminen tyypin 1 diabetesta sairastavalta

Lapset Aikuiset

Diagnoosivaiheessa

Vuosittain muiden kontrollikokeiden

yhteydessä

10 vuoden välein tai jos keliakiaan liittyviä

oireita/löydöksiä*

Muut riskiryhmät


Keliakian mahdollisuus on hyvä muistaa dia-beteksen seurantakäyntien yhteydessä ja tarkistaa keliakiavasta-aineet matalalla kynnyksellä. Toisaalta diabeteksen säännölliset seurantakäynnit tarjoavat hyvän mahdollisuuden myös jo todetun keliaki-an seurantaan. Seurantakäynneillä tulisikin pyrkiä aktiivisesti kartoittamaan, tarvitseeko potilas tukea kahden sairauden kanssa selviämiseen.

Kirjallisuus

1. Insuliininpuutosdiabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 03.06.2018). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

2. Arató A, Körner A, Veres G, ym. Frequency of coeliac disease in Hungarian children with type 1 diabetes mellitus. Eur J Pediatr 2003;162(1):1-5.

3. Cerutti F, Bruno G, Chiarelli F, ym. Younger age at onset and sex predict celiac disease in children and adolescents with type 1 diabetes: an Italian multicenter study. Diabetes Care 2004;27(6):1294-8.

4. Kylökäs A, Kaukinen K, Huhtala H, Collin P, Mäki M, Kurppa K. Type 1 and type 2 diabetes in celiac disease: prevalence and effect on clinical and histological presentation. BMC Gastroenterol 2016;16(1):76.

5. Mustalahti K, Catassi C, Reunanen A, ym. The prevalence of celiac disease in Europe: results of a centralized, international mass screening project. Ann Med 2010;42(8):587-95.

6. Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ, ym. Refractory coeliac disease in a country with a high prevalence of clinically-diagnosed coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2014;39(4):418-25.

7. Kurppa K, Laitinen A, Agardh D. Coeliac disease in children with type 1 diabetes. Lancet Child Adolesc Health 2017;2(2):133-43.

8. Sollid L, Thorsby E. HLA susceptibility genes in celiac disease: genetic mapping and role in pathogenesis. Gastroenterology 1993;105:910-22.

9. Karell K, Louka AS, Moodie SJ, ym.; European Genetic Cluster on Celiac Disease. HLA types in celiac disease patients not carrying the DQA1*05-DQB1*02 (DQ2) heterodimer: results from the European Genetic Cluster on Celiac Disease. Hum Immunol 2003;64:469-77.

10. Pociot F, Lernmark Å. Genetic risk factors for type 1 diabetes. Lancet 2016;387(10035):2331-39.

11. Smyth DJ, Plagnol V, Walker NM, ym. Shared and distinct genetic variants in type 1 diabetes and celiac disease. N Engl J Med 2008;359(26):2767-77.

12. Parkkola A, Laine AP, Karhunen M, ym. Finnish Pediatric Diabetes Register. HLA and non-HLA genes and familial predisposition to autoimmune diseases in families with a child affected by type 1 diabetes. PLoS One 2017;12(11):e0188402.

13. Steck AK ja Rewers MJ. Genetics of type 1 diabetes. Clin Chem 2011;57(2):176-85.

14. Liu E, Lee HS, Aronsson CA, ym. TEDDY Study Group. Risk of pediatric celiac disease according to HLA haplotype and country. N Engl J Med 2014;371(1):42-9.

15. Hadley D, Hagopian W, Liu E, ym. TEDDY Study Group. HLA-DPB1*04:01 protects genetically susceptible children from celiac disease autoimmunity in the TEDDY Study. Am J Gastroenterol 2015;110(6):915-20.

16. Sollid LM, Markussen G, Ek J, Gjerde H, Vartdal F, Thorsby E. Evidence for a primary association of celiac disease to a particular HLA-DQ alpha/beta heterodimer. J Exp Med 1989;169(1):345-50.

17. Polvi A, Eland C, Koskimies S, ym. HLA DQ and DP in Finnish families with celiac disease. Eur J Immunogenet 1996;23:221-34.

18. Lohi S, Mustalahti K, Kaukinen K, ym. Increasing prevalence of coeliac disease over time. Aliment Pharmacol Ther 2007;26(9):1217-25.

19. Harjutsalo V, Sjöberg L, Tuomilehto J. Time trends in the incidence of type 1 diabetes in Finnish children: a cohort study. Lancet 2008;371(9626):1777-82.

20. Berhan Y, Waernbaum I, Lind T, Mollsten A, Dahlquist G, Swedish Childhood Diabetes Study Group. Thirty years of prospective nationwide incidence of childhood type 1 diabetes: the accelerating increase by time tends to level off in Sweden. Diabetes 2011;60:577-81.

21. Agnarsson U, Bjornsson S, Johansson JH, Sigurdsson L. Inflammatory bowel disease in Icelandic children 1951-2010. Population-based study involving one nation over six decades. Scand J Gastroenterol 2013;48:1399-404.

22. Harjutsalo V, Sund R, Knip M, Groop P-H. Incidence of type 1 diabetes in Finland. JAMA 2013;310(4):427.

23. Henriksen L, Simonsen J, Haerskjold A, et al. Incidence rates of atopic dermatitis, asthma, and allergic rhinoconjunctivitis in Danish and Swedish children. J Allergy Clin Immunol 2015;136: 360-6.e2.

24. Kondrashova A, Reunanen A, Romanov A, ym. A six-fold gradient in the incidence of type 1 diabetes at the eastern border of Finland. Ann Med 2005;37(1):67-72.

25. Kondrashova A, Mustalahti K, Kaukinen K, ym. Lower economic status and inferior hygienic environment may protect against celiac disease. Ann Med 2008;40(3):223-31.

26. Mårild K, Kahrs CR, Tapia G, Stene LC, Størdal K. Infections and risk of celiac disease in childhood: a prospective nationwide cohort study. Am J Gastroenterol 2015;110:1475-84.

27. Koletzko S, Lee HS, Beyerlein A, ym. Cesarean section on the risk of celiac disease in the offspring: The Teddy Study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66(3):417-424.

28. Kemppainen KM, Lynch KF, Liu E, ym. TEDDY Study Group. factors that increase risk of celiac disease autoimmunity after a gastrointestinal infection in early life. Clin Gastroenterol Hepatol 2017a;15(5):694-702.e5.

29. Lönnrot M, Lynch KF, Elding Larsson H ym. TEDDY Study Group. Respiratory infections are temporally associated with initiation of type 1 diabetes autoimmunity: the TEDDY study. Diabetologia 2017;60(10):1931-40.

30. Kemppainen KM, Vehik K, Lynch KF ym. TEDDY Study Group. association between early-life antibiotic use and the risk of islet or celiac disease autoimmunity. JAMA Pediatr 2017b;171(12):1217-25.

31. Oikarinen S, Martiskainen M, Tauriainen S, Huhtala H, Ilonen J, Veijola R, Simell O, Knip M, Hyöty H. Enterovirus RNA in blood is linked to the development of type 1 diabetes. Diabetes 2011;60(1):276-9.

32. Yeung WC, Rawlinson WD, Craig ME. Enterovirus infection and type 1 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of observational molecular studies. BMJ 2011;342:d35.

33. Jansen MA, Tromp II, Kiefte-de Jong JC, ym. Infant feeding and anti-tissue transglutaminase antibody concentrations in the Generation R Study. Am J Clin Nutr 2014;100:1095–101.

34. Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, ym. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. N Engl J Med 2014;371:1295-1303.

35. Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, ym. Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease. N Engl J Med 2014;371(14):1304-15.

36. Aronsson CA, Lee HS, Koletzko S, ym. Effects of gluten intake on risk of celiac disease: a case-control study on a swedish birth cohort. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(3):403-409.e3.

37. Szajewska H, Shamir R, Mearin L, ym. Gluten introduction and the risk of coeliac disease: a position paper by the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;62:507-13.

38. Chmiel R, Beyerlein A, Knopff A, Hummel S, Ziegler AG, Winkler C. Early infant feeding and risk of developing islet autoimmunity and type 1 diabetes. Acta Diabetol 2015;52(3):621-4.

39. Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, ym. Mode of delivery and risk of celiac disease: risk of celiac disease and age at gluten introduction cohort study. J Pediatr 2017;184:81-86.e2.

40. Hakola L, Takkinen HM, Niinistö S, ym. Infant feeding in relation to the risk of advanced islet autoimmunity and type 1 diabetes in children with increased genetic susceptibility: a cohort study. Am J Epidemiol 2018;187(1):34-44.

41. Hyytinen M, Savilahti E, Virtanen SM, ym. Finnish TRIGR Pilot Study Group. Avoidance of cow’s milk-based formula for at risk infants does not reduce development of celiac disease: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2017;153(4): 961-970.e3.

Huomaatko potilaassasi hoitoväsymystä, uuden diagnoosin aiheuttamaa hämmennystä tai vaikkapa elintapojen muuttamisen tarvetta? Ehdota hänelle Diabetesliiton verkkokursseja.

Tyyppi 1 tasapainoileeOman diabeteshoitajan ja -lääkärin antamaa ohjausta tukeva verkkokurssi aikuisille tyypin 1 diabeetikoille, joilla on jo kokemusta diabeteksen kanssa elämisestä. Hinta 15 euroa Diabetesliiton jäsenille, muille 25 euroa.

Tyyppi 2 tutuksiVastasairastuneet tyypin 2 diabeetikot voivat perehtyä rauhassa ja omaan tahtiinsa kurssin monipuoliseen sisältöön kuuden kurssi-viikon aikana. Hinta 15 euroa Diabetesliiton jäsenille, muille 25 euroa.

Raskausdiabeteksen jälkeenVerkkovalmennus raskausdiabeteksen aiemmin sairastaneille, uusi kurssi käynnistyy kahden kuukauden välein. Maksuton.

Hyvää oloa odotukseenKurssilla odottava äiti saa syömiseen, liikkumiseen, lepoon ja rentoutumiseen liittyviä vinkkejä. Uusi kurssi alkaa kuukauden välein. Maksuton.

Lue lisää

www.diabetes.fi/kurssit

Ohjaa asiakkaasi D-opiston verkkokurssille

42. Knip M, Åkerblom HK, Al Taji E, ym. Effect of hydrolyzed infant formula vs conventional formula on risk of type 1 diabetes: The TRIGR Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;319:38-48.

43. Thursby E, Juge N. Introduction to the human gut microbiota. Biochem J 2017;474(11):1823-1836.

44. Ventura A, Magazzù G, Greco L. Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in patients with celiac disease. SIGEP Study Group for Autoimmune Disorders in Celiac Disease. Gastroenterology 1999;117:297-303.

45. Sategna Guidetti C, Solerio E, Scaglione N, ym. Duration of gluten exposure in adult coeliac disease does not correlate with the risk for autoimmune disorders. Gut 2001;49(4):502-5.

46. Viljamaa M, Kaukinen K, Huhtala H, ym. Coeliac disease, autoimmune diseases and gluten exposure. Scand J Gastroenterol 2005;40(4):437-43.

47. Keliakia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu 03.06.2018). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

48. Ladinser B, Rossipal E, Pittschieler K. Endomysium antibodies in coeliac disease: an improved method. Gut 1994;35:776-8.

49. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, ym. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med 1997;3:797-801.

50. Ludvigsson JF, Card TR, Kaukinen K, ym. Screening for celiac disease in the general population and in high-risk groups. United European Gastroenterol J 2015;3:106-20.

51. Andermann A, Blancquaert I, Beauchamp S, Déry V. Revisiting Wilson and Jungner in the genomic age: a review of screening criteria over the past 40 years. Bulletin of the World Health Organization 2008;86(4):317-9.

52. Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, ym. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013;62:43-52.

53. Kurppa K, Collin P, Viljamaa M, ym. Diagnosing mild enteropathy celiac disease: a randomized, controlled clinical study. Gastroenterology 2009;136:816-23.

54. Kurppa K, Ashorn M, Iltanen S, ym. Celiac disease without villous atrophy in children: a prospective study. J Pediatr 2010;157:373-80.e1.

55. Kurppa K, Paavola A, Collin P, ym. Benefits of a gluten-free diet for asymptomatic patients with serologic markers of celiac disease. Gastroenterology 2014;147:610-7.e1.

56. Auricchio R, Tosco A, Piccolo E, ym. Potential celiac children: 9-year follow-up on a gluten-containing diet. Am J Gastroenterol 2014;109:913-21.

57. Volta U, Caio G, Giancola F, ym. Features and progression of potential celiac disease in adults. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14:686-93.e1.

58. Mandile R, Discepolo V, Scapaticci S, ym. The effect of gluten-free diet on clinical symptoms and the intestinal mucosa of patients with potential celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66:654-6.

59. Castellaneta S, Piccinno E, Oleva M, ym. High rate of spontaneous normalization of celiac serology in a cohort of 446 children with type 1 diabetes: a prospective study. Diabetes Care 2015;38:760-6.

60. Aine L, Mäki M, Collin P, Keyriläinen O. Dental enamel defects in celiac disease. J Oral Pathol Med 1990;19:241-5.

61. Kalayci AG, Kansu A, Girgin N, Kucuk O, Aras G. Bone mineral density and importance of a gluten-free diet in patients with celiac disease in childhood. Pediatrics 2001;108:E89

62. Zugna D, Richiardi L, Akre O, Stephansson O, Ludvigsson JF. A nationwide population-based study to determine whether

coeliac disease is associated with infertility. Gut 2010;59:1471-5.63. Ukkola A, Mäki M, Kurppa K, ym. Diet improves perception of

health and well-being in symptomatic, but not asymptomatic, patients with celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:118-23.

64. Rosén A, Sandström O, Carlsson A, ym. Usefulness of symptoms to screen for celiac disease. Pediatrics 2014;133:211-8.

65. Mahadev S, Gardner R, Lewis SK, Lebwohl B, Green PH. Quality of life in screen-detected celiac disease patients in the United States. J Clin Gastroenterol 2016;50:393-7.

66. Kivelä L, Kaukinen K, Huhtala H, ym. At-risk screened children with coeliac disease are comparable in disease severity and dietary adherence to those found because of clinical suspicion: a large cohort study. Journal of Pediatrics 2017;183:115-21.e2.

67. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR, ym. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:136-60.

68. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, ym. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76.

69. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, ym. Screening for celiac disease: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2017;317:1252–1257.

70. Assa A, Frenkel-Nir Y, Tzur D, Katz LH, Shamir R. Large population study shows that adolescents with celiac disease have an increased risk of multiple autoimmune and non-autoimmune comorbidities. Acta Paediatr 2017;106:967-2.

71. Bakker SF, Tushuizen ME, von Blomberg ME, ym. Type 1 diabetes and celiac disease in adults: glycemic control and diabetic complications. Acta Diabetol 2013 Jun;50(3):319-24.

72. Mackinder M, Allison G, Svolos V, ym. Nutritional status, growth and disease management in children with single and dual diagnosis of type 1 diabetes mellitus and coeliac disease. BMC Gastroenterol 2014;14:99.

73. Skovbjerg H, Tarnow L, Locht H, ym. The prevalence of coeliac disease in adult Danish patients with type 1 diabetes with and without nephropathy. Diabetologia 2005;48(7):1416-7.

74. Nunes-Silva JG, Nunes VS, Schwartz RP, ym. Impact of type 1 diabetes mellitus and celiac disease on nutrition and quality of life. Nutr Diabetes 2017;7(1):e239.

75. Leeds JS, Hopper AD, Hadjivassiliou M, ym. High prevalence of microvascular complications in adults with type 1 diabetes and newly diagnosed celiac disease. Diabetes Care 2011;34(10):2158-63.

76. Mollazadegan K, Sanders DS, Ludvigsson J, Ludvigsson JF. Long-term coeliac disease influences risk of death in patients with type 1 diabetes. J Intern Med 2013;274(3):273-80.

77. Rohrer TR, Wolf J, Liptay S, ym. DPV Initiative and the German BMBF Competence Network Diabetes Mellitus. microvascular complications in childhood-onset type 1 diabetes and celiac disease: a multicenter longitudinal analysis of 56,514 patients from the German-Austrian DPV database. Diabetes Care 2015;38(5):801-7.

78. Pham-Short A, Donaghue KC, Ambler G, ym. Quality of life in type 1 diabetes and celiac disease: role of the gluten-free diet. J Pediatr 2016;179:131-138.e1.

79. Kurppa K, Lauronen O, Collin P, ym. Factors associated with dietary adherence in celiac disease: a nationwide study. Digestion.2012;86(4):309-14.

80. Pekki H, Kaukinen K, Ilus T, ym. Long-term follow-up in adults with coeliac disease: predictors and effect on health outcomes. Dig Liver Dis 2018. DOI: 10.1016/j.dld.2018.05.015.

Valtakunnallinen diabetespäivä 8.11.2018, Finlandia-talo, Helsinki

Lisätiedot: www.diabetes.fi/ammattilaiset/valtakunnallinen_diabetespaiva


Kirjoittaja on filosofian tohtori ja työskentelee tutkijana Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella Helsingissä. Suomen diabetestutkijoiden ja diabetologien yhdistys myönsi hänelle vuoden 2017 Nuori diabetestutkija -palkinnon (ensimmäinen sija) Vitamin D and type 1 diabetes -väitöskirjatyön perusteella.

[email protected]

MAIJA MIETTINEN

Äidin D-vitamiini ja lapsen tyypin 1 diabetes – sittenkin jotain yhteistä?

Kuva: Shutterstock

D-vitamiinin ja tyypin 1 diabeteksen yhteydestä on saatu ristiriitaisia tuloksia. Suomen diabetologien ja diabetestutkijoiden yhdistyksen palkitsemassa väitöskirjatutkimuksessa ei löydetty yhteyttä äidin D-vitamiinitason ja lapsen tyypin 1 diabeteksen välillä. Tyypin 1 diabetekseen sairastuneiden ja muiden lasten äitien perinnöllisessä D-vitamiinin aineenvaihdunnassa oli kuitenkin eroja.

Nuori diabetestutkija


Interventiotutkimuksissa D-vitamiinilla ei ole juurikaan pystytty

ehkäisemään sairauksia tai lievittämään niiden oireita.

Diabeetikoiden äidit

Verrokkilasten äidit

< 25 nmol/l 25–49 nmol/l 50–75 nmol/l < 75 nmol/lSeerumin 25OHD-pitoisuus

70

60

50

40

30

20

10

0

%

Kuva 1. Seerumin 25OHD-pitoisuus raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana tyypin 1 diabeetikoiden ja terveiden lasten äideillä.

Tyypin 1 diabetes on autoimmuunitauti, jossa haiman insuliinia tuottavat beetasolut tuhoutuvat. Taudin syntymekanismia ei vielä täysin tunneta, mutta tiede-tään, että taudin puhkeamiseen vaikuttaa perinnölli-nen alttius. Se liittyy erityisesti immuunijärjestelmän kannalta keskeisiin geeneihin. Kuitenkin vain pieni osa perinnöl-listä alttiutta kantavista sairastuu. Suomessa uusia alle 15-vuotiaita potilaita sairastuu vuosittain noin 500, mikä on yli viisinkertainen määrä 1950-lukuun verrattuna. Taudin ilmaantuvuuden kasvu näyttää pysähtyneen noin vuoden 2006 tasolle (1), mutta ilmaantuvuus on edelleen Suomessa maailman korkein.

Koska geenit eivät muutu muutamassa vuosi-kymmenessä, ilmaantuvuuden kasvu voi johtua vain ulkoisista, ympäristöön liittyvistä tekijöistä. Viimeisten vuosikymmenien aikana suomalaisten elinolosuhteis-sa on tapahtunut huomattavia muutoksia, joista osa on vaikuttanut ilmaantuvuuden kasvuun. Varhaisen ravitsemuksen, virusinfektioiden ja suoliston mikrobis-ton merkityksestä tyypin 1 diabeteksen kehittymisessä on saatu viime vuosina lisää tietoa (2-4), mutta keinoja taudin ehkäisemiseksi ei vielä ole.

Kliinisen taudin puhkeamiseen johtava prosessi voi kestää kuukausista jopa vuosikymmeniin (5), ja sen alkaminen voidaan todeta mittaamalla tyypin 1 dia-betekseen liittyviä autovasta-aineita verestä. Kliinisten oireiden ilmaantuessa valtaosa beetasoluista on tuhou-tunut. On arveltu, että taudin puhkeamiseen johtava prosessi saattaa käynnistyä jo sikiöaikana, sillä toisi-naan tyypin 1 diabetekseen liittyviä autovasta-aineita voidaan todeta jo imeväisillä. Myös kliininen tauti voi puhjeta jo varhain lapsuudessa (6). Seerumin 25OHD-pitoisuus kuvaaD-vitamiinin saannin riittävyyttä

D-vitamiini muistuttaa toiminnaltaan ja kemialliselta rakenteeltaan enemmän hormonia kuin muita vita-miineja. D-vitamiinia syntyy ihossa auringon UV-valon avulla, ja sitä saadaan myös ruuasta ja vitamiinivalmis-teista. D-vitamiinin saannin riittävyyttä kuvaa parhaiten seerumin 25-hydroksi-D-vitamiinin (25OHD) pitoisuus. 25OHD-pitoisuuteen vaikuttavat auringonvalon ja ravitsemuksen lisäksi myös esimerkiksi rasvakudoksen määrä, tupakointi ja perinnölliset tekijät (7,8).

D-vitamiinin puutoksen rajana pidetään taval-lisimmin 25OHD:n arvoa 50 nanomoolia litrassa (nmol/l). Ihossa syntynyt ja ravinnosta tai vitamiini-

valmisteista saatu D-vitamiini muuttuu elimistössä fysiologisesti aktiiviseen muotoon (1,25OHD2), joka sitoutuu D-vitamiinireseptoriin (VDR). Reseptoreita on esimerkiksi immuunijärjestelmän soluissa, ja ne säätelevät satojen geenien toimintaa.

D-vitamiinin vaikutus kalsiu-min ja luuston aineenvaihduntaan on tunnettu pitkään. Viime vuo-sina matalan 25OHD-pitoisuuden on todettu olevan yhteydessä lähes kaikkiin kroonisiin sairauk-siin. Interventiotutkimuksissa

D-vitamiinilla ei ole kuitenkaan juurikaan pystytty ehkäisemään sairauksia tai lievittämään niiden oireita. Onkin esitetty, että matala 25OHD-pitoisuus ei ole syy vaan seuraus ja täten indikaattori huonosta terveyden-tilasta (9). Luotettavaa näyttöä on siitä, että D-vitamiini ehkäisee jossain määrin hengitystieinfektioita ja vaka-via astmakohtauksia lapsilla (10).

Äitien raskaudenaikaisissa D-vitamiinitasoissa ei eroa

Tutkimuksessamme selvitimme, onko äidin raskau-denaikaisella D-vitamiinilla ja lapsen tyypin 1 dia-beteksella yhteyttä (11).

Suomessa kaikilta raskaana olevilta naisilta otetaan raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana neuvo-lassa verinäyte, joka liitetään Finnish Maternity Cohort


Eroja (D-vitamiinin perinnöllisessä

aineenvaihdunnassa) ei havaittu diabetekseen

sairastuneiden ja verrokkilasten välillä eikä perheiden isillä.

Hieman yllättäen äitien väliltä löytyi useita

eroja.

(FMC) -näytekokoelmaan. Näytekokoelmaa hyödyntä-en meillä oli mahdollisuus mitata raskaudenaikainen seerumin 25OHD-pitoisuus jälkikäteen, kun jo tiesim-me, ketkä lapsista olivat myöhemmin sairastuneet tyypin 1 diabetekseen. Diabeetikoiden ja heidän perheen-jäsentensä lisäksi kutsuimme tut-kimukseemme samanikäisiä lapsia perheineen verrokeiksi.

Raskaudenaikaiset näytteet otet-tiin vuosien 1994–2000 aikana. Dia-beetikoiden ja terveiden lasten äideil-lä ei ollut eroa 25OHD-pitoisuudessa raskauden ensimmäisen kolmannek-sen aikana (11). Sekä pitoisuuksien jakauma (kuva, sivu 19). että keskiarvo olivat lähes identtiset (diabeetikoiden äideillä 43,9 nmol/l, n = 343; verrokkilasten äideillä 43,5 nmol/l, n = 343).

Tutkimusnäyttö ristiriitaista

Tutkimustuloksestamme poiketen Norjassa saman-kaltaisella asetelmalla toteutetussa tutkimuksessa havaittiin yhteys äidin korkeamman raskaudenaikai-sen 25OHD-pitoisuuden ja lapsen pienemmän diabe-tesriskin välillä (12). Ero tutkimusten tuloksissa voi johtua esimerkiksi siitä, että keskimääräiset 25OHD-pitoisuudet olivat raskauden aikana norjalaisäideillä selvästi korkeampia kuin Suomessa, ja siitä, että nor-jalaisessa tutkimuksessa 25OHD-pitoisuudet mitattiin etupäässä raskauden viimeisen kolmanneksen aikana.

Suomalaisessa syntymäkohorttiin perustuvassa tutkimuksessa havaittiin yhteys varhaislapsuuden D-vitamiinivalmisteiden käytön ja pienemmän tyypin 1 diabeteksen riskin välillä (13). Sen sijaan suomalai-sessa Tyypin 1 diabeteksen ennustaminen ja ehkäisy (DIPP) -tutkimuksessa ei havaittu yhteyttä 25OHD-pitoisuuden ja tyypin 1 diabetekseen kehittymisen välillä lapsilla, joilla on kohonnut perinnöllinen alttius taudille (14).

The Environmental Determinants of Diabetes in the Young (TEDDY) -tutkimuksessa korkeampi 25OHD-pitoisuus yhdistyi pienempään tyypin 1 diabetekseen liittyvien autovasta-aineiden ilmaantumisen riskiin (15). Yhteyden voimakkuuteen vaikutti VDR-geenin pistemutaatioon liittyvä perinnöllinen vaihtelu.

D-vitamiinin puutos yleistä raskauden aikana

Valtaosalla (noin 70 %:lla) tutkimuksemme äideistä oli raskauden aikana D-vitamiinin puutos (25OHD-

pitoisuus alle 50 nmol/l). D-vitamiinilisän raskauden-aikaiseen käyttöön liittyvät suositukset on sittemmin muutettu ympärivuotisiksi. Myös elintarvikkeiden

D-vitamiinitäydennys on aloitettu. Nykyään suomalaisten raskaana ole-vien äitien seerumin 25OHD-pitoi-suudet ovatkin selvästi korkeampia ja D-vitamiinin puutos harvinaista (16). Tutkimuksessamme nähtiin suoma-laisille tyypillinen vuodenaikaisvai-htelu 25OHD-pitoisuuksissa. Pitoi-suudet olivat korkeimmillaan kesällä ja matalimmillaan talvikuu-kausien aikana (kuva 2).

Näytteenottokuukausi

See

rum

in 2

5O

HD

-poi

tois

uus

nmol

/l 70

60

50

40

30

20

10

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kuva 2. Keskimääräiset seerumin 25OHD-pitoisuudet raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana näytteenottokuukauden mukaan.

Perinnöllisiä eroja tutkimusryhmien D-vitamiiniaineenvaihdunnassa

D-vitamiinin aineenvaihdunta elimistössä on moni-portainen prosessi, johon vaikuttavat useat geenit. Tutkimuksessamme selvitimme D-vitamiinin aineen-vaihduntaan vaikuttavien geenien mahdollisia eroja perheissä, joissa lapsella oli tai ei ollut diabetesta.

Eroja ei havaittu diabetekseen sairastuneiden ja ver-rokkilasten välillä eikä perheiden isillä. Hieman yllät-täen äitien väliltä löytyi useita eroja. Diabeetikoiden ja verrokkilasten äideillä oli eroja VDR-geenin pis-temutaatioiden (SNP) eri muotojen yleisyydessä (17). Lisäksi VDR- ja GC-geenien pistemutaatioiden


yhteydet 25OHD-pitoisuuteen olivat voimakkaam-pia raskauden aikana niillä äideillä, joiden lapset myöhemmin sairastuivat tyypin 1 diabetekseen kuin verrokkiäideillä (18). GC-geeni koodaa proteiinia, joka kuljettaa D-vitamiinia verenkierrossa.

Miten tutkimuksessa eteenpäin?

Tuloksemme osoittivat, että äidin raskaudenaikainen D-vitamiinitaso ei selitä, miksi osa lapsista sairastui tyypin 1 diabetekseen. Näyttää kuitenkin siltä, että diabetekseen sairastuvien lasten äideillä on sellaisia perinnöllisiä D-vitamiinin aineenvaihdunnan ominai-suuksia, jotka yhdistyvät lapsen riskiin sairastua tyy-pin 1 diabetekseen. Näiden ominaisuuksien kliinistä merkitystä tai yhteyksien taustalla olevia mekanismeja on kuitenkin vielä vaikea arvioida, sillä VDR säätelee satojen geenien toimintaa. Näiden joukossa on esimer-kiksi lukuisia immuunijärjestelmän toimintaan vaikut-tavia geenejä.

Raskausaika on immuunijärjestelmän kannalta erikoinen ajanjakso. Raskaudenaikainen immunosup-pressio varmistaa, ettei kasvavaan sikiöön kohdistu hyl-kimisreaktiota. Samaan aikaan immuunijärjes telmän tulee kyetä reagoimaan ulkoisia taudinaiheuttajia vas-taan. D-vitamiinilla saattaa olla merkittävä rooli tämän tasapainon säätelijänä, mistä voidaan pitää osoituksena aktiivisen D-vitamiinin suurta määrää istukassa (19). Tarvitaan kuitenkin lisää tietoa siitä, miten käytettä-vissä oleva 25OHD:n määrä ja äitien perinnölliset erot D-vitamiinin aineenvaihduntaan liittyvissä geeneissä vaikuttavat tämän säätelyn onnistumiseen.

Tyypin 1 diabeteksen tutkimuksessa pyritään tällä hetkellä paneutumaan niihin varhaisiin tekijöihin, jot-ka johtavat tyypin 1 diabetekseen liittyvien autovasta-aineiden ilmaantumiseen. D-vitamiinin osalta tutki-taan esimerkiksi varhaislapsuuden D-vitamiinitason yhteyttä suoliston tulehdukseen ja mikrobistoon.

D-vitamiinin ja tyypin 1 diabeteksen yhteyttä sel-vittäneiden tutkimusten tulosten ristiriitaisuus voi vii-tata siihen, että D-vitamiinin puutos saattaa olla vain tiettyä ryhmää koskettava riskitekijä. Tähänastiset tutkimustulokset eivät kuitenkaan anna aihetta uskoa, että D-vitamiinilla olisi ainakaan ratkaiseva vaikutus tyypin 1 diabeteksen kehittymisessä.

Kirjallisuus

1. Harjutsalo V, Sund R, Knip M ym. Incidence of type 1 diabetes in Finland. JAMA 2013;310(4):427-8.

2. Virtanen SM. Dietary factors in the development of type 1 diabetes. Pediatric Diabetes 2016;17 Suppl 22:49-55.

3. Knip M, Honkanen J. Modulation of Type 1 Diabetes Risk by the Intestinal Microbiome. Curr Diab Rep 2017;17(11):105.

4. Rewers M, Ludvigsson J. Environmental risk factors for type 1 diabetes. Lancet 2016;387(10035):2340-2348.

5. Knip M, Korhonen S, Kulmala P ym. Prediction of type 1 diabetes in the general population. Diabetes Care 2010;33(6):1206-12.

6. Siljander HT, Simell S, Hekkala A ym. Predictive characteristics of diabetes-associated autoantibodies among children with HLA-conferred disease susceptibility in the general population. Diabetes 2009;58(12):2835-42.

7. Wang TJ, Zhang F, Richards JB ym. Common genetic determinants of vitamin D insufficiency: a genome-wide association study. Lancet 2010;376(9736):180-8.

8. Miettinen ME, Kinnunen L, Leiviskä J ym. Association of serum 25-hydroxyvitamin D with lifestyle factors and metabolic and cardiovascular disease markers: population-based cross-sectional study (FIN-D2D). PLoS One 2014;9(7):e100235.

9. Autier P, Boniol M, Pizot C ym. Vitamin D status and ill health: a systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2(1):76-89.

10. Autier P, Mullie P, Macacu A ym. Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: a systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5(12):986-1004.

11. Miettinen ME, Reinert L, Kinnunen L ym. Serum 25-hydroxyvitamin D level during early pregnancy and type 1 diabetes risk in the offspring. Diabetologia 2012;55(5):1291-4.

12. Sørensen IM, Joner G, Jenum PA ym. Maternal Serum Levels of 25-Hydroxy-Vitamin D During Pregnancy and Risk of Type 1 Diabetes in the Offspring. Diabetes 2012;61(1): 175–178.

13. Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A ym. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001;358(9292):1500-3.

14. Mäkinen M, Mykkänen J, Koskinen M ym. Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentrations in Children Progressing to Autoimmunity and Clinical Type 1 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2016;101(2):723-9.

15. Norris JM, Lee HS, Frederiksen B ym. Plasma 25-Hydroxyvitamin D Concentration and Risk of Islet Autoimmunity. Diabetes 2018n;67(1):146-154.

16. Hauta-Alus HH, Holmlund-Suila EM, Rita HJ ym. Season, dietary factors, and physical activity modify 25-hydroxyvitamin D concentration during pregnancy. Eur J Nutr 2017;57(4):1369-1379.

17. Miettinen ME, Smart MC, Kinnunen L ym. Maternal VDR variants rather than 25-hydroxyvitamin D concentration during early pregnancy are associated with type 1 diabetes in the offspring. Diabetologia 2015;58(10):2278-83.

18. Miettinen ME, Smart MC, Kinnunen L ym. Genetic determinants of serum 25-hydroxyvitamin D concentration during pregnancy and type 1 diabetes in the child. PLoS One 2017;12(10):e0184942.

19. Tamblyn JA, Hewison M, Wagner CL ym. Immunological role of vitamin D at the maternal-fetal interface. J Endocrinol 2015;224(3):R107-21.

DIABETES OSAAJA22.–23.1.2019, Scandic Rosendahl, Tampere

Ilmoittaudu mukaan jo nyt osoitteessa diabetesosaaja.fi

Tunnista, ohjaa ja hoida!Seminaari on suunnattu kaikille hoitotyön ammattilaisille, jotka kohtaavat työssään diabetesta sairastavia henkilöitä ja haluavat ajantasaistaa osaamistaan.

Myönteisiä ratkaisuja ravitsemusneuvontaan

Ratkaisuja ravitsemusneuvontaan – ongelmista onnistumisiin syömi-sen hallinnassa -op-paan ratkaisukeskei-nen lähestymistapa tarjoaa myönteisen keinon ottaa painon-hallinta puheeksi vastaanotolla.

Opas on tarkoitettu terveydenhuollon ammattilaisille, jotka työssään kohtaavat painonhallinnan kanssa kamppailevia asiak kaita. Oppaan kantavana ajatuksena on asiakkaan oikeus päättää omasta syömisestään ja kehostaan.

- Ratkaisukeskeinen lähestymistapa tarjoaa asiakasta arvostavan ja myönteisen tavan ottaa puheeksi vaikealtakin tuntuvia asioita, kuten lihavuuden hoito ja ruokatottumukset diabeteksen hoidossa, oppaan käsikirjoittaja, Diabetesliiton pitkäaikainen ravitsemusterapeutti, MMM Liisa Heinonen sanoo.

Kirjoittaja soveltaa oppaassa ohjaustapaa, jonka perus-pilarit ovat ratkaisukeskeisyys ja kokemuksesta oppiminen. Hän avaa aitojen ohjauskeskustelujen kautta, mitä nämä periaatteet käytännössä tarkoittavat. Lukijalle näytetään esimerkkien avulla havainnollisesti, miten tavoitteellinen ohjauskeskustelu etenee ja pysyy myönteisenä. Ongelman syiden penkomisen sijaan ohjauksessa keskitytään asiakkaan onnistumisiin ja yritetään lisätä niitä.

Oppaan uudessa painoksessa esitellään myös muutamia hyviksi havaittuja ravitsemusohjauksen apuvälineitä, kuten ruokapäiväkirja, ja kerrotaan, miten niitä hyödynnetään ratkaisukeskeisesti.

Ratkaisuja ravitsemusneuvontaan – ongelmista onnistumisiin syömisen hallinnassa

Uudistettu painos 2018Koko: B5, 92 sivuaHinta: 12,50 euroa (hinta sisältää posti- ja muut lähetyskulut)

Lisätiedot ja tilaukset:p. 050 310 6615 Sirpa [email protected]

www.diabetes.fi/d-kauppa

Rohkaisua joustavan insuliinihoidon toteuttamiseen

Diabetesliiton julkaisema opas tarjoaa monipistos- tai pumppuhoitoa käyttäville aikuisille tyypin 1 diabeeti-koille neuvoja ja rohkaisua joustavan insuliinihoidon tehokkaaseen

hyödyntämiseen.

Insuliinihoidon joustava sovittaminen omaan elämään edellyttää tyypin 1 diabetesta sairastavalta paljon tietoa, aktiivista otetta ja rohkeutta itsenäisiin ratkaisuihin – olipa käytössä kumpi tahansa hoitomuoto. Molemmis-sa tavoitteena on jäljitellä haiman normaalia toimintaa mahdollisimman hyvin, ja siksi hoitomuodot kulkevat oppaassa rinnan.

Opas sopii käsikirjaksi niin insuliinihoitoa aloittele-ville kuin pitempään sairastaneillekin. Oppaassa käydään läpi insuliinihoidon perusasiat ja annetaan runsaasti vinkkejä hoidon soveltamiseen erilaisissa käytännön tilanteissa. Oppaaseen on otettu mukaan myös sairau-teen sopeutumiseen ja hoidossa jaksamiseen liittyviä näkökulmia.

Oppaan käsikirjoittajat ovat diabeteshoitaja Kris tiina Salonen ja ravitsemusterapeutti Eija Ruuskanen Dia-betesliitosta sekä Vuoden psykologi -tunnustuksen saa-nut psykologi Kirsi Ikuli, joka työskentelee Tampereen kaupungin diabetesvastaanotolla.

Tyypin 1 diabetes ja joustava insuliinihoito – pistoksin tai pumpulla

Koko: B5, 80 sivuaHinta: 15 € (hinta sisältää posti- ja muut lähetyskulut)

Lisätiedot ja tilaukset:p. 050 310 6615 Sirpa [email protected]



Vuoden 2017 alusta muiden diabeteslääkkeiden kuin insuliinin Kela-korvaus alennettiin ylemmästä erityiskorvausluokasta (100 %) alempaan erityiskorvausluokkaan (65 %). Lääkäreille tehdyn kyselyn perusteella näyttää siltä, että leikkaukset ovat vaikuttaneet diabeteslääkkeiden määräämiseen. Kelan tutkimus osoittaa, että pienituloiset diabeetikot joutuivat leikkausten maksajiksi.

Eduskunta edellytti leikkauspäätöksen yhteydessä, että Kansaneläkelaitos tutkii muiden diabeteslääkkei-den kuin insuliinin omavastuuosuuden noston jälkeen diabeetikoiden lääkkeiden käytön kehitystä, muuta sairastavuutta ja diabeetikoiden tarvetta toimeentulo-tukeen (1).

Diabetesliitto on kerännyt diabeetikoilta palautet-ta leikkauksen vaikutuksista. Liitto on lisäksi selvittä-nyt yhteistyössä AstraZenecan kanssa korvaustason alentamisen vaikutuksia hoitokäytäntöihin lääkäreille suunnatussa kyselyssä (2).

SGLT2-estäjien kulutus kasvoi merkittävästi

Lääkekorvaukset vuonna 2017 olivat yhteensä 1,39 miljardia euroa. Summa on 25,3 miljoonaa euroa (1,8 %) pienempi kuin edellisvuonna. Diabeteslääkkeiden korvausmuutos pienensi lääkekorvauskustannuksia

Korvausleikkaukset vaikuttivat lääkkeiden määräämiseen

Kirjoittaja työskentelee Diabetes-liitossa sosiaali- ja terveyspoliittisena

[email protected]

eniten ja merkittävästi. Korvausluokkaa vaihtaneiden diabeteslääkkeiden korvaussumma pieneni 26 miljoo-naa euroa (24 %) (3).

Diabeteslääkkeistä korvausta saaneiden määrä kasvoi vuonna 2017. Uusia diabeteslääkkeiden kor-vausoikeuksia myönnettiin 9 000. Samalla diabetes-lääkkeiden kulutus väheni 1,4 prosenttia (1,8 miljoonaa määriteltyä vuorokausiannosta). Lääkettä ostanutta diabeetikkoa kohden keskimääräinen kulutus väheni 4 prosenttia.

Diabeetikoiden saamien lisäkorvausten eli vuosit-taisen lääkkeiden omavastuuosuuden jälkeen makset-tujen korvausten summa kasvoi. Vuonna 2017 tyypin 2 diabeteslääkkeiden korvauksista maksettujen lisäkor-vausten määrä nousi 8 prosenttiin. Vuosina 2014–2016 lisäkorvausten osuus oli noin 1 prosentti.

Vuoden 2017 aikana 53 prosenttia diabeetikoista käytti vain yhtä ja 47 prosenttia vähintään kahta dia-beteslääkettä. Metformiini, gliptiinit ja insuliini kat-toivat käytöstä 88 prosenttia. Lukuina tarkasteltuna tyypin 2 diabeteslääkkeiden käytön kehitys edellis-vuodesta oli erilaista eri lääkeryhmissä (taulukko 1) (4).

Käytetyimpiä diabeteslääkkeitä vuonna 2017 oli-vat metformiini, insuliinit, gliptiinit ja GLP-1-analogit.

Taulukko 1. Käytetyimpiä diabeteslääkeryhmiä ostaneet vuosina 2016–2017.

Lääke Lääkkeitä ostaneet vuonna 2016

Lääkkeitä ostaneet vuonna 2017

Muutos, henkilöä (%)

Insuliinit 123 231 125 518 + 2 287 (2)

Tyypin 2 diabeteslääkkeet 312 830 321 904 + 9 074 (3)

Metformiini 247 023 252 991 + 5 986 (2)

Gliptiinit 96 868 94 779 – 2 089 (2)

SGLT2-estäjät 25 560 40 923 + 15 363 (39)

Yhdistelmävalmisteet 39 371 39 946 + 575 (1)

GLP-1-analogit 15 190 14 576 – 614 (4)

Sulfonyyliureat 12 755 9 821 – 2 934 (23)

IRENE VUORISALO


SGLT2-estäjien kulutus kasvoi merkittävästi edellises-tä vuodesta.

Käypä hoito -suosituksen noudattaminen kärsii

Diabetesliitto ja AstraZeneca selvittivät yhteistyössä diabeetikoita hoitavien erikois-, yleis-, työterveys- ja dia-betesvastuulääkäreiden (n = 227) näkemyksiä 30. marras-kuuta 2017 ja 3. tammikuuta 2018 välisenä aikana tehdyl-lä kyselyllä. Kysely oli jatkoa aiemmalle, Astra Zenecan ja Diabetesliiton yhdessä 19. toukokuuta - 7. kesäkuuta 2017 toteuttamalle tyypin 2 diabeetikoille suunnatulle kyselytutkimukselle. Lääkäreille tehdyllä kyselyllä saa-tiin tietoa paitsi siitä, miten muutos on vaikuttanut hoito-käytäntöihin, myös siitä, keihin se on vaikuttanut. Lää-kärit ottivat työssään kantaa keskimäärin 9,7 diabeetikon hoitoon viikossa. Heistä diabeteslääkärit ottivat kantaa keskimäärin 20,4 diabeetikon hoitoon viikossa.

Noin puolet jokaisesta lääkäriryhmästä uskoi, että korvaustason heikennys on vaikuttanut siihen, kuinka hyvin lääkärit noudattavat diabeteksen Käypä hoito -suositusta. Diabeetikon taloudellinen asema näyttää vaikuttavan lääkkeiden määräämiskäytäntöön. Kor-vattavuusmuutos on lisännyt potilaiden kanssa käytä-viä hintakeskusteluita. Keskimäärin neljäsosa potilais-ta oli pyytänyt halvempaa lääkettä.

Muutoksista diabeetikoiden hoitoon sitoutumises-sa ilmoitti keskimäärin hieman yli puolet vastaajista. Lääkkeen annoksen oma-aloitteista vähentämistä ker-toi tapahtuneen keskimäärin 15 prosenttia vastaajis-ta. Lääkityksen kokonaan lopettaminen oli vähäistä. Lääke hoidon laiminlyömiseen perustuvaa hoitotasa-painon muutosta esiintyi 37 prosentilla diabeetikoista.

Osa diabeetikoista on kustannussyistä kieltäytynyt SLGT2-estäjän, DPP4-estäjän tai GLP-1-analogien aloi-tuksesta tai jatkamisesta. Insuliinin osuus ensimmäise-nä pistettävänä lääkkeenä verrattuna GLP-1-valmistei-siin oli lisääntynyt tyypin 2 diabeetikoiden hoidossa keskimäärin 16 prosenttia vuodesta 2016.

Vastausten mukaan vähiten muutos näytti vaikut-tavan ansiotyössä olevien tyypin 2 diabeetikoiden hoi-toon. Työterveyslääkäreistä noin puolet oli sitä mieltä, ettei korvausoikeuden poistamisella ollut vaikutusta Käypä hoito -suosituksen noudattamiseen. Diabetes-vastuulääkärit puolestaan arvioivat, että muutoksen vuoksi noin kolmasosaa tyypin 2 diabeetikoista ei enää hoidettaisi Käypä hoito -suosituksen mukaisesti.

Työterveyslääkäreiden hoidossa olleista potilaista vain 6,7 prosenttia oli siirtynyt vuoden 2017 aikana tarpeettoman nopeasti insuliiniin, kun taas erikois- tai diabetesvastuulääkäreiden hoidossa olevista diabee-

tikoista noin 15 prosenttia oli siirtynyt tarpeettoman nopeasti insuliiniin.

Vastanneiden lääkäreiden mielestä korvattavuus-muutoksella on ollut jonkinlainen vaikutus lähes puo-leen heidän hoidossaan olevista diabeetikoista. Dia-betesliiton ja AstraZenecan lääkäriotoksen tulokset noudattelevat Kelan laajan rekisteriaineiston tutkimus-tuloksia (n = 28 802 diabeetikkoa) (1).

Pienituloiset diabeetikot maksajina

Kelan tutkimuksessa osalla diabeetikoista omavastuun nousu näytti vaikuttavan todennäköisesti lääkkeiden käyttöön. Diabeteslääkkeiden lisäksi diabeetikoilla on samaan aikaan päällekkäisiä lääkehoitoja muiden sai-rauksien vuoksi. 70 prosentilla oli vähintään yksi ja 15 prosentilla vähintään kolme muuta erityiskorvattavaa sairautta. Näihin liittyvät lääkeostot kerryttävät myös omavastuuta.

Diabeetikkojen keskimääräinen, kaikista korvatuis-ta lääkkeistä maksama omavastuu oli 316 euroa vuo-dessa ennen tyypin 2 diabeteksen lääkkeiden korvaus-

Kuva: Shutterstock


tason alentamista. Kaikilla lääkekorvauksia saaneilla keskimääräinen omavastuu sen sijaan oli 188 euroa eli 128 euroa pienempi. Kelan simuloinnin perusteella korvaus tason alentaminen nosti diabeetikoiden keski-määräistä omavastuuta 74 eurolla eli 390 euroon.

Työikäiset, suurituloisemmat ja miehet maksoivat lähtötilanteessa keskimäärin hieman vähemmän oma-vastuuta kuin eläkeikäiset, pienituloisemmat ja naiset. Korvaustason muutos nosti omavastuita keski määrin hieman enemmän miehillä kuin naisilla ja suuri-tuloisilla enemmän kuin pienituloisilla.

Pelkkää diabetesta sairastavilla omavastuu nousi vähemmän kuin diabeteksen lisäksi vähintään yhtä muuta sairautta sairastavilla. Suurimmat, yli 300 euron omavastuumuutokset keskittyivät diabeetikoille, jotka maksoivat lähtötilanteessa kaikista lääkkeistään oma-vastuuta 150−299 euroa vuodessa.

Uusia lääkkeitä käyttäneet diabeetikot maksoivat ennen korvaustason alentamista omavastuuta kaikista lääkkeistään keskimäärin 343 euroa ja korvaustason alentamisen jälkeen 500 euroa vuodessa

Keskimääräinen omavastuu nousi uusia lääkkeitä käyttäneillä 157 euroa ja vanhempia lääkkeitä käyt-täneillä 12 euroa. Vanhempia lääkkeitä käyttäneillä nousu oli lähes samansuuruinen iästä, sukupuolesta ja tuloviidenneksestä riippumatta. Uusia lääkkei-tä käyttä neillä työikäisillä omavastuu nousi hieman enemmän kuin eläkeikäisillä ja suurempituloisilla hie-man enemmän kuin pienempituloisilla.

Lähes puolet aineiston diabeetikoista oli pieni-tuloisia. Tehdyt omavastuumuutokset vaikuttivat eniten pienituloisten ja sairaimpien lääkeostoihin. On huomattava, että diabeetikot maksoivat jo ennen korvaus tason alentamista iästä, sukupuolesta ja tulo-tasosta riippumatta omavastuuta selvästi enemmän kuin lääkekorvauksia saaneet keskimäärin. Mitä suu-remman osan kotitalouden menoista lääkkeet muo-dostavat, sitä suurempi on riski, että lääkkeet jäävät hankkimatta.

Vuonna 2017 perustoimeentulotukena maksu-sitoumuksella maksettiin diabeteslääkkeitä mukaan luettuna insuliini 13 776 diabeetikolle yhteensä 1 205 262 euroa. Toimeentulotuen maksusitoumuksella lääkettä ostaneiden osuus oli suurin tiatsolidiinidionia, GLP-1-analogia tai SGLT2-estäjää ostaneilla.

Kotitalouksien vuoden 2017 toimeentulotukitie-dot ovat ennakkotietoja. Lopullinen toimeentulotu-kiaineisto julkaistaan marraskuussa 2018. Vuosien välistä tietojen vertailtavuutta vaikeuttaa se, että perus toimeentulotuki yhtenäistyi Kelan hoidettavaksi vasta vuoden 2017 alusta. Toimeentulotuen maksu-

sitoumuksella lääkkeitä ostaneiden henkilöiden luku-määrän kehitys vuonna 2017 oli samanlaista tyypin 2 diabeteslääkkeiden ja muiden pitkäaikaissairauksien lääkeryhmien välillä.

Tilastojen rinnalle tarvitaan yksilötason tutkimusta

Tiedetään, että 20–26 prosenttia pienituloisista on jou-tunut rahan puutteen vuoksi tinkimään lääkeostoistaan vuoden aikana, kun koko väestöstä vastaava osuus on 9–11 prosenttia (1). Lääkkeiden käytön tuloryhmittäisiä eroja ja insuliinin käytön kehitystä tulee seurata.

Diabeetikoihin kohdentuneen korvaustason laskun arvioitiin säästävän lääkekorvausmenoissa noin 20 mil-joonaa euroa. Nämä kustannukset siirtyivät diabeeti-koiden maksettavaksi. Seurausten arvioinnissa tulee kiinnittää huomiota diabeetikoille maksettujen lisä-korvausten määrään sekä toimeentulotuella makset-tuihin diabeteslääkekustannuksiin.

Lääkekorvaus- ja toimeentulotukitilastot kerto-vat ainoastaan sen, mikä lääkehoito on toteutunut tai ainakin lunastettu. Rinnalle tarvitaan yksilötason tutki-musta. Kokonaisvaikutusten ymmärtämiseksi olisi selvitettävä, kuinka paljon muita lääkärin määräämiä diabeteslääkkeitä kuin insuliineja jää lunastamatta apteekista ja mistä syystä. Lisäksi olisi selvitettävä, kuin-ka paljon diabeetikot jättävät muita heille määrättyjä lääkkeitä lunastamatta sen vuoksi, että voivat lunastaa diabeteksen hoitoon tarvitsemansa lääkkeet.

Keskustelussa on häiritsevällä tavalla pimennos-sa se potilasryhmä, joka on hyvin toimeen tulevien lääkkeensä lunastavien ja huonosti toimeen tulevien toimeen tulotukea saavien välissä. Mihin suuntaan kehi-tys tässä ryhmässä kulkee?

Ennen kuin lääkekustannusten kasvua voidaan pitää ei-toivottuna, tulisi tietää, mitä lääkehoitoon investoimalla saavutetaan. Diabeteksen suurimmat yhteiskunnalliset kustannukset aiheutuvat hyvällä hoi-dolla estettävissä olevista lisäsairauksista. Osa lääkkeis-tä estää tutkitusti lisäsairauksien ilmaantumista.

Kaikki nämä tekijät tulee ottaa huomioon lääke-korvausjärjestelmää uudistettaessa.

Kirjallisuus

1. Kurko, Heino, Martikainen, Aaltonen: Diabeteksen lääkehoidot ja korvaustason laskun vaikutus omavastuisiin. SLL 2018;73:1584-1590.

2. Diabeteksen hoito Suomessa -jatkokysely. Suomen Diabetesliitto ry yhdessä AstraZenecan kanssa 2018. Kysely on jatkoa 19.5.– 7.6. 2017 AstraZenecan ja Diabetesliiton yhteistyössä toteuttamalle Kysely tyypin 2 diabetespotilaille 15.6.2017 -selvitykselle.

3. Kelan tutkimusblogi: Diabeteslääkkeiden kulutus väheni jonkin verran vuonna 2017. Kurko, Martikainen, Rättö, Aaltonen, www.kela.fi 16.3.2018.

4. Diabeteslääkkeiden korvaustason alentamisen alustavia vaikutuksia. Proviisoripäivä 17.3.2018. Terhi Kurko, Kelan tutkimus.


iabeteshoitajat

Säännölliset seulonnat ja moniammatillinen yhteistyö ehkäisevät jalka-amputaatioita

MAARIT SJÖMAN

Jalkaterapeutti (AMK) Maarit Sjöman työskentelee Vaasan keskus-sairaalassa.

[email protected]

Diabeetikoiden jalkojen säännölliset seulontatutkimukset, systemaattiset hoitoketjut ja moniammatillinen yhteistyö diabeetikon jalkaongelmien hoidossa ehkäisevät jalka-amputaatioita. Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma tukee yhteistyötä sekä hoidon ja seurannan järjestämistä.

Kuva: Shutterstock

Suomessa jalkahaavan saa vuosittain 2–5 %

ja koko elinaikana 15–25 % diabetesta

sairastavista.


Diabetesta sairastavien pidentyneen elinajan sekä uusi-en diabetesdiagnoosien myötä diabetesta sairastavien kokonaismäärä kasvaa vuosittain, vaikka vuosittaisten diagnoosien määrä on pienentynyt joka vuosi vuodes-ta 2012 alkaen (1). Diabetesbarometrin 2017 mukaan iäkkäiden yli 65-vuotiaiden diabeetikoiden määrä kas-vaa muita nopeammin (1).

Diabetes on monimuotoinen sairaus, jonka päivit-täinen omahoito vaatii paljon diabetesta sairastavalta. Omahoitoa tukemaan tarvitaan terve-ydenhoidon ammattilaisten osaamis-ta ja ohjausta. Diabetesta sairastavien hoidon ja ohjauksen tulisi olla monia-mmatillista tiimityötä, jossa kaikki ammattilaiset tuntevat hoidon tavoit-teet, hoidossa käytettävät menetelmät sekä hoitoon osallistuvat asiantuntijat. Keskeisessä roolissa ovat lääkäri ja diabeteshoitaja, mutta yksilöllisen tarpeen mukaan myös esimerkiksi jalkaterapeutti, ravitsemusterapeutti, psykologi, fysio-terapeutti ja suhygienisti (1).

Etenkin tyypin 1 diabetesta sekä vaikeahoitois-ta tyypin 2 diabetesta sairastavat saattavat tarvita tuekseen useita eri ammattilaisia. Edellä mainittujen potilaiden hoito tulee keskittää moniammatillisiin diabeteksen hoitoon erikoistuneisiin keskuksiin tai verkostoihin, jotta voidaan varmistaa oikea-aikaisen tuen saanti diabeetikon sitä tarvitessa. Systemaattinen hoitoketju sekä yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunni-telma ovat tarpeen diabeetikon hyvän hoidon järjestä-miseksi ja seuraamiseksi.

Diabeetikon jalkaongelmat ja niiden kustannukset

Diabeteksen aiheuttamat jalkaongelmat ovat suuri kansanterveydellinen haitta ja sairauskulujen aiheut-taja. Diabeetikoiden määrän kasvaessa ja heidän ikään-tyessään myös jalkaongelmien määrä kasvaa. Sen seu-rauksena lisääntyvät sairaanhoitokulut, avun tarve ja kuolleisuus (2).

Diabeettinen jalkahaava on suhteellisen yleinen: Suomessa jalkahaavan saa vuosittain 2–5 % ja koko elinaikana 15–25 % diabetesta sairastavista (3). Vastaa-vat luvut Englannissa ovat 5–7 % ja 25 % (3). Eurodiale-kartoituksen mukaan diabeettisen jalkahaavan keski-määräiset kokonaishoitokulut olivat noin 10 000 euroa vuodessa suorine ja epäsuorine kustannuksineen (3). Kustannukset kasvavat haavan vaikeusasteen mukaan ja ovat suurimmat potilailla, joilla on samanaikaisesti sekä infektio että tukkiva ääreisvaltimotauti. Näiden

potilaiden hoidosta aiheutuvat kulut olivat noin 17 000 euroa vuodessa.

Eurodialen tulokset perustuvat kymmenessä Euroopan maassa tehtyyn kartoitukseen, jossa selvi-tettiin vuosina 2003–2004 prospektiivisesti runsaan tuhannen jalkahaavapotilaan haavanhoitokuluja yhden vuoden seurannan aikana (2, 3). Suomesta ei ole saatavilla vastaavia tietoja diabeetikoiden jalkahaa-vojen ja amputaatioiden kustannuksista, mutta niiden

arvioidaan olevan 15 % kaikista dia-beteksen hoitoon käytetyistä varoista (2). Se tarkoittaa Suomessa 15 % vajaas-ta miljardista eurosta vuodessa, mikä vastaa lähes 150:tä miljoonaa euroa (4). Englannissa vastaava luku on 20 %, mikä vastaa noin 650:tä miljoonaa puntaa vuodessa (3). Yhdysvalloissa

Kalifornian osavaltiossa 25 % diabeeti koista saa jalka-haavan. Sen hoitokustannukset ovat osa valtion tasolla 565 miljoonaa dollaria vuodessa (6).

Diabetekseen liittyvät komplikaatiot altistavat jalka haavoille ja sitä kautta alaraaja-amputaatioille. Yli puolet niistä olisi ehkäistävissä. Suomessa noin puo-let nilkan yläpuolisista alaraaja-amputaatioista teh-dään diabeetikoille (noin 450 amputaatiota vuodessa). Euroopassa 5–8 %:lla jalkahaava johtaa vuoden sisällä nilkan yläpuoliseen amputaatioon, ja sekä Suomessa että Yhdysvalloissa 85 %:lla alaraaja-amputoiduista oli edeltävä diabeettinen jalkahaava (2, 3). Amputaa-tiot eivät pelkästään huononna elämänlaatua, vaan niillä on myös yhteys lyhyempään elämään. Jopa 75 % amputaatiopotilaista kuolee viiden vuoden seuranta-jakson aikana, mikä on enemmän kuin monien pahan-laatuista syöpää sairastavien kuolleisuus (3, 6).

Diabeetikoiden jalkaongelmien ehkäisyyn käytettä-vien yksilöllisten tukipohjallisten, tehdasvalmisteisten tai yksilöllisten ortopedisten erityisjalkineiden ja veri-suonikirurgisten toimenpiteiden vaikuttavuudesta ja kustannustehokkuudesta ei toistaiseksi ole luotettavaa tutkimusnäyttöä, mikä johtuu julkaistujen aineistojen pienestä määrästä. Asiantuntijoiden näkemys kuiten-kin on, että suuren riskin potilaisiin kohdennettuna toiminta olisi vaikuttavaa ja kustannustehokasta (2).

Käypä hoito -suosituksen mukaan diabeetikon jalkaterien virheasentojen konservatiiviseen hoitoon kuuluu kevennyshoito, jonka tarkoituksena on pois-taa kuormituskohdista painetta ja hankausta. Lievien virheasentojen kevennyshoito toteutetaan yksilöllisel-lä tukipohjallisella sekä tarvittaessa tehdasvalmistei-sella erityisjalkineella. Hankalampien virheasentojen

Suomessa noin puolet nilkan yläpuolisista

alaraaja-amputaatioista tehdään diabeetikoille

(noin 450 amputaatiota vuodessa).


keventämiseen vaaditaan yksilöllisesti valmistetut erityisjalkineet, joissa tukipohjallisen lisäksi jalkineen ulkopohjan muoto, tuennat ja jäykkyys on huomioitu. Yleensä näissä tapauksissa potilaan erityisjalkinetarve on pysyvä (2).

Australialainen diabeettisen jalan hoitosuositus (Diabetic Foot Australia) kehottaa määräämään diabee-tikolle, jolla on jalkaterän virheasento tai kehittymäs-sä oleva jalkahaava, ortopediset erityisjalkineet, jois-sa voi olla yksilölliset tukipohjalliset. Diabeetikolle, jonka jalka pohjan haava on parantunut, suositellaan yksilöllisiä ortopedisia erityisjalkineita sekä niihin jalka pohjan plantaarista eli liikkumisen aiheut tamaa painetta todistetusti keventäviä yksilöllisiä tuki-pohjallisia. Suositukset kehottavat lisäksi kontrol-loimaan edellä mainittujen diabeetikoiden jalkineet kolmen kuukauden välein, jotta ne ovat sopivat sekä suojaavat ja tukevat jalkaa (7).

Jalkaongelmien ehkäiseminen

Diabeetikon jalkaongelmien tärkeimmät syyt ovat neu-ropatia ja iskemia yhdessä ulkoisen vaurion kanssa. Myös infektiot vaikuttavat jalkaongelmien syntymi-seen merkittävästi.

Kun ihmisellä on diabetes, tärkeintä on estää perifeerisen neuropatian, tukkivan ääreisvaltimotaudin sekä niiden komplikaatioiden kehittyminen ja kohdistaa jalkahaavoja ehkäisevät toimenpiteet riskiryhmiin, erityisesti perifeeristä neuropatiaa sai-rastaviin. Ulkomaisten tutkimusten mukaan yli kym-menen vuotta diabetesta sairastaneista noin 20–50 % kuuluisi jalkojen terveyden perusteella riskiluokkiin 2–3. Näitä potilaita arvioidaan Suomessa olevan noin 40 000 (2).

Jalkaterapeuttien tekemillä säännöllisillä diabee-tikoiden jalkojen seulontatutkimuksilla vähennetään amputaatioita ja ennen aikaisen kuoleman riskiä sekä säästetään rahaa (6). Yhdysvaltalaisraportin mukaan jalkaterapeuttien tekemien seulontatutkimusten tar-joaminen diabeetikoille on voinut säästää Kalifornian osavaltiossa 29–97 miljoonaa dollaria vuonna 2014, vaikka seulontatutkimuksia pystyttiin tarjoamaan vain osalle diabeetikoista (6).

Suomessa Diabeetikon jalkojenhoidon laatu-kriteerit (4) sekä Käypä hoito -suositus (2) ohjeistavat tekemään diabeetikon jalkojen seulontatutkimuksen vähintään kerran vuodessa. Tavoitteena on todeta alkava neuropatia tai verenkiertohäiriö sekä löytää mahdolliset riskijalat ja toimia luokituksen mukaan. Jalkojen tutkimiskäytäntö on yhtä tärkeä kuin muiden

diabeteksen komplikaatioiden kartoittaminen. Jalkojen tutkimuksen tulokset on syytä kirjata sekä dokumen-toida jatkoseurannan oikea-aikaisuuden varmistami-seksi.

Kun vuosittaisen jalkojen seulontatutkimisen perusteella määritellään Käypä hoito -suosituk-sen mukainen jalkojen riskiluokka eli jalkahaavan syntymis riski, varmistetaan myös potilaan riittävä seuranta ja ohjaus sekä saadaan selville tutkimis- ja hoitotoimenpiteiden tarve (4). Käypä hoito -suosi-tuksessa on mainittu kuhunkin riskiluokkaan kuu-luviin kohdistettavat toimenpiteet. Riskiluokissa 0–1 tämä tarkoittaa omahoitoon ja jalkineisiin liittyvää ohjausta ja riski luokissa 2–3 seurannan tiivistämistä. Viimeksi mainitut potilaat tarvitsevat lisäksi jalkatera-peutin arvion muun muassa tukipohjallisten ja erityis-jalkineiden tarpeesta (2).

Hoidon järjestäminen

Perusterveydenhuollossa korostuvat jalkaongelmien ehkäisy, tunnistus ja hoidon varhainen aloittaminen sekä seuranta ja jatkohoitoon ohjaaminen. Sekä Käy-pä hoito -suositus että Diabeetikon jalkojenhoidon laatu kriteerit suosittelevat, että myös perusterveyden-huollossa toimisi moniammatillinen jalkatyöryhmä. Työryhmän jäseniä olisivat diabetesvastuulääkäri, dia-beteshoitaja ja jalkaterapeutti tai jalkojenhoitaja. Tar-vittaessa myös fysioterapeutin sekä apuvälineteknikon konsultaatiomahdollisuus olisi toivottavaa. Perus-terveydenhuollossa potilaita ohjataan omahoitoon joko yksilöllisesti tai ryhmissä jalkaongelmien ehkäise-miseksi. Heille tehdään jalkojen seulontatutkimuksia ja määritellään riskiluokka vähintään vuosittain (2, 4).

Erikoissairaanhoidossa diagnosoidaan ja hoi-detaan vaikeat jalkaongelmat sekä koordinoidaan diabeetikkojen alueellista jalkojenhoitoa, järjestetään koulutuksia, seurataan ja arvioidaan hoitotuloksia ja raportoidaan niistä (2).

Jalka-amputaatiot vähenevät monialaisella yhteistyöllä

Paikoissa, joissa moniammatillisten jalkatyöryhmien toiminta on organisoitu hyvin, on saatu vähennettyä amputaatiolukuja. Jo yhden sääriamputaation ehkäi-syllä saavutetaan säästö, joka vastaa jalka terapeutin vuosipalkkaa (8). Moniammatillisen jalkatyöryhmän antama monialainen hoito komplisoituneiden jalka-vammojen hoidossa on todettu onnistuneeksi strategi-aksi amputaatioiden estämisessä (9).


Tanskalaisessa tutkimuksessa oli tavoitteena sel-vittää moniammatillisen jalkatyöryhmän antaman hoidon vaikutus alaraaja-amputaatioiden määrään. Potilaat oli valittu verisuonikirurgian osastolta moni-ammatillisesta diabetesjalkayksiköstä. Potilaita oli kaikkiaan 162. Heistä 85:llä oli alaraajaa uhkaava iske-mia, ja he olivat läpikäyneet jalkojen revaskularisaa-tion eli raajan verenkierto oli palautettu kirurgisella toimenpiteellä. Potilaista 23:lla oli alaraajaa uhkaava iskemia, mutta revaskularisaatio ei ollut mahdollinen. Perifeerisen neuropatian aiheuttama jalkahaava oli 54:llä, eivätkä he tarvinneet verisuonirekonstruktioita. Edellä mainituista potilaista osa kärsi invasiivisesta tulehduksesta, joka vaati 64 %:lla varpaiden tai jalka-terän osan poistamista kirurgisesti.

Tutkijat toteavat johtopäätöksenään, että alaraaja-amputaatiot (polven ylä- ja alapuoliset) ovat estettä-vissä 80 %:lla potilaista, joilla on alaraajaa uhkaava iskemia ja 95 %:lla potilaista, joilla on infektoitunut jalkahaava. Tutkimuksessa mainittuun moniammatil-liseen tiimiin kuuluivat diabetologi, verisuonikirurgi, ortopedi erikoisalanaan diabeettiset jalkaongelmat, sairaanhoitajia, jalkaterapeutti sekä jalkine- ja apuvälineasiantuntija (9).

Espanjalaisessa tutkimuksessa verrattiin alaraaja-amputaatioiden esiintyvyyttä 15 vuoden ajan ennen (1998–2000) ja jälkeen (2001–2012) diabeetikkojen jalkojenhoidon uudelleen organisointia. Tutkitta-villa oli vaikeahoitoisia monimuo-toisia jalkaongelmia. Organisointi tarkoitti moniammatillisen yhteistyön käynnistämis-tä, hoitopolkujen käyttöönottoa sekä erillisen jalkakli-nikan perustamista. Tutkijat mainitsevat raporttinsa yhteenvedossa, että jalan totaaliamputaatiot sekä nil-kan ylä- ja alapuoliset amputaatiot vähenivät merkit-tävästi 15 vuoden aikana moniammatillisen tiimityön ja hoitopolkujen käyttöönoton ansiosta. Suurin edistys-askel nähtiin alaraaja-amputaatioiden esiintyvyydes-sä: polven ylä- ja alapuoliset suuret amputaatiot (major amputations) vähenivät 60 % (10).

Diabeettisen jalan monimutkainen patologia vaa-tii tiimityötä. Jalkaterän komplikaatioiden hoitaminen tehokkaasti moniammatillisella lähestymistavalla sääs-tää alaraajoja (10). Moniammatillinen jalkatyö ryhmä mahdollistaa hoitotoimenpiteiden kohdistamisen oikea-aikaisesti. Muun muassa tehostunut verisuoni-kirurgia sekä parantuneet hoitokäytännöt ovat vähen-täneet amputaatioiden määrää (2).

Diabeetikon riskijalkojen hoitoketju Vaasan sairaanhoitopiirissä

Vaasan sairaanhoitopiirissä on vuonna 2017 otettu käyttöön Käypä hoito -suosituksen mukainen hoito-ketju diabeetikon riskijalkojen hoitamiseksi. Tarkoituk-sena on pyrkiä tunnistamaan suuren riskin potilaat ja ennaltaehkäisemään jalkaongelmien syntyä.

Potilaille tehdään jalkojen seulontatutkimus vuo-sittain ja määritellään jalkojen riskiluokka. Potilaan jalkojen riskiluokitus merkitään potilasasiakirjoihin, ja potilaan jalkojenhoito tulisi jatkossa järjestää sen mukaisesti. Potilaan jalkojenhoitopaikan valintaan vaikuttavat potilaan jalkojen riskiluokka, diabetek-sen hoidon vastuuyksikkö (perusterveydenhuolto vai erikois sairaanhoito) sekä asuinkunta.

Mikäli potilaan jalkojen riskiluokka on 2–3, eli suojatunnon puuttumisen lisäksi verenkierto on hei-kentynyt tai potilaalla on jalkaterien virheasento, aikai-sempi jalkahaava tai amputaatio, potilas ohjeistetaan lähettämään Vaasan keskussairaalaan jalkaterapeutin vastaanotolle. Jalkaterapeutti työskentelee sisä tautien poliklinikalla, ja vastaanotolle pääsee lääkärin lähet-

teellä. Jalkaterapeutti arvioi poti-laan tukipohjallis- sekä erityis-jalkinetarpeen, antaa omahoitoon ja jalkineisiin liittyvän ohjauksen sekä yksilöllisiä jalkavoimistelu-ohjeita ja tekee tarvittaessa varvas-ortoosit.

Hoitoketjun mukaan potilas tulee lähettää Vaasan keskussairaa-laan moniammatilliseen jalkatyö-

ryhmään, mikäli hänellä on nilkan alapuolinen haava, joka ei ole parantunut 2–3 viikon kestoisella keven-nys- ja/tai antimikrobihoidolla tai on epäily Charcot’n neuroartropatiasta. Lähete on yleensä kirjoitettu perusterveydenhuollossa, sairaanhoitopiirin muussa terveyden huollon yksikössä tai keskussairaalan sisällä. Potilas pääsee hoitoon potilasmääristä riippuen jopa viikon sisällä lähetteen saapumisesta.

Vaasan keskussairaalan sisätautien moniammatil-linen jalkatyöryhmä kokoontuu kerran viikossa. Työ-ryhmän jäseniä ovat endokrinologi, verisuonikirurgi, jalkaterapeutti, diabeteshoitaja, kipsimestari sekä apu-välineasiantuntija. Jalkatyöryhmällä on tarvittaessa mahdollisuus konsultoida yleiskirurgia sekä infektio- ja ihotautilääkäriä.

Vaasan keskussairaalassa moniammatillisella yhteistyöllä on pitkät perinteet. Jalkatyöryhmä on kokoon tunut kerran viikossa jo 1980-luvun alkupuolelta

Vaasan keskussairaalassa moniammatillisella

yhteistyöllä on pitkät perinteet. Jalkatyöryhmä on kokoontunut kerran viikossa jo 1980-luvun alkupuolelta lähtien.

lähtien. Eläkkeellä olevan sisätautilääkärin Michael Nissénin mukaan kaikki alkoi siitä, kun hän sai muu-tettua yhden sairaanhoitajan viran jalkojenhoitajan viraksi. Silloiseen Jalkatyöryhmään kuuluivat diabe-teslääkäri, verisuonikirurgi, ortopedi, jalkojenhoitaja, diabeteshoitaja sekä lääkintävahtimestari (11).

Kirjallisuus

1. Diabetesbarometri, www.diabetes.fi/files/9197/Diabetesbarometri_2017_web.pdf

2. Diabeetikon jalkaongelmat -Käypä hoitosuositus www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50079#s15

3. International best practice. Best practice guidelines: Wound management in diabetic foot ulcers www.woundsinternational.com/media/best-practices/_/673/files/dfubestpracticeforweb.pdf

4. Diabeteksen jalkojenhoidon laatukriteerit www.diabetes.fi/files/220/2003_6_Diabeetikon_jalkojenhoidon_laatukriteerit_

pdf_481_kt.pdf5. www.diabetes.fi/files/1373/Dehkon_loppuraportti.pdf6. Armstrong, David G. Podiatric screening could save millions of

dollars and soles. UCLA Center for Health Policy Research. DF Blog -verkkojulkaisu 2017.

7. Diabetic Foot Australia. New Australian guideline on footwear for people with diabetes published by world experts 2018. www.diabeticfootaustralia.org/research-article/new-australian-guideline-on-footwear-for-people-with-diabetes-published-by-world-experts/

8. Stolt M, Flink A, Saarikoski R, Väyrynen P. Toim. Jalkaterveys. Kustannus Oy Duodecim 2017.

9. Holstein, Per E. Limb Salvage Experience in a Multidisciplinary Diabetic Foot Unit. Diabetes Care 1999;22 (Suppl.2): B97-B103.

10. Martinez-Gómez D, Moreno-Carrillo M, Campillo-Soto A. Reduction in diabetic amputations over 15 years in a defined Spain population. Benefits of a critical pathway approach and multidisciplinary team work. Rev.Esp. Quimioter 2014;27(3):170-179.

11. Puhelinhaastattelu 6.6.2018 Sisätautien erikoislääkäri Michael Nissén (eläkkeellä) ja jalkaterapeutti Maarit Sjöman (VKS).

Kuva 3. Kustannukset diabeetikkoa kohden sen perusteella, onko diabeetikolla lisäsairauksia vai ei.

8 000

6 000

4 000

2 000

0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

euro

a

Lisäsairauksia

Ei lisäsairauksia

KorjausDiabetes ja lääkäri -lehden huhtikuun numerossa 2/2018 julkaistussa Sari Kosken artikkelissa ”Diabeteksen kustannukset: Lisäsairauksien ilmaantumisen puolittaminen toisi miljoonien säästöt vuodessa” oli virhe kuvassa 3 (sivulla 15). Kuvan y-akselin asteikko oli vaihtunut taitossa. Oikea kuva alla. Artikkeli löytyy korjattuna nettiarkistosta (lehti 2/2018): www.diabetes.fi/files/9672/diabetes_ ja_laakari_2_2018_rinnakkainen_kevyt.pdf.

Kolmas yhteispohjoismainen DIABEETIKON JALKA -SYMPOSIUM 6.–7. marraskuuta 2018Scandic Marina Congress CenterissäHelsingissä

Lisätietoa:Diabetesliitto (www.diabetes.fi), Diabetestutkijat ja Diabetologit ry (www.diabetes.fi/diabetestutkijat),Haavanhoitoyhdistys (www.shhy.fi), Jalkojenhoitaja- ja Jalkaterapeuttiliitto (www.sjjl.fi), nordicdiabeticfoot.com

Kuva: Shutterstock

Tilaukset: p. 050 310 6616 Satu Kiuru-Öhage p. 050 310 6615 Sirpa [email protected]

Kirjojen ohjeisiin merkitty energia- ja hiilihydraattisisältö

Makumatka kevyeen kotiruokaan 28 €• Laaja ja monipuolinen keittokirja kaikille, jotka haluavat valmistaa

maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa. • Arki- ja juhlaruokia sekä leivonnaisia. • 225 ohjetta, 157 sivua• Koko 21 x 24 cm, kierresidonta

Diabetes-lehden ruokavinkit 15 €• Diabetes-lehden reseptejä vuosien varrelta. • 53 ohjetta, 54 sivua• Koko 20 x 20 cm, kierresidonta

Hinnat sisältävät lähetyskulut.

Kalaa, kanaa ja kasviksia 26 €• Kaikille, jotka haluavat siirtää syömisen painopistettä kasvisten

suuntaan. Pääruoka- ja jälkiruokaohjeita. Hiilihydraatti- ja energia-sisältö sekä proteiinin määrä ja gluteenittomat ohjeet merkitty.

• 125 ohjetta, 107 sivua• Koko 21 cm x 24 cm, kierresidonta

Piiraat pullat pasteijat – Leivonnaisohjeita 20 €• Sydäntä helliviä herkkuja, joihin on piilotettu hyviä pehmeitä rasvoja.

Leivonnaisissa maistuvat kasvikset, sienet, marjat ja pähkinät.• Suolaisissa leivonnaisissa kasvis-, kala- ja lihavaihtoehtoja.• 23 suolaisen ja 15 makean leivonnaisen ohjetta, 52 sivua• Koko 20 x 20 cm, kierresidonta


Helppoa halpaa hyvää – kaikkina vuodenaikoina 22,50 €• Hyviä arkiruokia edullisesti ja näpertelemättä. Näillä ohjeilla

kehnokin kokki onnistuu.• 69 vuodenajan mukaan ryhmiteltyä ruokaohjetta, 106 sivua• Koko A5, kierresidonta

Diabetesliiton keittokirjat

Maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa

Valitse tästä sinulle sopiva koulutus 2018

Jos olet lääkäri, valitse näistä koulutuksista20.–21.9. Diabetes nuoren elämässä -seminaari, S

9.–11.10. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen, S

31.10.–1.11. Insuliinipumppuhoidon peruskoulutus, P

27.–28.11. Glukoosisensoroinnin hyödyntäminen hoidonohjauksessa, P

Hoitajana hyödyt näistä kursseista ja koulutuksista12.–14.9. Tyypin 2 diabeetikon haastava hoito, S

20.–21.9. Diabetes nuoren elämässä -seminaari, S

9.–11.10. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen, S

10.10. Diabeetikon ihovaurion ja jalkahaavan keventäminen, Pori

29.–31.10. Diabeetikon hoidon kurssi osastotyötä tekeville, P

31.10.–1.11. Insuliinipumppuhoidon peruskoulutus, P

6.–7.11. Raskaus ja diabetes, P

12.–16.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi, P

27.–28.11. Glukoosisensoroinnin hyödyntäminen hoidonohjauksessa, P

P = peruskoulutus, S = syventävä koulutus

Hae diabetesosaamista myös apteekkiin tai muuhun yritykseen12.10. Apteekkihenkilökunnan koulutus

Lue lisää ja ilmoittaudu osoitteessa

www.diabetes.fi/ammattilaiset

Koulutussihteeri Malla Honkanenp. 050 310 [email protected]

Koulutuspäällikkö Outi Himanenp. 0400 723 [email protected]

Koulutusta

Saat meiltä lisäksi täsmäkoulutusta oman hoitoyksikkösi tarpeiden mukaan.Ota yhteyttä!

Onko sinulla koulutustoiveita vuodelle 2019?Ota yhteyttä ja kerro, mitä toivot: [email protected].

Koulutukset järjestetään Tampereella, ellei toisin mainita.

Lue lisää ja ilmoittaudu osoitteessa

www.diabetes.fi/ammattilaiset

Koulutussihteeri Malla Honkanenp. 050 310 [email protected]

Koulutuspäällikkö Outi Himanenp. 0400 723 [email protected]

Koulutusta

Lisätietoja ja tilaukset:Diabetesliittop. 03 2860 111 (klo 9-13)[email protected]/d-kauppa

Jalkojenhoitoonliittyvät aineistotUUSI Diabetes ja jalat – Ihon pintahaavojen hoitoRepäisylehtiö• Neuvoja jalkojen ihon pinnallisten halkeamien, hiertymien ja rakkojen omahoitoon• Tarkoitettu hoidonohjaukseen• Koko A4

UUSI Diabetes ja jalat – Jalkojen riskiarvioRepäisylehtiö• Neuvoja jalkojen riskiluokan arviointiin• Toimintaohjeet eri riskiluokkiin kuuluville• Tarkoitettu hoidonohjaukseen• Koko A4

Diabetes ja jalkojen omahoito• 6,50 euroa• Selkeä perusopas diabeetikoille ja muille jalkojen kunnosta huolehtiville• Koko B5, sivuja 36, saatavana myös ruotsiksi

Diabeetikon jalkojen tutkimus- ja seurantalomake• 7 euroa / 50 sivun repäisylehtiö• Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteereissä (Dehko-raportti 2003:6) julkaistu lomake• Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4, mustavalkoinen

JalkajumppaRepäisylehtiö• Lähes kaikille sopivia perusharjoitteita lämmittely- ja venyttelyohjeineen• Tarkoitettu hoidonohjaukseen• Koko A4

KenkäreseptiRepäisylehtiö• Kenkäreseptiin piirretään mallipohjallinen, jolla on helppo mitata kengät ja varmistaa, että niissä on riittävä käyntivara • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko 14,5 x 31 cm

Vinkkejä kenkien valintaanRepäisylehtiö• Ohjeita sopivien ja turvallisten kenkien valintaan• Tarkoitettu hoidonohjaukseen• Koko A4

Repäisylehtiöiden hinnat• 50 sivun lehtiö 17 euroa• 100 sivun lehtiö 24 euroaHinnat sisältävät lähetyskulut.

VALMISTETTUSUOMESSA.

VAHVA UUTUUS !

APTEEKISTA .

B12-vitamiini

Foolihappo

B6-vitamiini

05/201

8Pienikokoinen, helposti nieltävä tabletti sisältää 1 mg B12-vitamiinia, 400 mikrog foolihappoa ja 20 mg B6-vitamiinia.

B12-vitamiini, foolihappo ja B6-vitamiini:

EDISTÄVÄT hermoston ja immuunijärjestelmän toimintaa

YLLÄPITÄVÄT normaaleja psykologisia toimintoja

VÄHENTÄVÄT väsymystä ja uupumusta

itsehoitoapteekki.fiLisätietoja puh. 010 426 2928 ark. klo 8–16.

•yypin 1 diabetes ja keliakia t syyskuu •-vitamiini ja ... · seurannassa potilaiden matka- ja...

Documents