Bases de Laparoscopia Urológica 6ª Ed. 3 y 4 de Febrero de 2012 

 Ramiro Cabello Benavente Fundación Jiménez Díaz Servicio de Urología Madrid. España. 

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INDICE: 1. Bases generales de la laparoscopia 1.1 Introducción                  pág. 7 1.2 Adaptación a las nuevas tecnologías           pág. 9 

o El quirófano laparoscópico           o La torre de videolaparoscopia       o Los trocares             o El equipo de insuflación         o El instrumental quirúrgico         o El equipo de aspiración/irrigación       

1.3 Establecimiento del neumoperitoneo          pág. 14 o Posición y preparación del paciente       o Neumoperitoneo            

1.4 Fisiopatología del neumoperitoneo            pág. 17 o Cambios ventilatorios             o Cambios hemodinámicas          o Perfusión sobre órganos abdominales y PIC     o Efectos hormonales, metabólicos e inmunológicos   

1.5 Situaciones clínicas especiales            pág. 19 o Obesidad mórbida             o Cirugía extensa abdominal previa       o Fibrosis pelviana             o Organomegalia             o Ascitis                 o Embarazo              o Hernias               o Aneurisma aórtico o iliaco           

1.6 Complicaciones de la cirugía laparoscópica          pág. 20 o Relacionadas con la creación del neumoperitoneo   

1. Posición preperitoneal aguja Veress     2. Lesiones vasculares         3. Lesiones vicerales        4. Lesiones del tracto urinario       5. Lesiones de los vasos pared abdominal   

    Relacionadas con la insuflación y el neumoperitoneo       1.   Insuflación intestinal               2.   Embolia gaseosa             3.   Barotrauma                 4.   Enfisema subcutáneo               5.   Neumomediastino y neumopericardio         6.   Neumotórax                 7.   Hidrocele‐neumatocele           Asociadas al procedimiento quirúrgico       1.   Relacionadas con posición trocares           2.   Lesiones por los instrumentos quirúrgicos       Relacionadas con la retirada de los trocares          1.   Atrapamiento intestinal 

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1. BASES GENERALES DE LA LAPAROSCOPIA INTRODUCCIÓN 

La  continua  evolución  de  la  cirugía  posibilita  que  se  utilicen  abordajes  quirúrgicos alternativos  a  la  cirugía  convencional.  Mientras  que  para  la  gran  mayoría  de  urólogos,  con experiencia en cirugía clásica resulta difícil la adaptación a los procedimientos laparoscópicos, los jóvenes  urólogos  en  formación  deben  entender  que  el  futuro  de  la  cirugía  urológica  será laparoscópica.  La  destreza  laparoscópica  exige  tiempo  y  dedicación,  ya  que  determinados aspectos, como la falta de percepción táctil o la ausencia de sensación de profundidad solamente se corrigen con un adecuado aprendizaje. 

Las primeras aplicaciones de la laparoscopia se limitaron básicamente a fines diagnósticos. Su desarrollo como arma terapéutica comienza a principios del siglo XX, con las mejoras técnicas en los sistemas utilizados para la distensión y visualización de la cavidad a estudio.  

En 1924, Zollinkofer en Suiza comenzó a insuflar CO2 para la creación del neumoperitoneo. En  1938  Veress,  un  internista  húngaro,  describió  la  utilización  de  una  aguja montada  sobre  un resorte para insuflar el espacio pleural con objeto de generar un neumotórax (posteriormente se transformó en un dispositivo para la insuflación cerrada del abdomen). En 1974, Hasson con el fin de  reducir  las  potenciales  complicaciones  derivadas  de  la  punción  ciega,  ideó  un  sistema  para conseguir  un  acceso  directo  a  la  cavidad  peritoneal  antes  de  introducir  el  primer  trócar.  Todos estos dispositivos, se siguen utilizando en el día de hoy en la práctica de cirugía laparoscópica. 

Por  especialidades,  es  la  cirugía  ginecología  la  que primero  incorpora  la nueva  forma de realizar  intervenciones  quirúrgicas  (ligadura  de  trompas),  seguida  de  la  cirugía  general (colecistectomía  y  apendicectomía).  Con  la  llegada  de  la  colecistectomía  laparoscópica,  el tradicional mundo de la cirugía incisional comenzó a tambalearse, hasta que a mediados de los 90 ya se consideraba el procedimiento de elección en la cirugía excisional vesicular. La  laparoscopia urológica siguió los pasos de la cirugía general, aunque su aplicación fue muy limitada hasta finales de  la  década  de  1980  (exploración  testículos  no  descendidos).  En  1990  Sánchez  de  Badajoz comunica  su  primera  varicocelectomía  laparoscópica  y  un  año  después  Schuessler  pública  su experiencia  inicial en  linfadenectomía obturatriz  laparoscópica en  la estadificación del cáncer de próstata  y Clayman  realiza  la  primera nefrectomía  laparoscópica. Desde entonces una  corriente constante  de  procedimientos  laparoscópicos  ha  desembarcado  en  urología,  a  medida  que  los urólogos  han  ido  adquiriendo  experiencia.  En  el  año  2000  se  comunicaron  la  primera prostatectomía  radical  (Guillonneau  y  Vallancien)  y  cistoprostatectomía  radical  con linfadenectomía y derivación urinaria realizada de forma laparoscópica (Gill).  

La  cirugía mínimamente  invasiva  está  reemplazando  actualmente  a  la  cirugía  abierta  en muchos  procedimientos  urológicos.  Los  resultados  del  número  creciente  de  estudios multicéntricos  que  comparan  la  laparoscopia  con  sus  contrapartida  de  la  cirugía  a  cielo  abierto establecen  que  tiene  a  una  eficacia  equivalente  aportando  otras  potenciales  ventajas  (menor dolor postoperatorio, menor tiempo de convalecencia e ingreso hospitalario, etc…). 

 

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ADAPTACIÓN A LAS NUEVAS TECNOLOGIAS 

El cirujano, sobre todo al principio de su formación, se enfrenta con situaciones que ponen a prueba  su destreza y  control mental.  En cirugía abierta  las  complicaciones  intraoperatorias  se viven de diferente manera, ya que siempre tenemos el recurso de “echar una o más manos” sobre el problema.  La  cirugía minimamente  invasiva, aportará muchas ventajas en el postoperatorio y convalecencia  del  paciente,  pero  supone  un  nuevo  handicap  para  el  cirujano,  ante  la  falta  de percepción  táctil  y  sensación  de  profundidad.  Al  principio  del  aprendizaje  laparoscópico afrontaremos  cirugías que aunque bien  sabidas  a  cielo  abierto  suponen un nuevo  reto. Muchas veces  intentamos  solucionar  momentos  comprometidos,  sin  darnos  cuenta  de  que  estamos exponiendo al paciente a un riesgo innecesario, o prolongando el tiempo quirúrgico por el hecho de  finalizar  el  procedimiento  de  manera  íntegramente  laparoscópica.  Es  por  esto  que  el  tan temido  momento  de  la  reconversión  a  cirugía  convencional  ante  estas  circunstancias  se  debe afrontar  de  forma  realista,  en  función  de  nuestra  habilidad  y  siempre  teniendo  en  cuenta  la seguridad del enfermo. No es peor cirujano el que reconvierte,  si no el que por su  imprudencia pone  en  peligro  la  vida  de  su  paciente.  Siempre  se  recomienda  tener  a  mano  una  caja  con instrumental para una laparotomía a cielo abierto para su uso inmediato en caso  de que surjan complicaciones. 

Un  problema  habitual  a  la  hora  de  poner  en  funcionamiento  un  programa  de  cirugía laparoscópica es la importante inversión económica que precisa la “tecnología laparoscópica”. Hoy en  día  este  gasto  inicial  y  el  posterior  necesario  para  reponer  todos  los  instrumentos inventariables  queda  plenamente  justificado  por  la  reducción  de  la  estancia  hospitalaria  y  del consumo de recursos postquirúrgicos así como por una más pronta recuperación y reintegración del  paciente  en  su  entorno  laboral.  No  obstante  la  propia  sociedad  demanda  procedimientos médicos y quirúrgicos cada vez menos agresivos y dolorosos aún a expensas de un aumento de sus costes.  

Se han diseñado múltiples instrumentos dirigidos a cubrir las demandas y necesidades de la laparoscopia.  El  equipamiento  básico  para  la  cirugía  laparoscópica  consta  de  la  torre  de videolaparoscopia, los trocares, el equipo de insuflación, el instrumental quirúrgico y el sistema de aspiración  e  irrigación. Dentro  del  instrumental  quirúrgico,  los  instrumentos  para  la  disección  y hemostasia  tienen  un  papel  fundamental,  diferentes  generadores  y  energías  nos  ofrecen  la posibilidad de sustituir a la ligadura convencional.  

El  quirófano  laparoscópico  la  distribución  adecuada  de  los  diferentes  elementos  y  los cables que posibilitan su uso es fundamental para realizar el procedimiento con éxito (ver fig. 1). Habitualmente en  la cirugía  renal,  los cables de  la cámara,  luz y del  insuflador que vienen de  la torre entrarán en el campo quirúrgico por  la cabecera del paciente, mientras que los cables que conectan  el  instrumental  electroquirúrgico  y  el  aspirador/irrigador  con  sus  respectivos generadores llegan al campo desde los pies del enfermo. En la cirugía pélvica, la torre se colocará a los pies del paciente, con lo que todos los cables y conexiones entran por los pies del enfermo (la cámara,  la  luz  y  el  insuflador  entran  por  las  piernas  del  paciente,  el  resto  de  cables  al  estar situados  los  generadores  a  ambos  lados  de  la  torre  entrarán  de  la  misma  forma  al  campo quirúrgico).  

 

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 Fig.  1.  Imagen  de  la  distribución  en  el  quirófano  en  una nefrectomía laparoscópica.  

 

LA  TORRE  DE  VIDEOLAPAROSCOPIA:  Consta  de  varias unidades: laparoscopio u óptica, la cámara, el monitor de video y la fuente de luz. Antes de comenzar la cirugía hay que  asegurarse  de  que  todo  el  sistema  óptico  funciona adecuadamente y está en perfecto estado. Habitualmente en la torre va también colocado el equipo de insuflación.  

Existen  ópticas  de  diferentes  calibres  y  angulaciones, aunque las de 10mm Ø, bien de 0º o de 30º sean las más utilizadas. Habitualmente es manejada por  el  primer  o  segundo  ayudante  y  de  su  correcto  manejo  (acercarse,  alejarse,  guardar  una adecuada distancia al  lecho quirúrgico) depende en buena parte el éxito de  la  intervención. Con frecuencia a lo largo de la cirugía se nos empañará o manchará, existen muchos consejos y trucos para  evitar  este  molesto  inconveniente  (usar  diversos  líquidos  desempañantes,  limpiar  con povidona yodada…) tal vez  lo más útil sea contar con un termo en la mesa de instrumental para guardar  suero  caliente  que  permita  limpiar  la  óptica  por  inmersión  sin  que  esta  pierda temperatura y vuelva a empañarse al entrar de nuevo en la cavidad abdominal. La cámara es un elemento  primordial,  de  su  calidad  dependerá  la  mayor  o  menor  percepción  de  profundidad, aspecto  de  gran  importancia  dada  la  falta  de  visión  tridimensional.  El monitor  debe  tener  una buena  dimensión  y  calidad  para  conseguir  imágenes  sin  distorsiones  que  permitan  al  cirujano trabajar adecuadamente, en este sentido los monitores planos de última generación (LCD) ocupan muy poco espacio y ofrecen una gran nitidez. Es necesario disponer de una fuente de luz fría de intensidad  regulable  con  suficiente  potencia  (350‐500  Watt)  para  conseguir  una  adecuada 

luminosidad dentro de la cavidad abdominal. 

Figura 2. Fuente de luz de xenon 

LOS  TROCARES:  Constan  de  dos  elementos.  Un  obturador  interno  (o  introductor)  afilado  que facilita su inserción en el abdomen y una vaina externa a través de la cual pasa el obturador. Esta vaina  va  provista  de  una  válvula  que  permite  el  paso  de  los  instrumentos  sin  pérdida  de  CO2, aunque para  los  trocares de >10mm puede ser necesario utilizar un reductor para evitar que se fugue CO2 sobre todo cuando usamos instrumentos de 5mm.  

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Existen diferentes  tipos y  calibres  (figura 3),  si  bien  los más utilizados  son  los de 5,  10  y 12mm (aunque  también existen de 11mm).  Pueden estar  fabricados de  acero  (reutilizables), plástico o baquelita (un solo uso). Es recomendable utilizar trocares transparentes, ya que nos permitirá ver la pared abdominal a su través.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 3. Diferentes tipos de trocares. 

Arriba foto de la izquierda: trocares reutilizables metálicos. Arriba foto de la derecha: de izquierda a derecha: trocar de Hasson (introductor negro romo) con sistema antifuga de CO2 (cono morado), trocar de 12mm (introductor morado), trocar de 10mm (verde) y trocar de 5mm (naranja).  Foto inferior de arriba abajo: aguja de Veress, trocar de 12mm, dos trocares de 5mm y otro trocar de 12mm. 

No existe una regla fija para el posicionamiento de los trocares de cara a la cirugía. Como norma general diremos que los trocares del cirujano deben colocarse formando 90º con respecto al lecho quirúrgico,  de  esta manera    permitirán  un  ángulo  adecuado  para  realizar  de  forma  cómoda  la cirugía. Se tiende a colocar  los trocares de menor diámetro posible, siempre tiendo en cuenta el calibre del instrumento que vamos a necesitar, ya que las pinzas y portas entran por uno de 5mm pero  el  EndoGia,  Hem‐o‐lok  o  el  hilo  de  sutura  con  su  aguja  precisan  de  uno  de  10mm  como mínimo.  El  cirujano en  su mano dominante  colocará un  trocar de 11 ó 12mm y en  la mano no dominante el de 5mm. El de la cámara se colocará en la bisectriz del ángulo descrito y el trocar o trocares del ayudante se colocaran a demanda según el tipo de cirugía.  

Las  incisiones  practicadas  para  los  trocares  ≥10mm  precisan  que  al  finalizar  el  procedimiento cerremos el plano aponeurótico con puntos de sutura. Las incisiones para los trocares de 5mm no precisan más que puntos/grapas para aproximar la piel. 

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 Figura 4 A. Ejemplo de colocación de trocares para la cirugía renal.  Arriba esquema de la izquierda para cirugía renal izquierda y esquema de la derecha para cirugía renal derecha; las flechas rojas son los trocares del cirujano (habitualmente 5mm en la mano no dominante y 10‐12mm en la mano dominante), la fecha negra la de la óptica (10‐12mm), la azul el trocar del ayudante (5mm) y la verde  indica el trocar accesorio que se coloca con el fin de colocar una pinza que se fijará al diafragma para levantar el hígado y facilitar la disección del polo superior renal, habitualmente de 5mm. 

Fotos inferiores: izquierda muestra disposición de trocares para una nefrectomía izquierda. Derecha muestra disposición de trocares para una nefrectomía derecha,  

 

 

Figura 4 B.  

 

 

 

 

Ejemplo de colocación de trocares para la cirugía pélvica, con configuración en “W”.  Disposición de trocares para una prostatectomía radical laparoscópica; se puede ver en la foto un trocar umbilical de Hasson para la óptica (flecha negra en el esquema), dos trocares 5mm colocados justo laterales a los vasos epigástricos, y a la altura del ombligo un trocar 5mm azul en la derecha y otro de 12mm en la izquierda . 

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EL  EQUIPO  DE  INSUFLACIÓN:  Para  crear  el  neumoperitoneo  se  precisa  de  un  insuflador  que introduzca el CO2 en la cavidad abdominal con un flujo y presión controlados. El sistema permite mantener  la presión  intraperitoneal entre  los parámetros  fijados por el  cirujano  (habitualmente 12mmHg). Es recomendable disponer de un equipo insuflador de alto flujo, ya que nos permitirá recuperar el neumoperitoneo con mayor rapidez durante el procedimiento. El insuflador puede ir conectado a un calentador del gas, para minimizar la hipotermia que provoca la cirugía y el propio neumoperitoneo. Iniciaremos la intervención conectando el equipo insuflador a la aguja de Veress (ver  figura 12) o trocar de Hasson  (dependiendo del método que hallamos elegido para crear el neumoperitoneo) para posteriormente colocarlo en uno de  los  trocares de  trabajo de 10‐12mm (mejor evitar conectarlo en el trocar de la óptica, ya que el flujo de CO2 puede favorecer que esta se empañe con mayor facilidad). 

 Figura 5. Insuflador. Configuración al inicio de la cirugía. 18mmHg de presión de neumo de cara a colocar el primer trocar (posteriormente se dejará  en 12mmHg),  flujo de CO2 máximo a 30  l/min de CO2 ya será el  calibre de  la aguja de Veress  la que  limite  la  creación de un neumo demasiado brusco al inicio de la cirugía. Con valor 000 indica la  cantidad  de  litros  de  CO2  utilizados  ya  que  todavía  no  se  ha iniciado la insuflación de CO2  

     

 EL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO: El instrumental de uso estándar es de 5 y 10mm de diámetro y 35cm de longitud, y puede ser reutilizable o de un solo uso. Su distribución y orden en el campo quirúrgico es muy importante, unas alforjas autoadhesivas nos ayudaran a colocar el instrumental de  forma  que  el  cirujano  tenga  fácil  acceso  a  los  diferentes  instrumentos  y  no  se  enreden  los diferentes cables. 

Aunque adaptado a  la  laparoscopia,  precisaremos de un  instrumental  básico  similar  a  la  cirugía abierta  convencional,  como  son portas,  disectores  rectos/curvos  y pinzas de  agarre. Uno de  los procedimientos más complejos a realizar de forma intracorpórea es la sutura, un simple punto que en cirugía abierta se da y anuda en apenas un segundo, es un reto para  la destreza del cirujano laparoscopista. La técnica de sutura  laparoscópica es difícil y requiere de horas de aprendizaje y práctica.  

                                     Figura 6. Portas laparoscópicos 

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Se  han  investigado  métodos  alternativos  para  simplificar  y  mejorar  aspectos  importantes  en laparoscopia:  la  hemostasia  y  la  aproximación  tisular.  Es  importante  realizar  una  buena  y cuidadosa  hemostasia  durante  el  procedimiento  laparoscópico,  ya  que  un  pequeño  sangrado puede  dificultar  la  exposición  de  los  planos  de  disección  y  complicar  sobremanera  la  cirugía. Tenemos a nuestra disposición varios dispositivos para el  control eficaz del  sangrado durante  la cirugía: 

� Electrobisturí  monopolar;  se  utiliza fundamentalmente  en  coagulación  aplicado  en  la tijera, para realizar hemostasia mientras se diseca. 

 

� Electrobisturí  bipolar;  utiliza  corriente  que  sólo circula entre los dos electrodos que corresponden a ambos extremos de la pinza, por lo que únicamente el  tejido  situado  entre  ellos  será  alcanzado  por  la corriente.              Figura 7. Pinzas bipolares 

 

� Corriente de argón; utiliza corriente eléctrica y un chorro de gas argón que aumenta la eficacia de la coagulación. Es especialmente útil en superficies cruentas de órganos parenquimatosos (hígado o riñón). 

 

� Bisturí utrasónico (UltraCision®); utiliza la vibración ultrasónica para coagular y cortar de  forma precisa. El  tejido comprimido entre  las  dos  ramas  del  instrumento  sufre  una  vaporización intracelular por la vibración que coagula las proteínas y sella los vasos.  Permite  realizar  coagulaciones  y  transacciones  con  un daño mínimo sobre los tejidos circundantes.  

  Figura 8. Bisturí utrasónico UltraCisión® 

 

 

� Sellador  de  vasos  (LigaSure®);  dosifica  la  energía en  función  de  la  resistencia  tisular  medida  en  el paciente. Fusiona el colágeno y  la eslastina de  los vasos  y  consigue  una  unión  rápida,  consistente  y rápida.  Consigue  sellar  vasos  de  hasta  7mm  de diámetro  y  dividir  los  tejidos  sellados  mediante una cuchilla que se activa mecánicamente.  

   Figura 9. Sellador de vasos LigaSure® 

 

� Dispositivos de oclusión venosa y arterial: tradicionalmente se han utilizado clips de titanio.  Mayor  seguridad  ofrece  el  Hem‐o‐lok  que  asegura  la  oclusión  con  un mecanismo  de  cierre.  Otra  herramienta  vital,  por  su  rapidez  y  seguridad  es  la 

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endograpadora  lineal  (Endo‐Gia®)  actualmente  disponibles  con  sistemas  de articulación y rotación, que permiten una mayor movilidad.    

            

Figura 10; Hem‐o‐lok laparoscópico. Izquierda: cargado en dispositivo que permite su colocación. 

Derecha: colocado asegurando la hemostasia tras la sección de un vaso 

 

 Figura 11. Endograpadora laparoscópcia con sistema articulado 

 

EL EQUIPO DE ASPIRACIÓN/IRRIGACIÓN: Es imprescindible un eficaz sistema de aspiración e irrigación. Habitualmente será el ayudante el que maneje este instrumento, por un trocar auxiliar, con la importantísima misión de procurar tracción/contratracción a las maniobras del cirujano y aspirar intermitentemente del campo quirúrgico la sangre y el vapor/humo fruto de la utilización del bisturí eléctrico y los otros dispositivos para el control de la hemostasia. Las maniobras de aspiración deben ser cortas e intermitentes ya que de otra forma colapsaría el neumo y por tanto la visión de la óptica. La punta del aspirador/irrigador puede también utilizarse como instrumento de disección. 

 

ESTABLECIMIENTO DEL NEUMOPERITONEO 

POSICIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE: En la cirugía laparoscópica urológica, las dos posiciones más  frecuentes  son  el  decúbito  supino,  con  Trendelenburg  asociado  para  la  cirugía  pélvica  y  el decúbito lateral para la cirugía renal. Sea cual sea la posición hay que prestar especial atención en realizar una firme sujeción del paciente (habitualmente con esparadrapo en el decúbito lateral y soportes para  los hombros en el decúbito supino con Trendelenburg forzado) así  como evitar  la lesión nerviosa por decúbito en los puntos de apoyo y eminencias óseas.  

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La colocación de una sonda nasogástrica es mandatoria sobre todo cuando vamos a realizar una cirugía  renal  izquierda.  La  preparación  se  completa  con  unas medias  de  compresión  en  ambos miembros  inferiores,  una  sonda  vesical  y  una manta  térmica. No debemos  descuidar  estos  tres últimos  elementos  ya  que  nos  ayudaran  a  prevenir  la  trombosis  venosa  causada  por  la  estasis venosa secundaria al neumoperitoneo, a monitorizar la diuresis durante la cirugía y vaciar la vejiga evitando  que  moleste  durante  el  procedimiento,  y  a  evitar  la  hipotermia  que  provoca  la insuflación de CO2 aún precalentado en el paciente.  

NEUMOPERITONEO:  La  presión  normal  en  la  cavidad  peritoneal  de  una  persona  tumbada  es aproximadamente 6mmHg, y es esa la presión que se debe registrar cuando colocamos la aguja de Veress. La presión de insuflación debe ser constantemente monitorizada, procurando evitar elevar la presión intraabdominal por encima de 15mmHg. Se ha elegido para la insuflación el CO2 por ser incoloro, soluble en sangre, no inflamable y difundir a través del peritoneo siendo absorbido por la circulación,  además  de  poder  utilizarse  con  seguridad  en  presencia  de  instrumentos electroquirúrgicos.  Se  han  utilizado  gases  alternativos  (óxido  nitroso,  helio,  aire  ambiental, oxígeno,  xenón,  argón,  criptón)  descartándose  por  resultar  inflamables,  poco  solubles  o excesivamente caros.  

Para  el  establecimiento  del  neumoperitoneo,  en  el  abordaje  transperitoneal,  se  recomienda insertar la aguja de Veress justo por debajo del  ombligo. Este abordaje es técnicamente bastante simple,  puesto  que  el  peritoneo  parietal  en  esta  área  está  firmemente  adherido  a  la  pared abdominal anterior. El acceso infraumbilical resulta adecuado cuando se va a practicar una cirugía pélvica  (figura  12),  pero  no  para  la  cirugía  renal,  en  este  caso  la  aguja  de  insuflación  se  debe colocar con el paciente en decúbito lateral en posición pararrectal a la altura del ombligo o en el hipocondrio (siempre y cuando descartemos la presencia de hepatoesplenomegalia). Al introducir la aguja de Veress, el cirujano tiene que oír dos pequeños ruidos (debidos al salto del resorte al pasar  de  un  plano  de  mayor  a  otro  de  menor  resistencia)  que  corresponden  al  paso  de  la aponeurosis abdominal a la grasa preperitoneal y a la llegada a la cavidad peritoneal tras atravesar el  peritoneo  parietal.  Si  se  sospecha  la  presencia  de  adherencias,  debido  a  una  intervención quirúrgica previa, la aguja deberá insertarse en un punto alejado de la cicatriz, o utilizar un trocar de Hasson para la creación del neumperitoneo a través de una minilaparotomía de 2‐3cm.  

Figura 12. Colocación de una aguja de Veress. Habitualmente si la inserción es a nivel umbilical el cirujano y el ayudante realizan tracción de la piel adyacente para facilitar su introducción. En el extremo de la aguja conectaremos el sistema de insuflación para iniciar el neumoperitoneo. 

Para los laparoscopistas experimentados, es suficiente para comprobar el correcto emplazamiento de la aguja, la sensación táctil/auditiva que se percibe al colocarla junto con la observación de una presión abdominal baja al inicio de la insuflación (4‐6mmHg) con un incremento lento según se va llenando la cavidad peritoneal con CO2. En cualquier caso, existen una serie de maniobras que se 

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pueden  realizar  tras  la  colocación  de  la  aguja  de  Veress,  para  asegurarnos  de  su  correcta colocación;  la  punta  debe  poder  movilizarse  libremente,  según  vayamos  insuflando  el  CO2  irá aumentado de forma gradual  la presión intraabdominal a la vez que se distiende el abdomen de manera uniforme y la “técnica de la jeringa” (al aspirar por la aguja con una jeringa llena de suero fisiológico  no  debemos  obtener  sangre  o  contenido  intestinal,  posteriormente  se  introduce  el suero por  la aguja, si está bien colocada este no se recupera, mientras que si está en el espacio preperitoneal  el  suero  se  aspira  de  nuevo).  En  cualquier  caso,  siempre  debe  inspeccionarse  el trayecto  de  la  aguja  de  Veress  nada más  colocar  el  primer  trocar  (habitualmente  de  10‐12mm utilizado  para  la  óptica)  para  asegurar  que  no  hemos  lesionado  ningún  órgano.  Si  iniciamos  el neumoperitoneo  a  través  de  la  aguja  de  Veress  se  puede  insuflar  a  máximo  flujo,  ya  que  el volumen de CO2 introducido está condicionado por el calibre de la aguja.  

Si  se  comienza  la  intervención  creando  el  neumo  con  el  trocar  de  Hasson,  hay  que  iniciar  la insuflación a bajo flujo, ya que si instauramos súbitamente el neumoperitoneo podemos provocar un marcado  descenso  del  retorno  venoso  y  por  consiguiente  de  la  presión  arterial.  Durante  la cirugía el  flujo de entrada de CO2 se debe mantener al máximo ya que es  lo que nos permitirá recuperar rápidamente el neumoperitoneo tras la salida accidental o provocada de CO2. 

La  colocación  del  primer  trocar  se  realiza  habitualmente  de  forma  ciega  a  través  de  la  incisión practicada para la aguja de Veress, el resto de trocares secundarios se colocan bajo visión directa laparoscópica, ayudados por transiluminación de la luz generada por la óptica (evitaremos pinchar vasos de la pared abdominal). Tras colocar el primer trocar de forma ciega, antes de introducir la óptica  o  de  conectar  el  CO2  al mismo  abriremos  la  válvula  para  comprobar  que  sale  gas  (y  no sangre o contenido intestinal). Para colocar los trocares podemos establecer temporalmente una presión  intraabdominal  de  18mmHg  como medida  de  seguridad  y  nos  aseguraremos  de  que  la incisión de la piel es suficiente para permitir la entrada del trocar sin dificultad, una vez colocados estableceremos  la  presión  de  trabajo  en  el  insuflador  a  12mmHg.  Al  colocar  los  trocares,  el cirujano los introducirá de forma suave, con movimientos rotatorios de muñeca, apoyados contra la palma de la mano y  colocando el dedo índice paralelo al trocar para que actúe de tope y evite introducirlo violentamente en la cavidad abdominal. Se debe introducir el trocar en dirección a la zona del abdomen donde se va a realizar la intervención y preferentemente atravesando la pared de forma oblicua, de tal forma que las capas de la pared abdominal queden en diferentes planos, lo  que  dificulta  la  evisceración  de  asas  intestinales  a  través  de  los  orificios  producidos  por  los trocares en el postoperatorio. Todos  los trocares secundarios deben retirarse bajo control visual laparoscópico para asegurarnos que no hay lesiones vasculares ocultas en la pared abdominal por la  compresión del  trocar.  Es  importante extraer  todo el  CO2 posible de  la  cavidad peritoneal  al finalizar  el  procedimiento,  ya  que  este  provoca  en  las  primeras  48h  de  la  cirugía  irritación peritoneal, que el paciente referirá como dolor a nivel escapular, torácico y lumbar.  

 

 

 

 

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Figura 13. Aguja de Veress colocada en posición pararrectal y conectada al insuflador de CO2 para iniciar el neumoperitoneo de cara a una nefrectomía laparoscópica. Mientras iniciamos el neumoperitoneo comprobaremos que el abdomen se distiende de forma uniforme 

 

 

FISIOPATOLOGÍA DEL NEUMOPERITONEO 

CAMBIOS VENTILATORIOS: Los cambios a nivel respiratorio comienzan desde el mismo momento en que colocamos al paciente;  la posición de Trendelenburg ocasiona un aumento de  la presión venosa  central  y  el  gasto  cardíaco.  Cuando  iniciamos  la  insuflación  de  CO2,  el  aumento  de  la presión intraabdominal influye de forma notable sobre la función pulmonar. A nivel respiratorio el neumo  produce  una  disminución  del  volumen  pulmonar  total,  de  la  capacidad  residual  y  de  la complianza  pulmonar,  facilitando  de  esta  manera  el  desarrollo  de  atelectasias.  La  distensión abdominal dificulta la ventilación al forzar el desplazamiento cefálico del diafragma, reduciendo de esta manera la capacidad pulmonar residual y de un 30 a un 50% la complianza toraco‐pulmonar, además  se  producen  alteraciones  de  la  relación  ventilación‐perfusión  con  aumento  del  shunt intrapulmonar y del espacio muerto.  

La insuflación de CO2 en la cavidad abdominal provoca hipercapnia debida a la difusión del gas a través  del  peritoneo.  Los  valores  de  presión  arterial  de  CO2  (PaCO2)  aumentan  de  forma progresiva tras la insuflación, hasta estabilizarse a los 15‐30min, esta alteración debe ser corregida modificando  los  parámetros  de  ventilación  mecánica  para  mantener  la  PaCO2  dentro  de  los valores fisiológicos y evitar un descenso significativo del pH sanguíneo. Otro factor importante que condiciona la cantidad de gas absorbido es la duración del procedimiento, a medida que se alarga el  tiempo operatorio se  incrementa  la absorción de CO2. Al  final de  la cirugía, al desaparecer el neumoperitoneo y la presión intraabdominal, el CO2 acumulado en los capilares peritoneales que permanecían colapsados, se libera dando lugar a un aumento transitorio de la PaCO2. 

Estos cambios son leves en individuos sanos, resultan importantes en pacientes con enfermedades cardíacas y pulmonares. El aumento del gasto cardiaco condiciona un aumento del consumo de O2 miocárdico  pudiendo  desencadenar  una  isquemia  miocárdica  en  pacientes  con  cardiopatía isquémica.  La  posición  durante  la  cirugía  y  la  sobrecarga  de  CO2  en  sangre  periférica  puede condicionar  en  aquellos  con  enfermedad  pulmonar  obstructiva  crónica  una  tendencia  a  la hipoxemia,  hipercapnia  y  acidosis  respiratoria,  ya  que  los  estos  pacientes  no  siempre  logran compensar el aumento de CO2 con un incremento de la ventilación.  

Algunas  complicaciones  derivadas  del  uso  de  CO2  en  laparoscopia  son  el  embolismo  gaseoso, neumotórax,  neumomediastino  y  el  enfisema  subcutáneo,  son  tanto  más  frecuentes  cuando mayor  sea  el  tiempo  operatorio  (ver  complicaciones  relacionadas  con  la  insuflación  y  el neumoperitoneo).  

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CAMBIOS  HEMODINÁMICOS:  La  presión  de  neumoperitoneo  que  se  utiliza  durante  la  cirugía laparoscópica  oscila  entre  10  y  15mmHg.  Se  ha  demostrado  que  una  presión  intraabdominal >15mmHg produce alteraciones hemodinámicas significativas, reduciendo el gasto cardíaco entre un 10 y un 30%. La caída del gasto cardíaco se produce como consecuencia de un descenso del retorno  venoso,  y  un  aumento  de  la presión  intratorácica  y  de  la  resistencia  vascular periférica (debido a  la  liberación de catecolaminas y vasopresina que  se produce  tras el  incremento de  la presión intratorácica). Antes de realizar la insuflación, para minimizar los cambios hemodinámicos que  este  ocasiona,  se  recomienda  colocar  al  paciente  en  ligero  Trendelenbrug,  provocando  un aumento relativo de la volemia y mejorar así el retorno venoso. La medición de la presión venosa central  (PVC)  puede  estar  artefactada  por  el  aumento  de  presión  intratorácica,  para  tener  una información fiable del volumen vascular y la PVC será necesario colocar un catéter de Swan‐Ganz.  

Elevando  la  presión  de  neumoperitoneo  hasta  20mmHg,  el  retorno  venoso  disminuirá  por  la compresión  de  la  vena  cava  que  produce  el  gas,  en  el  individuo  normo  o  hipovolémico.  Si  el individuo está hiperhidratado (hipervolémico) la vena cava ofrecerá más resistencia a la presión y en la práctica se producirá un aumento del retorno venoso. Si la presión aumenta por encima de 40mmHg  los  vasos  de  capacitancia  se  colapsan,  aumenta  la  resistencia  vascular  y  disminuye  de forma  significativa el  retorno  venoso.  El  retorno  venoso de  las  extremidades  inferiores  también disminuye  con  presiones  intraabdominales  elevadas,  situación  que  podría  facilitar  la  trombosis venosa profunda (por este motivo colocaremos medias de compresión a todos los pacientes que sometemos a una cirugía laparoscópcia).  

PERFUSIÓN SOBRE ÓRGANOS ABDOMINALES Y PRESIÓN INTRACRANEAL: El flujo sanguíneo renal y  la  filtración  glomerular  disminuyen  a  menos  del  50%  durante  la  laparoscopia.  Si  a  esto  le sumamos  cambios  hormonales  (hormona  antidiurética  liberada  por  el  aumento  de  presión intratorácica)  y  la  compresión  directa  por  el  neumoperitoneo  sobre  el  parénquima  renal  y  el uréter  tendremos como consecuencia una reducción neta de  la diuresis. Este descenso del  flujo sanguíneo,  se  ha  encontrado  también  en  los  vasos  mesentéricos  y  en  otros  órganos  como  el hígado, páncreas, estómago, bazo e intestino.  

No se debe utilizar óxido nitroso como anestésico en un procedimiento laparoscópico ya que este gas  hilarante  tiene  capacidad  para  difundir  a  espacios  aéreos  cerrados.  Este  efecto  a  nivel intestinal provoca una distensión de las asas que puede dificultar la cirugía. 

Se  ha  demostrado  también  un  aumento  de  la  presión  intracraneal,  a  pesar  de  ello,  el neumoperitoneo  junto  a  la  posición  de  Trendelenburg  no  inducen  cambios  importantes  en  la hemodinámica intracraneal mientras se mantenga controlada la PaCO2.   

EFECTOS HORMONALES, METABÓLICOS E  INMUNOLÓGICOS: Como respuesta a  la manipulación tisular, el trauma quirúrgico y el dolor se ha observado la elevación de diversas hormonas al igual que  en  la  cirugía  a  cielo  abierto  (endorfinas,  cortisol,  prolactina,  adrenalina,  dopamina  y vasopresina). 

A  nivel  metabólico  la  cirugía  laparoscópica  reduce  la  respuesta  catabólica,  inflamatoria  e inmunosupresora  ante  la  agresión  quirúrgica.  La  reducción  del  estrés  catabólico,  junto  con  una incisión  menor  son  responsables  de  una  convalecencia  más  corta  en  la  cirugía  laparoscópica respecto a la alternativa abierta convencional.  

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SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES 

Si bien en numerosos tratados y libros de referencia aparece un listado enunciando una serie de contraindicaciones para la cirugía laparoscópica, diremos que esta lista es la misma que la que nos impediría  realizar  una  cirugía  convencional.  No  obstante  existen  una  serie  de  situaciones  que pueden  poner  en  dificultades  la  cirugía  y  que  el  cirujano  debe  considerar  antes  de  indicar  un procedimiento lapararoscópico. 

OBESIDAD MÓRBIDA: varias son las circunstancias que complican la cirugía laparoscópica en estos pacientes; como la mayor dificultad para encontrar referencias anatómicas por el exceso de tejido adiposo,  el  instrumental  nos  puede  resultar  corto  y  tal  vez  necesitemos  presiones  elevadas  de neumoperitoneo para mantener elevada la pared abdominal. Todo esto se traduce en una mayor tasa de complicaciones. 

CIRUGÍA  EXTENSA  ABDOMINAL  PREVIA:  cuando  se  sospechan  adherencias  intraabdominales  o pélvicas,  debe  prestarse  especial  atención  al  sitio  de  inserción  de  la  aguja  de  Veress  o directamente  optar  por  un  acceso  a  cielo  abierto  mediante  el  trocar  de  Hasson.  En  estos pacientes, el abordaje retroperitoneal puede ser una alternativa al transperitoneal.  

FIBROSIS PELVIANA: puede suponer un reto para abordar el tracto urinario inferior. Esta situación nos  la  podemos  encontrar  en  pacientes  con  antecedentes  de  cirugía  pélvica,  radioterapia, peritonitis, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) o que son portadores de una prótesis de cadera (en  este  último  caso,  podemos  encontrar  serias  dificultades  para  realizar  una  disección  de  los ganglios linfáticos pélvicos). 

ORGANOMEGALIA: cuando esta situación es conocida o sospechada antes del la cirugía nos obliga a prestar especial cuidado a la hora de escoger el punto de acceso para la aguja de Veress. Como alternativa podemos optar  por  realizar una minilaparotomía e  iniciar  la  cirugía  con el  trocar  de Hasson. 

ASCITIS: en estos pacientes  las asas  intestinales están  flotando en el  líquido ascítico, y  tenemos más  riesgo  de  lesión de  víscera  hueca  al  colocar  la  aguja de Veress  y  el  primer  trocar.  Además tendremos que prestar especial atención en el cierre de los orificios de los puertos, que este sea lo más hermético posible, para prevenir el filtrado postquirúrgico de líquido ascítico. 

EMBARAZO:  hay  que  valorar  según  el  tiempo  de  gestación  la  limitación  que  provocará  a  la expansión  del  neumoperitoneo  el  útero  (sobre  todo  a  partir  de  la  semana  20).  Para  iniciar  el neumoperitoneo, el abordaje se debe efectuar a una distancia segura del fondo uterino, para ello elegiremos  el  cuadrante  superior  izquierdo.  Además  se  recomienda  evitar  presiones intraabdominales >15mmHg, ya que pueden dificultar aún más el retorno venoso de la vena cava inferior, que ya se encuentra comprometido por el útero grávido. El anestesista prestará especial atención  para  evitar  la  hipercapnia  y  la  acidosis  que  puede  suponer  un  neumoperitoneo prolongado. 

HERNIAS:  una  hernia  diafragmática  puede  ocasionar  una  filtración  significativa  de  CO2  al mediastino (ver epígrafe 1.6). La presencia de una hernia umbilical con o sin corrección quirúrgica nos obliga a descartar esa zona como punto de inicio del neumoperitoneo. 

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ANEURISMA  AÓRTICO  O  ILIACO:  debe  insertarse  la  aguja  de  Veress  en  el  cuadrante  superior izquierdo,  para  mantener  una  adecuada  distancia  al  vaso  aneurismático.  Como  alternativa, siempre  podemos  recurrir  a  iniciar  el  neumoperitoneo  con  el  trocar  de  Hasson.  Además prestaremos  especial  hincapié  en  insertar  los  trocares  secundarios  bajo  estricta  visión endoscópica.  

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 

La  monitorización  durante  el  procedimiento  laparoscópico  es  fundamental  para  diagnosticar  y tratar rápidamente las complicaciones que puedan presentarse. Controlaremos el EKG, la presión arterial de modo no invasivo, la saturación arterial de O2 y la capnografía en el aire exhalado. 

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA CREACIÓN DEL NEUMOPERITONEO:  

1. Posicionamiento  preperitoneal  de  la  aguja  de  Veress:  el  signo  típico  de  la  insuflación preperitoneal es  la distensión y timpanismo a  la percusión no uniforme del abdomen. Este signo  nos  puede  pasar  desapercibido,  cuando  coloquemos  el  primer  trocar  quedará  en evidencia  que  no  estamos  en  el  sitio  adecuado,  veremos  tejido  graso  y  no  las  vísceras intraperitoneales.  Para  corregir  esta  situación  podemos  intentar  evacuar  el  CO2  insuflado por la válvula del trocar, probar a puncionar con la aguja de Veress en otro punto o iniciar un acceso  a  cielo  abierto  con  un  trocar  de  Hasson.  Con  el  fin  de  evitar  esta  complicación, tendremos que prestar especial atención a la técnica de introducción de la aguja de Veress (ver punto 1.3 Establecimiento del neumoperitoneo). 

2. Lesiones vasculares: el primer signo que observaremos es la aparición de sangre en la luz de la aguja de Veress. Si no hemos manipulado la aguja, la podremos retirar sin que se produzca un  sangrado  excesivo.  En  esta  circunstancia  se  puede  buscar  un  lugar  alternativo  para realizar  un  nuevo  intento  de  punción  o  pasar  a  un  acceso  con  trocar  de  Hasson.  Tras conseguir  el  neumoperitoneo  y  colocar  el  primer  trocar  revisaremos  exhaustivamente  la lesión producida por la aguja en su recorrido (pared abdominal, órganos intraabominales o espacio  retroperitoneal).  Cuando  utilizamos  un  abordaje  a  nivel  umbilical,  es  importante introducir  la  aguja  con  una  inclinación  de  unos  30º  hacia  la  pelvis,  con  el  fin  de  evitar puncionar la bifurcación de los grandes vasos situada a ese nivel.   

3. Lesiones viscerales: el primer signo de esta complicación puede ser la aspiración a través de la aguja de Veress de sangre, orina o contenido intestinal, o en el caso de órganos sólidos, el registro  de  presiones  anormalmente  elevadas  al  iniciar  la  insuflación.  Ante  esta  situación retiraremos  la aguja y buscaremos otro punto de entrada o realizaremos una  incisión para colocar  una  cánula  a  cielo  abierto.  Tras  conseguir  el  acceso  a  la  cavidad  peritoneal revisaremos  la  lesión  producida  intentando  coagular  cualquier  punto  de  sangrado  a  nivel hepático.  Las  laceraciones  esplénicas  se  pueden  controlar  con  un  bisturí  con  corriente  de argón  y  adhesivos  de  fibrina, mientras  que  la  punción  del  intestino  o  la  vejiga  no  precisa habitualmente  tratamiento.  Para  prevenir  estas  lesiones,  colocaremos  de  forma  rutinaria una  sonda  nasogástrica  y  vesical,  prestaremos  especial  atención  a  realizar  una  técnica correcta  de  inserción  de  la  aguja  de  Veress  y  evitaremos  iniciar  la  insuflación  hasta  que estemos  seguros  de  que  la  aguja  está  correctamente  posicionada  dentro  de  la  cavidad peritoneal. 

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4. Lesiones del tracto urinario: se han descrito lesiones por la aguja de Veress o por la inserción de un trocar perforando la pared vesical. Signos de esta complicación son la neumaturia y la hematuria macroscópica.  Si  bien hemos dicho que  las  lesiones producidas por  la  aguja no precisan tratamiento, las que se producen por un trocar si que necesitaran de una correcta identificación  y  sutura.  Para  ayudarnos  a  localizar  adecuadamente  las  lesiones  podemos instilar de forma retrógrada por una sonda vesical suero teñido con algún colorante (índigo carmín  o  azul  de metileno).  Colocar  rutinariamente  una  sonda  vesical  durante  la  fase  de preparación para la cirugía nos evitará esta complicación.  

5. Lesiones de los vasos de la pared abdominal: el primer signo de que un trocar ha producido una lesión en un vaso de la pared abdominal es el goteo de sangre por la punta del trocar. En ocasiones no veremos sangre gotear, pero sí su acumulación sobre el intestino situado bajo la vertical del trocar a lo largo del procedimiento o incluso no podemos objetivar sangrado alguno hasta  retirar el  trocar al  final de  la cirugía. Los vasos epigástricos  inferiores son  los que  se  lesionan  con mayor  facilidad durante  la  colocación  de  los  trocares  secundarios,  ya que estos vasos no se transiluminan. Para resolver este tipo de sangrado, podemos intentar coagular la lesión a través de otro trocar secundario, o bien dar un punto transfixiante desde fuera con una aguja recta y anudarlo sobre una gasa enrollada que se retirará a loa 3‐4 días.  

La  prevención  de  estas  lesiones  se  fundamenta  en  la  transiluminación,  para  elegir adecuadamente el punto de entrada de los trocares secundarios y en respetar el teórico trayecto de  los  vasos  epigástricos  inferiores  (evitando  puncionar  a  unos  6cm  de  la  línea  media  a  nivel infraumbilical). 

 

Figura 14. Trocar de Hasson colocado infraumbilical para iniciar una prostatectomía radical laparoscópica. A ambos lados de la línea media dibujado el trayecto de los vasos epigástricos inferiores a tener en cuenta para colocar los trocares secundarios. 

 

 

 

 

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COMPLICACIONES REALACIONADAS CON LA INSUFLACIÓN Y EL NEUMOPERITONEO: 

1. Insuflación intestinal: cuando la punción intestinal pasa desapercibida al colocar la aguja de Veress insuflaremos CO2 en el interior del intestino. Los primeros signos que observaremos son  la distensión abdominal  asimétrica,  el  registro de presiones elevadas  con un  volumen reducido  de  CO2  insuflado  y  la  presencia  de  meteorismo.  Cuando  se  sospeche  esta complicación, se debe parar la insuflación, retirar la aguja e intentar un acceso con trocar de Hasson en un punto diferente.  

2. Embolia  gaseosa:  es  la  complicación  más  peligrosa  de  la  laparoscopia,  aunque  muy infrecuente. La causa más común de embolia por CO2 es la punción con la aguja de Veress de un vaso sanguíneo. El paciente presentará un colapso hemodinámico, que se manifiesta por una marcada hipotensión, hipoxemia,  aparición  a  la  auscultación de un murmullo  “en rueda  de molino”,  arritmias  cardiacas,  incremento  seguido  de  descenso  de  los  niveles  de CO2, edema pulmonar, dilatación del ventrículo derecho e insuficiencia cardiaca derecha con paro  cardíaco.  Habitualmente  seremos  alertados  por  el  anestesista,  al  observar  un incremento súbito de la concentración de CO2 al final de la espiración, acompañado de una caída repentina de la saturación de O2 y un posterior descenso marcado de CO2 al final de la espiración. Al obtener una muestra de  sangre podemos observar  la  formación de espuma debido a  la presencia de CO2. Ante esta situación debe cesar de inmediato la  insuflación y proceder a la rápida evacuación del gas de la cavidad peritoneal, ventilar con O2 al 100% y suspender los agentes anestésicos administrados por vía inhalatoria (provocan hipotensión, depresión  miocárdica  y  arritmia).    Además  colocaremos  al  paciente  en  decúbito  lateral izquierdo  con  la  cabeza  por  debajo  de  la  aurícula  izquierda  para  evitar  el  paso  de  las burbujas de CO2 hacia el tracto de salida del ventrículo derecho y las arterias pulmonares e intentar extraer el gas a través de la vía central. 

3. Barotrauma:  complicación  motivada  por  utilizar  presiones  anormalmente  altas  de neumoperitoneo. El primer signo puede ser  la hipotensión secundaria a  la disminución del volumen minuto cardíaco como consecuencia de una caída aguda del retorno venoso por la compresión  de  la  vena  cava  inferior.  También  si  trabajamos  con  presiones  anormalmente elevadas  podemos provocar  un  neumotórax,  un  neumomediastino  o  una  hernia  de  hiato. Para prevenir el barotrauma prestaremos atención para que presión de neumoperitoneo no sobrepase los 15mmHg. 

4. Enfisema  subcutáneo:  es  una  complicación  frecuente  de  cualquier  procedimiento laparoscópico, debido a la filtración de CO2 alrededor de los trocares hacia el tejido celular subcutáneo.  Habitualmente  se  produce  cuando  se  efectúan  incisiones  demasiado  amplias para colocar los trocares, en procedimientos prolongados o por presiones intraabdominales elevadas. Se reconoce fácilmente al palpar sobre la zona afecta la piel, y tener la sensación auditiva y  táctil de  “pisar nieve”. Habitualmente no  supone ningún problema serio ya que desaparecerá en los primeros días del postoperatorio, únicamente puede resultar peligroso cuando sea los suficientemente extenso como para comprimir al vía aérea.  

5. Neumomediastino y neumopericardio: pueden provocarse por  la difusión de gas alrededor de los grandes vasos, a través de una malformación congénita o a una dilatación secundaria de los orificios diafragmáticos. El neumomediastino no suele dar síntomas, ha sido descrito 

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durante  la  cirugía  laparoscópica,  casi  siempre  sin  mayores  consecuencias,  aunque  podría disminuir  el  gasto  cardíaco  si  la  cantidad  de  gas  acumulado  fuera  suficiente.  El neumopericardio  puede  llegar  a  provocar  desde  insuficiencia  cardiaca  hasta  un taponamiento.  Si  la  descompensación  ocurriera  durante  el  procedimiento  hay  que suspender  el  neumoperitoneo,  colocar  al  paciente  en  decúbito  lateral  y  practicar  una pericardiocentesis si llegara a presentarse o sospecharse un taponamiento cardiaco.  

6. Neumotórax:  la evidencia más precoz es el enfisema subcutáneo de predominio en tórax y cuello. Los signos más graves como hipotensión y disminución de los ruidos respiratorios con aumento de presión de ventilación, sugieren la presencia de un neumotórax a tensión. Para su  tratamiento es  preciso  ventilar  con O2  100%,  la  deflación  del  neumoperitoneo,  utilizar vasopresores y colocar un tubo de drenaje torácico si las consecuencias hemodinámicas así lo  indicaran.  El  colapso  pulmonar  con  desaparición  de  los  ruidos  respiratorios  obliga  a  la descompresión inmediata del tórax con una aguja gruesa o un tubo de toracostomía a través del segundo o tercer espacio intercostal sobre la línea medioclavicular. Mantener presiones bajas de neumoperitoneo (<15mmHg) y evitar la colocación de trocares por encima de la 12ª costilla nos evitarán esta desagradable complicación. 

7. Hidrocele‐neumatocele    agudo:  no  es  raro  encontrar  en  varones  con  un  proceso  vaginal permeable o una pequeña hernia la presencia de inflamación escrotal en el postoperatorio inmediato. En cualquiera de los dos casos un suspensorio nos ayudará a que desaparezca la inflamación en el transcurso de una semana.  

COMPLICACIONES ASOCIADAS AL PROCEDIMIENTO QUIRÚGICO: 

1. Problemas  relacionados  con  el  posicionamiento  de  los  trocares:  cuando  los  trocares  no  se encuentran correctamente colocados en cuanto a separación y triangulación podemos tener dificultades al chocar unos instrumentos con otros o al no tener el ángulo adecuado para la disección  de  las  estructuras  sobre  las  que  vamos  a  intervenir.  Como  norma  general  los trocares secundarios deben estar separados entre 8 y 10cm en línea recta y formando entre ellos un “rombo” cuando afrontamos un abordaje  renal o en  forma de “semiluna o W”  (a criterio del cirujano) cuando realizamos una cirugía pélvica (figura 4). 

2. Lesiones derivadas de los instrumentos quirúrgicos: es muy importante no perder el control visual  de  los  instrumentos  quirúrgicos  cuando  están dentro de  la  cavidad  abdominal. Una medida de seguridad que debemos realizar de forma automática es retirar el  instrumental fuera de la cavidad abdominal o por lo menos retirarlo dentro de la vaina del trocar.  

Un paciente con una lesión intestinal que pasa desapercibida durante la cirugía puede presentar fiebre,  nauseas  o  signos  de  peritonismo  entre  los  3  y  7  días  tras  la  intervención,  aunque  en ocasiones  la  lesión  intestinal puede  tardar hasta 18 días  en desarrollarse  completamente. Debe sospecharse una fístula  intestinal cuando aparezca fiebre después de  las primeras 24 horas, o al referir dolor abdominal en aumento. La radiografía simple de abdomen no es de mucha ayuda, ya que el gas utilizado para el neumoperitoneo puede permanecer hasta 15 días en  forma de “gas libre” intraperitoneal.  

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Una lesión mecánica inadvertida puede ser ocasionada por una amplia variedad de instrumentos cortantes. Afortunadamente este tipo de lesión es más visible durante la cirugía y suele detectarse durante la misma. Para prevenir esta complicación tomaremos la precaución de introducir siempre los instrumentos y trocares bajo visión directa (excepto la aguja de Veress y el primer trocar). 

La  lesión  térmica  accidental  puede  ocurrir  por  los  siguientes motivos. Activación  accidental  del instrumental;  esto  ocasiona  una  lesión  directa  sobre  el  intestino  o  cualquier  otro  órgano. Generalmente  ocurre  por  activación  accidental  de  un  instrumento  (ya  sea  el  cirujano  u  otro miembro  del  equipo  quirúrgico),  al  dejar  el  instrumental  dentro  de  la  cavidad  abdominal  sin observarlo.  Acoplamiento  con  otro  instrumento;  ocurre  al  poner  en  contacto  un  instrumento electroquirúrgico en funcionamiento con otro instrumento conductor en contacto con algún tejido u  órgano.  Acoplamiento  de  capacitancia;  aparece  cuando  la  carga  que  genera  cualquier electrobisturí  monopolar  no  puede  dispersarse  por  la  pared  abdominal,  migrando  entonces  a otros tejidos que están en contacto con el instrumento. Fallos en el aislamiento del instrumental; permitiendo la fuga de corriente a lo largo del cuerpo del instrumento y el daño consiguiente de los tejidos con los que está en contacto. Esta pérdida de aislamiento puede ser consecuencia del uso o la reesterilización del instrumental. 

Afortunadamente las lesiones vasculares son poco frecuentes, aunque en la cirugía renal existe un riesgo  real  de  lesión  de  la  vena  renal,  vena  cava,  arteria  renal  o  arteria  aorta.  Ante  una  lesión venosa aumentaremos  la presión del neumoperitoneo hasta 25mmHg con el  fin de disminuir el sangrado, mientras  identificamos el  punto de hemorragia. Otra medida que puede ayudarnos a controlar un sangrado venoso es introducir una gasa a través de un trocar de 12mm para aspirar e intentar  taponar  el  sangrado.  Identificado  el  punto  de  sangrado  hay  que  valorar  si  se  puede reparar  de  forma  laparoscópica  mediante  sutura,  compresión  o  con  ayuda  de  agentes hemostáticos. Una  lesión arterial es más difícil de  controlar de  forma  laparoscópica,  si bien una lesión en  la arteria renal puede manejarse de forma expeditiva mediante clampaje o sutura con endograpadora,  una  lesión  en  la  arteria  aorta  nos  obligará  casi  de  forma  irremediable  a  una reconversión  urgente.  Especial  cuidado  hay  que  prestar  en  las  nefrectomías  izquierdas  en  no lesionar  la  arteria mesentérica  superior,  que  en  ocasiones  podemos  encontrar  en  una  variante anatómica que nos confunda con la arteria renal izquierda, para evitar esto, siempre buscaremos la arteria renal al mismo nivel o inferior al de la vena renal izquierda. 

Las  lesiones  nerviosas  pueden  ser  de  dos  tipos,  por  distensión/compresión  o  por  lesión  directa durante la cirugía. Las lesiones causadas por la mala posición del paciente pueden afectar al plexo braquial  (hiper  abducción/rotación,  compresión directa  o  elongación),  y  a  los  nervios  femoral  y ciático  (hiperelongación  o  rotación  extrema  con  abducción  de  la  cadera).  Esta  desagradable complicación tiene potenciales secuelas crónicas y para prevenirla tendremos que prestar especial atención en  la  correcta posición y protección del paciente en  la mesa de quirófano. También  la lesión del nervio puede ocurrir durante la cirugía por un traumatismo mecánico directo o por un instrumento electroquirúrgico. Los nervios más expuestos a este tipo de lesiones son el obturador (linfadenectomía pélvica) y el genitofemoral (nefrectomía o nefroureterectomía radical).   

 

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA RETIRADA DE LOS TROCARES: 

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1. Atrapamiento  intestinal:  puede  ocurrir  que  al  retirar  los  trocares  se  produzca  un atropamiento  del  epiplón  o  de  un  asa  intestinal  en  el  punto  de  entrada.  Si  no  nos percatamos  en  ese  momento  no  aparecerán  signos  hasta  pasadas  48h  de  finalizar  el procedimiento,  en  forma de  ileo  y  dolor  local.  Resolver  esta  eventualidad  es  sencillo  si  lo detectamos  a  tiempo;  restableceremos  el  neumoperitoneo  y  recolocaremos  tres  trocares (uno para la óptica, dos para pinzas que ayudarán a traccionar de la víscera herniada a la vez que intentamos su reintroducción manual). Hay que revisar cuidadosamente el asa herniada para asegurarnos de que no está lesionada.  

Para prevenir esta complicación retiraremos los trocares bajo visión directa, y el trocar de la óptica se retirará sobre la misma para por último sacar la cámara. 

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NOTAS 

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