bruk av tvang i psykisk helsevern – praksis og menneskerettslige utfordringer

1Helse

Tonje Lossius HusumSola seminaret 2007

Bruk av tvang i psykisk helsevern –

Praksis og menneskerettslige

utfordringer

Tonje Lossius Husum, SINTEF Helse

Psykologspesialist og doktorgradstipendiat

2Helse


Plan for foredrag

Presentere meg Fortelle hvorfor jeg er opptatt av dette (historier) Utdrag fra Psykisk helsevernloven om bruk av tvang (kort) Europeiske menneskerettskonvensjonen og bruk av tvang Menneskerettslige risikoområder/ utfordringer i psykisk

helsevern Potensial for endring?

……første skritt er å erkjenne behovet for endring!

3Helse


Presentasjon av meg

Spesialist i klinisk psykologi

Erfaring fra å ha jobbet på lukkete poster i psykisk helsevern – jobbet med tvangsproblematikk

Syntes det var etisk problematisk og bestemte meg for å forske på bruk av tvang

Nå doktorgradsstipendiat på SINTEF Helse

4Helse


Situasjoner jeg har vært i tvil om MR?

Lise, voksen dame, tvangsinnlagt i mange år Hva opplevde hun hadde vært noe av det mest krenkende? I en periode ble hun dusjet med tvang av tre personal med

stellefrakker og gummistøvler hver uke Hun opplevde dette som svært krenkende, skremmende og

skamfullt Tok lang tid før hun greide å snakke om det

Er dette lovlig tvangsbruk? Var dette helt nødvendig? Er det å ikke dusje helseskadelig/ livstruende? Fantes det alternativer? Brudd på MR?

5Helse


Sanja

Innvandrer dame Tvangsinnlagt etter å ha rasert et offentlig kontor Barnevernet hadde nylig tatt omsorg for barnet hennes Rasende og voldelig Da jeg traff henne hadde hun vært tvangsinnlagt i fem år

Var dette nødvendig tvangsbruk? Hun snakker nesten ikke norsk, har ikke hatt tolk Ikke psykotisk Høres ikke ut som om hun har vært psykotisk, men dypt fortvillet

og rasende (begrunnelse var pers. forstyrrelse, voldelig) Er dette adekvat frihetsberøvelse eller MR brudd?

6Helse


Olav

Voksen mann, vært innlagt mange ganger Ville spille gitar og være hippie Ville ikke klippe håret Personalet syntes at han ble mer og mer ustelt og ekkel Det ble vurdert å klippe håret hans med tvang

Er dette lovlig tvangsbruk/ MR brudd? Er det så farlig å være lang på håret? Kan man bruke tvang til å klippe noen? Fordi det kan være uhygienisk, provoserende? Hvor langt kan institusjonen gå i å bestemme over de innlagte?

7Helse


Psykisk helsevernloven

Ny psykisk helsevernlov en del av helsereformen (2001) Totalt fire nye helselover

Endringsloven av 30. juni 2006 nr. 45, i kraft 1. januar 2007

I hovedtrekk videreføring av tidligere psykisk helsevernlov Annen helselovgivning gjelder også innenfor psykisk

helsevern Virkeområde: spesialisthelsetjenestens undersøkelse og

behandling av mennesker på grunn av psykisk lidelse

8Helse



Inneholder flere tvangsbestemmelser som hjemler adgang til etablering av tvungent psykisk helsevern med og uten døgnopphold i institusjon, samt bestemmelser som gir adgang til å bruke ulike tvangstiltak under gjennomføringen av psykisk helsevern

9Helse



§ 1–1: at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern

skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med grunnleggende rettssikkerhetsprinsipp

at tiltakene som tillates i loven tar utgangspunkt i pasientens behov og respekt for vedkommendes menneskeverd

10Helse


Lovlige tvangsvedtak etter kapittel 3

Tvungen legeundersøkelse (§ 3-1 annet ledd)

Tvungen observasjon i inntil 10 dager (§ 3-2)

Tvungent psykisk helsevern (§ 3-3) med eller uten døgnopphold i institusjon

11Helse


Vilkår for tvungent psykisk helsevern - § 3-3

1. Frivillighet har vært forsøkt eller det er åpenbart formålsløst å forsøke

2. To legeundersøkelser skal være gjennomført

3. Hovedvilkår: alvorlig sinnslidelse To alternative tilleggsvilkår:

”Behandlingskriteriet” og ”Farekriteriet” Et eller begge

12Helse


Vilkår for tvungent psykisk helsevern, forts:

4. Institusjonen må være godkjent og faglig og materielt i stand til tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg

5. Pasienten er gitt anledning til å uttale seg

6. Den klart beste løsning for pasienten etter en helhetsvurdering (hvem definerer det?)

13Helse


Hovedvilkår: Alvorlig sinnslidelse

Rettslig begrep som ikke tilsvarer noen klar medisinsk diagnose

Psykoser samt enkelte andre tilstander av alvorlig karakter som påvirker realitetsvurderingsevnen og mestring

Noen grensetilfeller som kan betraktes som alvorlige sinnslidelser Alvorlige personlighetsforstyrrelser Alvorlige depresjoner Alvorlige spiseforstyrrelser Utviklingsforstyrrelser (autisme tilstander, AD/HD)

14Helse


Alvorlig sinnslidelse:

Ingen klar og tydelig definert gruppe

Vurdering innholder element av klinisk/ personlig skjønn og faglig kutyme

Psykiatri/ psykologi ingen særlig eksakt vitenskap!

15Helse


Tilleggsvilkår: Behandlingskriteriet

”(…) får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær fremtid får sin tilstand vesentlig forverret”

Innstramming med hensyn til tidsaspektet (meget nær fremtid)

Sakkyndige vurderinger står sentralt ved vurderingen av om vilkåret er oppfylt (her får de sakkyndige mye makt)

Det skal vurderes konkret om vilkåret er oppfylt

16Helse


Tilleggsvilkår: Farekriteriet

”(…) utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse”

Skal fortolkes strengt. Dette er nå tydeliggjort i lovteksten

Ikke adgang til inngrep hvor det bare er fare for materielle verdier

Alvorlig helsefare for eget liv eller helse Konkret vurdering (hvem er utsatt for fare og hvordan?)

17Helse


18Helse


Frivillighet og skjønnsmessig helhetsvurdering

Frivillighet skal være forsøkt– minste inngreps prinsipp

Krav om skjønnsmessig helhetsvurdering

”(…) tvungent psykisk helsevern kan bare finne sted når det etter en skjønnsmessig helhetsvurdering fremtrer som den klart beste løsning for vedkommende, med mindre han eller hun utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv og helse. Ved vurderingen skal det særlig legges vekt på hvor stor belastning det tvangsmessige inngrepet vil medføre for vedkommende”

( ”Vinningen kan gå opp i spinningen”)

19Helse


Andre tvangsvedtak etter kapittel 4

Skjerming, jf. § 4-3 Tvangsbehandling, jf. § 4-4 Restriksjoner i forbindelse med omverdenen og

undersøkelse av post, jf. § 4-5 Ransaking og kroppsvisitasjon, jf. § 4-6 Beslag og tilintetgjørelse av medikamenter, rusmidler,

rømningshjelpemidler og farlige gjenstander, jf. § 4-7 Urinprøver. jf. § 4-7 a Bruk av tvangsmidler, jf. § 4-8

20Helse


Tillatte tvangsmidler:

Mekaniske tvangsmidler (belter) Korttidsvirkende legemidler Isolering Fastholding (nytt)

Jeg nevner ikke pasientens klagerett for det kommer senere i dag…

21Helse


Ferdig med Psykisk helsevernloven

Flere studier har nå vist at det er:

Stor geografisk variasjon i alle typer tvang!!

Bremnes, Hatling & Bjørngaard, 2008 Helsetilsynet, 2006 Samdata psykisk helse 2007

Dette gjelder både Nasjonalt & Internasjonalt

22Helse


Plan videre:

Kort om menneskerettighetene Hvorfor er menneskerettighetene relevant for den psykiske

helsetjenesten? Hvilke menneskerettigheter er i faresonen? Hvor er risikoområder og utfordringer for at menneskers

menneskerettet kan brytes under behandling i psykisk helsevern?

Hva kan man gjøre for å forebygge at menneskerettighetene brytes?

23Helse


Bakgrunn for menneskerettighetene

Verdenssamfunnet var rystet etter 1. og 2. verdenskrig og Verdenserklæringen om menneskerettighetene ble vedtatt

av FN 10.desember 1948 etter annen verdenskrig for å forebygge gjentagelse av krigens grusomheter

Det viktigste prinsippet ble formulert om at alle mennesker har et ”ukrenkelig” menneskeverd

Siden dette er det blitt formulert en rekke andre erklæringer og konvensjoner (internasjonale traktater)

Nedfelt i:LOV 1999-05-21 nr 30: Lov om styrking av menneskerettighetenes stilling i norsk rett (menneskerettsloven) står over Norsk lov!

24Helse


MR brudd er når stater krenker

Det som skiller MR krenkelser fra andre krenkelser er at de er traktater som statene har forpliktet seg til å følge overfor sine innbyggere

Det er altså staten som evt. begår et MR brudd Ikke noe enkeltpersoner gjør mot hverandre Det er krenkelser mot en innbygger som ligger nedfelt i

statens lover og regler Et eksempel er institusjoners husordensregler som kan

være brudd på MR. Institusjoner kan ikke nekte beboere hva som helst. Eksempel er kontakt med omverden, å være kjærester med mer…

Rettsikkerhet og mulighet for å klage er viktig MR

25Helse


Er det nødvendig å være opptatt av menneskerettigheter i psykisk helsevern?

I utgangspunket har alle mennesker rett til å leve sine liv i frihet uten inngrep i privatliv og kropp fra staten

Studier viser at mange opplever seg krenket i behandling i psykisk helsevern (Norvoll, 2007; Iversen, 2007)

Studie som viser at skjerming kan oppleves som isolering, isolering kan gi psykiske skader (Norvoll, 2007)

Etter hvert mange historier fra pasienter som kjenner seg krenket i møte med og behandlet i psykisk helsevern – vi må ta disse historiene på alvor!

Vise til dokumentasjon (Thune & Gabrielsen) Nå til de konkrete og aktuelle MR artiklene…..

26Helse


Artikkel 3 Den europeiske menneskerettskonvensjonen (EMK)

Forbud mot tortur og inhuman behandling Risikoområder: Skjerming, belter, isolering, håndjern,

deprivasjon av sanser og kontakt, fastholding Her er det ingen unntak!

27Helse


Artikkel 5

Retten til frihet og sikkerhet Unntak: e. Lovlig frihetsbørevelse av sinnslidende

(unsound mind) Risikoområder: Tvangsinnleggelse, Behandlingskriteriet

28Helse


Artikkel 8

Retten til respekt for privatliv og familieliv

Retten til fysisk og psykisk integritet. Enhver har rett til respekt for sitt privatliv og familieliv, sitt hjem og sin korrespondanse.

Risikoområder: Husordensregler, restriksjon av ytringsfrihet og kontakt med omverdenen. Bostedsløshet?

29Helse


Artikkel 9

Tanke-, samvittighets- og religionsfrihet

Hvem kan definere hva som er feil tanker? Risikoområder:

Tankeforstyrrelser? Vrangforestillinger?

Hvem definerer hva som er religiøse vrangforestillinger og hva som er ”normale” religiøse forestillinger

30Helse


Unntak fra menneskerettighetene:

EMK gir stater lov til å innskrenke frihet i visse tilfeller. Dette gjelder blant annet for mennesker som er av: ”Unsound mind” tilsvarer ”Alvorlig sinnslidende”

Da kan man berøves frihet

Og behandles mot sin vilje

Og brukes tvangsmidler overfor, bli spent fast i belter og å bli påført stimulifattige omgivelser (skjerming) og isolering m. m. Obs. kulturelle forskjeller

31Helse


Dommer på MR brudd i Norge:

I 2004 fikk en kvinne fra Vestfold medhold i å slippe tvangsmedisinering

Våren 2007 fikk en kvinne rettens medhold i at hun var blitt uriktig tvangsinnlagt og tvangsmedisinert

Det er ikke mange som orker å gå til rettssak hvis de føler seg uriktig utsatt for tvang. Mange har også sannsynligvis erfaring med at det ikke nytter å klage. Siden det er blitt mer fokus på MR i psykisk helsevern er det grunn til å tro at vi vil se flere slike rettssaker fremover

32Helse


33Helse


34Helse


Sitat fra helsetilsynets tilsyn av psykiske helsetjenester 2007

”En stor bekymring for tilsynsmyndigheten, er at det mange steder er dårlig kompetanse om regelverket, og også liten forståelse for betydningen av å følge det, for å sikre forsvarlig behandling og ivaretakelse av grunnleggende rettsikkerthet. Dette kan være uttrykk for svikt i den overordnede styringen i kommuner og virksomheter.”

35Helse


Det er grunn til bekymring fordi:

Det er ikke enighet og vitenskapelig dokumentert at tvang har fordeler i behandling (utover å beskytte liv og helse)

Det er ikke enighet om eller dokumentert at sykehusinnleggelse er best ved en psykotisk krise (annet enn som beskyttelse)

Det er ikke enighet om og dokumentert at skjerming og stimuli reduksjon hjelper ved psykotiske kriser

Noen land blant annet Storbritannia har sluttet å bruke belteseng, (bruker nok mer medisiner ved uro). Sveits bruke ikke ETC. Dette viser hvor kulturelt betinget behandling i PH er. Lokal kutyme

36Helse


Det er grunn til bekymring:

Generelt mangler vi mye kunnskap om hva som hjelper ved psykotiske kriser og bør være ydmyke for hvor lite vi vet og åpne for alternativer – og høre på brukerne

Gjennombruddprosjektene viste at ved relativt enkle midler (stort sett oppmerksomhet og fokus) var det mulig å redusere ulike typer bruk av tvang og skjerming med mellom 30 og 50 prosent. 19 avdelinger var med på gjennombruddprosjektene – Mao det er ikke vanskelig!!

Andre eksempler som har redusert bruk av tvang (Prosjekter i Finland, Italia, Tyskland, USA med mer..)

37Helse


Flere grunner til bekymring:

Det er stor geografisk variasjon i all type bruk av tvang nasjonalt og internasjonalt

Indikerer at det ”medisinske skjønnet” er relativt og subjektivt

Varierer grensen for når tvang brukes? Trapper noen steder opp konfliktene mer enn andre? Fører ulike behandlingsmodeller til ulikt samspill mellom

hjelpere og pasient og til mer eller mindre bruk av tvang? Mange forteller at de har opplevd å bli krenket av å bli

brukt tvang overfor og at det har skadet mer enn det gavnet

38Helse


Hva kan man gjøre da? Hvordan kan Menneskerettighetene i PH bedres?

Gi alt helsepersonell undervisning om menneskerettigheter Få jurister mer inn i vurderingen om tvangsinnleggelser, slik at ikke

bare en profesjon som forvalter ansvaret alene. Også en fordel å få andre profesjoner inn i PH (psykisk helsearbeidere)

Ta på alvor at vi ikke har dokumentert fordeler ved å bruke tvang og fjerne behandlingskriteriet (vurderes nå i to offentlige komiteer)

Erkjenne at møtet med helsevesenet av og til oppleves som krenkende av de som blir behandlet

Bruke ”testament” hvor man skriver hva slags hjelp man ønsker hvis man skulle trenge det, og hva man ikke ønsker. Hvis jeg blir psykotisk, manisk vil jeg at….

39Helse


Hvordan kan MR bedres?

Innsyn, innsyn og atter innsyn i tjenestene Flere åpne tjenester, oppsøkende tjenester, akutteam &

lavterskeltilbud Innføre nye arbeidsmodeller som har vist seg å redusere bruk av

tvang, med fokus på dialog og samarbeid (F eks Dialog, Recovery og Empowerment, Soteria, bruker hjelper bruker, brukermedvirkning)

Pårørende kan være pådrivere i forhold til å kreve innsyn og engasjere seg og stå på sine familiemedlemmers side, støtte dem

Lage systemer for å kvalitetssikre tjenestene for å forebygge krenkelse av pasienter. Etterspørre pasienters og pårørendes opplevelser og ta de på alvor!

Lage tilfredsstillende klageordninger med mulighet for hjelp når pasienter og pårørende opplever seg krenket. Uavhengig nok av tjenestene slik at pasienter og pårørende kan føle tillit til dem

40Helse


Alternativer - Skape gode sirkler:

Tenke krise i stedet for sykdom Dialog i stedet for behandling Likeverdighet i stedet for hjelper som ekspert Nettverk i stedet for individ Lokal behandling i stedet for innleggelse Rask hjelp i stedet for ventetid Forventning om bedring i stedet for diagnostisering Inkludering i samfunnet i stedet for ekskludering Omsorg, trygghet og dialog i stedet for medisinering som

utgangspunkt (i Soteria snakker de om å ”være hos”)

41Helse


Definisjonsmakt – Definisjonskamp?

Hva kan gi pasienten mer definisjonsrett? Omdefinering – Hva skal til for å endre eksisterende

forestillinger? Menneskerettighetene – brekkstang for endring? Øke brukerstyring – Empowerment! Gir også bedring! Skape alternativer til ”tradisjonell behandling” Flere profesjoner kan dele på definisjonsmakten – nye

perspektiver på vei gjennom psykisk helsearbeid

42Helse


Viktige spørsmål:

Gir menneskerettighetene godt nok vern for mennesker med psykiske vansker?

Stemmer det at ”sinnslidende” mangler selvinnsikt? Problematisk å vurdere ”selvinnsikt”. De fleste kan

bestemme noe over seg selv, eller i det minste ha en mening om spørsmål som vedrører enn selv, jmf omsorg for psykisk utv. hemmede og eldre

Går samfunnets behov for å beskytte seg ut over mennesker som sliter psykisk? Motsettende interesser? Kollektiv angst? Den medieskapte virkeligheten..

Hvorfor har ikke mennesker som sliter psykisk rett til å nekte behandling slik man vanligvis har?

43Helse


Flere viktige spørsmål:

Er fattige, bostedsløse, ”vanskelige”, sinte, rusbrukere og innvandrere mer utsatt for å bli brukt tvang overfor?

Samfunnets svakeste individer! Være spesielt obs på MR! Huske at alle har samme menneskeverd!!

Jeg mener at dette handler om grunnleggende verdier og respekt for mennesker som lever i samfunnets randsoner, ofte sårbare og ikke helt veltilpassede

Mennesker som sliter med fattigdom, bostedsløshet, psykiske vansker og rus

44Helse


Oppsummering prinsipielle utfordringer/ begreper

Alvorlig sinnslidende/ unsound mind – Hva er det? Ingen klar definert kategori Element av personlig/ subjektivt/ faglig skjønn/ relativisme Variere mht historisk og kulturell kontekst

Medisinsk skjønn – hvem skal definere/ definisjonsmakt Geografisk variasjon viser at det medisinske skjønn varierer fra

sted til sted Ingen yrkesgrupper kan overprøve legens/ psykologens vurdering Har sakkyndige/ fagprofesjoner for stor definisjonsmakt?

45Helse


Oppsummering utfordringer, fors:

Tvang er ikke terapeutisk Forskningsnettveket som forsker på tvang har ikke funnet studier

som viser at bruk av tvang har terapeutisk effekt. Lite studier, og dårlig kvalitet på studier

Makt & Empowerment Det finnes arbeidsmodeller som har vist seg å redusere bruk av

tvang, her trengs det metodeutvikling og forskning! Gjør at den som sliter kommer seg Opplevelse av avmakt er ofte det de som sliter, sliter mest med

Nødvendighet – hvem definerer det?

46Helse


Oppsummering hvorfor ikke tvang:

Bruk av tvang kan skade mer enn det hjelper Gir nye krenkelser Ødelegger tillit og allianse til hjelpeapparatet Virker stigmatiserende å ha vært tvangsinnlagt Endrer selvforståelsen, skader selvfølelsen Øker opplevelse av avmakt fremfor å styrke opplevelse av kontroll

og mestring Kan gjøre at vedkommende kommer inn i en negativ spiral som

gjør at problemene ”baller på seg” Mennesker som sliter psykisk er i en krise trenger trygge

omgivelser og nettverk (familie og venner) Oppsøkende tjenester

47Helse


Hovedbudskap:

Når individets frihet, privatliv, ytringsfrihet og retten til å bestemme over sin egen kropp blir satt til side er alltid menneskerettighetene et aktuelt tema!!

Dette gjelder i omsorg av mennesker med psykiske vansker, psykisk utviklingshemmede, barn og eldre

48Helse


Hvordan gikk det?

Lise Mitt inntrykk var at hun ble kraftig traumatisert av dette Å ikke vaske seg er ikke livstruende Husordensregel – MR brudd? Alternativer – sa senere at hun hadde gått med på å bade Bruke tid, forhandle og samtale

Sanja Jeg mener at hun ikke tilfredsstilte hovedkriteriet Ulovelig frihetsberøvelse Dårlig utøvelse av faglighet eller MR brudd?

49Helse


Hvordan gikk det forts:

Olav Hårklipp med tvang ble diskutert med ledelsen ved posten, sa nei Han valgte selv å klippe seg hos frisør like etterpå Det virket som det viktigste for ham hadde vært å demonstrere sin

egen autonomi Evt MR brudd ble unngått

50Helse


Jeg mener ikke at:

Bruk av tvang bare er et onde

At de som jobber i helsetjenesten er onde

Det bare foregår MR brudd i den psykiske helsetjenesten

51Helse


Jeg mener imidlertid at:

De aller fleste som jobber i tjenestene er gode mennesker som vil det beste og gjør sitt beste

Av og til er det helt etisk riktig å bruke tvang Men av og til blir det også feil Av og til gir hjelpen nye krenkelser Arbeidsmodellene våre kan være dårlige Vi bør være ydmyke og lytte til de som opplever seg

krenket og være villige til å revurdere metodene våre Kanskje også bli flinkere til å beklage og si unnskyld

52Helse


Takk for oppmerksomheten!!

…og lykke til videre

bruk av tvang i psykisk helsevern – praksis og menneskerettslige utfordringer

Documents