case hiperbilirubinemia neonatus (tasha)

Click here to load reader

Post on 21-Jan-2016

46 views

Category:

Documents

6 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

STATUS MEDIK PASIEN

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama

: By. FahriJenis Kelamin

: Laki-lakiTTL

: Bekasi, 01 Desember 2013Agama

: Islam

Alamat Rumah

: Bantar Gebang RT 02/02 Bekasi Umur

: 10 hariBerat Badan

: 3600 gr

Usia Gestasi

: 36 minggu

Anak

: G1P1A0Lahir

: Seksio Sesarea atas indikasi BK SCORANG TUA / WALI

Ayah: Nama / umur

: Tn. N / 34 thn

Agama

: Islam

Alamat

: Bantar Gebang RT 02/02 Bekasi

Ibu : Nama / umur

: Ny. S / 23 thn

Agama

: Islam

Alamat

: Bantar Gebang RT 02/02 Bekasi

Hubungan dengan orang tua

: Anak KandungII.ANAMNESA

Alloanamnesa dengan ibu pasien, dilakukan pada tanggal 13 Desember 2013

a. Keluhan Utama

Demam sejak pagib. Keluhan Tambahan

Mencret sering, muntahc. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien lahir dengan berat badan normal yaitu 3600 gram. Hamil cukup bulan (36 minggu). Ibu melahirkan secara seksio di RSUD Bekasi. Lahir dari ibu G1P1A0, usia ibu 23 tahun, ANC teratur, ANB (-), Penyakit kehamilan (-), Trauma Kehamilan (-).

Apgar score: 4/5, Jenis kelamin: laki-laki.Plasenta kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-).

Pasien kuning sejak hari keempat. Kulit kuning seluruh tubuh.Awalnya pasien ada demam, kemudian disusul adanya mencret >4x/hari, konsistensi cair, berlendir dan berampas, warna kuning kehijauan. Tidak ditemukan tanda-tanda dehidrasi masih aktif dan mau minum susu.

d. Riwayat Penyakit Dahulu-e. Riwayat Kelahiran dan KehamilanKEHAMILANMorbiditas kehamilanTidak ada

Perawatan antenatalRutin kontrol ke Bidan 1 bulan sekali dan sudah mendapat imunisasi vaksin TT 2 kali

KELAHIRANTempat kelahiranRSUD Bekasi

Penolong persalinanDokter Spesialis Obsgyn

Cara persalinanSeksio Sesarea

Keadaan bayi Berat lahir : 3600 gr

Panjang badan : 50 cm

Lingkar Kepala : 30 cm

Langsung menangis

Pucat : -

Biru : -

Kuning : + Kelainan bawaan : -

Cacat : -

A/S : 8/9

Anus (+)

Kesan : Riwayat kehamilan dan kelahiran cukup baik

f. Riwayat Makanan dan Gizi

- g. Riwayat Imunisasi

Hep B h. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit kuning saat lahir.III.PEMERIKSAAN FISIK

dilakukan pada tanggal 13/12/2013

( Status Generalis

Uk/up

: 4/4

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital

Nadi

: 160 x / menit

Suhu

: 38,7 oC

Pernafasan

: 20x / menit

( Status Antropometri

Berat Badan

: 3600 gr

Panjang Badan

: 50 cm

Lingkar Kepala

: 30 cm

( Pemeriksaan Sistematis

Kulit( Turgor: baik

Warna: ikterik -

Kramer

: 5

Kepala

: Normocephali

Wajah

: Simetris, sianosis (-), ikterik (+), pucat (-)

Rambut

: Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah

dicabut

Mata

: Pupil bulat isokor, RCL + / +, RCTL + / +

Conjungtiva anemis - / -

Sclera ikterik + / +

Telinga

: Normotia

Serumen - / -

Sekret - / -

Hidung

: Tidak ada deviasi septum

Nafas cuping hidung (-)

Sekret - / -

Mulut

: Bibir ( kering (-), pecah-pecah,

sianosis (-)

Leher: -

Thoraks

( Paru-paru

Inspeksi: Retraksi sela iga (-)

Palpasi: Vocal fremitus sama kuat

Perkusi: Sonor di kedua paru

Auskultasi: Ronki -/-, wh -/-

( Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS V

Perkusi: Batas jantung sukar ditentukan

Auskultasi: S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen

Inspeksi: Datar, warna kulit perut ikterik

Palpasi : Supel, hepar dan lien teraba tidak membesar

Perkusi: Timpani

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Ekstremitas

( Atas: Akral hangat, edema (-), sianosis (-), ikterik (+)( Bawah: Akral hangat, edema (-), sianosis (-), ikterik (+)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rencana pemeriksaan

1. Kadar Bilirubin serum berkala

2. Pemeriksaan Darah Lengkap

3. SADT

4. Golongan darah Ibu dan Bayi

5. Uji Coombs

6. Pemeriksaan penyaring enzim G6PD V. RESUME Pasien, bayi laki-laki, 10 hari, 3600 gr dirawat di RS karena demam.

Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :

Anamnesis :

- Kuning di seluruh tubuh setelah demam Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum: sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Suhu

: 38,7oC

Wajah, sklera, kulit, ekstremitas ( ikterik (Kramer 5)

Thorax : Warna kulit ikterik Abdomen: Warna perut ikterik

Extremitas: Ikterik

Skala Kramer : 5 perkiraan Bilirubin (16 mg/dl )V. DIAGNOSA BANDING

Ikterik PrehepatalIkterik Hepatal

Ikterik Ekstrahepatal

VI. DIAGNOSA KERJA

1. Diare akut2. Obs ikterik

VII. PENATALAKSANAAN

Blue light

IVFD Tridex 27A ( 8gtt/menit VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonamPERINA 1 PERINA - 2PERINA - 3

S Sesak Sesak (-) Sianosis (-) Sesak (-) Sianosis (-)

O KU: TSS dan Compos mentis

Nadi: 160x/menit

Napas 44x/menit

Suhu: 37o C

CA -/- SI -/-

Thorax:

Retraksi minimal, BJ I-II reg m (-) g (-)

Sn ves wh -/- rh -/-

Abdomen:

Supel, datar, hepar & lien tidak teraba, BU (+)

Ekstrimitas:

Akral hangat dan tidak oedem KU: TSS dan Compos mentis

Nadi: 166x/menit

Napas 46x/menit

Suhu: 37,3o C

CA -/- SI -/-

Thorax:

Retraksi minimal, BJ I-II reg m (-) g (-)

Sn ves wh -/- rh -/-

Abdomen:

Supel, datar, hepar & lien tidak teraba, BU (+)

Ekstrimitas:

Akral hangat dan tidak oedem KU: TSS dan Compos mentis

Nadi: 167x/menit

Napas 44x/menit

Suhu: 36,8o C

CA -/- SI -/-

Thorax:

Retraksi minimal, BJ I-II reg m (-) g (-)

Sn ves wh -/- rh -/-

Abdomen:

Supel, datar, hepar & lien tidak teraba, BU (+)

Ekstrimitas:

Akral hangat dan tidak oedem

AAsfiksia Sedang e.c Aspirasi mekoniumAsfiksia Sedang e.c Aspirasi mekoniumAsfiksia Sedang e.c Aspirasi mekonium

P N5 (Dextrose 5% : NS = 4:1) 13 tpm (mikro)

Cefotaxime 2 x 160 mg

Amikasin 2 x 24 mg N5 (Dextrose 5% : NS = 4:1) 13 tpm (mikro)

Cefotaxime 2 x 160 mg

Amikasin 2 x 24 mg

Sanmol drop 0,5 ml 3x1 N5 (Dextrose 5% : NS = 4:1) 13 tpm (mikro)

Cefotaxime 2 x 160 mg

Amikasin 2 x 24 mg

Sanmol drop 0,5 ml 3x1

PERINA 4

S Sesak Ikterik (+) wajah, dada, perut dan punggung.

O KU: TSS dan Compos mentis

Nadi: 162x/menit

Napas 42x/menit

Suhu: 37o C

Kulit:Turgor: baik

Warna: ikterik + Kramer: 2

Thorax:

Retraksi minimal, BJ I-II reg m (-) g (-)

Sn ves wh -/- rh -/-

Abdomen:

Supel, datar, hepar & lien tidak teraba, BU (+)

Ekstrimitas:

Akral hangat dan tidak oedem

AAsfiksia Sedang e.c Aspirasi mekonium dengan hiperbilurbinemia

P N5 (Dextrose 5% : NS = 4:1) 13 tpm (mikro)

Cefotaxime 2 x 160 mg

Amikasin 2 x 24 mg

Sanmol drop 0,5 ml 3x1

Blue light 1x24jam

ANALISA KASUS

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka diagnosa yang ditegakkan pada pasien ini :

Diare Akut dengan Observasi IkterikDiagnosis Diare Akut ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Pada anamnesis ditemukan mencret >4x/hari, cair, berlendir dan berampas serta warnanya kuning kehijauan. Namun kemungkinan infeksi dari faktor ibu dapat disingkirkan karena terjadi pada saat usia 10 hari, jadi kemungkinan infeksi berasal dari lingkungan. Pada pasien juga ditemukan wajah, kulit, sklera, ekstremitas ( ikterik, sehingga perlu dilakukan juga observasi ikterik pada pasien ini.Tinjauan Pustaka

PENDAHULUAN

Hiperbilirubinemia neonatal adalah peningkatan kadar bilirubin total pada minggu pertama kelahiran. Kadar normal maksimum adalah 12-13 mg% (205-220 mol/l). Banyak bayi yang mengalami hiperbilirubinemia ini dalam satu minggu pertama kehidupannya, terutama pada bayi kecil (berat lahir 10 mg/dl pada bayi kurang bulan.METABOLISME BILIRUBINSebagian besar (70-80 %) produksi bilirubin berasal dari eritrosit yang rusak. Heme dikonversi menjadi bilirubin indirek (tak terkonjugasi) kemudian berikatan dengan albumin dibawa ke hepar. Didalam hepar, dikonjugasikan oleh asam glukuronat pada reaksi yang dikatalisasi oleh glukuronil transferase. Bilirubin direk (terkonjugasi) disekresikan ke traktus bilier untuk diekskresikan melalui traktus gastrointestinal. Pada bayi baru lahir yang ususnya bebas dari bakteri, pembentukan sterkobilin tidak terjadi. Sebagai gantinya, usus bayi banyak mengandung beta glukuronidase ya