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CGVAM/DSAST/SVS/MS
Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Poluição Atmosférica – VIGIAR
Unidade Sentinela: uma estratégia da Vigilância em Saúde de Populações Expostas à
Poluição Atmosférica – VIGIAR para subsidiar a promoção da saúde da população
exposta
Brasília/DF 2016
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CGVAM/DSAST/SVS/MS
Unidade Sentinela: uma estratégia da Vigilância em Saúde de Populações Expostas à
Poluição Atmosférica – VIGIAR para subsidiar a promoção da saúde da população
exposta
Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Poluição Atmosférica – VIGIAR
Endereço:
SCS Q.4 Bl.A Lt 67/97, - Ed. Principal - 5º andar.
CEP: 70.304-000 Brasília/DF
Elaboração:
Luciana Cristina A. da Costa - CGVAM/DSAST/SVS/MS
Revisão:
Fábio David Reis - CGVAM/DSAST/SVS/MS
Brasília/DF 2016
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SUMÁRIO
1 Apresentação 4
2 Introdução 5
3 Discussão 7
4 Resultado 10
5 Conclusão 16
Referências Bibliográficas 17
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1 - Apresentação
O aperfeiçoamento de técnicas para monitoramento da situação de saúde com
base no desenvolvimento de novas estratégias de coleta de informações, permitindo a
identificação dos problemas de saúde em uma escala temporal mais próxima da
ocorrência dos eventos. Sua operacionalidade e custo são passíveis de ser absorvidos
pelos níveis locais do sistema de saúde, utilizando a infraestrutura de recursos
humanos e materiais pré-existente, e localizado no interior dos seus territórios de
abrangência.
Este documento apresenta a Unidade Sentinela como uma estratégia de
monitoramento dos problemas respiratórios, que apresentem um ou mais sintomas
descritos como: dispneia/falta de ar/cansaço; sibilos/chiado no peito e tosse, que
podem estar associados a outros sintomas, e nos agravos de asma, bronquite, e
infecção respiratória aguda (IRA), em crianças menores de 5 anos e idosos maiores de
60 anos (permitindo uma maior aproximação com a realidade loco regional, e
aplicação oportuna de seus resultados na orientação e aprimoramento das praticas de
gestão e organização dos serviços de vigilância e atenção à saúde da população.
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2 – Introdução
Os problemas ao meio ambiente e à saúde da população variam de acordo com
o tipo de desenvolvimento econômico, padrões de consumo, modelo de transporte,
entre outros fatores, adotados por uma sociedade. Por isso, a poluição pode assumir
características diversas, dependendo da fonte que contribui para ela1.
A principal evidencia que relaciona a deterioração da saúde humana à presença
de particulados no ar provem de estudos estatísticos que correlacionam as taxas de
mortalidade em diferentes cidades com seus níveis de poluição por particulados
atmosféricos2.
A poluição do ar tem sido associada ao aumento da procura por serviços de
saúde, aumento no número de problemas de saúde e elevação no número de óbitos
por diversas causas. Em grandes centros urbanos, a poluição do ar aliada a outros
fatores, como saneamento e desigualdades sociais, contribui para a deterioração da
qualidade de vida em grandes cidades de países em desenvolvimento3,4.
A Vigilância em Saúde de Populações Expostas à Poluição Atmosférica – VIGIAR
vem sendo estruturada no Ministério da Saúde desde 2001 e contempla a identificação
de populações expostas a poluentes atmosféricos, a priorização dessas áreas, a
avaliação de risco à saúde humana e a gestão e organização dos serviços de vigilância e
atenção à saúde desta população.
O seu campo de atuação são as localidades onde estas populações estão
expostas: regiões metropolitanas, centros industriais, áreas sob impacto de mineração,
áreas sob influência de queima de biomassa, áreas de relevância para a saúde pública
de acordo com a realidade loco-regional.
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As etapas de identificação e priorização de áreas contaminadas por poluentes
atmosféricos de interesse para a saúde, e de populações expostas são realizadas por
meio do Instrumento de Identificação de Municípios de Risco (IIMR) e pela Estratégia
de Unidade Sentinela (figura 1).
Figura 1– Fluxo de atuação de vigilância em saúde de populações expostas à poluição
atmosférica.
Fonte: CGVAM, 2013.
A Unidade Sentinela dentro do escopo de atuação do VIGIAR é voluntária e
sugerida às secretarias de saúde como forma de monitorar eventos que sejam de
interesse para a saúde pública, é considerada uma estratégia que exerce vigilância
epidemiológica de casos de doenças respiratórias em populações susceptíveis como as
crianças menores de 5 anos (até 4 anos, 11meses e 29 dias) e idosos (maiores de 60
anos), que apresentem um ou mais sintomas respiratórios descritos como: dispneia/
falta de ar/ cansaço; sibilos/ chiado no peito e tosse que podem estar associados a
outros sintomas, e nos agravos de asma, bronquite e infecção respiratória aguda (IRA).
Com vista à promoção da saúde da população exposta a poluentes
atmosféricos, o objetivo deste documento é relatar as ações desenvolvidas e obtidas
com a implantação das unidades sentinela do VIGIAR até o ano de 2014. O diagnostico
dessas ações foi feito por meio de questionário enviado por e-mail aos técnicos
responsáveis pelo VIGIAR nos estados que possuem unidade sentinela. E também por
meio de leitura de boletins informativo dos estados.
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3 - Discussão
Quando utilizado em Saúde Pública, o termo "sentinela" vem antecedido de
diversos substantivos como unidades de saúde, eventos, áreas, populações, que têm
como eixo comum a coleta de informações com sensibilidade para monitorar certo
universo de fenômenos5.
Os sistemas de vigilância epidemiológica vêm utilizando hospitais
especializados em doenças transmissíveis como “unidades de saúde sentinelas” que
funcionam como alerta para investigação e adoção de medidas de controle de doenças
graves que exigem atenção hospitalar6.
Como estratégia do VIGIAR, as unidades sentinela buscam atender a
necessidade de coleta sensível de informações permitindo alertar os profissionais da
saúde a respeito da possível ocorrência de agravos preveníveis possivelmente
associados à poluição do ar.
Por meio da Unidade Sentinela é possível conhecer e caracterizar o perfil dos
agravos possivelmente relacionados à poluição atmosférica e da sazonalidade em que
eles ocorrem. Favorecem, ainda, uma abordagem contínua de monitoramento da
população exposta, além de disponibilizar informação para subsidiar o planejamento e
execução das ações de vigilância em saúde e atenção integral à saúde da população
exposta.
Desde o ano de 2006 diversas reuniões e eventos foram realizados com a
participação da equipe técnica do VIGIAR do Ministério da Saúde, representantes e
técnicos do VIGIAR dos estados e Distrito Federal, bem como
pesquisadores/colaboradores da área e/ou áreas afins para estabelecer a metodologia
de implantação e operacionalização das Unidades Sentinela, a consolidação das
matrizes contendo diretrizes para a organização da proposta de metodologia para
implantação e operacionalização das Unidades Sentinelas no âmbito do VIGIAR, a
definição da estrutura didática e metodológica do curso de capacitação para sua
operacionalização, a proposta de ficha de notificação, e a seleção dos Estados Pilotos
para a implantação das Unidades Sentinela (AC, BA, MT, RJ, SP, RS e TO).
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Sendo assim, foram definidas as áreas de cobertura das unidades sentinela
considerando alguns aspectos, tais como7:
Localização em áreas prioritárias de ação do VIGIAR, em especial naquelas onde
não exista dados contínuos de monitoramento da qualidade do ar;
Agravos respiratórios observados na área/localidade (representatividade);
Vigilância epidemiológica;
Capacidade instalada:
Estrutura física: estrutura já existente;
Recursos humanos: já existentes. Minimamente: 01 profissional de nível
médio ou superior da área de saúde (médico, enfermeiro, técnico em
enfermagem) capacitado para desenvolver as ações de coleta dos
dados/informações do paciente em formulário específico disponível na
unidade de saúde).
Uma técnica clássica de monitoramento em Saúde Pública é a vigilância
epidemiológica, desenvolvida com os objetivos de acompanhar e analisar,
sistematicamente, um elenco de doenças predefinidas; e orientar as intervenções
necessárias ao seu controle, eliminação ou erradicação. Sendo assim, para uma melhor
compreensão dessa estratégia é importante saber quais são suas atribuições7:
Identificação de possíveis casos (doenças e agravos); e
Notificação do caso/atendimento em formulário específico (Ficha de
Identificação);
Identificação de grupos populacionais sob maior risco e avaliação das
atividades de controle de riscos;
Alimentar “semanalmente” formulário disponibilizado on line (Formsus) com os
dados obtidos nas fichas de identificação de caso disponibilizadas impressas na
Unidade de Saúde;
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Estruturação de banco de dados;
Receber, analisar e consolidar os dados;
Gerar Informações;
Adoção de medidas de controle e intervenção para os agravos monitorados;
Propor e/ou adotar ações imediatas de Saúde Pública, baseada na análise das
informações geradas;
Retro alimentar as unidades de saúde; e
Emitir relatórios e informes à população e aos demais interessados.
Pensando em simplificar e racionalizar o trabalho das Unidades Sentinelas é
necessário detalhar métodos, processos e rotinas para motivar e orientar a
intervenção, detectar impacto ou mesmo indicar a necessidade de execução de
estudos/análises especiais. Em vista disto, segue o fluxograma sugerido para o
desenvolvimento das atividades dessa estratégia7:
Coleta de dados: por meio de formulários específico (Ficha de Identificação). A
coleta deverá ser realizada preferencialmente, pelos técnicos das unidades
sentinela;
Mecanismo de coleta: preenchimento de formulários específicos;
Periodicidade da coleta de dados nas Unidades Sentinela: semanal;
Mecanismo de transferência de dados: Por meio de formulário do FORMSUS;
Análise e Tratamento dos Dados: Executado pelas esferas municipal, estadual e
federal; e
Divulgação de Informações: Por meio de relatórios, boletins informativos,
cadernos de saúde, Conselhos de Saúde e Meio Ambiente, palestras, etc.
A Unidade Sentinela utiliza a Ficha de Coleta de Dados visando à sistematização da
busca ativa de casos e eleva a sensibilidade para detecção de casos de doenças,
permitindo, assim, agilidade nas medidas de controle e, consequentemente, a
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interrupção da cadeia de adoecimento. Essa Ficha é disponibilizada impressa no
serviço de saúde onde está alocada a unidade sentinela, sendo de responsabilidade do
médico e/ou profissionais de saúde coletar os dados na triagem ou durante a consulta.
A investigação de eventos vitais, doenças e agravos, é uma estratégia fundamental
para descentralização das ações, visando o fortalecimento do nível local, consonante
com os princípios do SUS. Gera um impacto importante na implementação de medidas
de controle local, além de organizar e implementar as medidas de controle e Educação
em Saúde.
4 - Resultados
As Unidades Sentinelas do Vigiar estão distribuídas em 5 estados (AC, MS, MG,
RS e TO) e no município de Porto Alegre/RS totalizando 54 unidades, alocadas em
diferentes serviços de saúde, desde Unidade Básica de Saúde a Hospital de Pronto
Atendimento (figura 2)8.
Figura 2 - Distribuição de Unidades Sentinela do Vigiar por UF. Brasil, 2014.
Fonte: SVS/MS
Nos últimos cinco anos foram notificados aproximadamente 28 mil casos de
doenças do aparelho respiratório, como asma, bronquite e infecção respiratória aguda,
em crianças menores de 5 anos e adultos acima de 60 anos. Somente no ano de 2014
foram 15.282 atendimentos nos estados Minas Gerais, Acre, Mato Grosso do Sul, Rio
Grande do Sul e Tocantins, e o município de Porto Alegre. Sendo que os dois primeiros
estados lideram os atendimentos8 (figura 3).
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Figura 3- Número de atendimentos nas Unidades Sentinela por estado, Brasil, 2014.
4.088 (26,7%)
2.872 (18,8%)
4.439 (29%)
64 (0,4%)
1.002 (6,6%)
2.817 (18,4%) Acre
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Porto Alegre
Rio Grande do Sul
Tocantins
Fonte: Formsus, 2014.
Possivelmente o que afeta a população nessas localidades são as fontes fixas de
poluição como as indústrias de extração com ênfase para Minerais não metálicos, e as
indústrias de transformação como preparação de couros e fabricação de artefatos de
couro, artigos para viagem e calçados, e fabricação de produtos químicos. Já em
relação às fontes moveis podemos relatar a interferência dos poluentes emitidos pela
frota veicular e pelas queimadas, de acordo com análise realizada após a inserção dos
dados no Instrumento de Identificação de Municípios de Risco – IMR9.
A crescente incidência de doenças respiratórias infantis está ligada, por um
lado, a evolução dos microrganismos responsáveis pela infecção respiratória, por
outro, a um conjunto de fatores ambientais em que se associam a poluição do ar e o
modo de vida10.
Sabendo que a população mais atingida pela poluição do ar são crianças, a
maioria das Unidades Sentinelas utiliza como público alvo os menores de 5 anos. Com
exceção das Unidades Sentinela do município de Porto Alegre (RS) que também
trabalham com maiores de 60 anos.
Existem diferenças anatômicas importantes entre o sistema respiratório de
uma criança e de um adulto, que podem predispor um bebê a um comprometimento
respiratório. As diferenças anatômicas no sistema pulmonar de uma criança
comparada com a de um adulto são: menos alvéolos, canais colaterais de ventilação
menos desenvolvidos, paredes alveolares mais espessas, músculos atuam mais como
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estabilizadores do que mobilizadores, relação comprimento-tensão diminuída,
menores fibras resistentes à fadiga no diafragma, complacência aumentada do gradil
costal, alinhamento horizontal do gradil costal, laringe mais alta, menor diâmetro das
vias aéreas, resistência aumentada ao fluxo aéreo, trabalho respiratório aumentado e
menos cartilagem nas vias aéreas para sustentação11.
As infecções respiratórias agudas (IRA) na infância continuam sendo um
importante problema de saúde pública. É considerada responsável por grande
quantidade das mortes antes dos cinco anos de idade, sendo também uma das causas
mais frequentes pela qual uma criança perdia sua saúde durante seus primeiros anos
de vida12. Nas unidades sentinelas são representadas como 65% dos diagnósticos
definidos pelos médicos (figura 4).
Figura 4 – Diagnóstico dos casos de doenças respiratórias atendidos nas Unidades
Sentinela por estado, Brasil, 2014.
1.040 (6,5%)
1.372 (8,5%)
10.572 (65,6%)
3.116 (19,4%)
Asma
Bronquite
InfecçãoRespiratória Aguda
Não identificado
Fonte: Formsus, 2014.
Observa-se grande quantidade de casos não identificados/diagnosticados, isto
retrata que nem sempre os atendimentos são prestados da forma adequada,
considerado um problema para a analise dos dados, e tornando difícil estimar a
magnitude dos agravos respiratórios; identificar os fatores de risco; recomendar
medidas necessárias para prevenir ou controlar a ocorrência de agravos respiratórios
decorrentes da exposição à poluição atmosférica; avaliar o impacto de medidas de
intervenção por meio de coleta e análise sistemática de informações relativas ao
específico agravo; entre outros.
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Contudo, ainda mesmo com algumas inconsistências no banco de dados das
Unidades Sentinela é possível por meio dessa estratégia gerar informações que
permitiam comunicar a população por meio de alertas, boletins, cartilhas, e entre
outros sobre a situação atual dos menores de 05 anos e maiores de 60 anos em
relação aos sintomas respiratórios (dispneia/falta de ar/cansaço; sibilos/chiado no
peito e tosse), e nos agravos de asma, bronquite, e IRA. Além disso, subsidiar os
gestores locais na tomada de decisões frente ao problema de poluição do ar e saúde
humana.
A estratégia da Unidade Sentinela vem apontando algumas importantes
contribuições ao sistema de saúde desses estados. Por meio do monitoramento e
rotina de avaliação e análise dos seus indicadores. Sendo importante e necessário
relatar tais ações.
O estado do Mato Grosso foi o primeiro a elaborar e divulgar a seus municípios
O Boletim Informativo do VIGIAR:
O Boletim da Qualidade do Ar do Estado de Mato Grosso foi elaborado a
partir da ocorrência de alguns eventos ambientais de consequência no
aumento do fluxo de pacientes nas unidades de saúde. Os dados
climáticos e o material particulado foram estimados pelo Centro de
Pesquisas Tecnológicas e Instituto de Pesquisas Espaciais. A formatação
do Boletim Informativo seguiu os padrões estabelecidos pela Resolução
do Conama nº 03/90, tabela de referência para índice ultravioleta (IUV)
e previsões climáticas. Seu objetivo é informar sobre a qualidade do ar
nos Municípios acima de 100.000 habitantes e naqueles com risco de
exposição à concentração de poluentes atmosféricos, principalmente
gerados pela queima de biomassa. A partir de 2007, foram elaborados
35 Boletins: 15 no último trimestre de 2007; e 20 no primeiro trimestre
de 2008. Como instrumento de auxilio à elaboração do Boletim Regional
e Municipal, foi produzido um ‘Manual de Elaboração de Boletim
Informativo e Alerta das Condições de Qualidade do Ar’. Os Boletins
têm contribuído para despertar o interesse público sobre os problemas
de saúde e ambiental decorrentes da má qualidade do ar. Instrumentos
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de informação dessa natureza são importantes para que os Municípios
criem, conforme suas especificidades, mecanismos de alerta à
população, e subsidiem suas ações preventivas e corretivas, juntamente
com o setor ambiental local, além de configurar um novo documento de
leitura e consulta que promove, nos Municípios, um modelo de
vigilância voltado a três períodos distintos: anterior à situação; durante
ao episódio; e posterior à situação de emergência.
O estado do Acre desenvolve ações em situação de alerta às queimadas:
Por meio do Monitoramento do indicador de nº de crianças < 5 anos
atendidas com sintomas respiratórios relacionados à poluição
atmosférica diariamente na Estratégia Sentinela do VIGIAR é possível a
elaboração de nota técnica e de folder informativo em parceria com a
vigilância epidemiológica, objetivando informar as escolas e população
em geral as condições atmosféricas atuais, disponibilizando e
analisando informações provenientes do Instituto Nacional de Pesquisas
Espaciais - INPE, bem como recomendar ações de proteção e promoção
da saúde e prevenção de agravos e doenças ocasionadas ou agravadas
por impactos atmosféricos; Informativo diário da situação de alerta do
setor saúde às instituições parceiras; Elaboração de Boletim
Informativo em parceria com Vigilância Epidemiológica, SEMA e Defesa
Civil.
No Rio Grande do Sul várias ações são desencadeadas a partir das analises
realizadas nas fichas de coleta de dados preenchidas nas Unidades Sentinela e
inseridas no Formsus, tais como:
As informações coletadas nas Unidades Sentinelas da região de
Candiota subsidiam o Programa de Acompanhamento da situação de
Saúde da População na área de influência direta e indireta da Usina
Termelétrica Presidente Médici. O referido programa é objeto do Termo
de Cooperação Técnica N°. 13/2007 celebrado entre a SES e a Eletrobrás
- Companhia de Geração Térmica de Energia Elétrica - CGTEE. Os
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relatórios semestrais contendo as análises das informações de Saúde e
de monitoramento da qualidade do ar, disponibilizadas pela CGTEE, são
encaminhados para o IBAMA;
A SMS prioriza a destinação de insumos terapêuticos para áreas mais
críticas aos impactos da poluição. Ex.: Prednisona, medicação de
urgência, que tem evitado muitas internações;
Disponibilização de vacinas da gripe e pneumococo em áreas mais
vulneráveis a ação da poluição atmosférica; Construção de Protocolos
(Pediatria/Otorrino) para atendimento de crianças que sofrem com os
impactos da poluição atmosférica;
O VIGIAR da cidade de Porto Alegre, a partir das informações obtidas
pelas US, realizou trabalho de educação ambiental com as comunidades
dos distritos de saúde, bem como ações intersetoriais com a Empresa
Pública de Transporte e Circulação – EPTC; O município de Esteio,
baseado nos dados coletados conseguiu estender a vacinação da gripe a
toda população menor de 10 anos das regiões monitoradas. Também
foram disponibilizados equipamentos de nebulização e medicamentos
antialérgicos;
Realização de Oficinas para apresentação e análise dos dados
epidemiológicos obtidos através da coleta de dados do VIGIAR com o
objetivo de alertar os profissionais da saúde e do meio ambiente para a
referida questão, buscando encaminhamentos para mitigação do
impacto à saúde decorrente da exposição aos poluentes atmosféricos;
Servem como subsídio de informações aos processos administrativos
gerados a partir de denúncias por parte da população. A SMS faz a
investigação da denúncia e agrega todas as informações disponíveis. Os
referidos processos são encaminhados ao órgão ambiental com a
solicitação de providências cabíveis. É uma forma de comprovar que a
população está sendo afetada pela contaminação atmosférica.
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5 - Conclusão
Recentemente foi realizada capacitação em análise de dados das Unidades
Sentinela com objetivo de instruir na análise dos dados das Unidades Sentinela e
consequentemente elaborar documento (boletim ou relatório) com informações que
sirvam de subsídios para o desenvolvimento das ações do VIGIAR nos estados da
Bahia, Distrito Federal, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Tocantins. O
produto final da atividade foi a elaboração de um boletim por estado.
Assim, minimamente a elaboração de boletim informativo com as informações
obtidas após análise de dados inseridos nas fichas de coleta de dados pelas Unidades
Sentinelas dos estados mencionados, poderá ser realizada.
Por fim, cabe salientar que a utilização efetiva da unidade sentinela permite a
realização do diagnóstico dinâmico da ocorrência de um evento na população;
podendo fornecer subsídios para explicações causais de agravos, além de vir a indicar
riscos aos quais as pessoas estão sujeitas, contribuindo assim, para a identificação da
realidade epidemiológica de determinada área geográfica. Seu uso sistemático e de
forma descentralizada, contribui para a democratização da informação, permitindo
que todos os profissionais de saúde tenham acesso à informação e as tornem
disponíveis para a comunidade.
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Referências Bibliográficas
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http://177.153.6.85/iimr/documentos/VnKKIpcmCd.pdf
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