chirurgia toracica delle metastasi polmonari quali metastasi trattare e quando montecatini terme 28...
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CHIRURGIA TORACICADELLE METASTASI POLMONARI
“Quali metastasi trattare e quando”
Montecatini Terme 28 Maggio 2005
DR MARINOZZI CLAUDIO
ONCOLOGIA MEDICA AZIENDA SANITARIA
FIORENTINA
METASTASI POLMONARI
NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI LA POSSIBILITÀ DI CURARE UNA NEOPLASIA METASTATIZZATA AL POLMONE È AFFIDATA AD UN TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO
LA CHIRURGIA HA UN RUOLO LIMITATO ALLE METASTASI POLMONARI CHE INSORGONO DOPO LUNGHI INTERVALLI LIBERI DA MALATTIA
UNA QUOTA DI TUMORI (SARCOMI) METASTATIZZA QUASI ESCLUSIVAMENTE AI POLMONI. IN CASI SELEZIONATI TRATTAMENTO DEL TUMORE PRIMITIVO + RESEZIONE DELLE METASTASI POLMONARI
ALCUNI TUMORI (TESTICOLO) SI PRESENTANO CON MALATTIA POLMONARE DISSEMINATA CHE PUÒ ESSERE ERADICATA CON LA CHEMIOTERAPIA
ALTRI TUMORI (RENE) SI CARATTERIZZANO PER METASTASI POLMONARI A LENTA CRESCITA LA ERADICAZIONE HA LO SCOPO DI INCREMENTARE L’INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA
METASTASI POLMONARI
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI
STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI
IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI
ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ?
CHEMIOSENSIBILITA’ DEL TUMORE PRIMITIVO
QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO
PROBLEMI APERTI
METASTASI POLMONARI
CIRCA IL 30% DI TUTTI I TUMORI MALIGNI PRESENTA DIFFUSIONE POLMONARE
IN QUASI LA METÀ DEI CASI IL POLMONE RISULTA ESSERE LA SOLA SEDE DI DIFFUSIONE DEL TUMORE PRIMITIVO
NEL CORSO DELLA STORIA NATURALE DI UNA NEOPLASIA E’ FREQUENTISSIMA LA DIFFUSIONE AL PARENCHIMA POLMONARE
SEDE PRIMITIVA
FREQUENZAMETASTASI POLMONARI
RENE 50-75
TIROIDE 65
MAMMELLA 60
PANCREAS 25-40
COLON-RETTO 24-40
POLMONE 34
STOMACO 20-30
FEGATO 20
PROSTATA 13-53
OVAIO 10
FREQUENZA METASTASI POLMONARI
PRIMITIVOESORDI
OAUTOPSIA PRIMITIVO
ESORDIO
AUTOPSIA
PROSTATA 5 % 15-50 % MELANOMA 5 % 66-80 %
VESCICA 7 % 25-30 %TESTICOLO
CELL. GERM.12 % 70-80 %
UTERO < 1 % 30-40 % OSTEOSARCOMA 15 % 75 %
CERVICE < 5 % 20-30 % TIROIDE 7 % 65 %
PANCREAS <1 % 25-40 % RENE 20 % 50-75 %
ESOFAGO < 1 % 20-35 % TESTA COLLO 5 % 15-40 %
STOMACO < 1 % 20-35 % MAMMELLA 4 % 60 %
OVAIO 5 % 10-25 % POLMONE 30 % 40 %
FEGATO < 1 % 20-60 % COLON-RETTO < 5 % 25-40 %
Abruzzese BEST PRATICE OF MEDICINE 1999
METASTASI POLMONARI
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI
STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI
IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI
ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ?
CHEMIOSENSIBILITA’ DEL TUMORE PRIMITIVO
QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO
PROBLEMI APERTI
FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO RESEZIONE DELLE METASTASI POLMONARI
NUMERO DELLE METASTASI ?
ISTOTIPO ?
RESECABILITA’DELLE METASTASI ?
INTERVALLOLIBERO
DA MALATTIA ?
ETA’ DEL PAZIENTE ?
ESTENSIONE DELLA CHIRURGIA ?
TEMPO DI RADDOPPIAMENTO ?
METASTASI POLMONARI
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI
STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI
IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI
ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ?
CHEMIOSENSIBILITA’ DEL TUMORE PRIMITIVO
QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO
PROBLEMI APERTI
FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO RESEZIONE DELLE METASTASI POLMONARI
CHEST 1998
AUTORE ISTOTIPO3 Y
SURVIVALN°
FATTORI PREDITTIVI
EDLICH1966
ADENOCARCINOMA(G.I – G.U. –
BREAST)SARCOMA
24 % 61ISTOTIPO N° DI METASTASIINT. LIBERO DA MALATTIA
-++
THOMFORD
1963
ADENOCARCINOMA(G.I – G.U. –
BREAST)SARCOMA
30 % 203
N° DI METASTASIMALATTIA BILATERALEINT. LIBERO DA MALATTIALINFONODI MEDIASTINICIESTENSIONE DELLA CHIRURGIA
-++++
MARTINI1971
SARCOMA 43 % 22N° DI METASTASIINT. LIBERO DA MALATTIA
--
MORTON1973
SARCOMA 60 % 60N° DI METASTASITEMPO DI RADDOPPIAMENTO
-+
WILKINS1978
ADENOCARCINOMA(G.I – G.U)
MELANOMA30 % 142
ESTENSIONE DELLA CHIRURGIAISTOTIPO
++
+ / - : FATTORI PREDITTIVI STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI / NON SIGNIFICATIVI
FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO RESEZIONE DELLE METASTASI POLMONARI
CHEST 1998
AUTORE ISTOTIPO3 Y
SURVIVAL
N°FATTORI
PREDITTIVI
WONG1993
MELANOMA 23 % 46 N° DI METASTASI +
VAN GEEL1996
SARCOMA 38 % 233INT. LIBERO DA MALATTIAETA’ > 40 ANNI
++
FORQUIER1997
RENE 44 % 30 RESEZIONE COMPLETA +
ROBERT1997
SARCOMATERATOMACARCINOMAMELANOMA
40 % 276N° DI METASTASIINT. LIBERO DA MALATTIA
--
PASTORINO1997
EPITELIALESARCOMA
CELLULE GERMINALIMELANOMA
36%5206
INT. LIBERO DA MALATTIAN° DELLE METASTASIISTOTIPO
+++
+ / - : FATTORI PREDITTIVI STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI / NON SIGNIFICATIVI
METASTASI POLMONARI
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI
STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI
IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI
ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ?
CHEMIOSENSIBILITA’ DEL TUMORE PRIMITIVO
QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO
PROBLEMI APERTI
REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI
Il progetto di un registro internazionale delle metastasi polmonari fu lanciato nel 1990 con lo scopo di eseguire una metanalisi della esperienze accumulate
daimaggiori centri americani ed europei di chirurgia toracica per:
1. Definire fattori prognostici significativi2. Sviluppare un nuovo sistema di classificazione basato sulla
sopravvivenza a lungo termine
CENTRO N° PAZIENTI (5290 totali)
MEMORIAL SLOAN-KETTERING (New York) 1075
HOSPITAL MONTSOURIS (Paris) 561
ISTITUTO NAZIONALE TUMORI (Milano) 548
THORAXCHIRURGIE (Gerlingen) 528
MD ANDERSON CANCER CENTER (Houston) 469
NATIONAL CANCER INSTITUTE (Bethesda) 338
ISTITUTO RIZZOLI (Bologna) 302
ROYAL BROMPTON HOSPITAL (Londra) 289
ALTRI CENTRI 1096
Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002
REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI
5206 casi di metastasectomia polmonare 4572 (88%) resezioni chirurgiche complete 634 (12%) metastasectomie incomplete Metastasi multiple 52 % Metastasi singole 46 % Mortalità operatoria: 1% Cht somministrata nel 38% dei pazienti: 22% prima della metastasectomia 16% dopo intervento chirurgico
TIPO DI RESEZIONE
WEDGE RESECTION 67 %
LOBECTOMIA O BILOBECTOMIA
21 %
SEGMENTECTOMIA 9 %
PNEUMONECTOMIA 3 %
APPROCCIO CHIRURGICO
TORACOTOMIA MONOLATERALE
58 %
STERNOTOMIA MEDIANA
27 %
TORACOTOMIABILATERALE SINCRONA
11 %
TORACOSCOPIA 2 %
SARCOMA: 42 %COLON: 14 %MAMMELLA: 9 %RENE: 8 %CELL. GERM.: 7 %MELANOMA: 6 %TESTA-COLLO: 5%
REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI
FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVI ANALISI UNIVARIATA
INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA > ILM > sopravvivenza NUMERO DELLE METASTASI < metastasi > sopravvivenza TIPO DI TUMORE PRIMITIVO Wilms e Cel Germinali >
sopravvivenza ETA’ < eta,> sopravvivenza
FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVI INDIPENDENTIANALISI MULTIVARIATA PER PAZIENTI RESECABILI
INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA NUMERO DELLE METASTASI TIPO DI TUMORE PRIMITIVO
REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI
NUMEROSOPRAVVIVENZA %
MEDIANA
5 ANNI 10 ANNI MESI
GLOBALE 4572 36 26 35
INTERVALLOLIBERO
MALATTIA
0 – 11 MESI 1384 33 27 29
12 – 35 MESI 1662 31 22 30
> 36 MESI 1416 45 29 49
NUMERO
1 2169 43 31 43
2 – 3 1226 34 24 31
4 + 1123 27 19 27
10 + 342 26 17 26
TUMOREPRIMITIVO
OSTEOSARCOMA 734 33 27 40
SARCOMA TES. MOLLI 938 30 22 27
COLONRETTO 653 37 22 41
MAMMELLA 411 37 21 37
RENE 402 41 24 41
MELANOMA 282 21 14 19
CELLULE GERMINALI 318 68 63 NRPastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002
REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI
I
METASTASI RESECABILE NESSUN FATTORE DI RISCHIO: DFI ≥ 36 MESI METASTASI SINGOLA
II
METASTASI RESECABILE/I PRESENZA DI 1 FATTORE DI RISCHIO: DFI < 36 MESI O METASTASI MULTIPLE
III
METASTASI RESECABILE/I PRESENZA DI 2 FATTORI DI RISCHIO: DFI < 36 MESI E METASTASI MULTIPLE
IV METASTASI NON RESECABILE/I
GRUPPI PROGNOSTICI
0 20 40 60 80
1 (819 pz) 2 (1720 pz)
3 (1553 pz) 4 (1881 pz)
SOPRAVVIVENZA MEDIANA (mesi)
P < .00001
Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002
SARCOMI DEI TESSUTI MOLLIDati del Registro Internazionale delle metastasi polmonari 1065 pazienti, 938 (88%) sottoposti a resezione completa al 1°
intervento
NUMERO
SOPRAVVIVENZA % MEDIANA
5 ANNI 10 ANNI mesi
GLOBALE 938 30 22 27
INTERVALLO
LIBEROMALATTIA
0 – 11 MESI 285 19 14 20
12 – 35 MESI 388 31 26 26
> 36 MESI 255 40 24 40
NUMERO
1 299 38 30 37
2 – 3 244 35 23 24
4 + 395 18 12 23
TIPO
SINOVIALE 174 58 33 73
SCHWANNOMA 38 43 34 36
FIBROSA 62 35 27 20
LEIOMIOSA 156 31 23 36
ISTIOCITOMA 186 27 18 25
LIPOSA 66 25 20 21Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002
SARCOMI DEI TESSUTI MOLLIDati del Registro Internazionale delle metastasi polmonari 1065 pazienti, 938 (88%) sottoposti a resezione completa al 1°
intervento
0 20 40 60 80
4 (127 pz)
3 (442 pz)
2 (359 pz)
1 (121 pz)
SOPRAVVIVENZAMEDIANA (mesi)
P < .00001
Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002
TUMORI DELLA MAMMELLADati del Registro Internazionale delle metastasi polmonari
0 20 40 60 80
4 (75 pz)
3 (56 pz)
2 (167 pz)
1 (167 pz)
SOPRAVVIVENZAMEDIANA (mesi)
465 pazienti totali
Friedel Eur J of Cardio-thoracic Surgery 2002
METASTASI POLMONARI
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI
STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI
IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI
ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ?
CHEMIOSENSIBILITA’ DEL TUMORE PRIMITIVO
QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO
PROBLEMI APERTI
METASTASI POLMONARI
MARCATORITUMORALI ?
DIAMETRODELLE METASTASI ?
RAPPORTO TRADIAMETRO DELLE
METASTASI (> / <) ?
CHEMIOSENSIBILITA’?
“THE LAW OF 3”: PROGNOSTIC PARAMETERS FOR RESECTED METASTATIC PULMONARY TUMORS
Tipo istologico del tumore primitivo
Colon-retto 28
Sarcoma tessuti molli
19
Osteosarcoma 13
Mammella 9
Rene 7
Vescica 4
5 y Overall Survival
Diametro 3 cm > 3 cm
Numero 3 > 3
DFI 3 anni > 3 anni
Diametro > / <
3 3
Caratteristiche dei pazienti
Sesso N° pazienti
Uomini 34
Donne 46
Età mediana 51 (7-81)
N° di metastasi
1 41
2 39
Sede metastasi
Unilaterali 69
Bilaterali 11
Chirurgia
Resezione parziale 65
Resezione segmentaria
6
Lobectomia 19
Ann Thoracic Cardiovasc Surg 2003
“THE LAW OF 3”: PROGNOSTIC PARAMETERS FOR RESECTED METASTATIC PULMONARY TUMORS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
< 3 CM
> 3 CM
0%
10%
20%
30%
40%
50%
DFI > 3 Y
DFI < 3 Y
Significatività statistica per:Diametro
DFIRatio
Ann Thoracic Cardiovasc Surg 2003
Sopravvivenza a 5 anni Sopravvivenza a 5 anni
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Ratio < 3
Ratio > 3
Sopravvivenza a 5 anni
CHIRURGIA METASTASI POLMONARI: k. COLON
0%20%40%60%80%
100%
5 y SURVIVAL
Cea normale
Cea> 5ng/mL
47 pazienti sottoposti ad interventoChirurgico per metastasi polmonari da Ca del colon
• Median DFI 33 mesi• Mortalità operatoria: 1,7 %• 5 y OS: 48%
Toshiko Sakamoto et al CHEST 2001
5 y SURVIVAL RATECEA PREOPERATORIO
5 y SURVIVAL RATECEA PREOPERATORIO
0%20%40%60%80%
100%
5 y SURVIVAL
Cea normale
Cea elevato
Rena O et al Eur J Cardiothorac Surg 2002
80 pazienti sottoposti ad interventoChirurgico per metastasi polmonari da Ca del colon
• Median DFI 37,5 mesi• Mortalità operatoria: 2 %• 5 y OS: 41,1%
METASTASI POLMONARI
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI
STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI
IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI
ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ?
CHEMIOSENSIBILITA’ DEL TUMORE PRIMITIVO
QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO
PROBLEMI APERTI
Chemiosensibilita’
NON ESISTONO STUDI RANDOMIZZATI DI METASTASECTOMIA POLMONARE VERSO TERAPIA MEDICA
I DATI DI SOPRAVVIVENZA NEI PAZIENTI CON METASTASI POLMONARI NON RESECATERIPORTANO UNA MORTALITÀ PRESSOCHÈ TOTALE ENTRO 2 ANNI
TUMORI GUARIBILI
POSSONO BENEFICIARE DELLA CT ANCHE PZ CON DECLINO DEL
PERFORMANCE STATUSMAMMELLATESTICOLO
CELL. GERMINALI GIST
TUMORI CHEMIO
SENSIBILI
RESPONSE RATE 30-50%LA CT È INDICATA IN PRESENZA DI BUON PERFORMANCE STATUS
COLONRETTOVESCICA
SCLCOVAIO
TUMORI CHEMIO
INSENSIBILI
PAZIENTI CON BUON PERFORMANCE STATUS DOVREBBERO ESSERE
INSERITI IN TRIALS CLINICI
EPATOCARCINOMAVIE BILIARI
RENEMELANOMA
LUNGO SOPRAVVIVENTINEL CA MAMMARIO METASTATICO
TUMORI A CELLULE GERMINALI IN FASE METASTATICA
5202 pazienti in fase metastatica di malattia e sottoposti a chemioterapia con regime contenente Cisplatino
Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni: 75% Sopravvivenza Globale a 5 anni dall’inizio della cht: 80%
International Germ Cell Cancer Collaborative Group JCO 1997
2259 pazienti (44%) affetti da metastasi polmonari e sottoposti a chemioterapia con regime contenente Cisplatino
Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni: 67% Sopravvivenza Globale a 5 anni dall’inizio della cht: 73%
3 GRUPPI PROGNOSTICI IN BASE A
• MEDIASTINO COME SEDE PRIMITIVA• VALORI DI LDH, ΑFP, βHCG• PRESENZA DI METASTASI VISCERALI NON POLMONARI
0
25
50
75
100
Good Internediate Poor
5 years survival %
METASTASI POLMONARI
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI
STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI
IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI
ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ?
CHEMIOSENSIBILITA’ DEL TUMORE PRIMITIVO
QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO
PROBLEMI APERTI
METASTASI POLMONARI“Quali metastasi trattare e quando ?”
Requisiti minimi per un trattamento chirurgico con finalità curative: Il tumore primitivo è controllato o controllabile Non vi sono metastasi extrapolmonari evidenziabili Il paziente è in grado di tollerare l’intervento richiesto Non vi sono valide alternative terapeutiche
Davidson Surgical Oncology 2001
INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA ≥ 36 MESI
METASTASI SINGOLE O ≤ 3
METASTASI RADICALMENTE RESECABILI
QUALUNQUE ISTOTIPO (++ Mammella – Rene – Colon - Osteosarcoma)
METASTASI POLMONARI
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
POTENZIALI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI
STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE METASTASI POLMONARI
IL REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI
ALTRI FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA ?
CHEMIOSENSIBILITA’ DEL TUMORE PRIMITIVO
QUALI METASTASI TRATTARE E QUANDO
PROBLEMI APERTI
METASTASI POLMONARI“Quali metastasi trattare e quando ?”
INTEGRAZIONETERAPIA MEDICAE CHIRURGICA ?
POCHI OPERATORIE AMPIE
CASISTICHE ?
+
+
PROBLEMIAPERTI
DICUSSIONE MULTIDISCIPLINARE
DEL CASO