Ağır obstrüktif uyku apne sendromlu hastalarda sürekli pozitif havayolu basınç tedavisi ile ağız içi aparey

tedavisinin karşılaştırılması

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD, Uyku Bozuklukları Merkezi

Çıkar çatışmam yoktur

Tanım

Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS);

horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uykululuk hali ile birlikte AHİ > 5 olay/saat olduğu klinik durumdur.

Amerikan Uyku Hastalıkları Akademisi

OUAS’ nu AHİ’ne göre 3 gruba ayırmaktadır

- Hafif OUAS (AHİ= 5-15)

- Orta OUAS (AHİ =15-30)

- Ağır OUAS (AHİ>30) 1. ASDA-Diagnostic Clasification Steering Committee. The International Classification of Sleep Disorder. Diagnostic

and Coding Manuel, Ed.2;Lawrance, KS: Allen Press Inc, 1997.

OUAS tedavisi genel önlemler ve spesifik

tedavi olarak ikiye ayrılmıştır.

a) Genel önlemler; risk faktörlerine yönelik tedavi, eşlik eden hastalıkların tedavisi

b) Spesifik tedavi; CPAP/BİPAP tedavisi, ağız içi araç tedavisi ve cerrahi tedavi.

Tedavi

• Hafif-orta OUAS tedavisinde; ağız içi araç tedavisi,

• Ağır OUAS tedavisinde; CPAP tedavisi

Ancak literatürde ağır OUAS tanısı almış olan seçilmiş olgularda AİA tedavisinin faydalı

olduğu görülmüştür

Spesifik tedavi

2. Winfried R, Heise M,Hinz R,Ruehle KH. An individually adjustable oral appliance vs continuous positive airway pressure in mild-to-moderate obstructive sleep apnea syndrome. Chest 2002;122(2):569–75.

3. Oztürk O, Tuna SH, Akkaya A, et al. The treatment of severe obstructive sleep apnoea with mandibular advancement appliance. Ann Acad Med Singapore. 2011;40:108-110.

1)Ağır OUAS tanısı konulan hangi hastalar AİA tedavisinden fayda görmekte,

2)Hangi hastalara CPAP, hangi hastalara AİA tedavisi önerilmeli,

??????????????????

1) Ağır OUAS tanısı olan hastaların, ağız içi araç (AİA) veya sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) tedavi seçiminde antropometrik ölçümlerin ve KBB muayene bulgularının etkisi olup olmadığını araştırmak istedik.

2) Ağır OUAS hastalarda AİA ile CPAP tedavisinin etkinliğini karşılaştırmak istedik

Amaç

Nisan 2009 ile Ağustos 2010 tarihleri arasında, S.D.Ü.Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.D. Uyku Bozuklukları Merkezine başvuran,

Polisomnografi tetkiki sonucu ağır OUAS tanısı konulan 23 hasta çalışmaya alındı.

Gereç ve Yöntemler

Tanısal PSG

AİA

CPAP

Zar

f yö

nte

mi

Zar

f yö

nte

mi

KBB muayenesi

KBB muayenesi

KBB (+)

KBB (+)

KBB (-)

Çalışmadan çıkarılıyor

Çalışmadan çıkarılıyor

KBB (-)

CPAP titrasyonu

CPAP

Diş Hekimliği AİA

AİA-CPAP

1.ay kontrol PSG

Nazofarenks BT

Nazofarenks BT

AİA

CPAP

AİA-CPAP

3. a

y ve

6. a

yda

kon

tro

l

- EEG (C3-A2, C4-A1, O1-A2 ve F4-A1), - 2 kanal EOG, - EKG kaydı, - EMG kaydı (çene ve tibialis anterior kasından), - Oronazal hava akımı, - Toraks ve abdominal hareketler, - Vücut pozisyonu, - Pulse oksimetre ile parmak ucundan oksijen saturasyonu ölçümleri yapıldı.

Polisomnografi

Kulak Burun Boğaz Muayenesi

Burun muayenesi

Septum muayenesiKonka hipertrofisi

Nazal valv darlığı

Nazal şinesi

Sinüzit

Nazal polip, rinit açısından

Nasofarenks muayenesi

Adenoid hipertrofisi

Nazofarengeal stenoz veya brit

Nazofarenks kanseri veya anjiofibromu

Nazofarenjit açısından

Hipofarenks muayenesi

Larenks muayenesi

Dil kökü hipertrofisi

Lingual tonsil hipertrofisi

Farenjit

Lingual tonsillit

Larenks paralizisi

Larenks kist ve tümörleri

Larenjit

Epiglottit

GÖRH bulguları

Orofarenks muayenesi

Tonsiller hipertrofi

Lateral farengeal bant hipertrofisi

Yumuşak damak-uvula hipertrofisiBüyük dil

Mikrognati

Farenjit

Tonsillit

Nazofarenks BT

SOMATOM Definition AS Plus Siemens marka 128 slice BT cihazıyla,

•1mm kesit kalınlığında,

•Aksiyel planda medio-lateral hatta her iki mandibula açısı, önde nasion, arkada vertebra korpusları, kranialde sella ve glabella, kaudalde hyoid kemik ve dördüncü servikal vertebra (C4) düzeyine kadar (210 FOV’da) çekim yapıldı.

Elde edilen görüntüler midsagital hatta ağırlıklı olmak üzere kemik pencerede incelendi.

AçılarSNA açısı; S (sella orta noktası)-N (nasion’un en derin noktası)-A (ön maksiler konkavitenin en derin ön noktası) arasındaki açı

SNB açısı; sella-nasion-B (ön mandibular konkavitenin en derin ön noktası) arasındaki açı

Mandibulanın gelişimi ve kafa kaidesine göre durumu hakkında bilgi verir

ANB açısı; A-N (nasion)-B arasındaki açı

Her iki çenenin birbirine göre durumunu gösterir

BMeH açısı; B (ön mandibular konkavitenin en derin ön noktası)-M (menton)-H (hyoid kemiğin en ön üst noktası) arasındaki açı

BaSN açısı; Ba(basion)-S-N arasındaki açı Kranial taban açısı

GoMeN açısı; Go(gonion)-menton-nasion arasındaki açı

Mesafeler G-VL mesafesi: G (mandibula simfizisinin en arka noktası) –VL(C3 ve C4 vertebra korpus ön konturları arasında çizilen çizgi) arasındaki uzaklık

N-Ba mesafesi; N (nasion) ile Ba(basion) arasındaki uzaklık

ANS-PNS mesafesi: ANS(nasal spinin en ön noktası) ile PNS(nasal spinin en arka noktası) arasındaki uzaklık

S-N mesafesi: S (sella) ile N (nasion) arasındaki uzaklık

PNS-Ba mesafesi: PNS (nasal spinin en arka noktası) ile Ba (basion) arasındaki uzaklık

PNS-AA mesafesi: PNS (nasal spinin en arka noktası) ile AA (anterior atlas) arasındaki uzaklık

PNS-P mesafesi; PNS (nasal spinin en arka noktası) ile P (yumuşak damağın en alt noktası) arasındaki uzaklık

Yumuşak damak uzunluğu

MP-T mesafesi; MP (mandibula düzlemi) ile T (dilin en ön tepe noktası) arasındaki uzaklık

TGL mesafesi; V (epigolottik katlantının en ön alt noktası) ile T (dilin en ön tepe noktası) arasındaki uzaklık

TGH mesafesi; V-T çizgisini eşit iki parçaya bölen dil sırtından ölçülen dikey mesafe

MP-H mesafesi; MP (mandibular düzlem) ile H (hyoid kemiğin en üst noktası) arasındaki uzaklık

H-VL mesafesi; H (hyoid kemiğin en üst noktası) ile VL (C3 ve C4 arasında çizilen çizgi) arasındaki mesafe

AW1; P ile PNS arasındaki en dar havayolu çapı

AW2; P ile V arasındaki en dar havayolu çapı

Şekillerdeki MP düzlemine denk gelen yıldız ( ) mandiulanın gonionunun izdüşüm noktasıdır.

Dis Hekimliği Muayenesi-AİA Tedavisi

Her hastanın muayenesi uzman diş hekimi tarafından yapıldı. Her iki alveolar arkında 6-10 sağlıklı diş bulunan, temporomandibular eklem patolojisi bulunmayan ve mandibula hareketlerinde kısıtlılık bulunmayan hastalar AİA için uygun kabul edildi.AİA yapılmasına uygun olan her hasta için ölçümler alınarak şeffaf akrilikten AİA yapıldı.Ağız içi araç olarak mandibula ilerletici cihaz kullanıldı.

AİA için muayene edilen hastaların bazıları AİA için uygun bulunmadığından üçüncü bir grup oluşturuldu;AİA uygun olmadığı için CPAP tedavisi alan grup (AİA-CPAP).

3. Oztürk O, Tuna SH, Akkaya A, et al. The treatment of severe obstructive sleep apnoea with mandibular advancement

appliance. Ann Acad Med Singapore. 2011;40:108-110.

Mandibulayı İlerletici Alet

KBB muayenesi sonucunda CPAP tedavisi kontraendike olmayan olgular titrasyon işlemine alındı.

CPAP tedavisi için diagnostik PSG sonrası hastalara RESMED marka AUTOCPAP ile titrasyon yapıldı.

CPAP titrasyonu ile semptomların ortadan kalktığı en düşük basınçlar saptandı.

Hastanın CPAP cihazı bu basınçlara ayarlanarak tedaviye başlandı.

CPAP titrasyonu

Başlanan tedavinin birinci ayında tedavi yanıtını değerlendirmek için tekrar PSG kaydı yapıldı.

Birinci aydaki PSG kaydı ile istenilen tedavi yanıtı sağlanamayan, şikayetleri gerilemeyen ya da tedaviyi tolere edemeyen hastaların tedavileri diğer tedaviye değiştirildi.

İstenilen tedavi yanıtı; AHI değerinin 10 olay/saat’in altına inmesi yada AHI değeri10 olay/saat’ in altına düşmemişken en az % 50 azalması

Kontrollerde hastanın şikayeti olursa AİA araç kontrol edildi ve gerekli düzeltmeler yapıldı. Hastaların CPAP cihazını efektif kullanıp kullanmadığı

değerlendirildi.

Takip

Nazofarenks BT ölçümleri ile elde edilen veriler tek yönlü varyans analizi tekniği (One way ANOVA) ile analiz edildi.

Uyku evreleri, arousal, saturasyon, desaturasyon, AHİ özellikleri bakımından elde edilen veriler faktöriyel düzende tekrarlayan ölçümler varyans analiz tekniği (repeated measurement ANOVA) ile değerlendirildi.

İstatistik

Grup ortalamaları arasındaki farklılıkların belirlenmesinde Tukey testi kullanıldı.

İstatistik hesapları SPSS for Windows 15.0 programı kullanılarak yapıldı.

P < 0,01 ve P < 0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Çalışmaya 23 hasta alındı, Hastalar tedavi yöntemlerine göre önce iki

gruba ayrıldı. - AİA (11 hasta), - CPAP (12 hasta) AİA açısından muayene edilen 11 hastanın

4’ü AİA (% 36,4) için uygun bulundu. Uygun bulunmayan 7 hastanın tedavisi CPAP

olarak belirlendiğinden, üçüncü bir grup (AİA-CPAP) oluşturuldu.

Bulgular

Tablo 1. Tedavi gruplarına göre hastaların demografik özellikleri ve uyku ile ilgili semptomları

Özellikler Tedavi yöntemi

AİA CPAP AİA-CPAP

Yaş 52,50±6,76 51,25±11,36 55,71±10,09

VKİ(kg/m2) 28,05±3,09 31,62±2,41 28,59±2,09

Boyun çevresi(mm) 39,50±1,92 39,75±4,03 38,29±3,45

Bel çevresi(mm) 95,75±5,44 105,25±6,34 100,86±8,80

Tansiyon(mmHg)SistolikDiastoliK

132,50±22,1782,50±17,08

118,33±18,0175,83±9,00

124,29±12,7281,43±6,90

Ek hastalıkYokHipertansiyonDiabetKalp hastalığıMS

31---

74--1

33-1-

HorlamaVar Yok

4-

12-

7-

Tanıklı apneVar Yok

4-

111

7-

Gün içi aşırı uykuVarYok

22

12-

61

ESS 2,75±2,22 9,33±6,69 7,00±5,63

Hastaların başlangıçtaki tedavilerine göre AHİ değerleri (A: AİA tedavisi, C: CPAP tedavisi, A-C: AİA uygun olmadığı için CPAP tedavisi)

Başla

ngıç

taki

AH

İ

100,0

80,0

60,0

40,0

20,0

0,0

Başlangıç tedavisi

CA-C

CA-C

A-CC

A-CC

AC

AC

CA-C

CC

AC

CA-C

AC

A-C

Tablo 2. Tedavi gruplarına göre saptanan KBB muayene bulguları

Değişkenler

Tedavi yöntemleri

AİA n (%) CPAP n (%) AİA-CPAP n (%)

Var Yok Var Yok Var Yok

Septum deviasyonu 3 (75) 1 (25) 4 (33,3) 8 (66,7) 4 (57,1) 3 (42,9)

Konka hipertrofisi 1 (25) 3 (75) 6 (50) 6 (50) 4 (57,1) 3 (42,9)

Nazal valv darlığı 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)

Sinüzit 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)

Alerjik rinit 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)

Nazal polipozis 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)

Adenoid hipertrofisi 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)

Tonsiller hipertrofi 0 (0) 4 (100) 2 (16,7) 10 (83,3) 1 (14,3) 6 (85,7)

Lateral faringeal bant hipertrofisi

1 (25) 3 (75) 0 (0) 12 (100) 3 (42,9) 4 (57,1)

Uvula hipertrofisi 1 (25) 3 (75) 7 (58,3) 5 (41,7) 3 (42,9) 4 (57,1)

Büyük dil 0 (0) 4 (100) 2 (16,7) 10 (83,3) 1 (14,3) 6 (85,7)

Mikrognati 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)

Kronik farenjit 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)

Kronik tonsillit 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)

Dil kökü hipertrofisi 1 (25) 3 (75) 4 (33,3) 8 (66,7) 3 (42,9) 4 (57,1)

Lingual tonsil hipertrofisi 0 (0) 4 (100 1 (8,3) 11 (91,7) 0 (0) 7 (100)

Larenks paralizisi 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)

Epiglottit 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)

GÖRH 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)

p>0.05

Tablo 3. Nasofarenks BT ölçümlerinin tedavi gruplarındaki ortalamaları, standart sapmaları ve

minimum-maksimum değerleri.

DeğişkenlerTedavi yöntemleri

AİA (n=4) CPAP (n=12) AİA-CPAP (n=7)

SNAº 85,25±3,30 (82-89) 87,50±3,94 (81-93) 86,14±5,58 (79-92)

SNBº 80,00± 2,00 (77-81) 83,83±4,37 (78-93) 83,57±5,68 (75-92)

ANBº 5,00±1,82 (3-7) 3,41±2,06 (0-8) 2,57±2,50 (0-7)

BaSNº 125,25±0,95 (124-126) 118,08±8,11 (97-28) 124,00±3,46 (119-128)

GoMeNº 75,25±2,50 (72-78) 72,83±10,87 (60-101) 72,00±4,80 (64-79)

G-VL (mm) 68,75±10,53 (57-82) 67,17±8,05 (58-86) 66,00±5,29 (61-76)

N-Ba (mm) 101,50±3,51 (98-105) 98,92±4,44 (88-105) 97,71±2,87 (93-102)

S-N (mm) 65,50±3,00 (64-70) 67,58±4,83 (59-79) 65,28±2,05 (62-68)

ANS-PNS (mm) 51,75±1,70 (50-54) 51,42±5,35 (44-58) 50,86±5,34 (43-56)

PNS-Ba (mm) 43,00±2,94 (40-46) 40,58±4,85 (32-50) 40,29±3,04 (37-45)

PNS-AA (mm) 33,50±5,45 (26-38) 32,00±5,88 (24-44) 28,86±5,08 (23-39)

PNS-P (mm) 46,25±5,50 (41-54) 40,83±5,39 (34-54) 42,86±6,41 (33-50)

MPT (mm) 48,13±4,77 (42-53) 46,58±4,03 (38-52) 45,86±6,23 (38-55)

TGL (mm) 82,25±4,92 (78-87) 84,79±9,10 (70-95) 78,14±6,62 (67-87)

TGT TGH (mm) 41,75±5,97 (33-46) 37,83±7,93 (23-49) 35,64±9,30 (21,5-46)

BMeHº 110,00±6,06 (104-117) 111,00±11,58 (96-115) 110,43±9,13 (98-123)

MP-H (mm) 23,13±7,73 (16,5-34) 22,92±5,14 (15-33) 18,86±6,57 (11-26)

H-VL (mm) 36,88±4,25 (32,5-41) 37,67±6,18 (21-47) 38,57±3,19 (36-44,5)

AW1 (mm) 5,38±2,14 (3-8) 6,00±2,04 (3-9) 4,85±2,03 (2-8)

AW2 (mm) 11,50±3,00 (7-13) 10,58±3,55 (5-16) 10,00±3,51 (4-15)

p>0.05

Tablo 4. Tedavi öncesi ve tedavinin 1. ay kontrolünde, tedavi gruplarına göre PSG bulguları.

Tedavi Öncesi Tedavinin 1. ayı

AİA CPAP AİA-CPAP AİA CPAP AİA-CPAP

Toplam uyku süresi (dk) 355±113,12 351,78±115,22 358,86±61,91 329,33±90,01 323,09±96,76 365,29±82,00

Uyku latensi (dk) 5,67±2,93 5,60±1,87 5,29±3,28 5,15±4,09 6,63±3,94 7,67±4,99

REM latensi (dk) 173,83±98,54 133,57±76,59 122,14±65,49 65,53±8,05 115,38±95,89 92,79±42,79

Uyku etkinliği (%) 93,27±2,64 96,51±2,09 93,49±4,39 94,28±2,86 92,21±15,32 96,11±1,72

REM (%) 9,53±5,53 8,93±6,10 8,66±4,65 20,30±12,25 18,37±9,64 17,79±3,53

Evre1 (%) 11,20±5,58 10,13±9,56 18,91±10,51 10,30±2,76 12,75±9,83 11,89±6,71

Evre2 (%) 62,58±7,40 72,45±12,55 63,13±10,16 55,60±8,06 53,25±8,95 56,70±8,39

Evre3 (%) 16,70±9,43 8,50±6,94 9,31±9,15 13,83±9,78 14,98±10,03 13,59±6,31

AHİ (olay/saat) 60,40±21,96 56,38±17,10 51,90±15,75 33,18±20,44 9,22±5,94 8,71±9,16

Uykuda en düşük Oksijen satürasyonu (%)

78,75±2,99 73,33±7,70 77,43±5,77 80,75±3,77 84,25±5,63 83,86±9,39

Arousal indeksi (olay/saat) 22,35±10,42 29,85±13,72 34,56±9,56 16,18±5,81 13,07±8,24 23,84±19,42

p<0.01

Tedavi yöntemleri arasındaki farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı değildi.

p<0.01

p<0.01

p<0.01

Tablo 5. Zaman ve tedavi gruplarına göre uykudaki oksijen saturasyonu.Tukey testi sonucunda alt grup ortalamaları arasındaki farklılıklar tabloda ortalamalar üzerinde Latin harfleri ile gösterildi

Başlanan tedavi ZamanOrtalama ±SE

(Oksijen saturasyonu)%95 Güven aralığı(Alt limit- Üst limit)

AİA

Tedavi öncesi 78,75± 3,315 (Aa)* 71,835 - 85,665

Tedavinin 1.ay kontrolü 80,75±3,391 (Aa) * 73,677 - 87,823

CPAP

Tedavi öncesi 73,3 ±1,914 (Ba)* 69,341 - 77,326

Tedavinin 1.ay kontrolü 84,25 ± 1,958 (Aa)* 80,166 - 88,33

AİA-CPAP

Tedavi öncesi 77,43 ± 2,506 ( Aa)* 72,201 - 82,656

Tedavinin 1.ay kontrolü 83,86 ± 2,563 ( Aa) * 78,510 - 89,204

* Büyük harfler zamanlar arasındaki farklılığı, küçük harfler tedavi yöntemleri arasındaki farklılığı göstermektedir

p<0.05

Tedavi Uyumu ve Komplikasyonları;

AİA tedavisinin birinci ay kontrolünde üç hasta istenilen tedavi yanıtı saptanmadığı için tedavileri CPAP tedavisine değiştirildi.

CPAP tedavisine geçilen bu hastaların bir ay sonraki kontrollerinde AHİ değerleri sırasıyla 6, 6, 3,5 olay/saat değerlerine düştü.

Bu hastalarda CPAP cihazı ile istenilen tedavi yanıtı sağlandığı için tedaviye devam edildi.

CPAP tedavisinin birinci ayında ise iki hasta CPAP tedavisini tolere edemediği için tedavileri değiştirilerek AİA tedavisine geçildi.

İlk hastanın AİA tedavisinin birinci ay kontrolünde AHİ değeri 22 olay/saat, ikinci hastanın AHİ değeri ise 17 olay/saat saptandı. İlk hastada istenilen tedavi yanıtı sağlanamazken ikinci hastada sağlandı. Hastalar tedaviden memnun olduğu için AİA tedavisine devam edildi.

Tablo 6. Çalışmanın 3. ve 6. aylarında kulanılan tedavilere ait şikayetler ve CPAP cihazının günlük ortalama kullanma süreleri.

Şikayetler

Tedavi yöntemi

Tedavinin 3. ayı Tedavinin 6. ayı

AİA CPAP AİA CPAP

Şikayet yok 3 12 1 15

Maske kullanımından şikayet - 3 - 1

Basınçtan şikayet - 3 - 2

Çene ağrısı - - 2 -

CPAP kullanma süresi (saat/günde)

- 4,67±1,20 - 4,44±1,21

Sonuç olarak; Ağır OUAS’lu hastalarda AİA, CPAP, AİA-CPAP tedavi gruplarının hepsinde anlamlı saptadığımız düzelmeler;

AHİ değerinde düzelme Arousal indeksinde düzelme Uykunun REM safhasında artma, Evre 2 yüzdesinde azalmadır.

Ayrıca, AİA, AİA-CPAP tedavi gruplarında oksijen saturasyonunda anlamlı olmamakla beraber düzelme görülürken sadece CPAP tedavi grubunda anlamlı düzelme saptadık.

Yine ağır OUAS’lı hastaların antropometrik değişikliklerinin ve KBB muayene özelliklerinin tedavi seçiminde etkili olmadığını saptadık.

CPAP tedavisi ağır OUAS’lu hastalarda daha etkili olduğu için, AİA tedavisinden önce CPAP tedavisi tercih edilmelidir.

CPAP tedavisini tolere edemeyen, kolostrofobisi olan hastalarda ise AİA tedavisinin tercih edilmesi daha uygun olacaktır.

Uyku Bozuklukları Merkezimiz

Prof Dr Ahmet Akkaya

Yrd. Doç Dr Önder Öztürk

Uyku Teknisyeni Yusuf Başkonak

Uyku Teknisyeni Gülsüm Gülşah Kılıç

İlkay Yılmazer, Önder Öztürk, Ahmet Akkaya, Süleyman Hakan Tuna, Mustafa Kayan, Mustafa Tüz, Selçuk Yaşar, Özgür Koşkan

TEŞEKKÜRLER