cistitis intersticial
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CISTITIS INTERSTICIAL/SINDROME DE VEJIGA DOLOROSA DANY PIEDRAHITA GResidente Ginecologia Y Obstetricia
Cistitis Intersticial 1876 Primer escrito Cistitis intersticial: existía
compromiso de todas capas.
Samuel D GrossAlexander JC Skene
o 1878 destrucción mucosa y paredes musculares
Guy Leroy Hunner (1868-1957).
Walsh 1978: Glomerulaciones 1987, Magnus Fall et al: ulcerosa (clásico) y no ulcerativa IC
Criterios diagnósticos NIDDK 1987 formuló criterios
diagnósticos para CI:
Campbell-Walsh Urologia 2008
Nombre de IC se ha convertido engañosa y se sustituye por BPS.Para facilitar el cambio de nombre, ESSIC acordó incluir IC en el término general (BPS / IC) durante este período de transición.BPS se diagnostica sobre la base de dolor pélvico crónico presión o incomodidad percibida estar relacionada con la vejiga urinaria acompañado de, al menos otro síntoma urinario, como impulso persistente para anular o frecuencia. Enfermedades confundibles como la causa de los síntomas deben ser excluidas
Clasificación de BPS
Una sensación desagradable (dolor, presión, malestar) percibida estar relacionada con la vejiga urinaria, asociado con síntomas del tracto urinario inferior de más de seis semanas de duración, en ausencia de infección o otras causas identificables
Epidemiología Variedad de resultados en la
prevalencia. 52 hasta 500 / 100.000 en mujeres . Causa urológica más común de DPC
(65-80%)
Jørgen Nordling et al. Bladder Pain SyndromeA Guide for Clinicians. Springer Science+Business Media New York 2013
Componentes de la pared vesical
Fisiopatología
Urotelio consta de tres capas de células epiteliales Urotelio, Espectador pasivo o activo participante?
Impermeabilidad selectiva: las tres barreras uroteliales
Revestimiento urotelial Profunda: Terminales de carbohidratos de las glicoproteínas
( EGF. THP, Gp51) proteoglicanos y glicolípido. Superficial: Glicosaminoglicanos ( GAGs ) sulfato de
condroitina
Suburotelio o lámina propia
Tejido intersticial que se extiende desde la lámina basal, donde se adhiere al urotelio, a la capa muscular.Micro
circulación
Red neural
eferente motor y aferente sensorial
Marcapasos
Disfunción Urotelial
Alteracion EstructuralAlteraciones funcionales Exógenos
Cuali-cuantitativas de los componentes moleculares de revestimiento pueden perjudicar el funcionamiento urotelio.Difícil de definir una secuencia de tiempo o un orden de prioridad en el deterioro.
Alteraciones Estructurales
Deterioro recubrimiento
Alteración GAGs
Estructuras de unión
THP con bajos niveles ac.
Sialico
Cambios Permeablidad
Deterioro de uroplaquinas
Alt células en sombrilla
Alt. Unión
Expresión de I-CAM 1
Induce células de adhesión
Interfieren flujo de información
Alteraciones funcionales
Proliferación sinergia compleja entre factores de crecimiento y hormonas (estrógenos y progesterona.
Polycomb: genes mecanismo de reparación. Aumentados
Marcada inhibición de la proliferación urotelial puede ser inducida por el factor anti-proliferativa
Condiciones que determinan los síntomas
Alteración barrera revestimiento
Pérdida de impermeabilidad
Entrada Excesiva de potasio
Despolarización terminaciones
nerviosos
Interfiere exo/endocitosis
Acumulación
Hiperactividad vesical Dolor
Inflamación y activación de los mastocitos (Simmons y Bunce)
Aumento del número de mastocitos activados en el revestimiento de la vejiga
Mastocitos dentro de los haces musculares
Mayor en pacientes con ulceras de Hunner
fibras nerviosas adyacentes a los mastocitos en la submucosa de la vejiga
Estradiol secreción histamina
Metabolismo de óxido nítrico Regulación de la actividad de la oxido
nítrico sintetasa Respuestas inmunológicas
Exceso de los niveles de NO en la vejiga urinaria pueden aumentar permeabilidad del urotelio.
Predisposición Genética
Mujeres de primer grado de adultos con IC prevalencia 17 v mayor
Mayor concordancia en gemelos monocigoticos
J.W. Warren, T.L. Jackson, P. Langenberg, D.J. Meyers, J. XuPrevalence of interstitial cystitis in first-degree relatives of patients with interstitial cystitisUrology, 63 (2004),
Presentación Clínica Dolor o
presión o molestia
Frecuencia
Urgencia
Presentación clínica variable
Inicio insidioso al menor con un síntoma
Presentan con urgencia / frecuencia en las primeras etapas de la enfermedad y el dolor es sólo leve
Exacerba con la relaciones sexuales o ropa apretada
Differences in the clinical presentation of interstitial cystitis/painful bladder syndrome in patients with or without sexual abuse history. J Urol. Nov 2008
Síntomas
Differences in the clinical presentation of interstitial cystitis/painful bladder syndrome in patients with or without sexual abuse history. J Urol. Nov 2008
Implementación de Diarios Diario Miccional
(3 días, Disparadores)
Diario del dolor
Síndrome de Dolor de vejiga .Una guía para los médicos 10.1007 / 978-1-4419-6929-3_13. Springer Science 2013
Cuestionarios
Sant O'Leary Índice cistitis intersticial S
98%
Puntuación de Urgencia Dolor y Frecuencia (PUF)
PUF TEST
Incluye preguntas relacionadas con el dolor pélvico y con las relaciones sexuales
PST
• 74% 10 a 14
PST positivo
• 76% 15 A 19
PTS postivo
• Mayor 20 el 91%
Prueba de sensibilidad al potasio Fue descrita por Parsons herramienta
de diagnostico. 75% de los pacientes con IC tiene una
prueba de KCL positivo en comparación con el 4% del grupo de control.
Sensibilidad 81%
PST es positivo cuando el paciente refiere ambos de los siguientes:• Solución 2 causa dolor y / o urgencia 2 o mayor en la escala Solución 2 (KCl) es peor que la solución 1
Uroanalisis y Urocultivo
Parcial de orina y urocultivo
20-30% hematuria
Gomes CM, Sanchez-Ortiz RF, Harris C, Wein AJ, Rovner ES. Significance of hematuria in patients with interstitial cystitis: review of radiographic and endoscopic findings. Urology. 2001;57(2):262–5.
Marcadores Urinarios
Factor antiproliferativ
o
Proteina de Tamm-Horsfall
Inhibe la proliferación normal de las células uroteliales inhibición reversible EGF
Estudios sobre la APF y sus marcadores asociados aún no se han reproducido
Concentración media de THP no fue significativamente diferente el contenido medio de ácido siálico fue casi dos veces menor.Costos
Níquel JC. La cistitis intersticial: un síndrome de dolor pélvico crónico. Med Clin North Am. 2004; 88 (2): 467-81.
Cistoscopia con hidrodistensión Estableció como la herramienta de diagnóstico
para la cistitis intersticial por el NIDDK.
Lesión de Hunner Zona de mucosa circunscrita enrojecida con vasos pequeños que se irradian a una cicatriz central, deposito de fibrina.
Braunstein R, et al. The role of cystoscopy in the diagnosis of Hunner’s ulcer disease. J Urol. 2010
Cistoscopia con hidrodistensión
Glomerulaciones
Anormalidad más constante Hemorragias submucosas ( 3 cuadrantes de la vejiga)No son específicos
Braunstein R, et al. The role of cystoscopy in the diagnosis of Hunner’s ulcer disease. J Urol. 2010
Grietas
Múltiples grietas superficiales,
Cistoscopia con hidrodistensión Edema Posdistensión
Braunstein R, et al. The role of cystoscopy in the diagnosis of Hunner’s ulcer disease. J Urol. 2010
clásico tipo Hunner Grado variable de edema que se extiende en la periferia de la Reacción causada por la desgranulación de los mastocitos.
Hemorragia provocada por la distensiónSangrado Terminal en el fluido
de distensión.
Objetivos del Tratamiento
Corregir la disfunción epitelio subyacente
Tratar los síntomas
C Lowell Parsons,Diagnosing the bladder as the source of pelvic pain: successful treatment foradults and children. Pain Manage. (2014) 4(4), 293–301
Dieta Barrera urotelial alterada permitiría sustancias
normalmente inocuas, la oportunidad de convertirse en estímulos nocivos.
Convergencia vicero-viceral
• Exacerbación del dolor Ácidos
• No hay consenso en cuanto a la ingesta de potasio en la dieta,
Alto contenido de K+
• Aumento de la frecuencia miccional Cafeína
• 94% de los 535 pacientes síntomas vesicales Alcohol
Terapia Heparinoide
Sodio Pentosa Polisulfato
Glucosaminoglicanos intravesical
Heparina Intravesical – Lidocaina alcanizada
C Lowell Parsons,Diagnosing the bladder as the source of pelvic pain: successful treatment foradults and children. Pain Manage. (2014) 4(4), 293–301
Sodio Pentosa Polisulfato (Elmiron) Análogo de la Heparina Polisacaridos sulfatados similares al moco
vesical. Revestimiento de la superficie de la vejiga. Estudios contradictorios Uso a largo plazo 8 meses– Tasa respuesta 70%
(Parsons) Fritjofsson 87% El alivio del dolor fue completa
en el 35% y parcial en el 23% de los pacientes. No se comercializa en Colombia
Terapia Glucosaminoglucano (intravesicalmedicamentos)
Condroitin Sulfato
Ácido Hialurónico
inhibe la adherencia de complejos inmunes a las células.Altera la migración de leucocitos y agregación. Bloqueo de los ICAM-1 receptores
Pocos estudios clínicos
Menos costososSteinhoff et al. Trece pacientes fueron seguidos durante todo el estudio de 13 meses. (46,2%) mostraron una buena respuesta (15,4%) tuvieron una respuesta justa (30,8%) tuvieron una respuesta parcial (7,7%) no mostraron respuesta
C Lowell Parsons,Diagnosing the bladder as the source of pelvic pain: successful treatment foradults and children. Pain Manage. (2014) 4(4), 293–301
Heparina – Lidocaina alcanizada
Mejora dolor agudo y urgencia en pacientes con IC Proporciona moco reemplazo de la superficie de la vejiga. Regulacion a la baja de los nervios sensoriales Ensayo multicentrico mejoria de los sintomas de 12 o
más horas en el 42% Parsons et al. informó que cuando 40.000 unidades de
heparina en combinación con 1-2% de lidocaína se instiló 3 veces a la semana durante 2 semanas, se obtuvo aproximadamente el 80% de eficacia
0 Parsons CL, Zupkas P, Proctor J et al. Alkalinized lidocaine and heparin provide immediate relief of pain and urgency in patients with interstitial cystitis. J. Sex. Med.9(1), 207–212 (2012).
Inhibición de la activacion neural Hidroxicina Antagonista del receptor de histamina que
bloquea los subtipos de los receptores H1 e inhibe la activación de los mastocitos.
10-25 mg antes de acostarse para minimizar los efectos sedantes
Cimetidina Antagonista de los receptores H2
Amitriptilina
Bloqueo de los receptores H1 histaminérgicos
Inhibición recaptación de serotonina y noradrenalina
Efectos adversos
Amitriptilina puede ser beneficioso en personas que pueden alcanzar una dosis diaria de 50 mg o mayo
Effect of Amitriptyline on Symptoms in Treatment Naïve Patients With Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome The Journal of UrologyIssue: Volume 183(5), May 2010,
DMSO (Dimetilsulfoxido) Colagenolítico Anti-inflamatoria Propiedades relajantes musculares
Tasas de respuesta van desde 50% a 70% durante un período de 1-2 meses después de cada instilación.
N. F Davis Interstitial cystitis/painful bladder syndrome: epidemiology, pathophysiology and evidence-based treatment options European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive BiologyVolume 175, April 2014, Pages 30–37
Toxina Botulinica A Estudio prospectivo evaluó
recientemente la inyección trigonal. Después de 3 meses: Todos los paciente
reportaron mejoría. tratamiento se mantuvo eficaz en> 50%
de los pacientes durante 9 mese Necesidad de más estudios
N. F Davis Interstitial cystitis/painful bladder syndrome: epidemiology, pathophysiology and evidence-based treatment options European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive BiologyVolume 175, April 2014, Pages 30–37
Cistoscopia y hidrodistensión
Pobres resultados a largo plazo con respecto a la mejoría sintomática.
Eventos adversos perioperatorios
Limitado como tratamiento
N. F Davis Interstitial cystitis/painful bladder syndrome: epidemiology, pathophysiology and evidence-based treatment options European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive BiologyVolume 175, April 2014, Pages 30–37c
Terapia quirúrgica Resección
transuretral y coagulación
Ablacion lesiones de Hunner
Estudio restrospectivo 40% alivio más 3 años
Cistectomia Supratrigonal
enterocistoplastia representa la
técnica de preservación de la continencia más
favorable
78% libres de dolor
Cistectomía subtrigonal
Más complicaciones
N. F Davis Interstitial cystitis/painful bladder syndrome: epidemiology, pathophysiology and evidence-based treatment options European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive BiologyVolume 175, April 2014, Pages 30–37c