Gastroenterologa Dr. Verdugo Lpez Juan Manuel Ponente: Garca Sandoval Ivn Erik Universidad Autnoma de Baja California Valle las Palmas CISALUD Presenciadeclculosbiliaresenel conductoColdocoy/oenconducto heptico comn Complicacin Colelitiasis8-12% Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. I. N 3.Chile (Sept.-Dic.) 2009. Primarias (5%) Originadas en el coldoco Secundarias (95%) Originadas en vescula biliar Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Colesterol(78%) Puros (10%) 90% Colesterol Grandes y amarillos Mixtos (90%) 50-60% colesterol, Mltiples y pequeos Pigmentos (20%) Bilirrubinato de Ca Mayorfrecuenciaencirrosis,estadoscrnicos de hemlisis y enfermedades intestinales Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Prez, E; Abdo, J; Bernal, F; Kershenobich, D; Gastroenterloga.McGraw Hill, 2012, p215-230 ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica vesicular. (483-495). Mxico, DF: Editorial Alfil Prevalencia 14.3% poblacin general mexicana >40 aos Prevalancia aumenta con edad M 20.4% H 8.5% M-H2:1 >10% con colelitiasis Coldocolitiasis Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Edad avanzada Mujer Antecedentes Familiares Multiparidad Obesidad Diabticos Embarazo Perdida rpida de peso (> 1.5kg/sem) Alimentacin rica en grasas y poca fibra Hipercolesterolemia Uso de Frmacos Fibratos, estrgenos, ceftrioxona y octretido Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Bilis Normosaturada Bilis Sobresaturada Cristales Clculos ColesterolSales Biliares Factoresenucleantes Factores antieenucleantes Funcin Vesicular Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Litiasis Vesicular Asintomtica Sintomtica (15-30%) Tpico Sx de Ictericia Obstructiva Dolor abdominal clico Constante con incremento de forma subita, localizado en epigastrio y se irradia a hipocondrio derecho, incluso rea subescapular derecha Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Sx de Ictericia Obstructiva Ictericia (piel y escleras) Coliuria precedido de ictericia Hipocolia Acolia Progresin enfermedad Nauseas y vmitos rebeldes (4-6 Hrs) Sntomas aparecen post-ingesta de alimentos ricos en grasas Prurito Sales biliares en piel Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Atpico Dispepsia Dolor abdmonial difuso leve a moderado Dispepsia sin dolor Intolerancia a alimentos grasos Meteorismo Nauseas sin vmito Perdida de peso Geritricos Reto Comprobar sntomas por litiasis biliar 80% pacientes mejoran poco con colecistectoma, persistencia sntomas Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Ictericia Signo de Murphy Palapacin hipocondrio derecho mientras el paciente hace inspiracin profunda Positivo Interrupcin inspiracin por dolor Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Historia Clnica con sospecha litiasisLaboratorio Citometra Hemtica y VSG Leucocitsis + VSG Qumica Sangunea Bilirrubinemia Total (BD) Fosfatasa alcalina elevada TGO, TGP elevadas Glucosa Diabtico Amilasa y Lipasa pancreatica Lesin pancretica EGO Sedimento Urobilingeno Amilasuria Coprolgico Sales biliares Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Coldocolitiasis Preoperatorio Analtica Ecografa simple abdomen TAC Colangioresonancia CPRE Ecoendoscopa Colangiografa IV Gammagrafa con istopos CTPH Intraoperatorio Colangiografa Intraoperatoria Ecografa laparoscopica Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Gabinete Ecografa Sencillo, eficaz, mejor en ayuno 8 hrs Clculos 2 mm dimetro Operador dependiente E y S 98% Vesicular S 25% Coldoco (35% sin dilatacin VBP) Difcil en coldoco por asas intestinales Ultrasonido endoscpico til coldoco muy dilatado Imagnes de cuerpos ecognicos con sombras ecognicas (acsticas) Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 TAC S 75-80% en casos de obstruccin 100% pigmentarios y 80% colesterol Identifica VBP dilatada 90% casos Indicacin Diferencial ictericia obstructiva Tumoraciones cabeza pncreas y VBP distal Clculos intrahepaticos No es prueba de eleccin primaria Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE) Gold Standar Presisin Dx 100% Invasiva Complicaciones (pancreatitis, colangitis, perforacin duodenal y hemorragia) Mortalidad 0.7% Teraputico Esfinterectoma endoscpica + Extraccin Clculo Mortalidad 4-10% Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Ecoendoscopa Alta presicin diagnstica Invasiva Diferenciacin lesiones ampulares, cabeza de pncreas y de va biliar distal Alto costo Equipo y personal especializado Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Colangiografa intravenosa. Mtodo sencillo y barato que permite la exploracin radiolgica de la va biliar utilizando contrastes intravenosos 3-10% no consigue opacificar el rbol biliar Alto porcentaje de falsos negativos Desventajas Contraste no se excreta en aquellos pacientes con obstruccin biliar Falta de resultados contrastados hacen que no se emplee de forma rutinaria Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Gammagrafa con istopos Aplicaci IV de HIDA (cido hidroxiimino-diactico) marcado con tecnecio Captacin mediante una gammacmara tras ser excretado a travs de la va biliar Valoracin de anastomosis digestivas Aplicacin limitada a coledocolitiasis Excrecin tambin est limitada en los casos de obstruccin biliar Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Colangiografa transparietoheptica (CTPH) Puncin directa de un conducto biliar intraheptico dilatado inyectar contraste percutneo Prueba cruenta Alto riesgo de hemorragia o coleperitoneo por fuga biliar pospuncin, Aplicacin reservada en estudio de coledocolitiasis Otras exploraciones no hayan aclarado el diagnstico Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Colangiografa Intraoperatoria (CIO) Aplicacin contraste por conducto cstico Mapeo anatmico de conducto heptico y coldoco Gold Standard Valoracin Va Biliar Intraoperatorio Introducido por Mirizzi 1937 Prctica de forma rutirania Controversia Falsos positivos (burbuja aire) Incremento costo Complicaciones en tcnica alargan tiempo Qx (5%) Reaccin a Contraste (Yodo), efectos radiacin Contraindicado en embarazo Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Ecografa por laparoscopa A travs de sondas laparoscpicas Aplicacin directa sobre estructuras No interposicin de gas, costillas, etc. Utilizacin trasductores de alta frecuencia Imgenes alta resolucin Clculos 1m Operador dependiente e interpretacin Mtodo intraoperatorio rutina CIO + Eco laparoscoico S 100% Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Posoperatorio No se debe hacer Dx posterior a Qx Litiasis Residual Cuadro Colestasis + Ictericia (Colangitis) CPRE Confirma Dx coledocolitiasis residual Cuadro inespecfico Dispptico, colestasis analtica e incluso pancreatitis leve Eco abdominal Colangioreonancia o CPRE Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Sintomticos AINES (metamizol) Via Oral: 1-2g c/8 hrs Parenteral: IV (3 min) o IM, 1 ampolleta 2 mg c/8 hrs sin sobrepasar 3 ampolletas por da Antiespasmdicos (butilhioscina) IV o IM Adulto: 1ml c/6-8hrs Nio: 0.5ml c/6-8hrs Opioides (sulfato de morfina) Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Extraer y limpiar la Va Biliar Ciruga abierta convencional. CPRE preoperatoria ms colecistectoma laparoscpica. Ciruga totalmente laparoscpica

Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423 Infeccin bacteriana que complica la obstruccin de la va biliar Primaria Coldocolitiasis (70%), parasitosis, estenosis, quistes de coldoco, colangitis esclerosante y tumores Secundaria Actuaciones directas o indirectas, diagnsticas o teraputicas, sobre el hgado o la va biliar Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N1-2, 2011 SupuradaNo supurada E. Coli, Kleibsella, pseudomona, estreptococo fecalis, enterobacter, bacteroides y clostridium Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N1-2, 2011 Coledocolitiasis 77-92% Lito Nido y adhesin bacteriana Neoplasia maligna Posterior a CPRE Estosis beningna de VB Colangitis esclerosante primaria Sx de Mirizzi Diverticulo duodenal Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N1-2, 2011 Alteracin de mecanismos de defensa contra bacterias Obstruccin Favorece bacterobilia y alteracion inmunolgica local Desarrollo infeccin Bacteias migran de ID Va Biliar Aclorhidria (mayor colonizacin ID) Va hematgena (vena porta) Va Linfatica periportal Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N1-2, 2011 Elevacin de la presin VB por obstruccin distal Incrementa la presin VB intraheptica Disrupcin uniones celulares Traslocacin bacterias y endotoxinas de VB Sitema Vascular (reflujo colangio-venoso) Hiperbilirrubinemia Alteracin inmune VB Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N1-2, 2011 Triada de Charcot 50-70% Dolor clico abdominal Fiebre con calosfro 90% (2/3 calosfro intermitente) Ictericia 60% Heces arcilla, nauseas, vmito Charcot + Confusin mental + Shock Pentada de Reynolds Colangitis supurada grave Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N1-2, 2011 Atpico Anamnesis remota (historia litiasis) Sx constitutivos de enfermedad maligna Enfermedades inmunolgicas Antecedentes de instrumentacin de VB Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N1-2, 2011 Grado I (Leve) Colangitis que responde al tratamiento mdico inicial Grado II (Moderado) Colangitis aguda que no responde al tratamiento mdico inicial y no se acompaa de disfuncin orgnica mltiple.Grado III (Severa) Colangitis aguda que se asocia con la aparicin de disfuncin deal menos uno de los siguientes rganos / sistemas: cardiovascular, hipotensin que requiere de aminas, alteraciones de la consciencia, relacin PaO2/Fio2 2 mg/dl, TP-RIN >1.5, Plaquetas 2mg/dl) (>90%) Enzimas colestasis FA, TGO, TGP Leucocitosis (>20 000 mm3severidad) 80% Proceso inflamatorio Elevacion PCR, leuocitosis, VSG Hemocultivos positivos Picos febriles Durante escalofros Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N1-2, 2011 Ecografa Deteccin obstruccin Detecta absceso heptico S 25-60% E 99-100% Dilatacin VB TAC S 85-97% E 88-96% Clculos Neoplasia pncreas Colangio-resonancia magntica S90% E100% CPRE Colangiografa transheptica percutnea. Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N1-2, 2011 Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N1-2, 2011 Cultivo Bilis positivo 72-100% Coledolitiasis sintomatica Bicultivo + 90% Factores obstructivos 50%A Bacteremia 20-70% Hemocultivo + Relacionado cuadro ms grave Echerichia coli (25-50%) Klebsiella pneumoniae (15-20%) Enterobacter (5-10%) Enterococcus (10-20%) Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N1-2, 2011 Ancianos o con yeyunostoma Bacteroides y Clostridium (anaerobios) Cuadros ms severos Colangitis postoperacin, protesis biliar o causa maligna Germenes intrahospitalarios SAMR, ERV, Pseudomona auriginosa Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N1-2, 2011 Estabilizar paciente, iniciar Tx antibitico y definir momento de drenaje VB Manejo Inicial Correccin Hidroelectrolitica Correccion coagulopatas Monitorizacin signos vitales y diuresis Reevaluacin permanente Respuesta 80% Ofrecer descompresin semi-electiva de VB en las sig. 24, 48 o 72 hrs Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N1-2, 2011 Analgesico Antipiretico Anti-inflamatorio Antibiotico Amplicilina/Sulbactan Piperacilina 4grs i.v./8h + Tazobactam 4.5grs i.v./8h Ciprofloxacino 200mgs i.v./12h Ceftriaxona 1gr i.v/24h. Metronidazol 500mgs i.v/8h. (anaerobios) Quinolonas Carbapenmicos Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507 Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N1-2, 2011 Drenaje Va Biliar Endoscpico (CPRE) Percutneo (drenaje biliar percutneo transheptico) Ciruga Tradicional