Complicanze del diabeteComplicanze del diabete

Reggio Emilia 2009Reggio Emilia 2009

COMPLICANZE METABOLICHE ACUTECOMPLICANZE METABOLICHE ACUTEIpoglicemiaChetoacidosi diabeticaIperglicemia iperosmolare non chetoacidosica

COMPLICANZE CRONICHECOMPLICANZE CRONICHEMicrovascolari

Retinopatia NefropatiaNefropatia

MacroavascolariCardiopatia ischemicaVasculopatia cerbraleArteriopatia obliterante periferica

NeurologicheNeuropatia periferica sensitivo-motoriaNeuropatia autonomica

Piede diabetico

Ipoglicemia Ipoglicemia

�� Complicanza ACUTA più frequente nel Complicanza ACUTA più frequente nel diabetediabete

�� È più frequentemente la conseguenza di:È più frequentemente la conseguenza di:–– un dosaggio eccessivo di insulina o di un dosaggio eccessivo di insulina o di –– un dosaggio eccessivo di insulina o di un dosaggio eccessivo di insulina o di

farmaci insulinofarmaci insulino--secretagoghisecretagoghi–– una scarsa introduzione di carboidratiuna scarsa introduzione di carboidrati–– una discrepanza fra il picco d’azione una discrepanza fra il picco d’azione

insulinica e il picco glicemicoinsulinica e il picco glicemico–– un esercizio fisico quando non si sono prese un esercizio fisico quando non si sono prese

le opportune precauzionile opportune precauzioni

Sintomi ipoglicemiaSintomi ipoglicemia�� Attivazione autonomicaAttivazione autonomica

(la sogli glicemica varia (la sogli glicemica varia da caso a caso; tanto più da caso a caso; tanto più un soggetto è ben un soggetto è ben compensato tanto più è compensato tanto più è bassa):bassa):

�� Neuroglicopenia Neuroglicopenia (glicemia < 50mg/dl):(glicemia < 50mg/dl):–– Menomazione del pensieroMenomazione del pensiero–– Alterazione dell’umoreAlterazione dell’umore–– IrritabilitàIrritabilitàcompensato tanto più è compensato tanto più è

bassa):bassa):–– FameFame–– TremoriTremori–– PalpitazioniPalpitazioni–– AnsietàAnsietà–– PallorePallore–– SudorazioneSudorazione

–– IrritabilitàIrritabilità–– VertiginiVertigini–– Mal di testaMal di testa–– StanchezzaStanchezza–– ConfusioneConfusione–– Convulsioni e comaConvulsioni e coma

Come si cura l’ipoglicemiaCome si cura l’ipoglicemia

�� Ipoglicemia lieve:Ipoglicemia lieve:–– Regola del 15:Regola del 15:

�� 15 g. di zucchero per os, attendere 15 min e 15 g. di zucchero per os, attendere 15 min e ricontrollare la glicemia, se i sintomi permangono o ricontrollare la glicemia, se i sintomi permangono o la glicemia è < 100 altri 15 g. di zucchero per osla glicemia è < 100 altri 15 g. di zucchero per osla glicemia è < 100 altri 15 g. di zucchero per osla glicemia è < 100 altri 15 g. di zucchero per os

�� Ipoglicemia severa (pz. non collaborante, Ipoglicemia severa (pz. non collaborante, necessità di aiuto esterno):necessità di aiuto esterno):–– Glucosio e.v. (20 cc di glucosata al 50% Glucosio e.v. (20 cc di glucosata al 50%

seguiti da infusione di glucosio)seguiti da infusione di glucosio)

–– Glucagone 1 mg s.c.Glucagone 1 mg s.c.

Sintomi del Diabete in cattivo Sintomi del Diabete in cattivo compensocompenso

�� PoliuriaPoliuria�� PolidipsiaPolidipsia�� Perdita di pesoPerdita di peso�� Perdita di pesoPerdita di peso�� Facilità alle infezioniFacilità alle infezioni�� IperfagiaIperfagia�� Affaticamento, stanchezzaAffaticamento, stanchezza

La chetoacidosi diabetica (DKA)La chetoacidosi diabetica (DKA)

�� Si verifica soprattutto nel diabete tipo 1, nel Si verifica soprattutto nel diabete tipo 1, nel diabete all’esordio, in seguito a insufficienti dosi diabete all’esordio, in seguito a insufficienti dosi di insulina, forte stress metabolico, eccessivo di insulina, forte stress metabolico, eccessivo consumo di alcol, disidratazione, eventi consumo di alcol, disidratazione, eventi intercorrenti come traumi, infezioni, eventi intercorrenti come traumi, infezioni, eventi cardiovascolari acuti, etc.cardiovascolari acuti, etc.cardiovascolari acuti, etc.cardiovascolari acuti, etc.

�� È caratterizzato da: È caratterizzato da: –– Acidosi metabolicaAcidosi metabolica (pH < 7,3, (pH < 7,3, ↓↓ BicarbonatiBicarbonati))–– IperglicemiaIperglicemia–– Presenza di Presenza di corpi chetonicicorpi chetonici nel sangue e nelle urine nel sangue e nelle urine

(chetonuria)(chetonuria)–– Poliuria, polidipsiaPoliuria, polidipsia–– DisidratazioneDisidratazione–– Alterazioni del sensorio fino al comaAlterazioni del sensorio fino al coma

Segni di chetoacidosi diabeticaSegni di chetoacidosi diabetica�� PolidipsiaPolidipsia�� PoliuriaPoliuria�� DisidratazioneDisidratazione: turgore della pelle ridotto, mucose : turgore della pelle ridotto, mucose

secche, occhi incavati, pulsazioni periferiche deboli, secche, occhi incavati, pulsazioni periferiche deboli, shockshock

�� IperventilazioneIperventilazione come compenso all’acidosicome compenso all’acidosi�� IperventilazioneIperventilazione come compenso all’acidosicome compenso all’acidosi�� Compromissione cerebraleCompromissione cerebrale: cefalea, agitazione, : cefalea, agitazione,

irritabilità, sonnolenza, confusione, coma. irritabilità, sonnolenza, confusione, coma. �� Nausea e vomito (segni di acidosi metabolica)Nausea e vomito (segni di acidosi metabolica)�� Dolori addominali (tanto da simulare un quadro di Dolori addominali (tanto da simulare un quadro di addome acuto)addome acuto)

�� Alito acetonicoAlito acetonico: odore di frutta marcia dell’alito: odore di frutta marcia dell’alito�� IpotermiaIpotermia

Iperglicemia iperosmolare non Iperglicemia iperosmolare non chetoacidosicachetoacidosica

�� È una complicanza ACUTA del DM caratterizzata da È una complicanza ACUTA del DM caratterizzata da iperglicemia (> 600 mg/dl) in assenza di chetosi iperglicemia (> 600 mg/dl) in assenza di chetosi significativa, con significativa, con osmolarità plasmatica > 330osmolarità plasmatica > 330 mOsmol/l, mOsmol/l, presenza di una presenza di una grave disidratazionegrave disidratazione e ottundimento del e ottundimento del sensorio moderato/severosensorio moderato/severo

�� Non vi è acidemia (Ph> 7.3) ed il bicarbonato sierico è > 18 Non vi è acidemia (Ph> 7.3) ed il bicarbonato sierico è > 18 �� Non vi è acidemia (Ph> 7.3) ed il bicarbonato sierico è > 18 Non vi è acidemia (Ph> 7.3) ed il bicarbonato sierico è > 18 mEq/lmEq/l

�� Più frequente nel DM2, spesso in anziani che non sanno di Più frequente nel DM2, spesso in anziani che non sanno di essere diabeticiessere diabetici

�� Fattori scatenanti: polmoniti, uremia, vomito, diarrea, Fattori scatenanti: polmoniti, uremia, vomito, diarrea, infezioni virali acute, disidratazione severa, farmaci infezioni virali acute, disidratazione severa, farmaci (diuretici, cortisonici, (diuretici, cortisonici, ββ--bloccanti)bloccanti)

Iperglicemia iperosmolare non Iperglicemia iperosmolare non chetoacidosica: clinicachetoacidosica: clinica

�� Iperglicemia severaIperglicemia severa�� Iperosmolarità plasmaticaIperosmolarità plasmatica (>300 mOsmol/l)(>300 mOsmol/l)�� Disidratazione estremaDisidratazione estrema con oliguria/anuriacon oliguria/anuria�� Compromissione del sensorio fino al Compromissione del sensorio fino al comacoma�� Compromissione del sensorio fino al Compromissione del sensorio fino al comacoma�� Deficit neurologiciDeficit neurologici�� Assenza di chetosi e acidosiAssenza di chetosi e acidosi�� Ipertermia Ipertermia �� I Sintomi iniziali possono essere sfumati I Sintomi iniziali possono essere sfumati

(nausea, vomito, calo ponderale, poliuria)(nausea, vomito, calo ponderale, poliuria)

Complicanze Microangioapatiche Complicanze Microangioapatiche

�� Interessano i piccoli vasi di diversi Interessano i piccoli vasi di diversi organi e si verificano nel lungo periodo in organi e si verificano nel lungo periodo in diabetici con controllo glicemico non diabetici con controllo glicemico non ottimaleottimaleottimaleottimale

�� Comprendono: Comprendono: –– RetinopatiaRetinopatia–– NefropatiaNefropatia–– NeuropatiaNeuropatia

Patogenesi della microangiopatiaPatogenesi della microangiopatia

Iperglicemia

Glicosilazione non enzimatica

Accumulo di polioli (sorbitolo)1

ispessimento MB, perdita di periciti,formazione di microaneurismi

Danno ossidativo3

danno endoteliale

Glicosilazione non enzimaticadelle proteine strutturali(AGEs)2

perdita di periciti, formazione di microaneurismi

Attivazione proteinchinasi C (PKC)4Alterata trascrizine dei geni di collagene, fibronectina

e matrice extracellulare→→→→Ispessimento MB, aumentata permeabilità vascolare retinica,

alterazioni di flusso retinico

↑Fattori di crescita5

Vascular edotelial growth factors (VEGFs),Transforming growth factor β (TGF-β), GH, IGF-1

(ischemia retinica → ↑ VEGFs vitreali)

1. Inibitori dell’aldoso-reduttasi 2. Aminoguanidina 3. Antiossidanti (Vit. E) 4. Inibitori della PKC 5. Corticosteroidi

Retinopatia diabetica (RD)Retinopatia diabetica (RD)�� È la prima causa di cecità in Italia in età È la prima causa di cecità in Italia in età

lavorativalavorativa�� È strettamente correlata alla È strettamente correlata alla duratadurata del del

diabete e con il grado di diabete e con il grado di compensocompensodiabeticodiabeticodiabete e con il grado di diabete e con il grado di compensocompensodiabeticodiabetico

�� La diagnosi viene fatta con l’esame La diagnosi viene fatta con l’esame diretto del diretto del fondo dell’occhiofondo dell’occhio che che permette di vedere la presenza delle permette di vedere la presenza delle lesioni retinichelesioni retiniche

Storia naturale e classificazione Storia naturale e classificazione della RD*della RD*

Lieve

Moderata

Assenza di RD

RD non proliferante

Maculopatia edematosa

• Edema maculare non clinicamente significativo • Edema maculare clinicamente significativo

� Ispessimento della retina entro 500 µµµµm dalcentro della maculaModerata

Avanzata

RD Proliferante

Oftalmopatia avanzata

Ispessimento della retina entro 500 m dalcentro della macula

� Essudati duri entro 500 µµµµm dal centro della macula+ ispessimento della retina

� Aree di ispessimento della retina ≥≥≥≥ diam. papillare a distanza ≤≤≤≤ 1 diam. pupillare

Maculopatia ischemica

* LG per lo screening, la diagnostica e il trattamento della RD in Italia, 2002

Severità della RD in base alle lesioni Severità della RD in base alle lesioni osservabili in oftalmoscopia*osservabili in oftalmoscopia*

Lesioni retinicheLesioni retiniche Stadio clinicoStadio clinico

AssentiAssenti Non retinopatiaNon retinopatia

Microaneurismi e/o emorragie retinicheMicroaneurismi e/o emorragie retinicheEssudati duriEssudati duriNoduli cotonosiNoduli cotonosi

Non proliferante (lieveNon proliferante (lieve--moderata)moderata)

Emorragie retiniche numeroseEmorragie retiniche numerose

Noduli cotonosi numerosiNoduli cotonosi numerosi

Non proliferante graveNon proliferante grave

Noduli cotonosi numerosiNoduli cotonosi numerosi

IRMA IRMA

Irregolarità di calibro venosoIrregolarità di calibro venoso

Neovasi della papilla ottica o della retinaNeovasi della papilla ottica o della retina

Emorragie preEmorragie pre--retinicheretiniche

Membrane fibroMembrane fibro--glialigliali

ProliferanteProliferante

Distacco di retina da trazione o lacerazioneDistacco di retina da trazione o lacerazione

Rubeosi dell’irideRubeosi dell’iride

Glaucoma neovascolareGlaucoma neovascolare

Oftalmopatia diabetica Oftalmopatia diabetica avanzataavanzata

* LG per lo screening, la diagnostica e il trattamento della RD in Italia, 2002

Terapia della RDTerapia della RD

�� Controllo glicemicoControllo glicemico�� Controllo pressorioControllo pressorio

Fotocoagulazione lazerFotocoagulazione lazer�� Fotocoagulazione lazerFotocoagulazione lazer�� Chirurgia vitreoChirurgia vitreo--retinicaretinica

Nefropatia diabeticaNefropatia diabetica�� Complicanza CRONICA del DM 1 e 2 che Complicanza CRONICA del DM 1 e 2 che

può essere responsabile di insufficienza può essere responsabile di insufficienza renale terminale e dell’aumento renale terminale e dell’aumento significativo del rischio cardiovascolaresignificativo del rischio cardiovascolareÈ correlata alla È correlata alla duratadurata e al e al compensocompenso del del �� È correlata alla È correlata alla duratadurata e al e al compensocompenso del del diabete, alla presenza di diabete, alla presenza di ipertensione ipertensione arteriosa e di arteriosa e di malattie cardiovascolarimalattie cardiovascolari, , alla presenza di alla presenza di dislipidemiedislipidemie, e alla , e alla familiaritàfamiliarità

Storia naturale della Nefropatia Storia naturale della Nefropatia �� Anomalie inizialiAnomalie iniziali: comparsa di lesioni strutturali in : comparsa di lesioni strutturali in

assenza di microalbuminuria (< 20 mg/min o 30 assenza di microalbuminuria (< 20 mg/min o 30 mg/24h)mg/24h)

�� MicroalbuminuriaMicroalbuminuria: Escrezione urinaria di albumina : Escrezione urinaria di albumina 2020--200 mg/min o 30200 mg/min o 30--300 mg/24h o 30300 mg/24h o 30--299 mcg/mg 299 mcg/mg di creatinina; può comparire dopo 10 o più anni di di creatinina; può comparire dopo 10 o più anni di malattia nel DM1 mentre nel nel DM2 è presente già malattia nel DM1 mentre nel nel DM2 è presente già alla diagnosi nel 10% dei casi; nel DM1 si associa ad alla diagnosi nel 10% dei casi; nel DM1 si associa ad un progressivo aumento della PA, nel DM2 è spesso un progressivo aumento della PA, nel DM2 è spesso alla diagnosi nel 10% dei casi; nel DM1 si associa ad alla diagnosi nel 10% dei casi; nel DM1 si associa ad un progressivo aumento della PA, nel DM2 è spesso un progressivo aumento della PA, nel DM2 è spesso già presente Ipertensione arteriosagià presente Ipertensione arteriosa

�� Nefropatia conclamataNefropatia conclamata: proteinuria persistente : proteinuria persistente (escrezione urinaria di albumina >200 mg/min o >300 (escrezione urinaria di albumina >200 mg/min o >300 mg/24h o > 299 mcg/mg di creatinina), ipertensione mg/24h o > 299 mcg/mg di creatinina), ipertensione arteriosa e progressivo declino della filtrazione arteriosa e progressivo declino della filtrazione glomerulareglomerulare

�� UremiaUremia: drastica riduzione del filtrato glomerulare e : drastica riduzione del filtrato glomerulare e ipertensione, possibile necessità di trattamento ipertensione, possibile necessità di trattamento dialiticodialitico

Terapia conservativa della Terapia conservativa della nefropatianefropatia

�� Controllo glicemico e pressorio ottimaliControllo glicemico e pressorio ottimali�� Terapia con farmaci attivi sul sistema Terapia con farmaci attivi sul sistema

reninarenina--angiotensina (ACE Inibitori e angiotensina (ACE Inibitori e sartani)sartani)sartani)sartani)

�� Lieve restrizione dell’apporto proteico: Lieve restrizione dell’apporto proteico: 0.80.8--0.9 g/kg/die0.9 g/kg/die

�� Sospensione fumoSospensione fumo

Nefropatia DiabeticaNefropatia Diabetica

E’ causa del 40% dei casi di E’ causa del 40% dei casi di uremia negli USAuremia negli USA

Storia della Nefropatia DiabeticaStoria della Nefropatia Diabetica

1.1. Anomalie strutturali in assenza di alterazioni Anomalie strutturali in assenza di alterazioni cliniche (AER normale)cliniche (AER normale)

2.2. Incipiente: Incipiente: •• Microalbuminuria Microalbuminuria ±± Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa

3.3. ConclamataConclamata3.3. ConclamataConclamata•• Proteinuria (positiva all’esame urine standard)Proteinuria (positiva all’esame urine standard)

•• IpertensioneIpertensione

•• Declino della filtrazione glomerulareDeclino della filtrazione glomerulare

4.4. Insufficienza renaleInsufficienza renale•• Elevazione degli indici di funzionalità renaleElevazione degli indici di funzionalità renale

Escrezione urinaria di albuminaEscrezione urinaria di albumina

Urine 24 hUrine 24 h Campione Campione urine urine temporizzattemporizzatoo

Urine del Urine del mattinomattino

Urine del Urine del mattinomattino

(screening)(screening)

NormaleNormale < 30 < 30 mg/24hmg/24h

< 20 < 20 mcg/minmcg/min

< 30 < 30 mcg/mg mcg/mg

< 20 < 20 mcg/mlmcg/mlmg/24hmg/24h mcg/minmcg/min mcg/mg mcg/mg

creatininacreatininamcg/mlmcg/ml

MicroalbuMicroalbuminuriaminuria

3030--300 300 mg/24hmg/24h

2020--200 200 mcg/minmcg/min

3030--300 300 mcg/mg mcg/mg creatininacreatinina

ProteinuriProteinuria clinicaa clinica

>300 >300 mg/24hmg/24h

> 200 > 200 mcg/minmcg/min

> 300 > 300 mcg/mg mcg/mg creatininacreatinina

Storia Naturale della Nefropatia Storia Naturale della Nefropatia DiabeticaDiabetica

�� DM tipo 1DM tipo 1

�� 80% dei pazienti con 80% dei pazienti con microalbuminuria microalbuminuria progredisce a nefropatia progredisce a nefropatia conclamata in 10conclamata in 10--15 anni 15 anni (in assenza di interventi (in assenza di interventi

�� DM tipo 2DM tipo 2

�� 2020--40% dei pazienti con 40% dei pazienti con microalbuminuria microalbuminuria progredisce a nefropatia progredisce a nefropatia conclamata in 10conclamata in 10--15 anni15 anni(in assenza di interventi (in assenza di interventi

specifici)specifici)

�� 50% dei pazienti con 50% dei pazienti con nefropatia conclamata nefropatia conclamata progredisce a IRC in 10 progredisce a IRC in 10 anni (in assenza di anni (in assenza di interventi specifici)interventi specifici)

conclamata in 10conclamata in 10--15 anni15 anni

�� 20% dei pazienti con 20% dei pazienti con nefroparia conclamata va nefroparia conclamata va incontro a IRC in 20 anniincontro a IRC in 20 anni

Microalbuminuria e rischio Microalbuminuria e rischio cardiovascolarecardiovascolare

�� E’ un marker di rischio cardiovascolare sia E’ un marker di rischio cardiovascolare sia nel DM tipo 1, sia nel DM tipo 2nel DM tipo 1, sia nel DM tipo 2

�� Indica la necessità di uno screening delle Indica la necessità di uno screening delle malattie cardiovascolarimalattie cardiovascolarimalattie cardiovascolarimalattie cardiovascolari

�� Rende necessario uno stretto controllo Rende necessario uno stretto controllo farmacologico dei fattori di rischio farmacologico dei fattori di rischio cardiovascolare (Colesterolo, Ipertensione, cardiovascolare (Colesterolo, Ipertensione, fumo, ecc.)fumo, ecc.)

Altre cause di microalbuminuriaAltre cause di microalbuminuria

�� Iperglicemia acutaIperglicemia acuta

�� Esercizio fisico strenuoEsercizio fisico strenuo

�� Infezioni urinarieInfezioni urinarie

Ipertensione non controllataIpertensione non controllata�� Ipertensione non controllataIpertensione non controllata

�� Insufficienza cardiacaInsufficienza cardiaca

�� Malattie febbriliMalattie febbrili

Variabilità dell’ AERVariabilità dell’ AER

L’AER è estremamente variabile L’AER è estremamente variabile da giorno a giorno. Per da giorno a giorno. Per da giorno a giorno. Per da giorno a giorno. Per

diagnosticare una nefropatia diagnosticare una nefropatia incipiente occorre che l’AER sia incipiente occorre che l’AER sia patologica 2/3 nell’arco di 3patologica 2/3 nell’arco di 3--6 6

mesimesi

Terapia della nefropatiaTerapia della nefropatia�� Stretto controllo glicemicoStretto controllo glicemico

�� Dieta ipoproteica (0,8 g/kg nella Dieta ipoproteica (0,8 g/kg nella Nefropatia incipiente e 0,6 g/kg nella N. Nefropatia incipiente e 0,6 g/kg nella N. conclamata)conclamata)

Stretto controllo pressorio (<130/80 Stretto controllo pressorio (<130/80 �� Stretto controllo pressorio (<130/80 Stretto controllo pressorio (<130/80 mmHg): mmHg):

–– riduce del 50% mortalità e evoluzione riduce del 50% mortalità e evoluzione verso la dialisiverso la dialisi

–– non tutti gli antiipertensivi sono non tutti gli antiipertensivi sono ugualmente protettivi, indicati ACE inibitori ugualmente protettivi, indicati ACE inibitori e Sartanicie Sartanici

Neuropatia diabeticaNeuropatia diabetica--11

�� È caratterizzata da un danno del È caratterizzata da un danno del Sistema Nervoso PerifericoSistema Nervoso Periferico

�� Può interessare le fibre nervose:Può interessare le fibre nervose:–– SENSITIVE SENSITIVE –– SENSITIVE SENSITIVE –– MOTORIE MOTORIE –– AUTONOMICHE (Vegetative)AUTONOMICHE (Vegetative)

Neuropatia diabeticaNeuropatia diabetica--22�� Polineuropatie simmetrichePolineuropatie simmetriche�� Polineuropatia sensitiva o Polineuropatia sensitiva o

sensitivosensitivo--motoriamotoria�� Neuropatia simmetrica Neuropatia simmetrica

motoria prossimalemotoria prossimale�� Mononeuropatie focali e Mononeuropatie focali e multifocalimultifocaliNeuropatia dei nervi craniciNeuropatia dei nervi cranici

�� Insorge come Insorge come conseguenza di un danno conseguenza di un danno microvascolare e microvascolare e metabolico e della metabolico e della ridotta capacità ridotta capacità rigenerativa dei nervi in rigenerativa dei nervi in seguito all’iperglicemiaseguito all’iperglicemiaIl danno nervoso è Il danno nervoso è �� Neuropatia dei nervi craniciNeuropatia dei nervi cranici

�� Mononeuropatie del tronco e Mononeuropatie del tronco e degli artidegli arti

�� NeuropatiaNeuropatia autonomica autonomica �� Forme misteForme miste

seguito all’iperglicemiaseguito all’iperglicemia�� Il danno nervoso è Il danno nervoso è

rappresentato da una rappresentato da una diminuzione del numero diminuzione del numero delle fibre e da delle fibre e da alterazioni strutturali alterazioni strutturali riguardanti assoni, cellule riguardanti assoni, cellule di Schwann, cellule di Schwann, cellule perineurali e cellule perineurali e cellule vascolari endoneuralivascolari endoneurali

Polineuropatia sensitiva o Polineuropatia sensitiva o sensitiva motoriasensitiva motoria--11

�� La diagnosi viene fatta per l’insorgenza di La diagnosi viene fatta per l’insorgenza di sintomi specificisintomi specifici (parestesie /dolori in genere (parestesie /dolori in genere localizzati agli arti inferiori, prevalentemente localizzati agli arti inferiori, prevalentemente notturne, non in relazione con l’attività fisica) notturne, non in relazione con l’attività fisica) o, in assenza di sintomatologia, in seguito a o, in assenza di sintomatologia, in seguito a o, in assenza di sintomatologia, in seguito a o, in assenza di sintomatologia, in seguito a modificazione all’esame obiettivo: non modificazione all’esame obiettivo: non evocabilità dei evocabilità dei riflessi osteotendineiriflessi osteotendinei (achillei, (achillei, rotuleo), alterazioni della sensibilità vibratoria rotuleo), alterazioni della sensibilità vibratoria ((diapasondiapason), sensitiva (), sensitiva (filofilo) e dolorosa () e dolorosa (agoago) o in ) o in seguito ad esami strumentali (elettromiografia seguito ad esami strumentali (elettromiografia --EMGEMG).).

Polineuropatia sensitiva o Polineuropatia sensitiva o sensitiva motoriasensitiva motoria--22

�� L’interessamento delle L’interessamento delle fibre piccolefibre piccole porta alla porta alla comparsa di formicolio, intorpidimento delle estremità comparsa di formicolio, intorpidimento delle estremità più distali, spesso associate ad intenso dolore urente più distali, spesso associate ad intenso dolore urente ai piedi e alle gambe, specie notturno, con marcata ai piedi e alle gambe, specie notturno, con marcata iperalgesiaiperalgesiaiperalgesiaiperalgesia

�� La progressione alle La progressione alle fibre più grandifibre più grandi si caratterizza si caratterizza per la comparsa di parestesie, perdita dei riflessi per la comparsa di parestesie, perdita dei riflessi degli arti inferiori e della sensibilità tattile, vibratoria degli arti inferiori e della sensibilità tattile, vibratoria e propriocettiva, fino all’atassia sensitiva complicata e propriocettiva, fino all’atassia sensitiva complicata da ulcerazioni ai piedi e degenerazione articolare da ulcerazioni ai piedi e degenerazione articolare neuropaticaneuropatica

Neuropatia Simmetrica Motoria Neuropatia Simmetrica Motoria Prossimale Prossimale

�� Correlata alla Correlata alla duratadurata del diabete ma non al compenso del diabete ma non al compenso metabolicometabolico

�� Decorso insidioso e progressivoDecorso insidioso e progressivo�� Comparsa di dolore, inizialmente in regione lombare e Comparsa di dolore, inizialmente in regione lombare e

nelle cosce, seguito da debolezza e ipotrofia della nelle cosce, seguito da debolezza e ipotrofia della muscolatura delle anche e delle coscemuscolatura delle anche e delle coscenelle cosce, seguito da debolezza e ipotrofia della nelle cosce, seguito da debolezza e ipotrofia della muscolatura delle anche e delle coscemuscolatura delle anche e delle cosce

�� Scomparsa dei riflessi patellari; sensibilità cutanea Scomparsa dei riflessi patellari; sensibilità cutanea conservataconservata

�� Raramente compare Raramente compare amiotrofiaamiotrofia, con forti dolori agli , con forti dolori agli arti inferiori (monoarti inferiori (mono-- e bie bi--lateralmente), iperestesia lateralmente), iperestesia della cute, ipotrofia muscolare, fino alla della cute, ipotrofia muscolare, fino alla cachessia cachessia neuropatica diabeticaneuropatica diabetica

Neuropatia autonomicaNeuropatia autonomica�� Apparato pupillareApparato pupillare

–– MiosiMiosi–– AnisocoriaAnisocoria–– Riduzione riflesso fotomotore e di Riduzione riflesso fotomotore e di

accomodazioneaccomodazione�� Apparato cardiovascolareApparato cardiovascolare

–– Tachicardia a riposo e mancata Tachicardia a riposo e mancata variazione della frequenza cardiaca variazione della frequenza cardiaca allo sforzo e a riposoallo sforzo e a riposo

–– Ipotensione ortostatica con astenia Ipotensione ortostatica con astenia

�� Apparato genitourinarioApparato genitourinario–– Disfunzione erettileDisfunzione erettile–– ImpotenzaImpotenza–– Vescica neurogena (ridotta Vescica neurogena (ridotta

sensibilità vescicale con alterazioni sensibilità vescicale con alterazioni nello svuotamento)nello svuotamento)

–– Lubrificazione vaginale difettosaLubrificazione vaginale difettosa�� Sistema metabolicoSistema metabolico

–– Ipoglicemia asintomaticaIpoglicemia asintomatica�� Apparato della termoregolazione e Apparato della termoregolazione e –– Ipotensione ortostatica con astenia Ipotensione ortostatica con astenia

e vertiginie vertigini–– Ischemia miocardica silenteIschemia miocardica silente

�� Apparato respiratorioApparato respiratorio–– apnee notturneapnee notturne–– Ridotta risposta diaframmaticaRidotta risposta diaframmatica–– Diminuita attività bronchiolareDiminuita attività bronchiolare

�� Apparato gastrointestinaleApparato gastrointestinale–– Diarrea, stipsi o alternanzaDiarrea, stipsi o alternanza–– Disfagia per i solidi, pirosi, Disfagia per i solidi, pirosi,

dispepsia, vomito, ripienezza dispepsia, vomito, ripienezza gastricagastrica

–– Incontinenza sfintericaIncontinenza sfinterica

�� Apparato della termoregolazione e Apparato della termoregolazione e sudoriparosudoriparo–– Sudorazione ridotta nella parte Sudorazione ridotta nella parte

inferiore del corpo e aumentata al inferiore del corpo e aumentata al volto e al troncovolto e al tronco

–– Iperidrosi spontanea o dopo Iperidrosi spontanea o dopo assunzione di cibi speziatiassunzione di cibi speziati

–– Sudorazione gustativaSudorazione gustativa–– Inversione del gradiente termico Inversione del gradiente termico

(piedi più caldi delle mani a basse (piedi più caldi delle mani a basse temperature)temperature)

Mononeuropatia dei nervi craniciMononeuropatia dei nervi cranici

�� L’L’oftalmoplegia oftalmoplegia diabeticadiabetica, dovuta , dovuta all’interessamento del III nervo cranico, è una all’interessamento del III nervo cranico, è una delle forme più frequenti e si presenta nel delle forme più frequenti e si presenta nel diabete di lunga duratadiabete di lunga durata

�� Sintomi: comparsa improvvisa di formicolio Sintomi: comparsa improvvisa di formicolio della palpebra superiore, dolore oculare o della palpebra superiore, dolore oculare o Sintomi: comparsa improvvisa di formicolio Sintomi: comparsa improvvisa di formicolio della palpebra superiore, dolore oculare o della palpebra superiore, dolore oculare o periorbitale, cefalea frontale; paralisi con periorbitale, cefalea frontale; paralisi con ptosi palpebrale, deviazione dell’occhi verso ptosi palpebrale, deviazione dell’occhi verso l’esternol’esterno

�� Tende a risolversi in 3Tende a risolversi in 3--4 mesi4 mesi�� Possono essere interessati anche altri n.c. (IV Possono essere interessati anche altri n.c. (IV

e VI)e VI)

Terapia della neuropatiaTerapia della neuropatia�� Non esiste ad oggi una terapia causaleNon esiste ad oggi una terapia causale�� Controllo metabolico come prevenzioneControllo metabolico come prevenzione�� Terapia farmacologica sintomatica da iniziare Terapia farmacologica sintomatica da iniziare

tempestivamente:tempestivamente:tempestivamente:tempestivamente:–– Antidepressivi (triciclici o inibitori del reuptake Antidepressivi (triciclici o inibitori del reuptake

della serotonina)della serotonina)–– Anticonvulsivanti (carbamazepina, gabapentin)Anticonvulsivanti (carbamazepina, gabapentin)–– Antiaritmici (lidocaina, mexiletina)Antiaritmici (lidocaina, mexiletina)–– Analgesici (tramadolo)Analgesici (tramadolo)

Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa--11�� Ipertensione e diabete sono spesso associate, Ipertensione e diabete sono spesso associate,

ed insieme aumentano la probabilità di ed insieme aumentano la probabilità di sviluppare disturbi cardiovascolari e sviluppare disturbi cardiovascolari e cerbrovascolari, infarti, disturbi renali, danni cerbrovascolari, infarti, disturbi renali, danni ai vasi sanguigni delle gambeai vasi sanguigni delle gambeL’ipertensione è spesso collegata all’obesità L’ipertensione è spesso collegata all’obesità �� L’ipertensione è spesso collegata all’obesità L’ipertensione è spesso collegata all’obesità viscerale, dislipidemie, sedentarietà, malattie viscerale, dislipidemie, sedentarietà, malattie coronariche, ipertrofia del ventricolo sin, e coronariche, ipertrofia del ventricolo sin, e fumofumo

�� Più comune negli uominiPiù comune negli uomini�� Può esacerbare la nefropatia e la retinopatia Può esacerbare la nefropatia e la retinopatia

diabeticadiabetica

Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa--22�� Nel DM1 l’ipertensione è correlata al danno Nel DM1 l’ipertensione è correlata al danno

renale e solitamente non è presente alla renale e solitamente non è presente alla diagnosi. La pressione diastolica e quella diagnosi. La pressione diastolica e quella sistolica aumentano in modo proporzionalesistolica aumentano in modo proporzionaleNel DM2 l’ipertensione è correlata all’obesità, Nel DM2 l’ipertensione è correlata all’obesità, �� Nel DM2 l’ipertensione è correlata all’obesità, Nel DM2 l’ipertensione è correlata all’obesità, all’IR, e all’età, e solitamente è già presente all’IR, e all’età, e solitamente è già presente alla diagnosi. La pressione sistolica aumenta alla diagnosi. La pressione sistolica aumenta maggiormente rispetto a quella diastolicamaggiormente rispetto a quella diastolica

Terapia dell’ipertensioneTerapia dell’ipertensione

�� Cambiamento dello stile di vita: Cambiamento dello stile di vita: alimentazione e attività fisicaalimentazione e attività fisica

�� Terapia farmacologica:Terapia farmacologica:–– ACEACE--inibitori o ARBinibitori o ARB–– ACEACE--inibitori o ARBinibitori o ARB–– DiureticiDiuretici–– CalcioCalcio--antagonistiantagonisti–– BetaBeta--bloccantibloccanti

Relazione tra età e infarto miocardico acuto con diabete e sesso

25

30

35Con diabeteSenza diabete

25

30

35Con diabeteSenza diabete

Num

ero

di e

vent

i ogn

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erso

ne/a

nno

Uomini Donne

Booth GL et al. Lancet 2006;368:29–36

5

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Età Età

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Num

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i 1.0

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nno

Relazione tra età e infarto miocardico acuto o mort e per ogni causa in uomini e donne in relazione alla presenza di diabete

e precedente infarto miocardico acuto

Con diabete, recente infarto

No diabete, recente infarto

Con diabete, no recente infarto

No diabete, no recente infarto

Uomini Donne

Con diabete, recente infarto

No diabete, recente infarto

Con diabete, no recente infarto

No diabete, no recente infarto

Num

ero

di e

vent

i ogn

i 1.0

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nno 240

220

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240

220

200

Booth GL et al. Lancet 2006;368:29–36

Età Età

Num

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Cardiopatia coronaricaCardiopatia coronarica�� Correlata alla Correlata alla duratadurata del del

diabete, non alla gravitàdiabete, non alla gravità�� Nel DM diversi sono i Nel DM diversi sono i

fattori responsabili della fattori responsabili della comparsa di aterosclerosi e comparsa di aterosclerosi e

�� ClinicaClinica::–– IMA (spesso IMA (spesso

asintomatici)asintomatici)–– AnginaAngina–– Morte improvvisaMorte improvvisacomparsa di aterosclerosi e comparsa di aterosclerosi e

della rottura della placca:della rottura della placca:–– IperglicemiaIperglicemia–– Scarso controllo glicemicoScarso controllo glicemico–– IperinsulinemiaIperinsulinemia–– Anomalie assetto lipidicoAnomalie assetto lipidico–– Anomalie coagulazioneAnomalie coagulazione–– Nefropatia Nefropatia –– IpertensioneIpertensione

Cardiomiopatia Cardiomiopatia �� Disfunzione tipica dei Disfunzione tipica dei

diabetici che si presenta diabetici che si presenta con con insufficienza insufficienza cardiaca congestiziacardiaca congestizia, in , in assenza di alterazioni assenza di alterazioni cardiache a base cardiache a base arterosclerotica, arterosclerotica,

�� ClinicaClinica::–– CardiomegaliaCardiomegalia–– Insufficienza Insufficienza

biventricolarebiventricolare–– Ritmo di galoppoRitmo di galoppo–– Ipertrofia ventricolare Ipertrofia ventricolare

sinistra all’ECGsinistra all’ECGarterosclerotica, arterosclerotica, valvolare, ipertensiva, valvolare, ipertensiva, congenita e alcolicacongenita e alcolica

�� F:M=2:1F:M=2:1

sinistra all’ECGsinistra all’ECG�� Quadro emodinamicoQuadro emodinamico::

–– Aumento P telediastolica Aumento P telediastolica ventricolare sinistraventricolare sinistra

–– Riduzione gittata sistolica Riduzione gittata sistolica e della frazione d’eiezionee della frazione d’eiezione

–– Calo complince Calo complince ventricolare sinistraventricolare sinistra

Vasculopatia perifericaVasculopatia periferica�� Fattori di rischioFattori di rischio::

–– EtàEtà–– Durata diabeteDurata diabete–– DiabeteDiabete–– Fattori geneticiFattori genetici

�� ClinicaClinica::�� Claudicatio Claudicatio

intermittens (dolore intermittens (dolore tipo crampo o fitta tipo crampo o fitta nel distretto nel distretto –– Fattori geneticiFattori genetici

–– FumoFumo–– IperglicemiaIperglicemia–– IpercolesterolemiaIpercolesterolemia–– ipertensioneipertensione

tipo crampo o fitta tipo crampo o fitta nel distretto nel distretto interessato prima interessato prima durante lo sforzo poi durante lo sforzo poi a riposo)a riposo)

�� GangrenaGangrena

Arteriopatia cerebraleArteriopatia cerebrale�� Più frequente nei Più frequente nei

soggetti diabeticisoggetti diabetici�� Nei diabetici è buona Nei diabetici è buona

norma eseguire la norma eseguire la periodica periodica auscultazione auscultazione dei vasi del collodei vasi del collo

�� Fattori di rischioFattori di rischio::–– Alterazioni assetto Alterazioni assetto

lipidico e glucidicolipidico e glucidico–– Alterazioni della Alterazioni della

coaglulazionecoaglulazione–– Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosadei vasi del collodei vasi del collo

(soffio?) e (soffio?) e l’ecol’eco--doppler doppler carotideocarotideo

�� In caso di sospetta In caso di sospetta arteriopatia cerebrale: arteriopatia cerebrale: esame neurologico, TC o esame neurologico, TC o RMNRMN

–– Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa�� ClinicaClinica: :

–– IctusIctus–– Deficit neurologico Deficit neurologico

parzialmente reversibileparzialmente reversibile–– TIATIA