Constipación en Pediatría

Estefanía Caraccioli

Universidad de ChileFacultad de MedicinaHospital Luis Calvo Mackenna

Definición

Retardo o Incapacidad en la defecación, por un período de más de dos semanas.

Epidemiología

Aprox. un tercio de los niños entre 6 – 12 años presentan constipación en algún momento.

Afecta de forma equivalente a niños y niñas.

Representa el 3% de las consultas en pediatría general y más del 25% de las consultas en gastroenterología infantil.

En general, aparece por primera vez entre los 2 y 4 años de edad.

Encopresis se presenta en aprox. 35% de las niñas y el 55% de los niños con constipación.

Frecuencia deposicionesVaría de acuerdo a:

EDADRN: 4 deposiciones/día.Niño mayor: deposiciones cada 24 a 48hrs.Tránsito intestinal 8 hrs en RN hasta 26 hrs en

niños de 3 – 13 años.

DIETARica en Fibra : deposiciones frecuentes, blandas y

tránsito más cortoEscasa en Fibra: deposiciones duras y secas

Fisiología DefecaciónEn condiciones de reposo el recto se encuentra vacío.Continencia fecal se logra mediante:- Contracción mantenida del esfínter anal interno- Contracción del esfínter anal externo- Contracción del músculo puborectalis que mantiene angúlo

anorectal entre 80 – 110°.

Cuando deposiciones distienden pared del recto sensación de plenitud rectal.

- Contracción de musculatura longitudinal del recto- Relajación esfínter anal interno- Masa fecal desciende y distiende canal anal lo que produce

la urgencia defecatoria.

Fisiología Defecación

Ante urgencia defecatoria hay dos opciones:

- Ayudarse de forma voluntaria:Relajación del esfínter anal externo y del piso pelviano

- Impedirse voluntariamente:Contracción esfínter anal externo y del piso pelviano,

ocluyendo el canal anal.

Se controla esfínter anal aprox. 2 – 3 años.

Para producir evacuaciones normales:

Debe existir un volumen adecuado de materia fecal, que estimule la actividad propulsiva del colon y recto. Este volumen puede incrementarse aumentando el volumen de fibra de la dieta.

Debe existir una normalidad anatómica y de la función motriz del colon y del recto, que permitan un transporte eficiente del bolo fecal.

Debe producirse un funcionamiento correcto del reflejo recto-esfinteriano.

Por último, es fundamental la participación voluntaria del individuo, que ayude en el momento de la expulsión fecal.

Anamnesis ConstipaciónFrecuencia y consistencia de las deposiciones

Tamaño de la deposición

Dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencia

Defecación dolorosa y/o rectorragia

Aparición o desaparición de los síntomas

Edad de comienzo de la enfermedad

Edad de entrenamiento

Conductas para evitar la defecación y/o evidencias de la pérdida de la urgencia por defecar

Encopresis o pérdida del control

Encuesta dietaria de 24 horas ( fibra dietaria, cambios de alimentación relacionados con la iniciación de la encopresis, leche de vaca)

Medicamentos en uso

Examen Físico Constipación Debe ser muy minucioso- Signos vitales: pulso, presión, temperatura, frecuencia respiratoria.

- Abdomen: tono muscular, presencia de masa fecales palpables y su distribución, distensión abdominal.

- Columna vertebral: deformaciones, áreas con aumentos de volumen, zonas pilosas, fosita pilonidal.

- Examen neurológico: tono, reflejos osteomusculares, reflejo cremasteriano, fuerza muscular.

Examen Físico Constipación

- Examen del ano: ubicación del orificio anal, presencia de deposiciones, eritemas y lesiones perianales, fisuras, prolapso rectal.

- Examen rectal (tacto rectal): tono y reflejos, presencia de deposiciones y su consistencia, masas fecales o de otro origen, emisión explosiva de deposiciones al retirar el dedo.

- Evaluación estado nutricional, mental y psicológico.

Clasificación Constipación

AGUDA

CRÓNICA (>6 meses) No orgánica 90 – 95%

FUNCIONAL

Orgánica 5 – 10%

Constipación AGUDA

Cambios bruscos en hábito alimentario falta ingestión de líquidos o fibra en la dieta.

Enfermedades febriles por pérdida hídrica

Lesiones anorectales por retención voluntaria por dolor.

Constipación FuncionalCriterios de ROMA III en NIÑO ≤ 4 AÑOS

≥ 2 criterios por 1 mes

- ≤ 2 defecaciones/sem- ≥1 episodio/sem incontinencia luego de lograr control esfínter.- Historia de retención excesiva de deposiciones.- Historia de movimientos intestinales dolorosos o difíciles- Gran masa fecal en recto- Deposiciones de diámetro grande que pueden obstruir el

baño

Constipación FuncionalCriterios de ROMA III en NIÑO > 4 AÑOS

≥ 1v/sem por mas de dos meses, con criterios insuficientes para SII, ≥2 de los siguientes criterios.

- ≤ 2 defecaciones/sem- ≥1 episodio/sem incontinencia luego de lograr control esfínter.- Historia de retención excesiva de deposiciones.- Historia de movimientos intestinales dolorosos o difíciles- Gran masa fecal en recto- Deposiciones de diámetro grande que pueden obstruir el baño

Factores que contribuyen a la Constipación Funcional

Cambio en la dieta habitualEstresores ambientales (inicio colegio,

enfermedad, cambio rutina, medicación)Retiro pañalesNo disponibilidad de bañoPostergación defecaciónProblemas conductuales

Constipación Orgánica Orienta a Constipación Orgánica:

- distensión abdominal

- retardo del crecimiento

- Distensión abdominal

- fosita pilonidal cubierta de pelos, hemangioma

- Nalgas planas

- masas fecales abdominales con ausencia de deposiciones en el recto

- ausencia de reflejo anal, ausencia de reflejo cremasteriano

- Alteración neurológica

- agenesia del sacro

Constipación Orgánica

Diagnóstico Diferencial de Constipación por edad

Estudio

Constipación funcional no requiere estudioSólo en sospecha de constipación orgánica o

falla a tratamiento médico.

Estudio

Rx abdomen simpleEnema baritado de colonRNM de columna vertebralEstudio de velocidad de tránsito intestinalManometría anorectalBiopsia Rectal

Tratamiento Constipación

Objetivos:

- Obtener recto vacío- Obtener deposiciones diarias o cada 2 días.- Desaparición de ensuciamiento.

Fases Tratamiento Constipación

1. Educación

2. Desimpactación

3. Mantención

4. Lograr hábito intestinal normal

5. Seguimiento

Educación

ExplicarTranquilizarCorregir errores en la dietaFijar horarios

Desimpactación

ORAL:- Vaselina 15 – 30 ml /año de edad- PEG 25 ml/kg/hora en 6-8hrs.- Enemas (fosfato)

RECTAL- Enemas salinos 20 cc/kg en 1 hora- Fleet enema (sodio bifosfonato)- Proctoclisis (NaCl 9% 40cc/kg en 8-12 hrs)

MANUAL bajo sedación o anestesia general

Hábito Intestinal

DietaPrevención laxantesLarga duraciónModificacion de conductasFortalecer musculatura abdominal

Lograr hábito intestinal dos veces al día.

Mantención

Mantención - Laxantes Osmóticos:- PEG sin electrolitos 0.5 – 0.8 mg/kg/día- Lactulosa 2 -3ml/kg/día- Leche de magnesia 1-3ml/kg/día Estimulantes: bisacodilo, sena, glicerina. Lubricantes: - aceite mineral- Vaselina líquida- Glicerina

Dosis: 1-3ml/kg/día. Otros:- Probióticos - Cisaprida- Fibra comercial

Otros tratamientos

Biorretroalimentación

Mediante manometría o EMG se registra actividad motora, y se enseña en forma auditiva o visual cambiar parámetro fisiológico de la defecación.

Tratamiento quirúrgico

Complicaciones

Dolor abdominal y rectalEnsuciaminetoFisura analEnuresis ITUProlapso rectalSobrecrecimiento bacteriano

Pronóstico

El 30% sigue constipado a los 4 años de tratamiento.

La mitad de los niños tiene al menos una recaída en los primeros 5 años de tratamiento.

Inicio precoz y ensuciamiento son predictores de mala respuesta al tratamiento.

Hay poca adherencia al tratamiento.,