correlaciÓn entre disfunciÓn diastÓlica y...

CORRELACIÓN ENTRE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA Y REMODELACIÓN VENTRICULAR

IZQUIERDA CON EL ÍNDICE MODIFICADO DE RODNAN EN ESCLEROSIS SISTÉMICA

PROGRESIVA

Tesis para obtener el grado de

M A E S T R Í A E N C I E N C I A S M É D I C A S

Presenta

ALBERTO DANIEL ROCHA MUÑOZ

Asesores:

Dra. en C. Laura del Carmen González López

Dr. en C. José Clemente Vásquez Jiménez

Co-Asesores:

Dr. en C. Ernesto Germán Cardona Muñoz

Dr. en C. Jorge Iván Gámez Nava

Colima, Colima, 17 de Junio del 2008

“CORRELACIÓN ENTRE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA Y REMODELACIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA CON EL ÍNDICE MODIFICADO DE RODNAN EN ESCLEROSIS

SISTÉMICA PROGRESIVA”

Presenta A L B E R T O D A N I E L R O C H A M U Ñ O Z

Asesores de tesis

Colima, Colima, 17 de Junio del 2008

___________________________________ ________________________________ Dra. en C. Laura del Carmen González

López. Dr. en C. José Clémente Vasquez Jiménez.

CORRELACIÓN ENTRE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA Y REMODELACIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA CON EL ÍNDICE MODIFICADO DE RODNAN EN ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA ____________________________________________________________________________

TESISTA

ALBERTO DANIEL ROCHA MUÑOZ Médico General. Programa de Maestría en Ciencias Médicas de la

Universidad de Colima. Hospital General Regional no.110 IMSS,

Guadalajara, Jalisco. ASESORES

Dra. en C. Laura del Carmen González López. Médico Reumatólogo. Investigador Asociado B, Investigador Nivel I, SNI.

Departamento de Medicina Interna-Reumatología, Hospital General

Regional no.110 IMSS, Guadalajara, Jalisco.

Dr. en C. José Clemente Vásquez Jiménez. Maestro del Programa de Maestría en Ciencias Médicas, Centro

Universitario de Investigaciones Biomédicas de la Universidad de Colima. CO-ASESORES

Dr. en C. Ernesto Germán Cardona Muñoz. Médico Cardiólogo. Departamento de Ecocardiología, Hospital General

Regional no.45 IMSS, Guadalajara, Jalisco.

Dr. en C. Jorge Iván Gámez Nava. Médico Reumatólogo. Investigador Titular A, Investigador Nivel I, SNI.

Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, UMAE Hospital

de Especialidades Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS,

Guadalajara, Jalisco.

INVESTIGADORES PARTICIPANTES Dra. Bertha Marín Solís.

Médico Cardiólogo. Departamento de Medicina Interna-Cardiología,

Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS,


Dr. Francisco Javier Fierro Velazco. Médico Patólogo. Departamento de Patología, Hospital Ángel Leaño.


Dr. en C. Mario Salazar Páramo. Médico Reumatólogo. Investigador Titular A, Investigador Nivel I, SNI. Jefe

de División de Investigación Médica, UMAE Hospital de Especialidades

Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco.

AGRADECIMIENTOS

Dedico esta tesis:

A los que aman la vida y su belleza, y a los que saben aceptar los dones y maravillas de Dios.

A los que me aman … y por ello a mis padres, Daniel Rocha e Irma Muñoz, a mi hermano Edgar, y también a María, mi querida tía, por su apoyo e impulso para ser cada día mejor. Los llevo conmigo a dondequiera que voy.

A la Doctora Laura del Carmen González López, mi más sentida gratitud, de quien he tenido la imagen más auténtica de la disciplina y cuyas enseñanzas en Reumatología han sido determinantes en mi formación como Medico. Por el apoyo, paciencia e impulso …. MIL GRACIAS.

Al Doctor Jorge Iván Gámez Nava, de quien obtuve la imagen más auténtica del rigor científico y por la oportunidad de incursionar en el interesante mundo de la Investigación.

Al Hospital General Regional no.110 del Instituto Mexicano del Seguro Social, por abrirme sus puertas; a la Doctora Sara Paula Cuenca Ojeda por brindarme la oportunidad de desarrollarme como médico e investigador, por el apoyo para finalizar mi formación profesional.

A la Universidad de Colima, por la oportunidad de poder realizar mi posgrado tras estos años de educación, la cual me ha llevado a mi formación académica, así como todos mis maestros, en especial al Doctor José Clemente Vázquez Jiménez, con los que tuve el privilegio de aprender y a los cuales tendré siempre en mi memoria.

A quienes estuvieron interesados en mi enseñanza y que fueron una etapa de formación profesional, a todos los que me han animado a empezar, y sobretodo a acabar este trabajo, que no han sido pocos.

A mis compañeros y amigos, por ser un gran equipo … por su alegría.

A toda persona omitida que directa o indirectamente colaboro en la realización de este trabajo, MIL GRACIAS.

“... y en especial a todos mis pacientes, quienes fueron sin darse cuenta mis mejores

maestros, a los que le agradezco todo, y que son la parte más importante de mi

existencia como médico”

Alberto Daniel Rocha Muñoz

P á g i n a 5

ÍNDICE

Página

Listado de cuadros y figuras …………………………………………………… 7

Abreviaturas ……….……………………………….……………………………... 8

Resumen …………………………………………….……………………………... 9

Abstract …….……………………………………………………………………... 10

Introducción ……………………………………………………………………… 11

Justificación ………………………………………………………………........... 44

Planteamiento del problema …………………………………………………… 45

Hipótesis ………………………………………………………………...……… 45

Objetivos ………………………………………………………………………… 46

Material y métodos ………………………………………………………………… 47

Resultados ………………………………………………………………………… 56

Discusión ………………………………………………………………...……… 62

Conclusiones ………………………………………………………………...…… 64

Referencias bibliográficas ……………………………………………………… 65

Anexos ………………………………………………………………...………… 70


P á g i n a 6

LISTADO DE TABLAS, GRÁFICOS Y FIGURAS

Tabla 1. Criterios preliminares para la clasificación de la esclerosis sistémica.

Tabla 2. Estudios de supervivencia en esclerosis sistémica progresiva.

Tabla 3. Frecuencia de afección a órganos y sistemas.

Tabla 4. Clinimetría en esclerosis sistémica progresiva

Tabla 5. Prevalencia de fibrosis miocárdica en autopsias en esclerosis sistémica progresiva

Tabla 6. Operacionalización de variables

Tabla 7. Características demográficas

Tabla 8. Características clínicas

Tabla 9. Correlación entre índice de Rodnan con remodelación y disfunción

diastólica ventricular izquierda

Gráfico 1. Motivos de consulta en Reumatología

Gráfico 2. Hallazgos ecocardiográficos estructurales

Gráfico 3. Hallazgos ecocardiográficos funcionales

Gráfico 4. Correlación del índice de Rodnan con tiempo de relajación

isovolumétrica

Figura 1. Subgrupos de pacientes con esclerosis sistémica progresiva

Figura 2. Manifestaciones clínicas cutáneas en pacientes con esclerosis sistémica progresiva.

Figura 3. Microfotografía de biopsia cutánea

Figura 4. Índice modificado de Rodnan

Figura 5. Microfotografía de biopsia cardiaca

Figura 6. Mediciones utilizadas para determinar función diastólica en ecocardiograma Doppler pulsado.

Figura 7. Estructuras anatómicas del ventrículo identificadas por ecocardiograma modo M


P á g i n a 7

ABREVIATURAS

A Onda A. Pico tardío del flujo diastólico dado por la contracción auricular.

aAC Anticuerpos anti-centrómero

ACR American Collage of Rheumatology

ANA Anticuerpos antinucleares

Anti Scl-70 Anticuerpos anti-topoisomerasa I

CMH Complejo mayor de histocompatibilidad

DD Disfunción diastólica

DDVI Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo

DS Disfunción sistólica

E Onda E. Velocidad del flujo diastólico.

ESP Esclerosis sistémica progresiva

FR Fenómeno de Raynaud

HAP Hipertensión arterial pulmonar

HLA Antígeno leucocitario humano

ICAM Moléculas de Adhesión Intracelular

RMVI Remodelación miocárdica del ventrículo izquierdo

SPS Systemic progressive sclerosis

TD-E Tiempo de desaceleración de la onda E.

TGF-β Factor beta de transformación de crecimiento

TLVI Tiempo de llenado del ventrículo izquierdo.

TRVI Tiempo de relajación isovolumétrica del ventrículo izquierdo.

VI Ventrículo izquierdo


P á g i n a 8

R E S Ú M E N

INTRODUCCIÓN. Los parámetros de afección cardiaca son considerados

predictivos de disfunción miocárdica. En pacientes con esclerosis sistémica

progresiva (ESP) existen poca información acerca de la correlación del índice

modificado de Rodnan con datos de alteración remodelación miocárdica y disfunción

diastólica del ventrículo izquierdo. OBJETIVO. Evaluar la correlación del índice modificado de Rodnan con

disfunción diastólica y remodelación ventricular del ventrículo izquierdo en pacientes

con ESP.

MATERIAL Y MÉTODOS. En un diseño transversal, fueron evaluadas 33

mujeres con ESP (ACR 1980) mayores de 18 años de la consulta externa de

reumatología de un hospital de segundo nivel de atención, excluyéndose

sobreposición, embarazo o lactancia. La valoración incluyó características clínicas,

puntaje de Rodnan, y se realizó ecocardiograma modo M y Doppler pulsado para

obtención de parámetros morfológicos y funcionales ventriculares izquierdos. Se

realizó una correlación de Spearman.

RESULTADOS. Las pacientes tuvieron una mediana de edad 53 (36-79)

años, con duración de la enfermedad de 10 (1-17) años. Se encontró correlación

positiva con el tiempo de relajación isovolumétrica del ventrículo izquierdo (rho=0.52,

p=0.01), no teniendo con la relación E/A (rho=0.080, p=0.760), diámetro diastólico del

septum (rho=-0.30, p=0.16) ni con el índice de remodelación (rho=-0.33, p=0.16).

Ninguna variable clínica correlacionó con deterioro estructural y funcional.

CONCLUSIONES. El índice modificado de Rodnan correlaciona con

alteraciones de disfunción diastólica ventricular izquierda. PALABRAS CLAVE. Esclerosis sistémica progresiva, Disfunción diastólica ventricular izquierda,

Remodelación ventricular izquierda.


P á g i n a 9

A B S T R A C T

INTRODUCTION. Changes in the parameters of the cardiac function are

considered as predictive of miocardial dysfunction. It is well knowns that Systemic

Sclerosis (SSc) has a high rate of mortality secundary to an important injury in lung

and cardiac function. To date, there is a lack of knowlegde about the correlation of the

modified Rodnan index with myocardial remodeling changes and left ventricular

diastolic dysfunction in patients with SSc.

OBJECTIVE. To evaluate the correlation of modified Rodnan index with left

ventricular diastolic dysfunction and left ventricular remodeling changes in patients

with SSc.

METHODS. In a cross-sectional desing, from a rheumatology clinic in a

secondary-care center in Guadalajara, Mexico (Hospital General Regional 110,

IMSS), 33 adult women with SSc (ACR 1980) were evaluated. Those patients with

overlapping syndrome, pregnancy or breastfeeding were excluded. The assessments

included: evaluation of clinical characteristics, Rodnan score, and it was obtained a

M-mode echocardiogram in order to determine the morphologic and functional

parameters of left ventricle. A Spearman correlation was made.

RESULTS. The median of age was 53 years old (36-79), duration of disease

13 years (1-17). We found a positive correlation of modified Rodnand index with time

of left ventricle isovolumetric relaxation (rho=0.52, p=0.01). By other hand, we did not

find correlation with: left ventricle E/A relation (rho=0.080, p=0.760), diastolic diameter

(rho=-0.30, p=0.16), and remodeling index (rho=-0.33, p=0.16). There was no

correlation between clinical variables and morphologic and function injury of left

ventricle.

CONCLUSION. We found that the modified Rodnan index is associated with

left ventricle diastolic dysfunction KEY WORDS. Systemic progressive sclerosis, left ventricular diastolic dysfunction, left

ventricular remodeling.


P á g i n a 1 0

I N T R O D U C C I Ó N

ASPECTOS GENERALES

La esclerosis sistémica progresiva (ESP), es una enfermedad crónica del

tejido conectivo inflamatoria/inmunitaria sistémica de causa desconocida que se

caracteriza por una excesiva producción de matriz extracelular (colágena) que

produce clínicamente fibrosis en la piel con afección a órganos internos, así como

alteraciones vasculares y del sistema inmunitario1.

La enfermedad afecta a cualquier órgano o sistema, siendo fundamentalmente

piel, corazón, pulmón, riñón y tracto digestivo los principalmente afectados, sin

embargo, el aparato locomotor y los sistemas endócrino, nervioso central y periférico

también pueden afectarse1.

La etiología de la ESP no ha sido completamente definida aun1-3. Diversos

hallazgos que son importantes para entender la patogénesis incluyen:

1) Heterogeneidad de patrones de extensión y progresión de la

enfermedad, y afección a órganos internos.

2) Acumulación acelerada de matriz extracelular, tanto en piel como en

órganos internos

3) Anomalías inmunológicas

4) Cambios inflamatorios agudos y crónicos sistémicos

5) Anomalías en la función de vasos sanguíneos

La ESP tiene impacto en la morbilidad y mortalidad, estas guardan relación

directa con la extensión y gravedad de la afección visceral, y aun no existen

tratamientos específicos, sino que están dirigidos a limitar el daño de la enfermedad

en órganos. Aunque actualmente se han producido avances principalmente en la

patogenia, lo cual tiene impacto para justificar el uso de algunos tratamientos como

alternativas que modifiquen el curso clínico de la enfermedad en algunos pacientes 3,4.


P á g i n a 1 1

CLASIFICACIÓN DE LA ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA

En 1980 se publicaron los Criterios Preliminares para la clasificación de la

ESP (Tabla 1) por el Colegio Americano de Reumatismo (en ingles, American

College of Rheumatology – ACR)1,4,5. En esta clasificación el engrosamiento

esclerodermatoso cutáneo proximal (es decir cualquier sitio en el cuerpo previo a las

articulaciones metacarpofalángicas) forma el criterio principal o mayor, aunque

también puede clasificarse como esclerosis sistémica si existe combinación de dos

criterios menores como: esclerodactilia, microinfartos en dedos y fibrosis pulmonar

bibasal. El diagnóstico de la enfermedad basado en estos criterios tiene una

sensibilidad del 91% y una especificidad del 99%6,7.

Dentro del diagnóstico, hay subgrupos con importancia clínica y pronostica

que no son diferenciados por los criterios de la clasificación. (Figura 1) Por lo que se

han creado nomenclaturas para separar la ESP por sus características clínicas y por

la extensión de la afección de la piel que es la guía principal8,9.

Las formas clínicas definidas en base a la extensión de afección de la piel,

son:

a) Forma Limitada: con afección limitada a piel de cara, cuello, dedos y

dorso de las manos y pies, con mínimas alteraciones sistémicas.

También conocida como Síndrome CREST (calcinosis, fenómeno de

Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangectasias).

b) Forma Difusa: con engrosamiento cutáneo del tronco, además de cara

y regiones proximales y distales de las extremidades, la alteración

cutánea es rápidamente progresiva en el plazo de pocos meses o un

año con severa afección a órganos internos.


P á g i n a 1 2

Tabla 1. Criterios Preliminares para la clasificación de la esclerosis

sistémica progresiva

Masi A, et.al. Arthritis Rheum. 1980;23:581-590.

Figura 1. Subgrupos de pacientes con esclerosis sistémica

progresiva

Criterio Mayor

Esclerosis proximal

Criterio Menor

Esclerodactilia

Microinfartos en los dedos

Fibrosis pulmonar bibasales bilateral


P á g i n a 1 3

EPIDEMIOLOGIA

En México hay pocos estudios que evalúen la frecuencia de ESP y ninguno de

ellos tiene una base epidemiológica en población general8. Sin embargo, parece ser

una enfermedad que se presenta con cierta frecuencia en los servicios de

reumatología. A este respecto, nuestro grupo ha publicado que la enfermedad es la

séptima causa del total de las consultas otorgadas en el 2001 en un servicio de

Reumatología en un hospital de segundo nivel de atención7. (Gráfico 1).

En otros países la incidencia de ESP se ha calculado que varía entre 2 y 19

casos por millón de habitantes por año, esta variación puede ser el resultado de las

características variables de las poblaciones estudiadas y grupo racial, aunque el

riesgo es más alto en la raza negra con una prevalencia estimada de entre 208 a 286

casos por millón de habitantes por año. Afecta más frecuentemente al sexo femenino

con una relación de mujer: hombre entre 3:1 y 14:1, según las series publicadas, lo

que sugiere una influencia hormonal12,13. Afecta a todos los grupos de edad, aunque

el comienzo de esta es frecuente entre los 30 a 50 años. Su distribución es mundial,

la mayoría de los casos ocurren de forma esporádica, sin relación con la estación, la

geografía, la ocupación ni el nivel socioeconómico. La predisposición genética se

describe con una mayor prevalencia con genotipos particulares del antígeno

leucocitario humano (HLA), los que pueden variar de un grupo étnico a otro. Diversos

estudios sobre mortalidad han demostrado tasas de supervivencia a los 5 años del

60 al 70% para la forma limitada y el 72% para la forma difusa11,12, y a los 10 años

del 40 al 50%. (Tabla 2).

En 1985, datos epidemiológicos preliminares revelaron que la ESP y otras

variantes de esta ocurren en México en diferentes niveles socio-económicos

culturales y ocupacionales de la población, con una frecuencia similar a las

observadas en otros países. Se notó de acuerdo a su origen geográfico, una mayor

predominancia de individuos procedentes de las costas del Golfo y del Pacífico, en

una relación mayor del sexo femenino 9:1, la edad promedio de instalación de la

enfermedad fue de 34.4 años. En particular parece ocurrir en grupos socio-

económicos bajos y estar asociada a mayor consumo de alcohol y tabaco11.


P á g i n a 1 4

Gráfico 1. Motivos de consulta en Reumatología

Morales et al, Reumatol Clin 2005;1:87-94


P á g i n a 1 5

Tabla 2. Estudios de supervivencia en esclerosis sistémica progresiva

a 6 años b 9 años c solo mujeres

Autor Referencia N

Supervivencia

acumulada Inicio del

calculo

Factor clínico asociado a

reducción de sobrevida 5 años 10 años

Ferri et.al.15 Medicine 2002 1012 – 69% Diagnóstico Pulmón, corazón y riñón

Jacobsen et.al.16 Br J Rheumatol 1998 344 81% 71% Inicio Pulmón y corazón

Lee et.al.17 QJM 1992 237 76%a 61%b Diagnóstico Pulmón, corazón y riñón

Simeon et.al.18 Ann Rheum Dis 1998 72 – 85% Inicio Corazón y riñón

Laing et.al.19 Arthritis Rheum 1997 514 77%c – – Pulmón y riñón

Bryan et.al.20 Br J Rheumatol 1996 283 86% 75% Inicio Pulmón

Nagy et.al.21 Clin Rheumatol 1997 171 83% 70% Entre Corazón, riñón y pericarditis

Hesselstrand et.al.22 Ann Rheum Dis 1998 249 86% 69% Entre Pulmón, corazón y riñón

Vlachoyiannopoulos

et.al.23 Ann Rheum Dis 2000 254 95% – Entre Pulmón, corazón y riñón

Nishioka et.al.24 J Dematol 1996 496 94% 82% Inicio Pulmón, corazón y riñón


P á g i n a 1 6

ETIOPATOGENIA

La ESP es una enfermedad inmunitaria compleja que se caracteriza por

disfunción endotelial, anormalidades inmunológicas y depósito excesivo de matriz

extracelular en piel y en órganos internos. La etiología continua siendo desconocida,

sin embargo se han hecho avances para entender el mecanismo fisiopatológico de la

enfermedad, lo que ha permitido el abordaje diagnóstico y una terapia efectiva para

cada órgano25.

Actualmente se han identificado 3 áreas de alteración estrechamente unidas

entre sí para el desarrollo de la enfermedad26-27:

a) Activación inmunitaria

b) Disfunción endotelial

c) Fibrogénesis

ACTIVACIÓN INMUNITARIA

Hay indicios de la participación de genes en la susceptibilidad del paciente y la

progresión de la enfermedad. La asociación más significante ha sido con el complejo

mayor de histocompatibilidad (CMH) y la presencia de anticuerpos específicos para

los diferentes subtipos de la enfermedad. Los haplotipos del CMH o antígeno

leucocitario humano (HLA) DR1 y DR11 se han encontrado asociados a la forma

limitada, mientras que los DR11 y DR2 se asocian a la forma progresiva23.

Esta respuesta tiene un papel importante en el desarrollo de la ESP. Se

produce una activación de linfocitos T por citocinas proinflamatorias y profibrociticas

por regulación de genes activados específicos que codifican para quimiocinas,

citocinas, factores de crecimiento y sus receptores, metaloproteasas de matriz y

moléculas de adhesión. Los linfocitos B también se activan y producen anticuerpos

antinucleares (ANA) característicos, lo que produce diferentes formas clínicas de la

enfermedad. Los antígenos que reconocen a los ANA son principalmente las


P á g i n a 1 7

proteínas nucleares. Los pacientes con la forma difusa tienen anticuerpos contra

topoisomerasa I (anti Scl-70), RNA-polimerasa o ribonucleoproteínas U3, mientras

que los de la forma limitada tienen contra proteínas centroméricas20,21.

Algunas características de su papel patogénicos son20-23:

a) Características excluyentes. Los pacientes que tienen anticuerpos anti

Scl-70 no tienen anti-centrómero.

b) Correlación entre daño y órgano diana. Los pacientes con anti Scl-70 se

correlaciona con desarrollo de fibrosis pulmonar, mientras los que

presentan anti-centromero (aAC) desarrollan hipertensión arterial

pulmonar.

c) Presencia al inicio de enfermedad. Se ha demostrado que pacientes

con fenómeno de Raynaud aislado con anti Scl-70 o anti-centromero

tienen un 63% de posibilidades de desarrollar ESP.

d) Correlación de títulos de anticuerpos y actividad de la enfermedad.

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

Los cambios vasculares son los eventos más tempranos e importantes, donde

prácticamente todos los pacientes la presentan, aunque en grado variable. Los vasos

sanguíneos muestran al inicio alteraciones funcionales a los que preceden los

cambios estructurales. La vasculopatía afecta a los capilares y las arteriolas, lo que

perjudica el flujo sanguíneo y disminuye la oxigenación tisular. Posteriormente hay

apoptosis endotelial, activación de periocitos y proliferación de íntima, resultando en

obliteración de vasos con reducción de la luz capilar24.

No se conoce bien que es lo que induce el daño vascular, pero hay evidencia

de daño inmunitario (anticuerpos) y citotoxicidad no inmunitaria (isquemia, estrés

oxidativo). Esta lesión induce la formación de anticuerpos y la liberación de

mediadores celulares (que estimulan la proliferación del fibroblasto y la trascripción

de los genes que expresan proteínas de la matriz celular) conduciendo a la síntesis y


P á g i n a 1 8 P á g i n a 1 8

el depósito de colágeno con el posterior daño orgánico. Actualmente se encuentra en

evaluación la regulación de proteínas que se ven alteradas (ICAM-I, selectinas,

endotelinas oxido nítrico, entre otras) como marcadores de enfermedad26-28.

La lesión es generalizada afectando a arterias, arteriolas y capilares de la piel,

aparato digestivo, riñones, corazón y pulmón. Siendo el fenómeno de Raynaud (FR)

el primer síntoma en la mayoría de los pacientes, manifestación clínica que expresa

regulación anormal del flujo sanguíneo como consecuencia. Conforme avanza la

lesión se reduce el lecho de la microcirculación trayendo como consecuencia

isquemia crónica. Los capilares que aún quedan en la piel proliferan y se dilatan para

formar telangectasias visibles12,15,25.

FIBROGÉNESIS

Los fibroblastos en pacientes con ESP son típicamente anormales, ya que

expresan marcadores de miofibroblasto y producen exceso de proteína de matriz

extracelular y factores de crecimiento entre los que destaca el factor beta de

transformación de crecimiento (TGF-β), siendo esta una citocina con un papel

importante en la iniciación y progresión de la respuesta fibrótica28.

Los fibroblastos y miofibroblastos muestran una expresión incrementada de

genes de matriz extracelular, como colágeno I y III por vías independientes al TGF-β,

lo que indica otros mecanismo fibrogénicos, probablemente inducidos al inicio por

productos de células endoteliales o inmunitarias; en estadios avanzados, los

fibroblastos pueden adquirir cierta autonomía28,29.


P á g i n a 1 9

AFECCIÓN A ÓRGANOS Y SISTEMAS EN ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA

Los signos característicos en la ESP son la fibrosis en la piel y el fenómeno de

Raynaud. Siendo esta una enfermedad sistémica de pequeñas arterias y del tejido

conectivo, caracterizada por obliteración vascular y fibrosis, la cual afecta también a

órganos internos, como el tubo digestivo, pulmones, corazón y riñones15-22. Se

desconoce el mecanismo de producción de la fibrosis excesiva.

Tabla 3. Frecuencia de afección a órganos y sistemas.

Órgano / Sistema Implicación Frecuencia (%)

Cutánea Esclerodermia 100

Vascular Fenómeno de Raynaud 70 – 91 Osteomuscular Artralgias o artritis 26 – 60

Contractura articular 51 – 90

Frotes tendinosos 5 – 62

Pulmonar Neumopatia intersticial 44 – 54 Renal Insuficiencia renal

Hipertensión arterial sistémica 50

Crisis renal 3 – 16 Gastrointestinal Alteración motilidad esófago,

Mala absorción intestinal 67

Cardiaca Afección pericárdica, válvulas cardiacas 12

Trastornos de conducción 50

Afección miocárdica 81

Hipertensión arterial pulmonar 65


P á g i n a 2 0

M A N I F E S T A C I O N E S C L Í N I C A S

FENÓMENO DE RAYNAUD

Es un trastorno isquémico episódico en los dedos de las manos y los pies,

manifestado por palidez, cianosis y rubor de la piel, en respuesta al estímulo al frio o

del estrés emocional. Tiene una duración generalmente de 10 a 15 minutos28.

Durante el episodio, los vasos sanguíneos de las áreas afectadas

(generalmente los dedos de las manos y los pies) se estrechan, evitando un

adecuado flujo sanguíneo28,29. Presentándose los siguientes síntomas:

a) Cambio del color de la piel. La piel se torna pálida por disminución de

flujo sanguíneo en el área, posteriormente se torna cianótica porque la

sangre permanece estancada en los vasos sanguíneos por el flujo

inadecuado, finalmente, la piel se torna roja o morada al volver la

sangre a circular otra vez.

b) Entumecimiento, frío o dolor, por el lento flujo sanguíneo.

c) Hinchazón, hormigueo, dolor, calor y/o punzadas al reanudarse el flujo.

El fenómeno de Raynaud (FR) puede generar daño ocasional a la piel y los

tejidos suaves de la parte del cuerpo afectada. Se pueden desarrollar llagas o

úlceras, las cuales pueden infectarse y pueden tardar en curar. Además, puede

haber desgaste de los tejidos de las terminaciones de los dedos y en casos muy

severos pérdida de dedos28.

Se asocia a enfermedades reumáticas autoinmunitarias, como en ESP (90%),

lupus eritematoso sistémico (10-45%), síndrome de Sjögren (30%), miositis


P á g i n a 2 1

inflamatoria (20%) y artritis reumatoide (10-20%). La detección de ANA específicos

señala una causa inflamatoria. Teniendo una asociación con aAC con la forma

limitada y anti Scl-70 con la forma difusa30,31.

En la patogenia del FR, se ha implicado a factores endoteliales, esto por

alteraciones estructurales y funcionales. Las alteraciones estructurales son por

apoptosis de células endoteliales, expresión aumentada de moléculas de adhesión

celular, citocinas y factores de crecimiento. Las funcionales son por alteraciones

entre vasodilatación y vasoconstricción30.


P á g i n a 2 2

AFECCIÓN A PIEL

El engrosamiento de la piel comienza casi siempre por los dedos de manos en

las zonas proximales a las articulaciones metacarpofalángicas o acroesclerosis,

proporciona el diagnóstico definitivo en el 90% de los casos. La piel se torna brillante

y tensa, las marcas superficiales de la piel digital se oscurecen y disminuye el

crecimiento del vello. Posteriormente suele afectar la piel de cara y cuello5,9,12.

La cara adquiere un aspecto muy característico, con pérdida de los pliegues

fisiológicos con aspecto de seudorrejuvenecimiento en estadios iniciales.

Posteriormente pierden las líneas de expresión, la nariz se torna pequeña y afilada,

los párpados inferiores se atrofian y endurecen, lo que puede dificultar el cierre

completo de los ojos. Se reduce la apertura bucal (microstomía) con dificultad para la

alimentación e higiene dental y aparecen pliegues radiales peribucales. En las

mejillas, dorso de nariz, frente y labios pueden observarse las típicas

telangiectasias32. Figura 2.

La extensión continúa con afección a brazos, hombros, tórax anterior, espalda,

abdomen y piernas5.

En los pacientes con la forma limitada, la afectación comienza en dedos de las

manos y pies, y evoluciona lentamente durante años a antebrazos, cara y cuello.

Mientras los de la forma difusa progresan rápidamente durante meses, desde manos

y pies a antebrazos, piernas, muslos y tronco5.


P á g i n a 2 3

Figura

A. Cara d

pérdid

B. Cara d

C. Radio

D. Fase

E. Fase

y cont

2. Manifesta

de paciente fe

da de pliegues c

de paciente fem

ografía de anteb

edematosa de l

indurativa de la

tracción severa

aciones clíni

menina con ES

cutáneos norma

menina de 47 añ

brazo de mujer d

las manos: piel

as manos: piel e

de la flexión de

A

D

icas cutánea

SP difusa de 13

ales y retracción

ños de edad co

de 68 años de e

engrosada, ded

engrosada, firme

e los dedos.

Alberto D

as en pacien

años de evoluc

n con atrofia de

n ESP difusa de

edad con ESP li

dos tumefactos,

e, brillante sobre

Daniel Rocha Mu

P á g i n a 2 4

tes con escl

Fotos: Cort

ción, con afilam

los labios.

e 10 años de ev

mitada, mostran

atrofia de falan

e los dedos, pé

B

E

uñoz

erosis sistém

tesía de la Dra

miento de nariz,

volución. Con lim

ndo calcinosis s

nges distales y c

érdida de pliegue

mica progres

a. Laura Gonzá

piel brillante, te

mitación a la ap

subcutánea.

contractura de d

es sobre las art

siva

ález-López

ensa con la

pertura oral.

dedos.

ticulaciones

C

Además pueden aparecer trastornos de la pigmentación con

hiperpigmentación, acromia o la combinación de ambas, por lo que la piel pude

adoptar un aspecto moteado32.

La lesión cutánea evoluciona típicamente en tres fases32:

a) Fase edematosa: Piel tensa con edema difuso e indoloro y pueden

aparecer cambios de coloración.

b) Fase esclerótica o indurativa: El edema es reemplazado por un

engrosamiento duro de la dermis que hace que la piel se adhiera a las

estructuras profundas y pierda los pliegues cutáneos, dificultando la

movilidad normal, especialmente la extensión de los dedos y la apertura

bucal; la epidermis se adelgaza, por lo que la piel afectada es

generalmente fina y brillante. (Figura 3). Los anexos cutáneos

desaparecen perdiéndose pelo y desapareciendo la sudoración en las

extremidades. Los dedos se afilan progresivamente y pueden aparecer

úlceras en zonas acras o sobre prominencias óseas dado que son

zonas más vulnerables a traumatismos, estas úlceras son de difícil

tratamiento debido a la piel donde asientan y a su escasa

vascularización.

c) Fase atrófica: El engrosamiento dérmico desaparece y vuelven a

aparecer pliegues cutáneos aunque la epidermis y los anexos cutáneos

permanecen atróficos.

La calcinosis consiste en el depósito de calcio a nivel subcutáneo,

predominantemente sobre prominencias óseas de dedos, antebrazos, alrededor de

codos y rodillas en cresta ilíaca y zonas paravertebrales. La piel donde asientan se

torna eritematosa y acaba ulcerándose, dando salida a un material blanco y espeso

constituido por cristales de hidroxiapatita. La causa de la calcinosis es desconocida y

no se han registrado alteraciones en el metabolismo fosfocálcico.


P á g i n a 2 5

Figura 3. Microfotografía de biopsia cutánea comparando una piel normal con una piel procedente de

paciente con esclerosis sistémica progresiva

A. Biopsia de piel normal. Donde se observan los 3 estratos: Epidermis (1), Dermis (2) e Hipodermis (3). Tinción de

hematoxilina y eosina, 40X.

B. Biopsia de piel con esclerodermia. La epidermis (1) con atrofia de pliegues interpapilares. La dermis (2) esta engrosada

por aumento de colágeno y hialinizado. Apreciándose infiltrado linfocitario. Tinción de hematoxilina y eosina, 10X.

Fotos: Cortesía del Dr. Francisco Fierro-Velazco

BA

1

2

3

1

2


P á g i n a 2 6

CLINIMETRIA

La evaluación clínica es un proceso de observación sistemática y de

recolección de información de signos y síntomas de los pacientes. Esta debe ser

consistente, para que los hallazgos que se obtengan de éstas posean valor científico.

Por lo tanto, la clinimetría surge como una necesidad de evaluar los fenómenos

clínicos y no depender solo de la medición a través de métodos para-clínicos. El

área de la clinimetría facilita la recolección de la información de una manera confiable

y objetiva, donde la calidad de la información recopilada es igual,

independientemente de quien la obtenga, esto a través de índices o "escalas de

evaluación"33.

Entre los objetivos de la clinimetría en esclerosis sistémica progresiva se

encuentran evaluar los siguientes33 (Tabla 4):

a) Clasificación de la enfermedad5

b) Afección dérmica34

c) Afección sistémica35

d) Capacidad funcional4


P á g i n a 2 7

Tabla 4. Clinimetría en esclerosis sistémica progresiva

Evaluación Instrumento Escala Calificación Utilidad clínica

Clasificación de

enfermedad

Criterios Preliminares

para la clasificación

Cuestionario:

1 criterio mayor

3 menores

Presencia de un criterio

mayor o de dos criterios

menores.

Diagnóstico

Afección dérmica Índice modificado de Rodnan

Cuestionario (0 – 51) puntaje = afección dérmica

Predice mortalidad

Afección sistémica Criterios de afección

sistémica Cuestionario (0 – 18) puntaje = afección

sistémica

Evalúa progresión y

complicaciones de la

enfermedad

Capacidad

funcional

Distancia dedo – palma media (0 mm) puntaje =

limitación funcional Repercusión

funcional de la

afección cutánea Apertura bucal media (140 mm) puntaje =

limitación funcional


P á g i n a 2 8

Evaluación y clasificación.

El diagnóstico es clínico una vez que aparece el engrosamiento de la piel, y su

clasificación se basa en la determinación clínica de la extensión del cambio cutáneo5.

Diversos estudios han demostrado que el grado de afección es paralelo a la

velocidad, la progresión y la extensión de la afección cutánea, puesto que la afección

a órgano interno es el principal determinante de la morbilidad y mortalidad15.

Un método importante de monitoreo de los cambios cutáneos en la ESP es la

palpación clínica. La puntuación cutánea del índice modificado de Rodnan (Figura

4), emplea una escala de calificación cualitativa34, donde:

− 0 : piel normal

− 1 : engrosamiento leve

− 2 : engrosamiento moderado

− 3 : engrosamiento intenso

Evaluándose 17 áreas corporales, siendo un instrumento semicuantitativo

para la investigación clínica, así como una medida del progreso clínico, siendo

confiable, reproducible y fácil de usar. Teniendo como puntuación mínima 0 (piel

normal) y máxima 51 (máxima afección)34, para posteriormente clasificarla en una

escala ordinal, donde el engrosamiento se clasifica en:

− LEVE: Puntuación de 1 a 17

− MODERADO: Puntuación de 18 a 34

− INTENSO: Puntuación de 35 a 51

En ESP, este índice ha sido validado por estudios clínicos e histopatológicos

como un fuerte factor pronóstico, asociándose con afección pulmonar, cardiaca o

renal en los primeros 3 a 5 años después del inicio de la enfermedad36,37.


P á g i n a 2 9

Figura 4. Índice modificado de Rodnan


P á g i n a 3 0

AFECTACIÓN CARDÍACA

Actualmente está en estudio la naturaleza multifactorial del desarrollo de la

afección cardiaca secundaria a ESP y los mecanismos subyacentes que se asocian

con esta cardiopatía.

El daño al endotelio vascular, junto con las alteraciones metabólicas, producen

daño a diferentes órganos, induciendo en ellos alteraciones patológicas. Dentro de

ellas, el compromiso sobre el corazón (músculo cardíaco, vasculatura y tejido

conectivo) se traduce en diferentes estadios que van desde la hipertrofia ventricular,

disfunción ventricular hasta la insuficiencia cardíaca32.

La prevalencia de la afección cardiaca clínica en ESP es baja, ya que los

síntomas son leves e inespecíficos y se presentan en fases tardías de la

enfermedad. Sin embargo, la prevalencia aumenta con el empleo de métodos de

gabinete sensibles, como el ecocardiograma, y aun más cuando se consideran

estudios de autopsias32,36.

También se pueden afectar otras estructuras cardiacas, como son el

pericardio, el miocardio, las arterias coronarias, el sistema de conducción y las

válvulas cardiacas. Además puede haber afección a arterias periféricas de gran

calibre y afección secundaria del corazón, con el desarrollo de hipertensión arterial

pulmonar (HAP) o sistémica26.

SÍNTOMAS.

La presencia de síntomas y signos de enfermedad cardiaca constituyen un

signo de mal pronóstico y predice la disminución de supervivencia. Las

manifestaciones incluyen disnea, palpitaciones, dolor torácico, síncope y datos de

insuficiencia cardiaca. La disnea se presenta con mayor frecuencia a consecuencia


P á g i n a 3 1

de enfermedad pulmonar, aunque en fases tardías de la enfermedad puede ser

secundaria a afección cardiaca. Las palpitaciones son comunes y son secundarias a

arritmias o incluso un latido cardiaco intenso en ritmo sinusal. El dolor precordial

atípico puede ser secundario a pericarditis. La angina de pecho típica es poco

común, sin embrago puede reflejar presencia de infartos del miocardio aun en

pacientes con arterias coronarias normales. También puede ser secundaria a

ateroesclerosis o hipertensión arterial pulmonar con angina del ventrículo derecho.

Se puede presentar síncope y, en ocasiones, muerte súbita de origen cardiaco por

arritmia o insuficiencia ventricular derecha aguda secundaria a HAP3,5,6,9.


P á g i n a 3 2

ENFERMEDAD MIOCÁRDICA.

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

La utilización del ecocardiograma como método de evaluación no invasiva ha

cambiado las cifras de prevalencia, dada la capacidad de esta técnica de detectar

pequeñas variaciones en la masa ventricular38.

La ecocardiografía tiene alta especificidad (> 84%) y sensibilidad (> 88%), ha

incrementado la comprensión sobre la etiología de la hipertrofia y de la disfunción

ventricular izquierda secundaria a ESP, al mostrar anormalidades estructurales o

funcionales, difíciles de detectar sobre bases clínicas. Las mediciones

ecocardiográficas de la masa ventricular izquierda (en modo M) han sido validadas y

tienen considerable precisión al compararse con mediciones efectuadas en

necropsias39.

Diversos estudios epidemiológicos indican que la hipertrofia ventricular

izquierda es, por sí misma, un factor de riesgo independiente que incrementa la

mortalidad6,9,15-22.

Fisiopatología de la hipertrofia ventricular izquierda

Se ha considerado que la hipertrofia ventricular es un mecanismo de defensa

frente al aumento de trabajo que impone la elevación de la tensión arterial, pero sin

embargo los mecanismos íntimos del metabolismo cardíaco señalan que, aun desde

el inicio de la enfermedad, las vías normales de obtención de energía para el proceso

contráctil se hallan tan alteradas, por lo que indican más una respuesta patológica


P á g i n a 3 3

que adaptativa. Es por esto que actualmente se considera a la hipertrofia ventricular

como la manifestación patológica secundaria de la ESP sobre el corazón36,38,39.

Esta hipertrofia ventricular izquierda secundaria a ESP, es consecuencia de

un estímulo sostenido, sin la adaptación proporcional de sus constituyentes

celulares, que se modifican en forma heterogénea. Existen alteraciones tanto en los

miocitos como en otros componentes de la matriz intra o extracelular, modificando la

relación autocrina y paracrina entre miocitos y fibroblastos del miocardio; y el

desarrollo de la circulación coronaria no acompaña proporcionalmente al crecimiento

de los miocitos (como sucede en la hipertrofia fisiológica), conduciendo, en

situaciones de aumento de demanda metabólica, a una isquemia miocárdica relativa.

La hipertrofia miocitaria, la fibrosis intersticial y la hipertrofia de la pared de las

arterias intramiocárdicas son las tres principales lesiones de esta cardiopatía40.

Por otra parte, cuando menos cinco mecanismos relacionados a la hipertrofia

ventricular izquierda que participan en el deterioro ventricular, son:

− Insuficiencia coronaria

− Aumento de la frecuencia

− Severidad de arritmias ventriculares

− Alteración de la contractilidad miocárdica

− Disfunción diastólica.

Función cardiaca e hipertrofia ventricular

El aumento de la masa del ventrículo izquierdo no es un cambio inocuo ni

siquiera en sus inicios; existen evidencias de que en etapas tempranas, aun sin

aumento significativo de la masa del ventrículo izquierdo, aparecen alteraciones en la

función diastólica.


P á g i n a 3 4

Los primeros cambios detectados son alteraciones del llenado ventricular,

sobre todo en la fase pasiva, como consecuencia del aumento del espesor parietal y

aumento de la rigidez de la misma pared. Esto lleva a crecimiento de la aurícula

izquierda y se manifiesta hemodinámicamente como inversión del patrón de llenado

normal del ventrículo, detectado clásicamente por Doppler como inversión de la

relación E/A13.

Tipos de hipertrofia ventricular

La acción de los diferentes mecanismos anteriormente enunciados se traduce

en un cambio del ventrículo izquierdo, que puede ser de tres tipos13:

1. Remodelado concéntrico. Consiste en un aumento proporcional del grosor de

la pared respecto de la cavidad (grosor parietal relativo) sin que exista

aumento de masa miocitaria.

2. Hipertrofia concéntrica. Existe aumento de masa y grosor relativo de la pared

muy elevado.

3. Hipertrofia excéntrica. Existe aumento de masa con grosor parietal relativo

normal.

Fibrosis miocárdica

La fibrosis miocárdica en parches, distribuida en ambos ventrículos, es la

afección típica en la ESP. El hallazgo patológico característico es la “necrosis en

banda de contracción”, que indica que el daño miocárdico puede darse por espasmo

vascular intermitente o “fenómeno de Raynaud miocárdico”, que causa eventos de

isquemia–reperfusión, por lo que el músculo es destruido y reemplazado por fibrosis.

(Figura 5). Series anatomopatológicas han detectado fibrosis miocárdica hasta en el

81% de los pacientes con ESP, siendo un determinante principal en la

supervivencia5,13,39,40. (Tabla 5).


P á g i n a 3 5

La fibrosis miocárdica es frecuentemente asintomática. Las consecuencias de

esta son las disfunciones sistólicas (DS) y diastólicas (DD) ventriculares.

Sin embargo, puede llegar a producir insuficiencia cardíaca congestiva de

difícil tratamiento y control, además de arritmias ventriculares, con una mortalidad

elevada. La insuficiencia cardiaca congestiva ocurre en menos del 5%, la afectación

fibrótica del tejido de conducción puede llegar a producir arritmias y bloqueos hasta

en un 50% de los pacientes con ESP avanzada13. Estas alteraciones se manifiestan

clínicamente en forma de palpitaciones, lipotimias, presíncopes o síncopes.


P á g i n a 3 6

Tabla 5. Prevalencia de fibrosis miocárdica en autopsias en

esclerosis sistémica progresiva

Autor Referencia n Prevalencia

D´Angelo et.al.41 Am J Med 1969 58 81%

McWhorter et.al.42 Am J Med 1974 34 30%

Bulkley et.al.43 Circulation 1976 52 50%

Follansbee et.al.44 J Rheumatol 1990 54 70%


P á g i n a 3 7

Figura 5. Microfotografía de biopsia cardiaca

Fotos: Cortesía del Dr. Francisco Fierro-Velazco

Hallazgos en la autopsia de un paciente con esclerosis sistémica progresiva con afección cardiaca.

A. Se observan áreas de necrosis en las bandas de contracción, observándose en la parte central y baja de la fotografía

(flechas). Tinción de hematoxilina y eosina, 10X.

B. El músculo cardiaco destruido y reemplazado por fibrosis en azul. Tinción de Masson, 10X.

AB


P á g i n a 3 8

DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

La disfunción sistólica (DS) y diastólica (DD) aunque comparten algunas

características clínicas similares constituyen entidades totalmente diferentes respecto

a su génesis y significado clínico. Para el mejor conocimiento de la disfunción

diastólica es necesario describir la fisiología de la diástole ventricular37,45.

Propiedades mecánicas durante la diástole

La diástole se define como un componente del ciclo cardiaco en el cual todas

las influencias de la contracción sistólica están ausentes, de hecho, esta definición

excluye características de relajación.

Fisiología de la diástole ventricular

El llenado diastólico ventricular ocurre en 3 fases:

− La fase de llenado rápido temprano, durante la cual, la velocidad y el

llenado ventricular son máximos

− Diastasis a la mitad de la diástole

− La fase de llenado tardío está dada por la sístole auricular que se

presenta durante la diástole tardía.

El 90% del cambio en el volumen ventricular es producido por la expansión del

eje menor de la circunferencia, y el 10% restante es relacionado a la elongación del

eje mayor.

El cambio consecuente en la geometría de la cámara, produce un ventrículo

con forma esférica al final de la diástole. La geometría ventricular durante la sístole

parece ser diferente, habiendo cambios dimensionales durante la eyección

apareciendo en forma más concéntrica que en diástole.


P á g i n a 3 9

De esta manera, las propiedades diastólicas son las características mecánicas

pasivas puras del miocardio completamente relajado y han demostrado tener una

relativa independencia de alteraciones farmacológicas agudas en la función sistólica.

Características de relajación

La sístole puede ser dividida en tres fases:

− Contracción isovolumétrica

− Eyección isovolumétrica

− Relajación isovolumétrica.

Durante la relajación, el miocardio realiza una transición de generación de

energía sistólica a un estado pasivo de descanso diastólico. En el corazón sano, la

relajación no es completa hasta que se haya alcanzado la presión mínima al principio

de la diástole en el ventrículo, y la mitad del llenado rápido haya sido completado

antes de este punto.

Mecanismos dependientes de carga

La relajación es el regreso del músculo a su configuración precontráctil en

longitud y tensión, que consume altas cantidades de energía (ATP). A nivel celular

este evento puede ser visto como consecuencia de la inactivación. La inactivación es

determinada por el ciclo de vida de los puentes cruzados entre los filamentos de

actina y miosina y por la eficacia en el retiro de Ca2+ por el retículo sarcoplásmico.

Este proceso es modulado por influencias neurohumorales, metabólicas y

farmacológicas.

Fisiopatología

Los principales determinantes de la función diastólica son:


P á g i n a 4 0

1. Rigidez de la cámara ventricular

2. Relajación activa

− Cargas que afectan la relajación

− Carga de contracción

− Carga de relajación

− Carga sistólica tardía

− Carga deformante del fin de la sístole

3. Carga de llenado coronario

4. Carga de llenado ventricular

− Inactivación

− No-uniformidad de carga e inactivación

5. Constricción pericárdica e interacción ventricular

6. Extensión de hipertrofia43

Factores responsables de la disfunción diastólica

Múltiples factores solos o en combinación pueden ser responsables por el

incremento en la presión diastólica del ventrículo izquierdo, hipertensión venosa

pulmonar y los signos y síntomas presentes en la falla cardiaca congestiva.

El aumento pasivo en la rigidez del ventrículo izquierdo puede ser visto en el

miocardio de pacientes con tejido cicatrizal, donde la miocardiopatía dilatada resulta

en fibrosis dispersa y aumento en la rigidez del ventrículo. La hipertrofia,

particularmente la distribución concéntrica encontrada en respuesta a una

sobrecarga de presión, es asociada con un incremento en la rigidez de la cámara.

Aunque la masa aumentada del ventrículo izquierdo per se puede influenciar la

rigidez de la cámara a través de mecanismos geométricos simples, la fibrosis

miocárdica puede contribuir al incremento en la rigidez de la cámara a través de una

influencia en la rigidez miocárdica intrínseca. Una relajación miocárdica anormal

puede también ser responsable en la elevación de las presiones diastólicas en una

variedad de condiciones, incluyendo dentro de éstas la hipertrofia.


P á g i n a 4 1

La relajación prolongada e incompleta en estas alteraciones es debida en

parte a la isquemia subendocárdica, pero también puede ser debida a alteraciones

primarias en el flujo de calcio al citosol o a la asincronía en la contracción-relajación.

Retrasos en la conducción en áreas de isquemia o fibrosis, también pueden producir

relajación isovolumétrica anormal y un índice de llenado lento al principio de la

diástole. En pacientes con isquemia tanto aguda como crónica, existen alteraciones

en índices clínicos de relajación, que representan la participación de ciertos factores

dinámicos tales como:

− Cargas ventriculares alteradas

− Cambios en el secuestro de calcio celular

− No-uniformidad en la contracción-relajación del ventrículo izquierdo.

En resumen, los factores responsables de la disfunción diastólica y aumento

en la presión diastólica del ventrículo izquierdo son los siguientes:

1. Aquellos que aumentan la rigidez:

− Fibrosis

− Desarreglo celular

− Hipertrofia

2. Aquellos que disminuyen la relajación:

− Hipertrofia

− Asincronía

− Llenado anormal

− Isquemia

− Flujo anormal de Ca2+

La DS es asintomática en la mayoría de los casos, mientras que la DD es la

que ocurre más tempranamente, siendo esta una anormalidad de la función

ventricular


P á g i n a 4 2

DISFUNCIÓN DIASTÓLICA EN ESCLEROSIS SISTÉMICA.

El ventrículo frecuentemente afectado es el izquierdo. La disfunción diastólica

del ventrículo izquierdo (DDVI) en la ESP va a depender del grado de fibrosis y/o

isquemia miocárdica, produciendo alteración estructural (remodelación ventricular) y

alteraciones funcionales (prolongación del tiempo de relajación isovolumétrica), lo

que indica una función diastólica anormal del ventrículo izquierdo (VI). En estudios

transversales, la DDVI ha correlacionado con la duración del fenómeno de Raynaud,

mientras que estudios de seguimiento han demostrado que la DDVI es progresiva y

precede a la aparición de remodelación miocárdica del ventrículo izquierdo (RMVI),

por lo que es mucho más temprana que las alteraciones de la función sistólica40.

Aunque el curso y progresión son variables, a los cinco años de diagnóstico la

mortalidad por causa cardiovascular es de 70%15-22.


P á g i n a 4 3

JUSTIFICACIÓN

La afección cardiaca de la ESP se presenta hasta en el 81% de los pacientes

esta puede ser muy variada afectando las 3 capas del corazón.

En el miocardio, el músculo es destruido y reemplazado por fibrosis,

provocando alteración en la estructura y funcionalidad. Se ha reportado una alta

frecuencia de DDVI aunque con menos frecuencia ha sido estudiada la RMVI.

Estas dos alteraciones son identificadas por ecocardiografía, aun en etapas

tempranas de la enfermedad y en ausencia de manifestaciones clínicas como disnea.

Sin embargo, en la actualidad pocos estudios han evaluado estas entidades en

conjunto.

Se han evaluado algunos índices clínicos y su correlación con afección a

órganos internos, particularmente con la afección de pulmón.

Desconociéndose si el índice clínico de Rodnan correlaciona con estas formas

de afección cardiaca.

La importancia de nuestra investigación radica, en que no hay estudios en

pacientes con ESP que evalúen una correlación entre la DDVI y RMVI con el índice

modificado de Rodnan.

La información derivada de este estudio podría iniciar nuevas líneas de

investigación clínica para conocer el curso y progresión de la enfermedad y su

correlación con la modificación del índice, al igual que la modificación por

tratamientos y la sobrevida de estos pacientes.


P á g i n a 4 4

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Existe una correlación entre la severidad de la afección cutánea identificada

mediante el índice modificado de Rodnan con los parámetros de disfunción diastólica

y remodelación miocárdica ventricular izquierda en pacientes con esclerosis

sistémica progresiva?

HIPÓTESIS GENERAL

La severidad de la afección cutánea identificada por el índice modificado de

Rodnan correlaciona con los parámetros de disfunción diastólica y remodelación

miocárdica ventricular izquierda en pacientes con esclerosis sistémica progresiva

HIPÓTESIS ALTERNA

En esclerosis sistémica progresiva existe una correlación entre la severidad de

la afección cutánea identificada por el índice modificado de Rodnan con los

parámetros de disfunción diastólica y remodelación miocárdica ventricular izquierda.

HIPÓTESIS NULA

En esclerosis sistémica progresiva no existe correlación entre la severidad de

la afección cutánea identificada por el índice modificado de Rodnan con los

parámetros de disfunción diastólica y remodelación miocárdica ventricular izquierda.


P á g i n a 4 5

OBJETIVO GENERAL

Evaluar la correlación entre la severidad de la afección cutánea identificada

por el índice modificado de Rodnan con los parámetros de disfunción diastólica y

remodelación miocárdica ventricular izquierda.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Describir las características demográficas y clínicas de los pacientes.

2. Describir la frecuencia de alteraciones cardiacas identificadas por

ecocardiografía.

3. Identificar la relación de las alteraciones cardiacas con las

características clínicas.


P á g i n a 4 6

MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de diseño:

Estudio de correlación entre variables dentro de un diseño transversal

Muestreo:

No probabilístico consecutivo Universo de trabajo:

Pacientes con esclerosis sistémica progresiva de la consulta externa del

servicio de Medicina Interna-Reumatología del Hospital General Regional 110.

Criterios de Inclusión:

− Tener diagnóstico de esclerosis sistémica según los criterios del Colegio

Americano de Reumatología (ACR) de 1980.

− Edad > de 18 años

− Derechohabientes del IMSS

Criterios de Exclusión:

− Síndrome de sobreposición.

− Embarazo o lactancia.

− Antecedentes de enfermedad hepática.


P á g i n a 4 7

DESARROLLO DEL ESTUDIO

En un periodo comprendido de Junio 2006 a Septiembre del 2007, se invitó a

participar en el estudio a pacientes con ESP que reúnan los criterios de inclusión y

que acudieron a la consulta externa de Reumatología del Hospital General Regional

110 en Guadalajara, Jalisco, quienes voluntariamente aceptaron participar.

Variables demográficas y clínicas.

A todos los pacientes se les realizó un cuestionario estructurado para

investigar variables demográficas y clínicas de la enfermedad (Anexo 1).

Evaluación del índice modificado de Rodnan

La extensión de la afección cutánea fue evaluada utilizando el índice

modificado de Rodnan, incluyendo 17 áreas con rangos de puntaje de 0 a 3,

donde 0 es piel normal, 1 engrosamiento leve, 2 engrosamiento de la piel que

no permite pinchar, y 3 engrosamiento de la piel que no permite moverla. La

suma de los puntajes de todos los sitios (puntaje total) va de 0 a 51 (Anexo 2).

Evaluación ecocardiográfica

Se realizó ecocardiograma por un cardiólogo-ecocardiografista cegado a las

características clínicas de los pacientes, con equipo Hewlett-Packard 5500 con

un transductor de 3.5 MHz. La evaluación ecocardiográfica fue constituida por

las modalidades M, bidimensional, Doppler pulsado, continuo y color, con la

obtención de parámetros morfológicos y funcionales, basados en los

lineamientos de la Sociedad Americana de Ecocardiografìa.

El abordaje fue con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo, con

aproximación paraesternal, apical y subcostal para obtener vistas de eje largo,

eje corto, cuatro y dos cámaras para obtener la información necesaria que

permitó discriminar la presencia o no de alteración morfológica y funcional

cardiaca.


P á g i n a 4 8

− Parámetros funcionales: La función diastólica se determinó por las

velocidades del flujo transmitral obtenida por Doppler pulsado, de un

apical cuatro cámaras con alineación del Doppler y el flujo, con la

muestra de volumen en la punta de la válvula mitral para la velocidad

de E, velocidad de A, calculándose además la relación E/A, y para el

tiempo de relajación isovolumétrica la muestra de volumen se

posicionará en la intersección del flujo aórtico y mitral (Figura 6).

− Parámetros estructurales: La estructura ventricular se determinó por

el grosor diastólico del setpum interventricular y de pared posterior,

siendo medidos en eje largo, modo M que pase perpendicular al eje

longitudinal ventricular izquierdo al tiempo de inicio del QRS

electrocardiográfico. Se considero anormal cuando el grosor fue ≥ 12

mm. La masa ventricular izquierda se calculó con la fórmula de

Devereux (Convención de Penn. Masa VI = [1.04 (diámetro diastólico

ventricular izquierdo + grosor diastólico de septum interventricular +

grosor diastólico de pared posterior)³ – (diámetro diastólico

ventricular izquierdo)] – 13.6 y ajustada por la superficie corporal. Se

consideraró hipertrofia cuando el índice de masa >134 gr/mt² para

hombres y >110 gr/mt² para mujeres (Figura 7).

Otras mediciones fueron:

− La presión sistólica pulmonar, fue calculada a través del gradiente

regurgitante tricuspídeo y la suma de la presión estimada de la

aurícula derecha. La presión sistólica pulmonar se consideró normal

≤ 30 mm Hg, hipertensión arterial pulmonar leve de 31 a 40 mm Hg,

moderada de 41 a 70 mm Hg, severa >70 mm Hg.

− Las características de válvulas mitral, aórtica, tricúspide y pulmonar,

donde se investigó la homogeneidad tisular, el movimiento y función,

para determinar si existía alteración morfológica, calcificación,

estenosis o insuficiencia.


P á g i n a 4 9

Figura 6. Mediciones utilizadas para determinar función diastólica en ecocardiograma Doppler

pulsado

TRVI Tiempo de relajación isovolumétrica del ventrículo izquierdo.

E Onda E. Velocidad del flujo diastólico.

A Onda A. Pico tardío del flujo diastólico dado por la contracción auricular.

TLVI Tiempo de llenado del ventrículo izquierdo.

TD-E Tiempo de desaceleración de la onda E.


P á g i n a 5 0

Figura 7. Estructuras anatómicas del ventrículo identificadas por ecocardiograma modo M


P á g i n a 5 1

Tabla 6. Operacionalización de variables

Variable Interrelación Naturaleza Escala de medición

Unidad de medición

Análisis estadístico

índice modificado de

Rodnan Independiente Cualitativa Discreta Puntaje:0 – 51 rho

Relación onda E/A Dependiente Cuantitativa Continua Milímetros rho

Tiempo de relajación

isovolumétrica Dependiente Cuantitativa Continua Milímetros rho

Diámetro diastólico

del septum Dependiente Cuantitativa Continua Milímetros rho

Índice de

remodelación Dependiente Cuantitativa Continua Milímetros rho


P á g i n a 5 2

TAMAÑO DE LA MUESTRA

Este estudio intenta responder la existencia de una correlación entre DDVI

y RMVI con el índice modificado de Rodnan en ESP. Estas afecciones cardiacas

han sido reportadas en el 81% de los pacientes con ESP.

Por lo que se optó por usar la fórmula para cálculo de muestra para una

proporción en una población infinita46. Siendo la siguiente:

En donde:

n´ = Tamaño de la muestra que se requiere sin ajustar.

p = Proporción de sujetos portadores del fenómeno de estudio.

q = 1 – p (complementario, sujetos que no tiene la variable de estudio).

δ = Precisión o magnitud del error que estamos dispuestos a aceptar.

Zα = Distancia de la media del valor de significación de la proporción.

Utilizando un valor de α de 0.05, al que le corresponde un valor Z de

1.96.

Sustituyendo:

n´ = ¿?

p = Literatura: Sujetos portadores de afección cardiaca: 81% (p=0.81).

q = 1 – p (1 – 0.81 = 0.19)

δ = Precisión de la estimación = ±10% (δ=0.1).

Zα = Nivel de confianza = 95% (α=0.05, Zα=1.96).

nn´́ == 5599 ppaacciieenntteess ((ppoobbllaacciióónn ggeenneerraall))


P á g i n a 5 3

Sin embargo como el tamaño de la población es menor de 5,000 (población

finita), se requiere un ajuste a la formula:

En donde:

n = Tamaño de la muestra ajustada

n´ = Tamaño de la muestra sin ajustar

N = Población de estudio

En donde la población, de acuerdo a la prevalencia reportada de la

esclerodermia es un promedio de 247 casos por millón de habitantes al año

(208+286/2=247) y la población adscrita al HGR 110 en el año 2001 fue de

308,865 habitantes se obtiene una población de 76 pacientes.

Sustituyendo:

n = ¿?

n´ = 59 pacientes N = 76 pacientes

nn == 3333 ppaacciieenntteess

Habitantes Promedio Pacientes

Prevalencia reportada 1,000,000 247

Población adscrita 308,865 x 76.28


P á g i n a 5 4

Análisis estadístico: — Debido a que los valores de las variables de estudio tuvieron una

distribución no-normal se utilizó estadística no paramétrico.

— Se obtuvieron medianas y rangos de los puntajes de los índices

realizados.

— Se realizó correlación de Spearman, usando un análisis de 2 colas

para determinar el nivel de significancia.

— Un valor de p de ≤0.05 fue tomado para encontrar significancia

estadística.

— Se utilizó el programa de análisis estadístico para ciencias sociales

(Statistical Package for Social Sciences–SPSS) versión 8.0 para

Windows.

Consideraciones éticas:

De acuerdo al Reglamento de la Ley General de Salud en materia de

Investigación para la Salud, Titulo Segundo: De los aspectos éticos de la

investigación en seres humanos Capitulo I, Art. 17 es una “Investigación sin

riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación

documental retrospectivos y aquéllos en los que no se realiza ninguna intervención

o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de

los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran:

cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no

se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta”.

Dada la naturaleza transversal del estudio y los procedimientos enunciados,

se considera un estudio sin riesgo. Por lo tanto, se solicitó de manera voluntaria a

los pacientes siguiendo los lineamientos de las buenas prácticas clínicas según los

lineamientos estipulados en la Ley General de Salud y de la Carta de Helsinki. La

participación fue voluntaria y se preservó la confidencialidad de la información.

El protocolo fue sometido a Comité de Investigación y ética del Hospital

General Regional No.110, IMSS Delegación Jalisco, con el registro 1301 / 118 /

2006.


P á g i n a 5 5

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS.

Describe las características generales de los 33 pacientes incluidos. Todos

los pacientes fueron mujeres, una mediana de edad de 53 años, con una duración

de la enfermedad de 10 años. En dicha tabla se describen algunos antecedentes

de interés como son uso de anticonceptivos en 12%, exposición a humo 11%,

tabaquismo positivo 10%, antecedentes familiares de artritis reumatoide (27%),

exposición a solventes (15%), y alcoholismo (1%).

Tabla 7. Características demográficas

a ESP = Esclerosis Sistémica Progresiva Variables cuantitativas expresadas en medianas (rangos). Variables cualitativas en n (%).

Variable ESPa

Sexo femenino, n (%) 33 (100) Edad años, mediana (rangos) 53 (36-79)

Años de duración de la enfermedad, mediana (rangos) 10 (1-17)

Uso de anticonceptivos, n (%) 12 (35)

Exposición al humo, n (%) 11 (32)

Tabaquismo, n (%) 10 (29)

Antecedentes familiares reumatológicos: Artritis Reumatoide, n (%) 9 (27)

Exposición a solventes, n (%) 5 (15)

Alcoholismo, n (%) 1 (3)


P á g i n a 5 6

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.

Muestra las valoraciones clínicas, donde los pacientes reunieron puntajes

promedio de 9 en los criterios clínicos (máximo 18), en afección sistémica 7

(máximo 22), y en el índice modificado de Rodnan de 14 (máximo 51), además de

tener una distancia dedo – palma de 16 mm y apertura bucal de 46 mm.

Tabla 8. Características clínicas

a ESP = Esclerosis Sistémica Progresiva b CREST = Forma limitada, iníciales C: calcinosis, R: Raynaud, E: esclerodactilia, S: alteraciones esofágicas, T: talengectasias Variables cuantitativas expresadas en medianas (rangos). Variables cualitativas en n (%).

Características clínicas ESPa

CRESTb, n (%) 7 (21)

Difusa, n (%) 26 (79)

Criterios preliminares, mediana (rangos) 2 (1-3)

Criterios de afección sistémica, mediana (rangos) 7 (3-9)

Puntaje índice modificado de Rodnan, mediana (rangos) 11 (2-48)

Distancia dedo – palma en mm, mediana (rangos) 16 (0-100)

Apertura bucal en mm, mediana (rangos) 46 (25-75)


P á g i n a 5 7

HALLAZGOS ECOCARDIOGRÁFICOS

Muestra los hallazgos encontrados al momento de realizar el ecocardiograma, donde el 100% tienen alguna

afección cardiaca en distintos grados de intensidad.

Gráfico 2. Hallazgos ecocardiográficos estructurales


P á g i n a 5 8

Gráfico 3. Hallazgos ecocardiográficos funcionales


P á g i n a 5 9

CORRELACIÓN ENTRE EL ÍNDICE DE RODNAN CON REMODELACIÓN Y DISFUNCIÓN DIASTÓLICA VENTRICULAR IZQUIERDA.

Este índice de Rodnan no tuvo correlación con los parámetros de remodelación miocárdica ventricular izquierda,

teniéndola con el tiempo de relajación isovolumétrica (rho=0.52, p=0.01) que es un parámetro de disfunción diastólica

ventricular izquierda. (Gráfico 3). Otro dato clínico que correlacionó fue la duración de la enfermedad con el desarrollo de hipertensión arterial

pulmonar (rho=0.48, p =0.02).

Tabla 9. Correlación de variables ecocardiográficas y variables clínicas.

Valores de p y rho obtenidos por correlación de Spearman

V A R I A B L E

Remodelación ventricular izquierda

Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo Funcionalidad

Diámetro diastólico del

septum

Índice de remodelación Relación E/A

Tiempo de relajación

isovolumétrica

Presión sistólica

pulmonar rho p rho p rho p rho p rho p

Puntaje índice modificado de Rodnan - 0.30 0.16 - 0.33 0.13 - 0.06 0.77 0.52 0.01 - 0.25 0.91

Años de duración de la enfermedad 0.04 0.86 0.007 0.97 - 0.15 0.49 0.008 0.97 0.48 0.02Criterios clínicos - 0.15 0.50 - 0.17 0.45 0143 0.54 0.24 0.29 0.17 0.46

Criterios de afección sistémica - 0.11 0.62 - 0.13 0.54 0.05 0.81 0.13 0.54 0.23 0.30

Distancia dedo – palma en mm - 0.33 0.13 - 0.17 0.44 - 0.06 0.80 0.03 0.91 0.02 0.94

Apertura bucal en mm 0.04 0.84 0.20 0.36 0.13 0.54 - 0.30 0.17 - 0.15 0.50


P á g i n a 6 0

Indice modificado de Rodnan

403020100

Tiem

po d

e re

laja

cion

isov

olum

etric

a VI

(mse

g)

170

160

150

140

130

120

110

100

90

p = 0.01 rho = 0.52

8

Gráfico 4. Correlación del índice de Rodnan con tiempo de relajación isovolumétrica.


P á g i n a 6 1

DISCUSIÓN

Los resultados del presente estudio demostraron una elevada afección

cardiaca en ESP manifestada principalmente por disfunción diastólica, la cual

estuvo presente en todos los pacientes.

La severidad de la afección cutánea correlacionó significativamente con una

prolongación del tiempo de relajación isovolumétrica del VI, sin embargo esta

severidad no correlacionó con otros parámetros de disfunción diastólica, tales

como la relación del índice E/A ni con parámetros de remodelación ventricular

izquierda o presión sistólica pulmonar.

En nuestro análisis de correlación, otras características clínicas de la

enfermedad no influyeron significativamente en la disfunción o remodelación, solo

la duración de la enfermedad correlacionó con la presión diastólica pulmonar.

En ESP una sustitución progresiva de la fibra miocárdica por colágena

puede retardar o prolongar este tiempo de relajación44, de ahí que pacientes con

una mayor afección cutánea tengan probablemente una mayor infiltración en la

fibra miocárdica por tejido conjuntivo, este hallazgo es importante desde el punto

de vista clínico, ya que no ha sido previamente publicado y pudiera ser un

parámetro que nos ayude a detectar que pacientes tienen mayor riesgo de

afección cardiaca; nuestros hallazgos tienen interés debido a su importante

alteración diastólica ya que esta entidad ha sido relacionada con peor pronóstico

en enfermedades tales como hipertensión, diabetes y amiloidosis40. En ESP ha

sido descrito ya la alta frecuencia de disfunción diastólica15-22, sin embargo nuestro

estudio aporta evidencia clínica de que esta va asociada a la afección cutánea.

La evaluación de la piel y de los parámetros ecocardiográficos fue hecha

por dos investigadores de manera independiente, por lo que la probabilidad de

sesgo de medición es baja. Además este estudio aporta información respecto a la

correlación de índices clínicos y diversas variables con los parámetros de función


P á g i n a 6 2

cardiaca. Sin embargo, este estudio tendría las siguientes limitaciones, la primera

de ella es propia de los estudios transversales, en los cuales podemos evaluar una

asociación pero no podemos identificar si esta tiene características causales.

Desconocemos por ende si la afección cardiaca fue posterior al engrosamiento de

la piel o si esta fue desarrollada de forma independiente de la misma. Por otro

lado, debido a que este es un estudio exploratorio, nosotros incluimos pacientes

con un amplio rango de duración de la enfermedad y a pesar de que en el análisis

que realizamos no existió significancia con esta variable, es probable que influya

en el desarrollo de la afección cardiaca. Futuros estudios deberán considerar si

estas alteraciones están presentes en fases tempranas de la enfermedad.

Otra limitación, es que todos los pacientes estaban recibiendo tratamiento

farmacológico para la enfermedad, el cual pudiera influenciar la presentación de

alguna variable medida por el ecocardiograma, por lo tanto se deberán considerar

a estos tratamientos como una variable a ser ajustada en el análisis de estudios

posteriores

Uno de cada 3 pacientes tiene remodelación concéntrica del VI41, esta

remodelación está dada por el aumento de masa y grosor de la pared, la

importancia de identificar esta remodelación es que va asociada a un peor

pronóstico en entidades tales como falla cardiaca congestiva. Por lo tanto en

nuestros pacientes es importante considerar que en aquellos a quienes se detecto

esta remodelación concéntrica tienden a desarrollar más tempranamente falla

miocárdica y requieren el uso de medicamentos como IECA y AT2. Otros hallazgo

fue la elevada presencia de hipertensión arterial pulmonar, la cual estuvo presente

en casi todos los pacientes y que ha sido asociada también a mal pronóstico en

ESP así como en otras enfermedades del tejido conjuntivo40; actualmente el

tratamiento de elección para la hipertensión arterial pulmonar en estos pacientes

es el uso de antagonista de endotelina-1 como el bosentan46-50, el cual por

desgracia no está disponible en nuestra institución, por lo tanto, a estos pacientes

se les tendrá que disminuir esta presión arterial pulmonar mediante otros

mecanismo, los cuales se tendrán que evaluar.


P á g i n a 6 3

CONCLUSIONES

− El índice modificado de Rodnan se correlaciona con alteraciones de

disfunción diastólica ventricular izquierda.

− Las alteraciones funcionales son más frecuentes que las morfológicas en

pacientes con esclerosis sistémica.

− Son necesario estudio para evaluar las características asociadas a

manifestaciones severas.

− Son necesario estudios de evolución ecocardiográfica en todos los

pacientes con ESP debido a la mortalidad cardiovascular en esta entidad.


P á g i n a 6 4

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P á g i n a 6 9

ANEXOS Anexo 1. Hoja de recolección de datos. Anexo 2. Criterios de la afección sistémica en pacientes con esclerosis

sistémica progresiva Anexo 3. Escala modificada de Rodnan. Anexo 4. Gabinete de cardiología.


P á g i n a 7 0

HOJA DE CARACTERÍSTICAS GENERALES

ANTECEDENTES PERSONALES

HAS: No Si: Fecha Dx: _________________ Tx: __________________ DM: No Si: Fecha Dx: _________________ Tx: __________________ Hepatitis: No Si: Fecha Dx: _________________ Tx: __________________ Pulmonares: HAP Asma Tuberculosis EPOC Otra: __________________ Fecha Dx: _________________ Tx: __________________ Enfermedad conocida

No Si: Cual?: _______________________ Tx: __________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Edad: Sexo: Femenino Estado civil: _________________________ Masculino Ocupación: _________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Exposición a humo: No Si: Tiempo (años): _______________________

Exposición a solventes: No Si: Tiempo (años): _______________________

Alcoholismo: No Si: Cantidad y años: _______________________

Tabaquismo: No Si: Cantidad y años: _______________________

Toxicomanías: No Si: Tipo y Tiempo: _______________________

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRA

G: P: C: O: A: FUM: _____________ Uso de anticonceptivos: No Si Cual?: __________________________ Inicio: ________________________ Termino ________________________

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES REUMÁTICOS Espondilitis Anquilosante CARDIACOS Hipertensión Arterial

Artritis Reumatoide Infarto Esclerodermia Alt. Valvulares Enf. Mixta Tej. Conectivo Otras: __________: Lupus Eritematoso Otras: _____________: RENALES Insuf. Renal aguda

Insuf. Renal crónica PULMONARES Hipertensión Pulmonar: Otras: __________:

Asma: Tuberculosis: HEPÁTICAS Cirrosis EPOC: Hepatitis Otras: ______________: Otras: __________:

OTRAS _____________________:

ANEXO 1


P á g i n a 7 1

ANEXO 2

CRITERIOS DE LA AFECCIÓN SISTÉMICA

Sistema Criterio Puntuación

Piel Esclerosis 1 Cara 1 Manos 1 Tronco 1

Sistema gastrointestinal Cambios radiológicos 3 Pulmones Cambios radiológicos 3

Trastornos de difusión de CO 3 Corazón Cambios en el ECG 3 Riñones Depuración de creatinina <60 ml/min,

proteinuria, o ambas 3

Otros Síndrome de Sjögren, miositis, etc. 3


P á g i n a 7 2

ANEXO 3 ESCALA MODIFICADA DE RODNAN

LADO DERECHO LADO IZQUIERDO

ÁREA Normal Leve Moderado Severo Normal Leve Moderado Severo

Cara 0 1 2 3

Brazos 0 1 2 3 0 1 2 3

Antebrazos 0 1 2 3 0 1 2 3

Manos 0 1 2 3 0 1 2 3

Dedos 0 1 2 3 0 1 2 3

Tórax Anterior 0 1 2 3

Abdomen 0 1 2 3

Muslos 0 1 2 3 0 1 2 3

Piernas 0 1 2 3 0 1 2 3

Pies 0 1 2 3 0 1 2 3

Puntaje total del Índice de Rodnan: __________

GRADO DE ENGROSAMIENTO

Grado 0 Piel normal.

Grado I Engrosamiento de la piel (LEVE)

Grado II Engrosamiento de la piel que no permite pinchar (MODERADO)

Grado III Engrosamiento de la piel que no permite moverla (SEVERO)


P á g i n a 7 3

GABINETE DE CARDIOLOGIA

V A L V U L A M I T R A L WILKINS – ABASCAL =

Vel. Onda E m/s Vel. onda A m/s E/A TRIVI m/s TD m/s Movilidad

Gte. Max. mmHg Gte. Medio mmHg Área (THP) Área (planimetría) Grosor valvular

Insuficiencia 0 1 2 3 4 Apto. Subvalvular

Calcio

V A L V U L A A O R T I C A

Gte. Max. mmHg Gte. Medio mmHg Área Aórtica cm2 Vel. Max. m/s

Insuficiencia 0 1 2 3 4

V A L V U L A P U L M O N A R V A L V U L A T R I C U S P I D E

Vel. Max. m/s T. Aceleración m/s Gte. Max. Regurgitante mmHg Presión Sist.

Pulmonar mmHg

Gte. Max. mmHg Gte. Medio mmHg

Insuficiencia 0 1 2 3 4 Insuficiencia 0 1 2 3 4

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: ______________________________________ Edad: Género: Femenino No. Registro: _______________ Cédula: ______________________________________ Masculino

V. Derecho: mm S.I.V. (D) mm V. Izq. (D) mm F. de Expulsión % INDICES SISTOLICOS

Raíz Aortica: mm S.I.V.I. (S) mm V. Izq. (S) mm F. de Acortamiento % IDSF:

Aurícula Izq.: mm P.P.V.I. (D) mm Vol. Diast. Final ml Masa Ventricular gr IVSF:

AP. Aortica: mm P.P.V.I. (S) mm Vol. Sist. Final ml Estrés de Pared mmHg Estrés Sistólico Final / IIVSF:

ANEXO 3


P á g i n a 7 4

X – Impo3- Aq

osible, de Intequinético 4 -D

C O N T

erpretar 0 – HDisquinético

T R A C T I L I

Hiperquinétic5- Aneurismá

Alberto D

D A D S E G M

co 1 – Normaático 6- Acine

Daniel Rocha Mu

P á g i n a 7

M E N T A R I A

al 2- Hipoquinesia + Cicatriz

uñoz

5

A :

nético S- Hipz 7- Disquine

oquinesia sevesia + cicatriz

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correlaciÓn entre disfunciÓn diastÓlica y...

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