ObiectiveObiective

• Mobilitatea dentară – definiție, limite în tratament

• Reguli generale de realizare a imobilizării• Indicațiile imobilizării în parodontologie

Orice dinte înconjurat de un parodonțiu normal Orice dinte înconjurat de un parodonțiu normal poate fi mișcat (mobilizat) în direcție veritcală sau poate fi mișcat (mobilizat) în direcție veritcală sau orizontală, și chiar poate fi forțat să realizeze orizontală, și chiar poate fi forțat să realizeze mișcări limitate de rotație.mișcări limitate de rotație.

Mobilitatea (mobilizarea) unui dinte în direcție Mobilitatea (mobilizarea) unui dinte în direcție orizontală este dependentă de înălțimea osului orizontală este dependentă de înălțimea osului alveolar înconjurător, lățimea spațiului periodontal, alveolar înconjurător, lățimea spațiului periodontal, și forma și numărul de rădăcini prezente.și forma și numărul de rădăcini prezente.

(Lindhe et al, 2008)(Lindhe et al, 2008)

Mobilitatea dentară crescută Mobilitatea dentară crescută , determinată clinic, , determinată clinic, se exprimă în termeni de amplitudine a deplasării se exprimă în termeni de amplitudine a deplasării coroanei dentare. coroanei dentare.

Mobilitatea dentară crescută poate fi observată în Mobilitatea dentară crescută poate fi observată în conjuncție cu conjuncție cu trauma de ocluzie.trauma de ocluzie.

Mobilitatea dentară crescută Mobilitatea dentară crescută poate fi rezultatul poate fi rezultatul reducerii în înălțime a osului alveolar cu sau fără reducerii în înălțime a osului alveolar cu sau fără prezența unui defect osos asociat, cauzată de boala prezența unui defect osos asociat, cauzată de boala parodontală indusă de placa bacteriană. parodontală indusă de placa bacteriană.

Mobilitatea dentarăMobilitatea dentară poate fi cuantificată cu ajutorul poate fi cuantificată cu ajutorul

indicelui lui Muhleman (1954) indicelui lui Muhleman (1954) (după Lindhe 1998) :(după Lindhe 1998) :

0-ankiloză0-ankiloză 1- mobilitate fiziologică perceptibilă 1- mobilitate fiziologică perceptibilă

între două degeteîntre două degete 2- mobilitate transversală 2- mobilitate transversală

inferioară de 1 mminferioară de 1 mm 3- mobilitate transversală mai 3- mobilitate transversală mai

mare de 1 mmmare de 1 mm 4- mobilitate axială.4- mobilitate axială.

Mobilitatea este evaluată prin Mobilitatea este evaluată prin prinderea fiecărui dinte în parte prinderea fiecărui dinte în parte între cozile rigide a două între cozile rigide a două instrumente, de exemplu oglindă şi instrumente, de exemplu oglindă şi sondă. sondă.

Valoarea mobilităţii este notată în Valoarea mobilităţii este notată în parodontogramă.parodontogramă.

Cauzele mobilității dentareCauzele mobilității dentare ► ► traumatisme traumatisme

AccidentAccident Traumă ocluzală (creşte mobilitatea unui dinte care a pierdut Traumă ocluzală (creşte mobilitatea unui dinte care a pierdut

ataşament conjunctiv)ataşament conjunctiv) Bruxism Bruxism

►►inflamaţie inflamaţie leziuni pulpareleziuni pulpare leziuni parodontale leziuni parodontale

►►mecanice - pierdere de suport osos cu un raport mecanice - pierdere de suport osos cu un raport coroană/rădăcină defavorabil coroană/rădăcină defavorabil ParodontiteParodontite Tumori Tumori Terapia ortodontică la parodontopațiTerapia ortodontică la parodontopați Tratament chirurgicalTratament chirurgical

((Lemaître P. Les elements de diagnostique des maladies parodontales; 1re partie: Lemaître P. Les elements de diagnostique des maladies parodontales; 1re partie: anamnese et examen clinique; anamnese et examen clinique; J Parodontologie et Implantol OraleJ Parodontologie et Implantol Orale 2002a;21(1):57- 2002a;21(1):57-6868))

Limite în tratamentLimite în tratament 1. Dinți cu mobilitate crescută , spațiu periodontal mărit 1. Dinți cu mobilitate crescută , spațiu periodontal mărit

(ligament parodontal lărgit) , înălțime normală a osului (ligament parodontal lărgit) , înălțime normală a osului alveolar alveolar

► ► corectarea anatomiei oculzale prin ”corectarea anatomiei oculzale prin ”ajustare ocluzală ” ajustare ocluzală ” va corecta ocluzia ,respectiv forțele excesive va corecta ocluzia ,respectiv forțele excesive

2.2. Dinți cu mobilitate crescută, spațiu periodontal mărit și Dinți cu mobilitate crescută, spațiu periodontal mărit și înălțime redusă a osului alveolar înălțime redusă a osului alveolar

►►eliminarea forțelor excesive prin ajustare ocluzală eliminarea forțelor excesive prin ajustare ocluzală (șlefuiri selective) va determina apoziția osoasă până la (șlefuiri selective) va determina apoziția osoasă până la nivelul anterior traumei, normalizarea grosimii ligamentului nivelul anterior traumei, normalizarea grosimii ligamentului periodontal și stabilizarea dinteluiperiodontal și stabilizarea dintelui

3.3.Increased mobility of a tooth with reducedIncreased mobility of a tooth with reduced height of the height of the alveolar bone and normal widthalveolar bone and normal width of the periodontal ligament of the periodontal ligament

The increased tooth mobility which is the result of aThe increased tooth mobility which is the result of a reduction in reduction in height of the alveolar bone without aheight of the alveolar bone without a concomitant increase in concomitant increase in width of the periodontalwidth of the periodontal membrane cannot be reduced or membrane cannot be reduced or eliminated by occlusaleliminated by occlusal adjustment. adjustment.

If the patient experiences the tooth mobility as disturbing,If the patient experiences the tooth mobility as disturbing, however, the mobility can only be reducedhowever, the mobility can only be reduced in this situation by in this situation by

splinting, i.e. by joining the mobilesplinting, i.e. by joining the mobile tooth/teeth together with tooth/teeth together with other teeth in the jaw intoother teeth in the jaw into a fi xed unit – a splint.a fi xed unit – a splint.

Consequently, Consequently, splinting is indicated when the mobility of a tooth splinting is indicated when the mobility of a tooth oror a group of teeth is so increased that chewing abilitya group of teeth is so increased that chewing ability and/or and/or comfort are disturbed.comfort are disturbed.

4. 4. Progressive (increasing) mobility of a toothProgressive (increasing) mobility of a tooth (teeth) as a (teeth) as a result of gradually increasing widthresult of gradually increasing width of the reduced of the reduced periodontal ligamentperiodontal ligament

in cases of advanced periodontal disease thein cases of advanced periodontal disease the tissue tissue ddestruction may have reached a level whereestruction may have reached a level where extraction of one extraction of one or several teeth cannot be avoided.or several teeth cannot be avoided.

It will only be possible to maintain such teeth byIt will only be possible to maintain such teeth by means of a means of a splint. In such cases a fi xed splint has twosplint. In such cases a fi xed splint has two objectives: (1) to objectives: (1) to stabilize hypermobile teeth and (2)stabilize hypermobile teeth and (2) to replace missing teeth. to replace missing teeth.

Splinting is indicated when the periodontalSplinting is indicated when the periodontal support is so reduced that the mobility of the support is so reduced that the mobility of the teeth isteeth is progressively increasing, i.e. when a progressively increasing, i.e. when a tooth or a grouptooth or a group of teeth are exposed to of teeth are exposed to extraction forces duringextraction forces during function. function.

5.5.An increased mobility of a cross-arch An increased mobility of a cross-arch bridge/splintbridge/splint can be accepted provided the can be accepted provided the mobility does notmobility does not disturb chewing ability or disturb chewing ability or comfort and the mobilitycomfort and the mobility of the splint is not of the splint is not progressively increasing.progressively increasing.

DefiniDefinițțieie

Imobilizarea dinţilorImobilizarea dinţilor sausau splintingsplinting== „....unirea a doi sau mai mulţi dinţi într-o „....unirea a doi sau mai mulţi dinţi într-o unitate rigidă cu ajutorul unor reconstituiri unitate rigidă cu ajutorul unor reconstituiri sau dispozitive fixe sau mobile”sau dispozitive fixe sau mobile” ((The Glossary of The Glossary of Prosthodontic Terms. 7th ed, Prosthodontic Terms. 7th ed, J Prostod DentJ Prostod Dent, jan 1999, jan 1999 ))

Obiectivul principal al imobilizăriiObiectivul principal al imobilizării este este reducerea mişcărilor la nivel tridimensional. reducerea mişcărilor la nivel tridimensional. absorbirea forţelor ocluzale, stabilizarea dinţilor absorbirea forţelor ocluzale, stabilizarea dinţilor

şi diminuarea semnelor subiective pentru o şi diminuarea semnelor subiective pentru o perioadă limitată.perioadă limitată.

UUtilizarea unui dispozitiv în formă de arctilizarea unui dispozitiv în formă de arc- - imobilizare in 2 directiiimobilizare in 2 directii

Dispozitivele de imobilizare unilateraleDispozitivele de imobilizare unilaterale ( (nu nu traversează linia medianătraversează linia mediană)) permit rotirea permit rotirea vestibulo-orală a dinţilor imobilizaţi în jurul vestibulo-orală a dinţilor imobilizaţi în jurul unei axe mezio-distale. unei axe mezio-distale.

Pentru ca imobilizarea să fie de succes, Pentru ca imobilizarea să fie de succes, trebuie astfel realizată încât centrul de rotaţie trebuie astfel realizată încât centrul de rotaţie a dinţilor afectaţi să fie localizat la nivelul a dinţilor afectaţi să fie localizat la nivelul osului restant osului restant (Bernal et al.(Bernal et al. A review of the clinical management of A review of the clinical management of mobile teethmobile teeth, J Cont emp Dent Pract,2002, 3(4):10-22, J Cont emp Dent Pract,2002, 3(4):10-22))

Indicatiile imobiliIndicatiile imobilizăriizăriiTraumatisme/accidentTraumatisme/accident imobilizare provizorie imobilizare provizorie

Indicatiile imobiliIndicatiile imobilizăriizăriiCCauze mecaniceauze mecanice- pierderea vitalității prin traumatism - pierderea vitalității prin traumatism

ocluzalocluzal

Indicatiile imobiliIndicatiile imobilizăriizăriiInflamație-Inflamație- leziuni parodontale (+pierdere suport osos) leziuni parodontale (+pierdere suport osos)

Indicatiile imobiliIndicatiile imobilizăriizăriiInflamație-Inflamație- leziuni parodontale leziuni parodontale

Indicatiile imobiliIndicatiile imobilizăriizăriiInflamație-Inflamație- leziuni pulpare- re leziuni pulpare- rezzorbție radiculară externaorbție radiculară externa

Rx retroalveolară-1.2. resorbtie radiculară Rx retroalveolară-1.2. resorbtie radiculară externă+leziune periapicalăexternă+leziune periapicală

Motivul prezentării: fistulă+mobilitate Motivul prezentării: fistulă+mobilitate patologicăpatologică

Rx retroalveolar-obturatie radiculară cu MTA imediat si la 6 luni post-operator

(Guzeler I, Uysal S, Cehreli ZC. Treatment of severe inflammatory root resorption in a young permenent icisor with mineral trioxide agregate. JCan Dent Assoc 2011;77:b108)

Indicatiile imobiliIndicatiile imobilizăriizăriiCCauze mecanice- pierderea suportului ososauze mecanice- pierderea suportului osos

Parodontite medii, severeParodontite medii, severe Raport coroană:rădăcină (RCR) defavorabilRaport coroană:rădăcină (RCR) defavorabil RCRCRR= raportul dintre porțiunea de dinte din afara suportului = raportul dintre porțiunea de dinte din afara suportului

osos și cea intra-osoasăosos și cea intra-osoasă Fulcrum sau centrul de rotație= poziționat în porțiunea Fulcrum sau centrul de rotație= poziționat în porțiunea

mijlocie a rădăcinii intra-osoasemijlocie a rădăcinii intra-osoase RCR RCR > > parodontite parodontite ►►brațul de efort crește și cel de rezistență brațul de efort crește și cel de rezistență

scade+mutarea apicală a centrului de rotație scade+mutarea apicală a centrului de rotație ►►efecte nocive efecte nocive datorate forțelor orizontaledatorate forțelor orizontale

RCR RCR >>- asociat frecvent cu mobilitate dentară patologică- asociat frecvent cu mobilitate dentară patologică

Pierderea a Pierderea a ½ din ½ din înălțimea atașam. radicular= pierdere 61,5% atașam. real înălțimea atașam. radicular= pierdere 61,5% atașam. real ½ din înalțime atașam. radicular=38% atașam.real restant½ din înalțime atașam. radicular=38% atașam.real restant 5,72 mm înalț. atașam.radic C si PM.= pierdere 50% atașam, real5,72 mm înalț. atașam.radic C si PM.= pierdere 50% atașam, real

RCR evaluatRCR evaluat pe Rx retroalveolarepe Rx retroalveolare RCR- nu există RCR- nu există

Criterii general acceptate de cuantificare (termeni de apreciere: Criterii general acceptate de cuantificare (termeni de apreciere: favorabil, corespunzător, satisfăcător, slab)favorabil, corespunzător, satisfăcător, slab)

Limite clinice acceptate Limite clinice acceptate 1:2 ideal (Lrăd=60-70% Ldinte; H.os.alv=90%Lrăd)1:2 ideal (Lrăd=60-70% Ldinte; H.os.alv=90%Lrăd) 1:1.5 –acceptabil pentru dinții stâlpi1:1.5 –acceptabil pentru dinții stâlpi 1:1- raport minim acceptabil (Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD et 1:1- raport minim acceptabil (Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD et

al.Fundamentals of fixed prosthodontics. 3rd ed.Chicago, Quintessence, al.Fundamentals of fixed prosthodontics. 3rd ed.Chicago, Quintessence, 1997)1997)

Indicatiile imobilizăriiCauze mecanice- pierderea suportului osos

Îmbunătățirea RCRÎmbunătățirea RCR Reducerea H.coroană 1-2mm Reducerea H.coroană 1-2mm

((<<Lbrat.forță)Lbrat.forță)

Imobilizarea protetică a dinților stâlpi Imobilizarea protetică a dinților stâlpi mobili, cu RCR mobili, cu RCR >> s-a asociat cu rată s-a asociat cu rată mare de succes pe termen lung mare de succes pe termen lung

Literatura nu furnizează criterii Literatura nu furnizează criterii obiective care să definească obiective care să definească necesnecesitatea deitatea de imobilizar imobilizaree raportat raportat la RCR a dinților stâlpi la RCR a dinților stâlpi

(Grossmann Y, Sadan A. The prosthodontic conept of (Grossmann Y, Sadan A. The prosthodontic conept of crown-to-root ratio: a review of the literature. J Prosthet crown-to-root ratio: a review of the literature. J Prosthet Dent 2005;93:559-62)Dent 2005;93:559-62)

Indicatiile imobilizăriiCauze mecanice- pierderea suportului osos

Indicatiile imobiliIndicatiile imobilizăriizăriicauze mecanice- pierderea suportului ososcauze mecanice- pierderea suportului osos

Evaluarea necesEvaluarea necesitatii itatii imobilizarimobilizariiii a dinților compromiși a dinților compromiși parodontalparodontal RCRRCR Cantitatea restantă de osCantitatea restantă de os Gradul mobilitățiiGradul mobilității sau cresterea progresiva a mobilitatii sau cresterea progresiva a mobilitatii OcluziaOcluzia Adâncime inițială la sondareAdâncime inițială la sondare Afectarea furcațieiAfectarea furcației Igiena pacientuluiIgiena pacientului ParafuncțiiParafuncții Factori de risc ai recidivei parodontiteiFactori de risc ai recidivei parodontitei Starea odontală a dinților Starea odontală a dinților

Pacientă 34 ani, PAG severă maxilar și Pacientă 34 ani, PAG severă maxilar și medie mandibularmedie mandibular

Migrare patologică 2.1 Migrare patologică 2.1

► ► necesnecesitateaitatea imobilizimobilizariiarii grup F max grup F max

Modificări de poziție dentare hemiarcadă 1 ►necesitatea trat.ortod pt derotare 1.3, 1.4,1.6

Imobilizare semipermanentă cu fibră Construct® 1.2►2.3

Odontoplastie 2.1

Contenție provizorie Contenție provizorie post terapie ortodonticăpost terapie ortodontică

Contenţia rigidă după terapie Contenţia rigidă după terapie ortodontică la parodontopaţi ortodontică la parodontopaţi este esenţială pentru este esenţială pentru prevenirea recidivelor. prevenirea recidivelor.

Nu au fost observate variaţii Nu au fost observate variaţii suplimentare ale suplimentare ale indicilor de placă, indicilor de placă, adâncime la sondare adâncime la sondare nivel de ataşament nivel de ataşament

la pacienţii trataţi prin contenţii la pacienţii trataţi prin contenţii adezive comparativ cu pacienţii adezive comparativ cu pacienţii martor martor (Romberg et al.1995).(Romberg et al.1995).

Controlul profesional al plăcii la aceşti pacienţi la intervale de 3 luni este esenţial pentru menţinerea stabilizării parodontitelor.

Indicatiile imobilizăriipierdere suport osos/post terapie ortodontică

Lindhe J, Lang NP,Karing T. Clinical Periodontology and Implant Dentistry,Fifth edition,Blackwell Publishing 2008

Indicatiile imobiliIndicatiile imobilizăriizăriiInaintea tehnicilor chirurgicale muco-gingivale sau de Inaintea tehnicilor chirurgicale muco-gingivale sau de

reducere a pungilorreducere a pungilor

Favorizarea Favorizarea vindecării/regenerării post-vindecării/regenerării post-chirurgicalechirurgicale

Pacienta de 27 ani, PAG severă -lambou de debridare si reducerea pungilor

Pac 25 ani, PAG severăPac 25 ani, PAG severă-mobilitate grad 2 incisivi inferiori -mobilitate grad 2 incisivi inferiori --33.1.mobil gr.3, PA 8 mm, -absența .1.mobil gr.3, PA 8 mm, -absența

tăbliei osoase vestibulare și a tăbliei osoase vestibulare și a gingiei fixegingiei fixe

Contraindicaţiile imobilizăriiContraindicaţiile imobilizării

SSolidarizarea grupelor de dinţi cu diferenţe olidarizarea grupelor de dinţi cu diferenţe importante de mobilitate. importante de mobilitate.

Absenţa unei faze de întreţinere adecvateAbsenţa unei faze de întreţinere adecvatePierderea marcată a țesuturilor de Pierderea marcată a țesuturilor de

susțineresusținere (Aboudaram G. Realisation d-une attele permanente en composite renforcee par des fibres de verre (Aboudaram G. Realisation d-une attele permanente en composite renforcee par des fibres de verre

(FRC). Rapport d-un cas clinique. (FRC). Rapport d-un cas clinique. Les Cahiers de ProtheseLes Cahiers de Prothese 1998; 103: 3-10). 1998; 103: 3-10).