curs insuficienta cardiaca cronica
TRANSCRIPT
INSUFICIENA CARDIACCRONIC
CIPRIAN REZUS MD, PHD
Definiie fiziopatologic Sdr. clinic caracterizat prin incapacitatea cordului de a asigura un debit cardiac adecvat necesitilor organismului n condiiile unei ntoarceri venoase normale sau debitului se realizeaz numai cu preul presiunii de umplere ventricular
Definiie clinicSindrom clinic complex caracterizat prin: anomalii ale funciei ventriculare anomalii ale statusului neurohormonal simptome: dispnee la efort retenie hidrosalin reducerea speranei de via Sindrom clinic ce apare de cele mai multe ori n evoluia unei boli cardiace i care este caracterizat prin: Semne/simptome date de staz (pulmonar i/sau sistemic) +/ Semne/simptome date de debitul cardiac sczut
Epidemiologie >10% din populaie >10% din spitalizri Mortalitatea 50% la 5 ani de la diagnostic >50% din bolnavii cu clas IV NYHA mor ntrun an ( din decese survin subit) Costul spitalizrii = 2x costul spitalizrii pentru cancer
Clasificarea funcional a insuficienei cardiace dup NYHAClasa I Activitate fr restricii. Activitatea fizic obinuit este efectuat fr simptome (dispnee, fatigabilitate, angin). Pacienii au disfuncie cardiac.
Clasa II
Limitarea moderat a activitii fizice. Bolnavii nu au simptome n repaus, dar la activitatea fizic obinuit prezint dispnee, fatigabilitate sau angin.Limitarea important a activitii fizice. Bolnavul este asimptomatic n repaus. O activitate fizic sub cea obinuit i produce dispnee, fatigabilitate, angin. Incapacitatea total de a efectua orice activitate. Dispneea, fatigabilitatea sau angina sunt prezente i n repaus. Ele se accentueaz la cel mai mic efort.
Clasa III
Clasa IV
Clasificarea insuficienei cardiaceDup mecanismul de apariie: Sistolic Diastolic semne de IC cu FE prezervat (min: 4045%) Sistolodiastolic
Dup ventriculul afectat: Dreapt Semnele de staz sistemic sunt dominante Consecin a afectrii cordului drept Stng Semnele de staz pulmonar sunt dominante Global (congestiv)
ObservaiiIC cu cord sntos necesitile periferice sunt anormal de mari (ex: hipertiroidii, fistule arteriovenoase, anemii) Insuficiena ventricular insuficiena cardiac Insuficiena ventricular: alterarea miocardului ventricular Exist IC fr insuficien ventricular (ex. Stenoza mitral
EtiologieAfectare: organic/funcional congenital/dobndit a oricrei structuri cardiace: miocard endocard ( + valvular ) pericard ! S fie destul de intens i s acioneze destul de mult timp depirea mecanismelor compensatorii Factori cauzali primari Factori precipitani (agravani) A! terapie
Cauzele IC Cele mai frecvente cauze Boala coronarian ischemic Hipertensiunea arterial Bolile valvulare (mitrale i aortice)
Alte cauze Infecii: miocardite Pericardite Droguri citotoxice (doxorubicina) Alcoolul Tahicardiile CMH Cardiomiopatii restrictive Cardiomiopatia dilatativ idiopatic
Factori cauzali primari Afectarea funciei sistolice
Suprasolicitare hemodinamic Creterea postsarcinii (SA, SP, CMHO, HTA, HTP, poliglobulii) Creterea presarcinii (IA, IP, unturi intracardiace, fistule arteriovenoase, hipervolemia) Scderea contractilitii: cardiomiopatia ischemic, miocardite infecioase/toxice/imunoalergice, cardiomiopatii dismetabolice/idiopatice Tulburarea eficienei contraciei: deficit de mas muscular, tulburri de mecanic i geometrie ventricular, anevrism VS, BAV
Factori cauzali primari Afectarea funciei diastolice (IC hipodiastolic, IC prin scderea postsarcinii)
Stenoze atrioventriculare Scderea complianei (pericardite constrictive, tamponad cardiac, hipertrofie excesiv, cardiomiopatii primitive restrictive) Scderea duratei diastolei (TPSV, FA cu ritm rapid, FlA cu rspuns 1/1) Obstrucii intracardiace: trombi, mixomul atrial, Stenoza Mitral/Tricuspidian, congenitale cor triatrium
Factori precipitani (agravani) Factori cardiaci miocardite, endocardite pericardite ischemie miocardic/IMA iatrogeni tulburri de ritm i de conducere leziuni mecanice acute cardiace (ex: ruptura de cordaje n PVM cu I Mi i FE ) TEP brute ale TA medicamente inotrop negative: antiaritmice, calciublocante, betablocante, citostatice
Factori extracardiaci boli infecioase, anemii suprasolicitri suplimentarede rezisten/volum sdr. hiperkinetice, efort fizic intens stress psihoemoional intervenii chirurgicale condiii nefavorabile de mediu alcoolul necompliana bolnavului la tratament medicamentos sau igienodietetic
Continuumul cardiovascularBoal Coronarian Ischemic Ruptura plcii Ateroscleroz
Disfuncie endotelial
Angiotensin II
Infarct miocardic
Dilatare/RemodelareFactori de risc Insuficien CardiacHipertensiune Hiperlipidemie Diabet
Boal cardiac n stadiu terminal
Progresia de la hipertensiune la Insuficien CardiacObezitate Diabet
HVS
Disfuncie diastolicICC Deces
Hipertensiune Fumat Dislipidemie Diabet
BCI
Disfuncie sistolic
VS cu structur i funcie normale
Remodelarea VS Timp: decade
Disfunie subclinic a VS
Insuficien Cardiac Timp: luni
FiziopatologieParametrii de apreciere ai funciei cardiace : DC FE
PTDVS
Debitul cardiac/Index cardiac Valori normale ale Indexului Cardiac: 2,6 4,2 l/min/m Condiionat de interrelaia ntre 4 factori: Cardiaci frecvena cardiac contractilitatea presarcina postsarcina
Extracardiaci
Debitul cardiac
Frecvena cardiac AV hipersimpaticotonie Cea mai rapid modalitate de a DC Mecanism limitat de: consumului de O2 miocardic diastolei umplerii ventriculare DC fluxului sanguin coronar
ContractilitateaDepinde de: starea inotrop intrinsec a miocardului echipament enzimatic Ca2+ intracelular tonus simpatic
Presarcina Grad de ntindere al fibrei miocardice la sfritul diastolei Se exprim prin tensiunea parietal diastolic: T=Pxr/2h (legea Laplace) ntoarcerea venoas vol. sanguin. circulant tonus venos Compliana proprietatea de distensibilitate a miocardului ntoarcerii venoase F. contractil cardiac complianei
Postsarcina Tensiunea la nivelul ventriculului n timpul sistolei Dat de 2 parametri : R vasculare periferice Volumul ventricular postsarcinii performanelor cardiace
Fracia de ejecie Cuantific funcia sistolic ventricular VTD VTS / VTD N > 65%
Se cuantific: Ecocardiografic Ventriculografic (radioizotopi) Cateterism cardiac
Presiunea telediastolic a VS Corelat cu: presiunea de umplere compliana/distensibilitatea ventricular N: VS 12mmHg VD 56mmHgPTDVS > 12mmHg pres. AS pres. vv. pulm. dispnee
Fiziopatologie Alterarea a 3 mecanisme homeostatice majore Reacia hemodinamic Rspuns neurohormonal
Reacia inflamatorie Citokine i radicali liberi
Remodelarea cardiac Rspuns mitogenic Modificri la nivel genetic
Rspunsul neurohormonalMecanism Pe termen scurt, adaptativ Pe termen lung, maladaptativ
Hemodinamic SRAA: Retenie de ap i Na
Presarcina Se menine DC Vasoconstricie Postsarcina Se menine TA SNS: Se menine DC Creterea stimulrii Contractilitatea adrenergice cardiace Relaxarea Menin DC AV Inflamator Macrofage, citokine Radicali liberi Antialte Antimicrobiene Corpi strini de atac
Edem, anasarc Congestie pulmonar DC, Necesarul energetic Necroza cardiac Ca citosolic Necesarul energetic Necroza cardiac Aritmii, moarte subit Antiself Caexie cardiac Apoptoza, necroza cardiac
Cretere Hipertrofie adaptativ Hipertrofie maladaptativ Rspuns genetic imediat, Nr. sarcomere Remodelare factori de transcripie Se menine DC Necesarul energetic ncrcarea, Necesarul Necroza, apoptoza cardiac energetic
Retenia hidrosalinScderea DC e perceput ca scdere a volemiei eficaceRedistribuia circulaiei renale Scderea FGSRAA Crete resorbia de Na Hiperosmolaritate seric
Ischemie glomerular
Irigarea preferenial a nefronilor juxtaglomerulari
Concentrarea uriniiCrete ADH Retenie de NaEDEM
Retenie de ap
La apariia i dezvoltarea edemelor mai contribuie: Creterea presiunii capilare venoase periferice cu creterea presiunii hidrostatice Staza venoas care duce permeabilitii vasculare la creterea
Disfuncia hepatic cu hipoalbuminemie i scderea presiunii coloidosmotice a plasmei
Activarea neuroendocrin VASOCONSTRICIE VASODILATAIE
SNVS SRAA VASOPRESINA ADRENALINA
SNVPS NO PROSTAGLANDINE FACTORI NATRIURETICI
Sistemul nervos simpatic n ICContractilitate cardiac
Perfuzie periferic Activare simpatic
Desensibilizare sistem adrenergic
Apoptoza
Necroza
Fibroza
Hipertrofie
Remodelare cardiac
SRAA n ICAngiotensinogenAngiotensina IChimaze nonspecifice EC kininaza II
KininogeniBradikininaReceptorul de bradikinin
NorepinefrinVasodilatarea Permeabilitatea vascular Eliberarea de tPA/prostaglandine
Angiotensina IIReceptorul AT1 Fibroza miocardic Norepinefrina Vasoconstricia PAI/endotelina
Peptide inactive
Activitatea simpatic
Receptorul AT2 Fibroza miocardic Catecolaminele adrenale ?Apotoza
Oxidul nitric Ameliorarea funciei endoteliale
Aldosteron
Progresia bolii prin creterea postsarcinii
Modelul neurohormonal al IC
Modelul neurohormonal al ICInjuria miocitelor i a matricei extracelulare Activarea neuro hormonal SRAA, SNSCreterea expresiei citokinelor Modificri imunologice i inflamatorii Alterarea fibrinolizei
Reactie sistemicRemodelarea ventricular
Stressul oxidativ Apoptoza
Alterarea expresiei genelorDeprivarea de energie
Efecte electrice, vasculare, renale, pulmonare, musculare .a. IC
Mecanisme compensatorii DC adesea sunt depite n evoluia IC n timp devin nocive pentru miocardul contractil vizeaz n spe parametrii determinani ai DC + activarea neuroendocrin A. Imediate 1. Centrale Tahicardie Dilataie ventricular (mec. Frank-Starling) 2. Periferice Redistribuirea debitului sanguin spre organele vitale (creier, miocard) i deprivarea organelor neeseniale(teg., muchi, teritoriu splahnic) ( > paloare, fatigabilitate, tulburri digestive) Desaturrii Hb ( > cianoza) Metabolism anaerob (> fatigabilitate) B. Tardive 1. Centrale: Hipertrofie 2. Periferice: Retenie hidrosalin
Tahicardia cel mai rapid mod de compensare a debitului btaie hipersimpaticotonie trector consumul de O2 DC diastola
Dilataia VS conform legii Starling : atingerea valorii optime a lungimii sarcomerelor (2,2m) peste dezorganizarea filamentelor de actin (mobile) i miozin (fixe) forei de contracie + sfericitizarea cordului tens. parietale = princ. consumator de O2 miocardic
Hipertrofia
Consecina : rspunsului adaptativ al cordului la sarcin activitii neuroendocrine Poate asigura temporar un DC adecvat
Remodelarea ventricular n IC Anatomic
Biologicvolum miocite & componente nonmiocitare proprieti contractile miocitare alterare proprieti proteine citoskeletice reducerea nr. de miofilamente alterare cuplaj excitaiecontracie Geometrie & arhitectura VS dilatatare VS, creterea sfericitii VS
subierea pereilor VSincompetena VMi (IMi)
Remodelarea ventricular n IC
Stressul oxidativ n IC hipertrofie miocite alterare prot. Ca (SERCA2) alterare pompa NaCa apoptoz miocite
contractilitatea
Peptidele natriuretice n ICAciuni peptide natriuretice: natriurez vasorelaxare inhib: renina, aldosteron inhib fibroza miocardic relaxare miocardic
Oxidul nitric (NO) n IC produs de 3 izoforme de NO sintaza prezente n miocard Normal: vasodilataie periferic (prin GMPc)
n IC: expresia & activitatea NO Sintazei absena vasodilataiei
Redistribuirea DC DC activrii neuroendocrine (SNS, SRAA) irigarea preferenial a miocardului + creierului
hipoirigarea renal + muscular + cutanat (rec. 1)
Redistribuirea DC expresia clinic Tulburri de termoreglare Rcirea tegumentelor, paloare Oliguria Tulburri digestive perfuziei renale promotorul reteniei hidrosaline congestie sistemic +/ pulmonar ( A! SRAA)
Semne i simptome ale insuficienei cardiaceSemne Dispnee, ortopnee, EPA Respiraie Cheyne Stokes Emaciere, caexie Tahicardie Raluri de staz Jugulare turgide Hepatomegalie Hidrotorax, ascit Edeme Galop Z3, Z4 Puls alternant Cardiomegalie de diverse grade Simptome
Dispnee, ortopnee Dispnee paroxistic nocturn
Fatigabilitate Oligurie, nicturie Insomnie
Dispneea simptom cardinal al IC de efort, ortopnee, proxistic nocturn senzaie de sete de aer n condiiile unui travaliu respirator excesiv pe un plmn rigid dg. diferenial cu : Fatigabilitatea Dispneea de cauz pulmonar mecanisme complianei pulmonare rezistenei la flux stimularea centrului respirator severitatea dispneei clasa NYHA dg. funcional al IC + prognosticul pacienilor
Polipneea prin stimularea centrului respirator de ctre receptorii J pulmonari excitai de staza venocapilar
Tusea Coexist cu dispneea Se poate manifesta solitar (echivalent de dispnee, apare n aceleai condiii) Dac nu se amelioreaz sub diuretic trebuie difereniat de: Tusea din contextul infeciilor de ci respiratorii superioare Tusea indus de IECA
Astenia/fatigabilitatea Senzaie de slbiciune Expresie a DC periferic Spre deosebire de dispnee n: Hipovolemie Tratament diuretic hNa blocant
Nicturia apare precoce n evoluia IC
Oliguria apare tardiv, n IC terminal expresie a prbuirii DC i a debitului renal
Simptome cerebrale Anxietate Tulburri ale ritmului nictemeral (somn veghe) Confuzie Cefalee, vertij Tulburri de memorie Respiraie CheyneStokes (expresie a ischemiei centrului respirator )
Respiraie CheyneStokes
Tabloul clinic obiectiv 1. general atitudine forat paloare cutanat/cianoza periferic extremiti reci transpiraii profuze falsa cretere ponderal (retenie hidrosalin) malnutriie/caexie cardiac (n stadiile terminale) dg dif. cu caexia din maligniti!
2. pulmonarraluri de staz +/ hidrotorax (frecvent bilateral) serohemoragic (cnd asociaz fenomene de TEP)
Tabloul clinic obiectiv 3. cardiac cardiomegalia tahicardia/tahiaritmiile (cvasiconstante dac pacientul nu prezint tulburri de conducere/tratament cu blocant, digital) frecvent FiA galop protodiastolic stng (Z3) (FE) suflu sistolic apexian (Insuficien mitral funcional) puls slab/puls alternant oc apexian deplasat n jos i n afar aria matitii cardiace mrit pulsaii parasternale stngi (diskinezie ventricular) TAs (mai ales n decompensrile acute) TAd
Tabloul clinic ICD simptomatologia Staza sistemic are expresie subiectiv preponderent la nivel digestiv Hepatalgie de efort/repaus Sindrom dispeptic nespecific meteorism abdominal postprandial grea anorexie constipaie vrsturi alimentare Astenie, oligurie
Tabloul clinic ICD obiectiv Sistemic: cianoz, icter, edeme gambiere anasarc, jugulare turgescente / reflux hepatojugular, hepatomegalie de staz +/ splenomegalie +/ ciroz cardiac, exoftalmie Pulmonar : hidrotorax (frecvent drept) Cardiac : Cardiomegalie (n special inima dreapt) Hartzer (+) Galop protodiastolic de VD IT ( pulsaii jugulare /hepatice sistolice ) PVC
Criteriile Framingham pentru ICC majore Dispnee paoxistic nocturn Jugulare turgescente Raluri de staz EPA Reflux hepatojugular EPA, cardiomegalie, staz visceral autopsie Galop protodiastolic de VS PVC > 16 cm H2O Timp circulator 25sec G 5,5Kg n 5 zile prin tratament
Criteriile Framingham pentru ICC minore Dispnee de efort Tuse nocturn Edeme gambiere bilaterale Hepatomegalie Efuziuni pleurale CV la din valoarea maxim prezis Tahicardie 120b/min
(n absena altor cauze alternative)
Criteriile Framingham pentru ICCPentru dg. : 2 criterii majore 1 criteriu major + 2 criterii minore
Evaluarea bolnavului paraclinica. b. c. d. e. f. g. h. i. ECG Rx cordpulmon Investigaii bazale PVC Ecocardiografia Ventriculografia RMN/CT Teste funcionale pulmonare Biochimie Capacitatea maxim de utilizare a O2 Timpul de apariie a metabolismului anaerob j. Ventriculografia de contrast + coronarografia k. Biopsia miocardic
ECG Normal dg. de IC trebuie atent reevaluat Modificat poate orienta asupra dg. etiologic / factorilor precipitani: Und Q / BRS + context clinic la un pacient cu BCI FE SVS +/ suprasolicitare atrial Tulburri de ritm / conducere
Valoarea dg. dac coexist semne/simptome de IC
Rx. cord pulmon Trebuie s fac parte din evaluarea diagnostic iniial a IC Modificrile au valoare clinic interpretate n context clinic i ECG Utilitatea diagnostic detectarea cardiomegaliei + congestiei pulmonare Cardiomegalia: poate lipsi n IC acut lipsete n IC diastolic index cardiotoracic > 0,50
Rx. cord pulmonCongestia pulmonar: FE / presiuni de umplere ~ cu severitatea i T disfunciei cardiace >17mmHg desen interstiial accentuat Staza venocapilar 1825mmHg Kerley A, B >30mmHg EPA
Exist o corelaie bun ntre dim. AP lobare dr. i HTAP
Ecocardiografia cea mai relevant metod de evideniere a disfunciei cardiace de repaus geometriei VS evaluarea grosime perei diametre caviti aprecierea funciei sistolice + diastolice a VS dg. etiologic
Ventriculografia Standardul de aur n cuantificarea funciei VS Radioizotopic sau angiografic Scumpe (ambele) / Invaziv (ventriculografia)
Teste funcionale pulmonare Disfuncie restrictiv CV / uneori a VEMS Dg. diferenial al dispneei pulmonare Utile chirurgia valvulopatii mitrale cardiac la vrstnici,
Biochimia HLG complet anemii, policitemii Ionograma seric + urinar: diselectrolitemii retenie Na / H2O iatrogen (hNa de diluie) transaminazelor / bilirubinei reteniei azotate ( perfuziei renale, iatrogen) Proteinurie (ischemie glomerular) Acidoz metabolic i acidul lactic Serumalbumine edeme, caexia cardiac Evaluarea funciei tiroidiene (TSH, fT3, fT4)
Obligatorii
ECG Rx. cordpulmon Ecocardiografia/ventriculografia izotopic Probe biochimice + hematologice
OpionaleFuncia tiroidian Teste de efort Timp circulator / mecanografia CT / RMN Cateterism cardiac, coronarografie, endomiocardic
biopsie
Algoritm de diagnosticSemne + simptome IC Ex. afeciune cardiac(dispnee, fatigabilitate, edeme) ECG Rx. cordpulmon
BNP/NTproB
Teste anormale
ecocardiografie ventriculografie MRI
Alte teste imagistice
Diagnostic IC Etiologic Tip sistolic / diastolic / mixt Funcional severitate
Factori precipitani Aprecierea prognosticului
Factorii de prognostic ai IC Clinici Performana pompei cardiace Hemodinamici ECG i electrofiziologici
Metabolici Histologici
Factori clinici de prognostic Sex M Vrsta BCI Clasa NYHA III, IV TAs < 110mmHg, pres. pulsului Tahicardie persistent / bradicardie sever Galop protodiastolic VS persistent Indicele cardiotoracic Disfuncia renal, hepatic Capacitatea de efort (< 34 METS progn. ) Caexia cardiac Respiraie CheyneStokes
Factori hemodinamici de prognostic FEVS FS PTDSV P sistolic VS FEVD PAD / PTDVD PAM Masa VS Grosime perei VS Index cardiac (repaus / efort) RV sistemic
Factori ECG i electrofiziologici de prognostic ESV complexe TV nesusinute / susinute
FiA Ischemie miocardic Variabilitatea frecvenei i a QT Poteniale tardive
Factori biochimici de prognosticConstituenii serici : 1. Nivelurile serice de catecolamine 2. Activitatea reninei plasmatice 3. Aldosteron 4. Endotelina 5. IL6 6. BNP, ANP 7. Na 8. K 9. Mg 10. TNF
Complicaii DC la nivelul diverselor organe / sisteme Accidente tromboembolice (inclusiv TEP, TVP) Insuficien renal Insuficien hepatic (ciroza) Enteropatii cu pierdere de K / sdr. nefrotic Caexia cardiac Infecii pulmonare recurente / Bronit cronic Acutizri EPA / oc cardiogen Tulburri de ritm / conducere MS Agravarea ischemiei Diselectrolitemii severe ( de diuretic) Reacii adverse la medicamente
V mulumesc!