Afectarea renalǎ în lupusul eritematos sistemic

Iuliana AndreianaSpitalul Clinic de Nefrologie “Dr. Carol Davila”

Lupusul eritematos sistemic (L.E.S.)

• Boalǎ sistemicǎ, cronicǎ care evoluează cu perioade de activitate şi cu perioade de remisiune

• Oricare organ poate fi afectat iar gradul de afectare variază de la ușor la sever

• Etiologia este plurifactorială (factori genetici+hormonali+de mediu).• Patogenia este autoimunǎ• Sunt afectate predominant femeile în perioada fertilă• Diagnosticul este stabilit pe baza criteriilor ARA (cel puţin 4/11

criterii, oricȃnd în evoluţie.• Tratamentul variază în funcţie de organul afectat, de gradul de

afectare şi de gradul de activitate al leziunilor

Criteriile A.R.A.1 Rash malar Eritem malar proeminent, dureros, fǎrǎ implicarea pliurilor nazo-labiale, de obicei precipitat

de expunerea la soare;

2 Rash discoid Plǎci eritematoase, acoperite de crustǎ aderentǎ care înglobeazǎ și foliculii piloși și care se vindecǎ cu atrofie centralǎ și depigmentare

3 Fotosensibilitatea Rush cutanat dupǎ expunerea la soare

4 Ulcere orale Ulcere bucale si sau orofaringiene nedureroase

5 Artrita Artrita non-erozivǎ care implicǎ cel puțin 2 artic. periferice

6 Serozita a. Pleurita: junghi toracic sau frecaturǎ pleuralǎ sau pleurezie saub. Pericardita: frecaturǎ pericardicǎ sau modifc ECG sau evidențiere ecocardiografica

7 An. renale a. Proteinurie persistentǎ >0.5 g/24 ore sau 3+ saub. Cilindrii hematici sau granuloşi

8 An. hematologice a. Anemie hemoliticǎcu reticulocitozǎ saub. Leucopenie< 4000/mm3 sauc. Limfopenie<1 5000/mm3 saud. Trombocitopenie< 100 000/mm3

9 An. neurologice Convulsii sau comǎ

10 An.imunologice Prezența Ac antiADNdc sau Ac anti Sm sau Ac anti fosfolipide

11 Prezenţa ANA

Rinichiul în L.E.S.

• 40-75% dintre pacienți au afectare renală• Apare de obicei în primii 5 ani de evoluţie• Este mai frecventă şi mai severă la copii, bărbaţi, africani şi

hispanici• Afectarea rinichiului – factor de prognostic negativ• L.E.S afectează toate structurile rinichiului (vase intrarenale,

glomeruli, interstiţiu)

Patogenia nefritei lupice (N.L.)

Injuria rinichiului este datorată inflamaţiei locale şi proliferării celulelor rezidente, secundare depunerii C.I.

Davidson A, Berthier C, Kretzler M. In: Dubois' Lupus Erythematosus and Related Syndromes (8th Ed).

Patogenia N.L.C.I. sunt alcǎtuite din:AutoAc + Ag reprezentat de componente ale matricei extracelulare și de glicoproteine ale membranei celulare

AutoAc + Ag-ul din circulație care s-a depus în glomerul => C.I. “in situ”

AutoAc + Ag din circulaţie => C.I. circulante

Clasificarea histologicǎClasificarea nefritei lupice – ISN/IPS 2003

Clasa I N.L. mezangialǎ minimǎ

Glomeruli normali la M.O. dar depozitele imune mezangiale sunt evidențiate la IF.

Clasa II N.L. mezangialǎ proliferativǎ

Proliferare mezangialǎ la M.O., depozite mezangiale la IF.

Clasa III N.L. focalǎ

GN endo sau extracapilarǎ, globalǎ sau segmentalǎ, cu leziuni active sau cronice, care intereseazǎ < 50% dintre glomeruli.

Clasa IV N.L. difuzǎ

GN endo sau extracapilarǎ, globalǎ sau segmentalǎ, cu leziuni active sau cronice, care intereseazǎ >50% dintre glomeruli.

Clasa V N.L. membranoasǎ

Depozite imune subepiteliale

Clasa VI Sclerozǎ avansatǎ

>= 90% dintre glomeruli sclerozați

Examenul histologic în N.L.

• Este indicat la toţi pacienţii cu suspiciune de L.E.S. (în absenţa contraindicaţiilor) pentru confirmare şi clasificare

• Este recomandată reevaluarea histologică în evoluţie dacă se schimbă pattern-ul bolii

• Elementele histologice patognomice pentru L.E.S.:- M.O.: “ansele de sȃrmă” – capilare cu depozite imune

dispuse circumferenţial- IF: aspectul “full-house” (Ig A, Ig M, Ig G, C3, C4)- ME: aspect de "amprente digitale" ale depozitelor

subendoteliale

•Sd nefritic de obicei fǎrǎ IRC •Sd nefritic cu IR rapid progresivǎ sau cu IRC

•Pr-urie subnefroticǎ sau sd nefrotic cu sau fǎrǎ IRC

Class VI

•Proteinurie glom. •IRC std terminal

Prezentarea N.L.• Tabloul clinic al nefritei lupice variazǎ de la anomalii urinare fǎrǎ

afectarea funcției renale pânǎ la sindrom nefritic cu IRA:- anomalii urinare- Sd. nefritic cronic cu sau fǎrǎ IRC- Sd. nefrotic pur sau impur cu sau fǎrǎ IRC- Sd. nefritic cu IR rapid progresivǎ (glomerulonefrită rapid

progresivă)• Ȋn perioadele de activitate complementul este scăzut (C1q, C3, C4)

şi Ac anti ADNdc sunt crescuţi• Ecografic rinichii au aspect normal sau prezintă hipertrofie de

piramide (semn de inflamaţie acută) +/- hiperecogenitate (semn de fibroză) sau sunt hiperecogeni

Diagnosticul pozitiv

• Aspect histologic sugestiv de N.L. la un pacient cu:1. Diagnostic de L.E.S.2. Tablou sugestiv de L.E.S. (femeie tȃnără cu febră, mialigii, artralgii,

cefalee, rash în fluture, etc)3. ANA+ sau Ac anti ADNdc crescuţi

Diagnosticul diferențial

• 1. Glomerulonefrita acutǎ ASLO crescut; C3 scazut temporar (6 sapt), C1q, C4 normale; remisiune spontană• 2. Vasculita de vase mici pauciimunǎ ANCA crescuţi complement normal PBR: Absența depozitelor imune la IF și ME

Diagnosticul diferențial

• 3. Boala Goodpasture Ac anti MBG crescuţi complement normal absenţa serologiei de LES PBR: IF: depozite liniare de Ig G• 4. GN mezangioproliferativǎ cu Ig A complement normal absenţa serologiei de LES PBR: IF pozitivǎ pentru Ig A , spre deosebire de lupus unde

apar și Ig M, Ig G, C1q

Diagnosticul diferențial

• 5. Glomerulonefrita membrano-proliferativǎ C3, C4 scǎzute persistent FR, crioglobuline Ac anti VHC sau alte infecţii cronice• 6. Nefropatia glomerularǎ membranoasǎ complement normal absenţa serologiei de LES PBR: IF pozitivǎ pentru Ig şi C3, spre deosebire de lupus unde

apar și Ig M, Ig A, C1q• 7. Nefropatii secundare medicaţiei (AINS) sd. nefrotic sau nefrita interstitială alergică

Tratamentul N.L.

• Nu există tratament curativ• Tratamentul patogenic presupune utilizarea

antiinflamatoriilor steroidiene şi a mai multor clase de medicamente imunosupresoare

• Toate clasele de medicamente utilizate pentru tratamentul patogenic au numeroase reacţii adverse

• Periodic trebuie reevaluat gradul de activitate şi de cronicitate al leziunilor (calcularea indexurilor de activitate şi de cronicitate)şi tratamentul indicat în funcţie de aceştia

Tratamentul N.L.

• Patogenic:Cls I, II – tratamentul este dictat de manifestǎrile extrarenaleCls III, IV – tratament de inducţie a remisiunii urmat de

tratament de menținere a remisiunii Inducţie cu pulsterapie cu CS și Cf (sau MMF po) 3-6 luni Menţinere cu Cf sau MMF sau AZA sau CsA; cel puțin un an de

la obţinerea remisiuniiCls V cu functie renalǎ normalǎ și proteinurie sub-nefroticǎ –

tratamentul este dictat de manifestǎrile extrarenale sd nefrotic : CS+ Cf sau CsA sau MMf sau AZACls VI – tratamentul este dictat de manifestǎrile extrarenale

Tratamentul N.L.

• Non-specific: IEC și (sau) sartan, diuretic; • Tratament de substituţie: Dializă peritoneală sau hemodializă Transplant renal- efectuat în remisiune- prognostic similar cu cel al celor fără lupus

Evoluţie şi prognostic

• Evoluează cu perioade de activitate şi cu perioade de remisiune

• 10-30% ajung la BCR std 5 în 15 ani• Factori asociați cu prognosticul renal

Prognostic favorabil Prognostic nefavorabil

Copiii, sexul masculin, rasa neagră

Diagnosticul precoce Întârzierea diagnosticului

Cls I, II, V Cls III, IV

Inducţia remisiunii Absenţa remisiunii

C1q scǎzut+Ac anti ADNdc crescuți

RFGe (MDRD) la prezentare>60 ml/min RFGe (MDRD) la prezentare<60 ml/min

Nefrita lupică în sarcină

• L.E.S. nu este asociat cu scăderea fertilităţii însă tratamentul cu ciclofosfamidă este asociat cu infertilitatea;

• L.E.S. si N.L. nu reprezintă o contraindicaţie pentru sarcină dar:

sarcina creşte activitatea L.E.S.; aprox 50% dintre femei au boală activă în timpul sarcinii

pȃnă la 1/3 necesită întreruperea sarcinii pȃnă la 1/3 nasc prematur risc crescut de preeclampsie, DZ gestational, infecţii

Caz clinic• S.C., 31 ani• 2006 artrita IFP deget II dreapta Vaginita Chlamydia• Sept 2007 Subfebrilitate, alopecie, artralgii Anemie, leucopenie, test Coombs + FAN +, Ac antiADNdc X2 N Complement (C3, C4) scăzut Proteinurie glomerulară 1.24 g/24 ore, eRFG (MDRD)=38 ml/min• Sept 2007-feb 2008 Tratament cu CS po +azathioprină

Artrita reactivǎTratament cu sulfasalazinǎ şi doxiciclinǎ

L.E.S

Caz clinic

• Feb 2008 Astenie, anorexie, scădere ponderală, cefalee Anemie , leucopenie eRFG (MDRD)=23 ml/min; hematurie la ex sumar urină• CD apr 2008: TA 140/90 mmHg sd nefrotic impur (pr-urie 4.6 g/24 ore cu consecinţe, hematurie

dismorfă microscopică); ecografic rinichi cu hiperecogenitate grd 1)

PBR: nefrită lupică cls IV+V Tratam de inducţie cu Cf 1 g puls lunar, 10 pulsuri+ P po

Caz clinic

• Aug 2008 Febră, durere lat troacică dr, diaree Sd biologic inflamator marcat ! Complement scăzut, Ac antiADNdc X3 N TC - pneumonie la nivelul segmentului apical al lobului

inferior drept, revărsat pleural mobil -> antibioterapie, fără răspuns

• Sept 2008 M. Nasta: TBC pulmonar -> tratament tuberculostatic (HRPEC)

sept 2008-sept 2009

Caz clinic

• Apr 2009 ANA poz, Ac antiADNdc titru normal eRFG=26 ml/min, hematurie microscopică dismorfă, pr-urie 2.4

g/24 ore Tratament de menţinere cu MMF 2 g po/zi si P 5 mg/zi• Apr 2010 ANA +, Ac antiADNdc, complemtent in titru normal eRFG=21 ml/min, sediment urinar neremarcabil, proteinurie 3.2

g/24 ore

+ 3 ml/min/an

-5 ml/min/an

Caz clinic

• Apr 2011 ANA+, Ac antiADNdc X2N, C4 scăzut eRFG=21 ml/min, sediment urinar neremarcabil, pr-urie 1.4 g/24

ore• Nov 2011 ANA+, Ac antiADNdc X1.5 N, C4 scăzut eRFG=18 ml/min, hematurie dismorfă microscopică, pr-urie 0.9

g/24 ore Stop MMF (2 ani si jum), a continuat P 5 mg/zi

0 ml/min/an

Caz clinic• Dec 2011 ANA +, Ac anti ADNdc X5N eRFG=15 ml/min, hematurie dismorfă microscopică, pr-urie 2.2

g/24 ore Se creşte doza de P la 20 mg/zi + Cf 200 mg puls lunar• Ian 2012 FAV radiocefalică stȃngă nereuşită• Mai 2012 eRFG=9 ml/min; boală activă FAV radiocefalică dreaptă - nereuşită Stop ciclofosfamidă

-12ml/min/an

Caz clinic• Aug 2012 Este iniţiat TSFR prin HDI pe CVC femural FAV brahiocefalică stg Ac antiADNdc X5 N, complement scăzut P 10 mg/zi• Sept 2013 Ac antiADNdc X2.5N, complement normal P 10 mg/zi