TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU BỤNG CẤPNg i trình bày:ườ1. Ô Xin2. T n H nhấ ạ3. Đ c Th oứ ả

Case study• Bệnh nhân nam, 22 tuổi vào viện vì đau bụng vùng

thượng vị kèm nôn nhiều.• Tiếp cận bệnh nhân này như thế nào?

NỘI DUNG1. Khái quát2. Phân chia gi i ph u vùng b ngả ẫ ụ3. Ti p c n đau b ng c pế ậ ụ ấ

1. H i b nhỏ ệ2. Khám lâm sàng3. C n lâm sàngậ4. Ch n đoánẩ

MỤC TIÊU

1. Biết cách hỏi bệnh, khám một bệnh nhân đau bụng

cấp

2. Nhận biết được một số nguyên nhân đau bụng cấp và

bụng cấp ngoại khoa

ĐỊNH NGHĨA

• Chưa được chẩn đoán trước đó

• Khởi phát đột ngột và thường dữ dội

• Không quá 1 tuần (thường 48h)

• Nguyên nhân: Trong ổ bụng và ngoài ổ bụng

• Thường 1 cơn đau >6h : nghĩ tới một nguyên nhân

ngoại khoa

PHÂN CHIA GIẢI PHẪU VÙNG BỤNG

PHÂN CHIA GIẢI PHẪU VÙNG BỤNG

TIẾP CẬN??

1. Đánh giá toàn trạng bệnh nhân có nguy kịch ko?

2. Hỏi bệnh

3. Khám lâm sàng

4. Cận lâm sàng

T ng tr ng b nh nhân:ổ ạ ệ• Trạng thái ý thức: Kích thích vật vã, hay lơ mơ hôn mê, dấu

xanh tím da• Sinh hiệu:Mạch Nhiệt Huyết ápNhịp thởNgoài ra còn đánh giá sơ lược và thể trạng, tuổi tác để định hướng 1 số nguyên nhân…

HỎI BỆNH

1. Theo hướng triệu chứng đau: Hoàn, cường, hướng,

tính, vị, chu, kèm, giảm, kết.

2. Tiền sử.

HỎI BỆNH

Khởi phát:• Đột ngột: Vỡ phình động mạch chủ bụng, GEU, thủng

dạ dày tá tràng.• Khởi phát và tiến triển nhanh trong vòng 1-2h: Viêm

tụy cấp, viêm túi mật cấp,…• Khởi phát vài giờ thành đau liên tục và khu trú: Viêm

ruột thừa cấp, viêm túi thừa, tắc ruột, viêm phần phụ,…

HỎI BỆNH

Cường độ: khó đánh giá tùy thuộc chủ quan, đánh giá

giúp xđ liệu pháp giảm đau phù hợp (tránh shock, dễ chẩn

đoán,…)

• Thang điểm VAS

• Dựa vào biểu hiện của bệnh nhân (nhẹ, vừa, nặng)

HỎI BỆNH

Tính chất:

Đau liên tục: Tạng đặc

Đau từng cơn: Tạng rỗng

Đau quặn

Đau quặnC n đau qu n gan, c n đau qu n th n, ru t …ơ ặ ơ ặ ậ ở ộ+ Đau nh ng v trí có d ng ng, ở ữ ị ạ ố có nhu đ ng ộ+ Đau do ->t c nghẽnắ ->tăng áp l c ự gi i quy t tình tr ng t c ả ế ạ ắnghẽn -> tăng nhu đ ngộ Đau ru t đau d u khi trung hay đ i ti n đ cở ộ ị ạ ệ ượ

Đau nh dao đâmư• Th ng d dàyủ ạ• D ch d dày là d ch toan ch y vào phúc m c gây ị ạ ị ả ạ

b ng phúc m cỏ ạ

Đau ki u xuyên th uể ấ

Viêm t y c pụ ấ

• Viêm phù n t yề ụ

• Tăng áp l c ng t yự ố ụ

• D ch t y th m vào khoang sau phúcị ụ ấ

Đau tạng, đau thành?

Lá thành

• Lót m t trong thành b ng, vùng ch u và d i hoànhặ ụ ậ ướ

• Th n kinh ầ thân th ể T6-L1

C m giác đau rõ ràng, đ nh khu rõả ị

Lá t ngạ• Bao ph các t ng trong khoang phúc m củ ạ ạ• Th n kinh ầ giao c mả T5-L3c m giác đau m h , đ nh khu không rõ r tả ơ ồ ị ệ

• Đau qui chi u:ế• Bi n th đau t ngế ể ạ• V trí đau ko t ng ng v trí t n th ngị ươ ứ ị ổ ươ• Hai dây th n kinh c m giác c a hai v trí cùng truy n ầ ả ủ ị ề

tín hi u v cùng 1 t ng t y s ng ho c hai t ng t y ệ ề ầ ủ ố ặ ầ ủs ng k nhauố ề• Không bao gi đau qu n (đau do đ t da)ờ ặ ố

• Đau trong Viêm ru t th a, ộ ừNMCT

• Đau xu t phát t ru t ấ ừ ộgià, t cung, ni u qu n ử ệ ảd i, ph n ph , bàng ướ ầ ụquang h vạ ị

M t s l u ý đau quy chi uộ ố ư ế• N u TK giao c m b kích thích d d i cũng có th ế ả ị ữ ộ ể

gây ra đau đ nh khu.ị• Đau thành n i phân b TK thân th nghèo nàn ở ơ ố ể

cũng có th gây đau qui chi u.ể ế• M t c n đau t ng có 2 vùng quy chi u.ộ ơ ạ ế

VỊ TRÍ ĐAU KHÔNG PHẢI LÚC NÀO CŨNG LIÊN QUAN VỊ TRÍ GIẢI PHẪU TỔN THƯƠNG

• ĐAU TẠNG->ĐAU THÀNH=TẠNG HOẠI TỬ/THỦNGCAN THIỆP NGOẠI KHOA

HỎI BỆNH

Hướng lan:

• Lan ra sau lưng: VTC, dưới vai P: đau quặn mật

• Quy về rốn: tắc ruột non

• Hướng về bẹn đùi và trên xương mu: cơn đau niệu

quản

• `

HỎI BỆNH

Tư thế giảm đau, tăng đau:

• Gối ngực: Giun chui ống mật

• Quằn quại vẫn không đỡ đau: Viêm tụy cấp, cơn đau

quặn thận,…

• Nằm yên, không dám thở sâu: Viêm phúc mạc,…

HỎI BỆNHTriệu chứng đi kèm:• RLTiêu Hóa• Ói mửa• Tiêu chảy, tính chất phân.• Táo bón, Bí trung đại tiện• XHTH, vàng da đặc hiệu, có giá trị chẩn đoán• Sốt: viêm? Nhiễm trùng?

HỎI BỆNH• Tiền sử chấn thương

• Tiền sử sản phụ khoa

• Tiền sử nội ngoại khoa

KHÁM LÂM SÀNG

Toàn thân:- Dấu hiệu toàn thân: M, HA, khả năng trả lời câu hỏi?

(sốc: tím tái, lơ mơ…)- Tư thế nằm? (nằm im, gập háng: VPM, lăn lộn: Đau

từng cơn) - Cần khám tim phổi: một số bệnh có thể gây đau bụng- Sốt?

KHÁM LÂM SÀNGNhìn:sẹo mổ cũ? lỗ thoát vị (kẹt, nghẹt?)bụng trướng (tắc ruột?) khối u (bí tiểu, áp xe, bướu?) mảng bầm máu dưới da (chấn thương?,VTC?) nếp nhăn da bụng (sinh đẻ, báng?)lồi rốn (tăng áp lực trong bụng?, thoát vị rốn?) nhịp đập (phình ĐM?), dấu rắn bò (tắc ruột?) bụng kém cử động khi thở (viêm phúc mạc?)tuần hoàn bàng hệ (tăng áp TM cửa).

Dấu Cullen Dấu Grey-Turner

Dấu Cullen, Grey-Turner(+):

Xuất huyết sau phúc mạc hoặc trong khoang bụng thấm

vào mô dưới da

• Viêm tụy cấp xuất huyết

• Thai ngoài tử cung vỡ

• Dập lách

KHÁM LÂM SÀNG

Nghe: • Chủ yếu là nghe nhu động ruột, ít giúp ích nhất trong

các bước khám LS. • Mất nhu động ruột : liệt ruột? • Tăng nhu động ruột, tiếng ruột cao kêu leng keng hoặc

như nước lũ: tắc ruột cơ học.

Thời gian nghe: 1-2 phút, bình thường 5-34 lần/phút.Tăng: khó đánh giá cần kinh nghiệm (tắc ruột gd đầu, viêm dạ dày ruột,..)Giảm<5 lần/phút Mất: Không nghe tiếng ruột nào trong 2 phút, nghe 4 góc phần tư của bụng.(Viêm phúc mạc, tắc ruột giai đoạn sau,…)

KHÁM LÂM SÀNG

Gõ: Tìm vùng đục, ổ tụ dịch, ruột trướng hơi, hơi tự do. • Gõ vang: tắc ruột hoặc thủng tạng rỗng. • Gõ đục: xác định kích thước của tạng, báng?(sóng vỗ,

vùng đục di chuyển). • Gõ cẩn thận: dấu kích thích phúc mạc, BN đau khi gõ

nhẹ : viêm phúc mạc?

KHÁM LÂM SÀNG

Sờ:

• Nhẹ nhàng tránh gây đau thêm cho BN.

• Nên bắt đầu sờ từ xa vùng đau nhất,

• Phải đặt cả bàn tay trên bụng BN, dùng lòng ngón áp lên

bụng rồi gập nhẹ cổ tay và khớp bàn ngón để thăm khám.

Sờ nông S sâuờTìm vị trí đề kháng thành bụngTìm điểm đau nông (đau thành)Phát hiện các khối, hạch, lỗ thoát vị vùng thành bụng

Tìm khối u trong bụngẤn các điểm đau đặc trưngPhản ứng dộiSờ các tạng (gan, lách, thận…)

CÁC DẤU HIỆU CỦA VIÊM PHÚC MẠC TRONG SỜ BỤNG

Cảm ứng phúc mạc

Phản ứng thành bụng

Co cứng thành bụng

KHÁM LÂM SÀNG

• Sờ gan (Kt gan, rung gan, ấn kẽ sườn)

• Sờ lách

• Sờ thận (Bập bềnh thận, chạm thận, rung thận)

• Điểm Murphy (pb nghiệm pháp Murphy)

• Vùng đầu tụy ống mật chủ

• Điểm đuôi tụy

• Điểm Mac Burney

• Điểm Mayo Robson

Blumberg sign.mp4

KHÁM LÂM SÀNG

Khám trực tràng:Có phân, có máu dính găng? (T c ru t, l ng ru t tr ắ ộ ồ ộ ẻnhũ nhi)Túi cùng Douglas? Căng? Đau? (Ti ng kêu Douglas)ế

C N LÂM SÀNGẬ-Hematocrit

-WBC

-C reactive Protein

-Ion đồ, BUN, Creatinine?

-Glucose

1. Xét nghi m CTM/Sinh hóaệ : nên làm nhi u l n ề ầ đ theo ểdõi

-Ch c năng ganứ-Amylase, Lipase

-Phân tích n c ti uướ ể-Test thai

-ECG

2. Ch n đoán hình nhẩ ả

Siêu âm

Xquang b ng đ ng không chu n bụ ứ ẩ ị

CT Scanner

N i soi thăm dòộ

CHẨN ĐOÁN

Vi c ch n đoán nên đi tu n t qua 4 quy t c căn b n sau:ệ ẩ ầ ự ắ ả

(1) C n ph i m b ng kh n c p ầ ả ở ụ ẩ ấ ?

(2) BN có tình tr ng ạ ngo i khoa ạ tuy không ph i m ngay nh ngả ổ ư có

th ph i m s mể ả ổ ớ

(3) Không ch c ch n, nh ng ắ ắ ư không c n ph i m s m ầ ả ổ ớ và có th là ển i khoaộ

(4) Nghĩ nhi u đ n ề ế b nh n i khoaệ ộ