desafios psiquiatria intercultural-angel martinez2

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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(11):2269-2280, nov, 2006

REVISO REVIEW

Cuando las hormigas corretean por el cerebro:retos y realidades de la psiquiatra cultural

When ants crawl around the brain: challenges and facts in cultural psychiatry

1 Departamento deAntropologa, UniversidadRovira i Virgili,Tarragona, Espaa.

CorrespondenciaA. Martnez-HernezDepartamento deAntropologa, UniversidadRovira i Virgili. PlazaImperial Tarraco s/n,43005 Tarragona, [email protected]

ngel Martnez-Hernez 1

Abstract

Culture influences the experience, expression,course, evolution, prognosis, and treatment ofmental disorders (as well as mental health poli-cy) but has been neglected by general psychiatry,which has failed to integrate it appropriatelyinto epidemiological research, clinical practice,and health policies. The main reason for thisfailure has been a lack of awareness concerningthe culture of psychiatry. This article aims tocontribute to the theoretical debate in culturalpsychiatry by reviewing studies on: (i) theoreti-cal discussions and ethnographic studies ofmental health services, (ii) cross-cultural com-parative studies on psychiatric disorders, and(iii) the use of the cultural skills model with eth-nic minorities and refugees.

Mental Health; Psychiatry; Culture

Introduccin

El ttulo de este artculo es una traduccin adap-tada de una expresin Igbo (Nigeria), utilizadapor este grupo tnico para denotar el malestarsomtico caracterstico de los trastornos men-tales 1: things like ants keep on creeping in va-rious parts of my brain. Se trata de un idiom ofdistress o expresin de malestar que permiteque el lector se ubique en la posicin del clni-co, epidemilogo e investigador que debe tra-bajar con interlocutores ajenos a su cultura.Qu significa esta frase? A qu realidades demalestar y afliccin nos est remitiendo? Po-demos traducir esta expresin a otros lengua-jes no slo idiomticos, sino tambin cultura-les? Nos habla de un tipo de experiencia que yanos es conocida o nos enfrenta a formas de su-frimiento que slo adquieren consistencia enun determinado mundo local?

Las preguntas que generan los idioms ofdistress han sido durante largo tiempo objetode estudio de la psiquiatra transcultural, ascomo de la ms contempornea psiquiatra cul-tural. En trminos descriptivos podemos decirque la primera ha sido a la investigacin en ter-ritorios no-occidentales durante el periodo co-lonial y postcolonial, como la segunda al anli-sis de las minoras tnicas en contextos nacio-nales de multiculturalidad; aunque esta distin-cin no sea siempre operativa debido a las di-ferencias terminolgicas segn autores, escue-

AdministradorHighlight

Martnez-Hernez A2270


las y tradiciones nacionales 2. Psiquiatra trans-cultural 3, etnopsiquiatra 4, antropologa psi-quitrica 5, psiquiatra comparada 6, salud men-tal multicultural 7 y otros muchos trminos, en-tre el que se cuenta el ms moderno de psiquia-tra cultural 8,9, conviven en lo que ha sido lahistoria de este campo fronterizo entre el estu-dio de los trastornos mentales y la indagacinde las dinmicas de la cultura.

La psiquiatra transcultural aparece vincu-lada histricamente a la comparacin de cua-dros clnicos de diferentes culturas y al debatesobre la universalidad de las nosologas, comoen los estudios comparativos de Kraepelin 10

sobre la dementia praecox o sus investigacio-nes sobre el koro, el amok y el latah; tres cultu-re-bound syndromes del sudeste asitico que elclnico alemn entendi (hoy sabemos que deforma errnea) como expresiones tnicas de ladepresin, la epilepsia y la histeria, respectiva-mente. Tambin encontramos bajo este epgra-fe los estudios comparados sobre las terapiastradicionales 11, as como viejas discusiones so-bre el carcter normal o patolgico de las con-ductas extticas de los chamanes 12, sobre el po-tencial del sueo 13, sobre la eficacia curativade los rituales 14 o sobre la universalidad o par-ticularidad del Complejo de Edipo 15.

La psiquiatra cultural, por su parte, es untrmino que ha adquirido presencia en la lite-ratura internacional slo en fechas recientes,aunque haya acabado instituyndose comoconcepto general para definir las investigacio-nes sobre la cultura, los tratamientos y los tras-tornos mentales. La razn es que los procesosde globalizacin 16 han modificado las condi-ciones de los estudios comparativos al conver-tir la diversidad cultural en un paisaje cotidia-no en la mayora de los contextos nacionales.La mayor dispersin por la desubicacin de losgrupos tnicos, el aumento de las migracionestransnacionales, la configuracin multitnicade las sociedades, el reto de la cohesin socialy de las polticas multiculturales o las necesi-dades asistenciales de los refugiados de con-flictos blicos y genocidios son realidades y de-safos que han ofrecido protagonismo a unapsiquiatra cultural que puede entenderse co-mo la bsqueda de respuestas ante una socie-dad en donde lo extico se ha tornado ya coti-diano y lo cotidiano ha adquirido un carcterhbrido y mestizo.

En un artculo reciente, Kirmayer & Minas 2

han apuntado que los tres grandes mbitos dela psiquiatra cultural han sido: (1) los estudioscomparativos de los trastornos psiquitricos ylas terapias tradicionales; (2) los esfuerzos enresponder a las necesidades de poblaciones cul-

turales diversas como los indgenas, los inmi-grantes y los refugiados; y (3) el estudio etno-grfico de la propia psiquiatra. Grosso modo,aqu entendemos que estas tres lneas han ten-dido a asociarse en la prctica y de forma res-pectiva con: La investigacin epidemiolgica y etnogr-fica de tipo comparativo de los trastornos men-tales. Esta lnea puede considerarse el eje cen-tral de la psiquiatra transcultural y la etnopsi-quiatra clsicas; La asistencia psiquitrica en contextos in-terculturales y el debate sobre las polticas p-blicas de salud mental. Esta orientacin cons-tituye el campo de la psiquiatra cultural en-tendida stricto sensu; El anlisis de la psiquiatra como sistemacultural. Este campo aparece ms vinculado ala antropologa y sociologa mdicas, aunquetambin a la teora psiquitrica y a la historiade la psiquiatra.

Las tres orientaciones pueden parecer cam-pos diversos en lo que respecta a los temas es-tudiados y las filiaciones disciplinares; sin em-bargo, en todos estos casos el elemento unifi-cador ha sido la cultura como eje explicativo dela psicopatologa y de su tratamiento. Por estarazn, aqu preferimos utilizar el trmino psi-quiatra cultural como categora comprehensi-va que incluya las diferentes investigaciones yteoras sobre las relaciones entre la cultura, laterapia y los trastornos mentales. Un uso seme-jante puede encontrarse en el vasto trabajo deTseng 9 y en la mayora de los autores contem-porneos 2,9,17.

Entendida en estos trminos, la psiquiatracultural ha mostrado un extraordinario creci-miento en los diferentes niveles apuntados, ala vez que un impacto muy limitado en la psi-quiatra general. La postergada validacin cul-tural del Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders Fourth Edition (DSM-IV) 18

es un buen ejemplo de esta exigua influencia,as como la desatencin del tema multitnicoen muchas polticas pblicas de salud mental,la escasa formacin cultural de los profesiona-les y la ausencia de investigaciones que inclu-yan las relaciones siempre complejas entrebiologa y cultura a la hora de abordar los tras-tornos mentales. La psiquiatra cultural conti-na siendo una pariente pobre de una psi-quiatra general ms orientada al estudio de losneurotransmisores que a la investigacin de lainfluencia de las transformaciones culturalesen la salud mental, ms volcada en la psicofar-macologa que en los contextos sociales de pro-duccin del sufrimiento, ms encaminada a latecnificacin de los instrumentos diagnsticos







que a la comprensin de los idioms of distress.Con todo, los enfermos mentales no son islaspsicopatolgicas carentes de contexto. Es tan in-completa una psiquiatra que no valore el con-texto, como una psiquiatra que no d cuentade los procesos psquicos y/o biolgicos.

En este artculo vamos a revisar crticamenteel campo de la psiquiatra cultural a partir desus aportaciones a la teora, la investigacincomparativa y la asistencia en contextos multi-culturales. Como tendremos ocasin de obser-var, en estos tres mbitos la cultura se revela co-mo una dimensin estratgica para la investiga-cin de los trastornos mentales, as como pararepensar la teora psiquitrica contempornea.

La teora, o el descubrimiento de la cultura profesional

La contribucin terica ms destacada de lapsiquiatra cultural no ha sido confirmar que lacultura es una variable importante en la deter-minacin o co-determinacin de la psicopato-loga, sino hacer consciente que la psiquiatra,como conjunto de saberes y de prcticas, estambin un sistema cultural. Es lo que pode-mos llamar el descubrimiento de la culturaprofesional que haba permanecido invisibili-zada por la existencia de una demarcacin fuer-te entre ciencia y cultura, entre sujeto y objetode la investigacin, entre profesional y pacien-te. Los primeros integrantes de estas relacionesrepresentaban la racionalidad; los segundos elmbito de la creencia.

La psiquiatra cultural al menos en sus ver-siones ms destacadas 19,20,21,22,23 ha introdu-cido la idea que las nosologas psiquitricasson tentativas de otorgar nombres a los fen-menos psicopatolgicos, pero tambin catego-ras dependientes de los contextos histrico-culturales en donde han sido creadas. En opo-sicin a la presuncin baconiana que el lengua-je cientfico es el espejo de la naturaleza, ahorareaparece la evidencia que este lenguaje no esisomrfico con el orden de las cosas, sean stasenfermedades orgnicas o trastornos menta-les, pues siempre existe una distancia entre lascategoras (ideacionales) y los procesos patol-gicos (reales). Esta afirmacin ya era planteadacon belleza literaria por Breuer 24 en las ltimaspginas de Estudios sobre la Histeria, cuandoparafraseando a Shakespeare deca an lo me-jor en este gnero no son ms que sombras.

La concepcin baconiana del lenguaje haestado presente en los paradigmas hegemni-cos en psiquiatra, especialmente en la corrien-te denominada neokraepelinismo, la cual a me-

RETOS Y REALIDADES DE LA PSIQUIATRA CULTURAL 2271

nudo ha llevado el ideal del determinismo bio-lgico y del positivismo ms all que el propioKraepelin 21. El manual diagnstico de la Aso-ciacin Americana de Psiquiatra (DSM-IV 18 yDSM-IV-TR 25) y sus versiones inmediatamen-te anteriores (DSM-III 26 y DSM-IIIR 27) sonbuena prueba de esta posicin, pues en ellos separte de la ilusin de una clasificacin ateri-ca, asocial y acultural de los trastornos menta-les. En otro lugar 28 hemos analizado como es-ta presuncin se basa en la posibilidad de unconocimiento cientfico que sea la copia delos hechos y como de aqu se deriva, a su vez,la asuncin de un saber neutral y sin interfe-rencias del mundo social, cultural y econmi-co-poltico en donde ha sido producido.

Desde la psiquiatra cultural se entiendeque los manuales neokraepelinianos son resul-tado de las epistemologas naturalistas de lostrastornos mentales y concretamente del usode la analoga botnica o more botnico que ar-ticul la medicina de las especies de tipo neo-hipocrtico, pero tambin las clasificacionesde Kraepelin. El problema, claro est, es que unataxonoma botnica difiere ontolgicamentede una clasificacin de trastornos psiquitri-cos, pues mientras en la primera pueden esta-blecerse correspondencias ms ajustadas entreun objeto y una categora, en la segunda el asun-to es mucho ms complejo. La razn es que lasmanifestaciones de los trastornos mentales sonfundamentalmente realidades conductualesque requieren de un mayor grado de abstrac-cin analtica. Un ejemplo nos lo ofrece el fe-nmeno de la comorbilidad y la dificultad paradiscernir en estos casos a qu trastorno perte-necer una determinada manifestacin: a qucategora pertenecer la conducta agresiva delpaciente, a su trastorno esquizofrnico, a sutrastorno de personalidad o acaso a su trastor-no por uso de substancias?

El uso de las categoras psiquitricas comorealidades ms que como representaciones haconducido al efecto definido por Kleinman co-mo falacia categorial 19,29, especialmente cuan-do estamos exportando nosologas y criteriosdiagnsticos a contextos culturales en dondestos no adquieren coherencia ni sentido, oadoptan otras coherencias y otros sentidos.Una de las consecuencias de la falacia catego-rial es la tendencia a forzar la universalidad delos criterios diagnsticos, cuando sera tan rele-vante, como oportuno, partir precisamente dela diversidad de sntomas y cuadros clnicos,como es el caso de los culture-bound sndro-mes, para desarrollar teoras que pudiesen darcuenta de la variacin. Otra de las derivacionesdel problema es la confusin que se establece






entre validez (validity) y fiabilidad (reliability)cuando la segunda, es decir, el grado de con-senso y reproductibilidad de los juicios diag-nsticos, es utilizada como criterio subrepticiopara validar las nosologas.

Un smil de Kleinman 19 puede ser til eneste punto. Supongamos que diez psiquiatrasestadounidenses que han sido entrenados enlas mismas tcnicas y criterios diagnsticos de-ben entrevistar a diez amerindios que se en-cuentran en la primera semana de duelo pos-terior a la muerte de su esposa. Los profesiona-les podrn determinar con un 90% de consis-tencia que siete de los pacientes escuchan lavoz del espritu de su esposa, el cual dialogacon ellos desde el ms all. En este caso estare-mos ante un elevado grado de concordancia yfiabilidad. Ahora bien, la determinacin de siesta experiencia es el sntoma de un estadomental anormal no podr delegarse en la re-producibilidad de los juicios diagnsticos, sinoen la interpretacin de esta manifestacin den-tro de la cultura del sujeto. Como es sabido, enmuchas culturas amerindias la experiencia deor voces de la esposa o esposo fallecido esuna forma pautada y consuetudinaria de vivirel duelo y no puede asociarse con un trastornopsictico o depresivo, tal como ha reconocidoel propio DSM-IV. Diagnosticar la experienciaauditiva de un amerindio en duelo como el in-dicio de un trastorno conducir a un juicio conuna elevada fiabilidad, pero a la vez con nulavalidez.

La validez de las nosologas no puede sos-layarse con una apelacin a la concordancia yreproducibilidad de los juicios diagnsticos,especialmente en el caso de los trastornos men-tales, pues a la carencia de pruebas diagnsti-cas objetivas se suma el hecho que los snto-mas psiquitricos se superponen e imbricancon manifestaciones normales de la adversi-dad humana como la tristeza, la frustracin, lainfelicidad, el temor o el duelo, entre otras mu-chas. La conciencia de la relatividad cultural (ano confundir con el relativismo) de las nosolo-gas, los juicios clnicos y los propios trastor-nos mentales es la garanta, en lugar del obst-culo, para el desarrollo de un conocimiento cien-tfico y racional. La crtica que puede realizarsea los presupuestos del neokraepelinismo ydel determinismo biolgico por extensin noes precisamente su exceso de cientificidad, si-no su falta de ella a la hora de abordar unacomplejidad que no puede reducirse a deter-minaciones genticas y a la ilusin de un mun-do y unas taxonomas estables. El contexto so-cial, cultural y econmico-poltico de la aflic-cin es una realidad que est ah, como los cro-

mosomas y los neurotransmisores, mostrndo-se necesario para distinguir correctamente uncaso de un no caso, para la tarea de interpreta-cin clnica, para la puesta a prueba de las no-sologas, para la traduccin y adaptacin de losinstrumentos diagnsticos y epidemiolgicos,para la determinacin de la etiologa, sintoma-tologa, curso, evolucin y pronstico de mu-chos de los trastornos, para la dosificacin ade-cuada de los psicofrmacos, para la elabora-cin de polticas pblicas y para la reflexin so-bre la propia prctica profesional.

Las etnografas realizadas sobre los disposi-tivos psiquitricos y las redes de asistencia ensalud mental han abundado en esta misma di-reccin. Desde los trabajos institucionales cl-sicos sobre el modelo manicomial 30, sabemosque las instituciones generan dinmicas de con-trol social que no siempre responden al idealteraputico. El estudio de las interacciones so-ciales producidas en los centros de salud men-tal nos informa del peso de los intereses corpo-rativos de los diferentes profesionales, de lasestrategias de los pacientes y familiares, de lascongruencias y disensiones entre los discursostericos y las prcticas y de la construccin cul-tural de la realidad clnica 22. Los profesionalesse convierten en este tipo de investigacionesen objeto de estudio y, por tanto, en sujetos cul-turales del mismo orden que pacientes y fami-liares. La etnografa se convierte en este puntoen un instrumento reflexivo para repensar lacultura de la psiquiatra.

La investigacin comparativa, o el problema de la variabilidad

Hay tres mbitos que han captado de formapreferente la atencin en las investigacionescomparativas. El primero de ellos es la cuestinde la variabilidad sintomatolgica y su desafoa la constitucin de una nosologa universal. Elsegundo es el dilema de la diferencia en el pro-nstico de enfermedades como la esquizofre-nia entre los pases desarrollados y los pasesen vas de desarrollo. El tercer mbito aunqueno por ello menos importante alude a losproblemas en la traduccin y adaptacin cul-tural de los instrumentos diagnsticos y las es-calas. Las tres lneas de investigacin puedenresumirse en lo que podemos llamar el pro-blema de la variabilidad y se han desarrolladoen la estela y tambin en la crtica de los gran-des proyectos comparativos, como el Interna-tional Pilot Study of Schizophrenia (IPSS) 23, elDeterminant of Outcome of Severe Mental Di-sorders (DOSMD) 31, el Collaborative Study on





the Assessment of Depressive Disorders 32 o elmucho ms reciente World Mental Health Sur-vey Initiative 33.

La cuestin de la variabilidad sintomatolgicay su desafo a la constitucin de una nosologa universal

La cuestin de la diversidad sintomatolgicano es nueva en el conocimiento psiquitrico.Ya Kraepelin 10 subray la presencia de una pe-culiaridad expresiva de los trastornos mentalesen las culturas no occidentales. Los datos con-temporneos inciden en esta misma direccin,aunque sin replicar los resultados concretos delas excursiones etnopsiquitricas del psiquia-tra alemn. Por ejemplo, en el IPSS 23 se halluna mayor frecuencia de sntomas afectivos,ideas delirantes y delirios de insercin del pen-samiento en los pacientes de las sociedades in-dustrializadas, mientras en los contextos no in-dustrializados las voces que hablan al sujetoy las alucinaciones visuales fueron ms preva-lentes. Tambin se encontr una mayor pro-porcin de pacientes del subtipo paranoide enReino Unido, as como una mayor frecuenciade sntomas de desrealizacin en Estados Uni-dos en comparacin con India, una mayor pre-sencia de mana en Dinamarca y una alta tasade esquizofrenia catatnica y del subtipo noespecificado en India.

Los datos del IPSS tienen su continuidad enlos resultados del DOSMD 31, donde se indicaque los casos de esquizofrenia de tipo agudoson el doble en los pases en vas de desarrollofrente a los pases desarrollados y se afirma quemientras los casos de esquizofrenia catatnicaen estos ltimos son prcticamente inexisten-tes, en los pases en vas de desarrollo alcanzanel 10%. En cuanto al subtipo hebefrnico se in-dica que si bien se ha diagnosticado a un 13%en los pases desarrollados, en los pases envas de desarrollo slo se halla en un 4%.

Las investigaciones sobre otros trastornosmentales han ofrecido resultados muy simila-res. En el ya clsico Collaborative Study on theAssessment of Depressive Disorders 32, realizadoen cinco pases (Canad, India, Irn, Japn ySuiza), se sostiene que mientras los sentimien-tos de culpa y auto-reproche aparecen en el68% de la muestra suiza, slo est presente enun 32% en la de Irn. Las ideas de suicidio tam-bin exhiben cierta diversidad, pues mientrassu frecuencia es del 70% en Canad, no alcan-za el 50% en Irn. La agitacin psicomotora ad-quiere, por su parte, una mayor presencia en-tre los pacientes de Tehern frente a la mediade los diferentes centros y la somatizacin en-

tre estos pacientes prcticamente dobla la fre-cuencia de los afectados de Canad o de Suiza.

Como los propios autores de este estudioreconocen que existe una sobre-representa-cin en la muestra de los pacientes occidenta-les y occidentalizados, se puede hipotetizar unamayor variabilidad que la aqu apuntada. Enotros estudios transculturales sobre este tras-torno se ha informado que en determinadoscontextos son raros el sentimiento de culpa, lasideas de suicidio, los sentimientos de desespe-ranza o la baja auto-estima. Contrariamente,en estas sociedades parecen ser comunes lossntomas somticos y cuasi-somticos, comolos trastornos del sueo, del apetito, de la ener-ga, de las sensaciones corporales y del funcio-namiento motor 34. La idea que los occidenta-les psicologizan y los no occidentales somati-zan es ya un lugar comn de los estudios com-parativos, aunque esta informacin deba leer-se sin maximalismos y de forma crtica 35, puestambin algunos estudios indican que en loscontextos occidentales se expresa el nimo de-primido mediante un lenguaje somtico 36. Enrealidad, uno de los problemas de las grandesinvestigaciones comparativas es su tendencia aesquematizar, constituyendo grandes bloquescomo culturas occidentales y culturas no-occidentales o pases desarrollados y pasesen desarrollo, que no son tiles para abordarlas diferencias intrnsecas a cada uno de estosbloques y a cada uno de los contextos naciona-les analizados; los cuales, con toda seguridad,muestran una gran variabilidad interna en tr-minos de grupos tnicos, clase social, tenden-cia religiosa y/o mundo rural versus mundo ur-bano, por citar slo algunas dimensiones.

Otra de las limitaciones es la falta de inves-tigaciones que incluyan sntomas ajenos a loscriterios diagnsticos preestablecidos. De ellose deriva que en muchas ocasiones se apuntecomo colofn que existe una uniformidad trans-cultural de los cuadros, cuando la homogenei-dad ha sido forzada metodolgicamente y ladiversidad es evidente incluso con posteriori-dad a este proceso. Posiblemente sta sea la ra-zn de la reluctancia a incluir los culture-boundsndromes en este tipo de investigaciones.

La solucin ms frecuente al problema dela variabilidad ha consistido en la aplicacindel modelo patogenia/patoplastia; una teoraintroducida por Birnbaum (1878-1958) queKraepelin utiliz para distinguir entre el ncleopatognico duro (patogenia) y las condicionescircunstanciales que impone la procedenciatnica, las formas de vida y la biografa del pa-ciente (patoplastia). Este modelo se aplica fre-cuentemente en la psiquiatra contempornea,







asociando la patogenia con la forma del snto-ma y la patoplastia con el contenido. Leff 37,por ejemplo, argumenta que mientras la formacomprende aquellas caractersticas esencialesque lo distinguen de otros sntomas diferentes,el contenido puede ser comn a una variedadde manifestaciones y se deriva del contextocultural del paciente. Un ejemplo puede seroportuno en este punto: los pacientes depresi-vos severos pueden or voces dicindoles queson criminales o pecadores. Los pacientes cre-yentes tendrn ms tendencia a ser pecadoresy los no-creyentes a ser criminales. La forma opatogenia ser para Leff el hecho que en am-bas situaciones estamos ante alucinacionesauditivas. El contenido o patoplastia, por suparte, adquirir un carcter ms voltil y de-pendiente de la cultura del sujeto, por ejemplo:sus creencias religiosas.

El modelo patogenia/patoplastia ha sidoutilizado de forma generalizada en las investi-gaciones comparativas por su capacidad paraestablecer un equilibrio, aunque a nuestro jui-cio precario, entre la universalidad de la psico-patologa y la diversidad de los sntomas 28.Mientras se respeta una evidente variabilidad,se hace nfasis en que la forma (o significante)es lo verdaderamente importante, pues es laque permite inscribir los sntomas en un mar-co nosolgico determinado. El contenido, porsu parte, es observado como una realidad afec-tada por las culturas locales, pero a la vez se-cundaria para el discernimiento de los cuadros.Ahora bien, la frmula en cuestin no ofreceuna solucin para una parte importante de loscasos.

Una de las carencias del modelo patoge-nia/patoplastia es que no permite contextuali-zar de manera adecuada. En la medida que lopatoplstico es del orden de la ancdota, no esdeterminante para definir, por ejemplo, si orvoces es una manifestacin psictica o unaforma consuetudinaria de vivir el duelo entreciertos grupos culturales, como los amerindios.Otra de las limitaciones es que en determina-das situaciones la hegemona de la forma so-bre el contenido se invierte. Una sencilla pre-gunta puede ilustrar esta carencia: La diferen-te manifestacin de la depresin en sntomasde somatizacin o de psicologizacin qu es,una diferencia de forma o de contenido? Pare-cera que lo variable en este caso sera la forma,mientras que el contenido, llammosle nimodeprimido, sera lo invariable. Cul ser eneste caso el criterio para definir lo patognico ylo patoplstico, la forma o el contenido?

Con el modelo patogenia/patoplastia se in-tenta confirmar la universalidad de los crite-

rios diagnsticos a costa de reducir la impor-tancia del factor local. La dimensin culturalqueda as limitada a los aspectos epifenomni-cos de los trastornos mentales; esto es, a si eldelirante se cree un espa de la CIA o del Mos-sad. Sin embargo, la argumentacin que per-mite llegar a esta deduccin no se basa en cri-terios de objetividad, pues la forma no es siem-pre invariable, ni el contenido debe entendersecomo una realidad secundaria, ya que al fin yal cabo es la que organiza la experiencia del pa-ciente. Una prueba adicional a nuestra argu-mentacin es que el factor cultural desborda elplano sintomatolgico para afectar otras varia-bles clnicas como el pronstico.

El dilema de la diferencia en el pronstico de enfermedades entre los pases desarrolladosy los pases en vas de desarrollo

Las investigaciones transculturales nos infor-man de un mejor pronstico de la esquizofre-nia en los pases en vas de desarrollo en com-paracin con los pases desarrollados 38. Lashiptesis para explicar esta variabilidad sonmltiples. La propia Organizacin Mundial dela Salud (OMS) indicaba en el IPSS algunas pis-tas que podran guiar los estudios posteriores,como la posibilidad de que estuvieran involu-crados factores locales (estructura familiar, fac-tores econmicos), que la variabilidad en elpronstico se debiera a diferencias de trata-miento o que los sntomas visibles por el pro-fesional respondieran en el fondo a enferme-dades diferentes.

En el DOSMD la hiptesis cultural cobrams fuerza, ya que los resultados replican lavariabilidad en el pronstico y el diseo de co-hortes, segn inicio agudo o insidioso de estainvestigacin permite descartar un posible ses-go de muestreo, por el cual en los pases en vasde desarrollo se estuviesen incluyendo ms pa-cientes con inicio agudo, y por tanto mejorpronstico, que en los pases desarrollados. Porotro lado, la hiptesis de los factores sociocul-turales parece congruente con estudios ante-riores, como los de Waxler 39, quien a partir desus trabajos comparativos haba planteado queel pronstico dependa de la respuesta social.

La idea de Waxler deriva de su observacinde las familias cingalesas, las cuales presentanante un caso de esquizofrenia un curioso com-portamiento, pues no aceptan ni un diagnsti-co de incurabilidad para el afectado ni la posi-bilidad de una cronificacin, sino que nego-cian el diagnstico con el profesional, ya seapsiquiatra o profesional folk. El motivo es queno conciben que el individuo sea responsable



de su enfermedad, sino que su cuerpo o almaestn posedos. De esta manera, las expectati-vas sociales sobre el curso de la enfermedad seconvierten en beneficiosas, ya que se esperaque una vez recuperado de la posesin el afec-tado volver a su estado normal.

Si bien esta idea ha sido discutida 40, la hi-ptesis sociocultural ha generado un intere-sante campo de investigacin para epidemi-logos y etngrafos 41,42. Hoy por hoy podemoshablar de cuatro lneas de estudio que, si bienno son excluyentes ni contradictorias entre s,pueden descomponerse a efectos analticos.

La primera lnea ha enfatizado el papel deltrabajo y de las variables econmico-polticas43,44. Concretamente se alude a que la estruc-tura de empleo formalizado de las sociedadesde capitalismo avanzado junto a la demandade habilidades a los trabajadores se conviertenen obstculos a la reinsercin social de los pa-cientes, al menos en comparacin con el siste-ma de tareas no formalizadas que caracterizaotros contextos como los rurales. Adicional-mente, parece existir una asociacin entre cri-sis econmicas, altas tasas de desempleo y ma-yor nmero de ingresos y re-ingresos en loshospitales psiquitricos cuando se analizan losdatos desde una perspectiva histrica. La difi-cultad de acceso a un empleo adquiere en estepunto capacidad explicativa para entender lasdiferencias de pronstico a partir de la mayor omenor reinsercin de los afectados.

El impacto de las concepciones culturalesconstituye una segunda lnea de investigacinrelevante. Las ideas de persona, la manera deentender la enfermedad, las expectativas de cu-racin o cronicidad son, de hecho, factores fun-damentales para el pronstico. Por ejemplo, enun estudio 45 se compararon las concepcionesde la psicosis entre familias hispanas, africano-americanas y euro-americanas en Estados Uni-dos. Los resultados son reveladores: mientrasel 65% de las primeras pensaban que la enfer-medad tena curacin, slo el 19% de las fami-lias euro-americanas conceban esta posibili-dad. Inversamente, mientras slo el 31% de loshispanos entendan la enfermedad mental co-mo incurable, el 81% de los euro-americanosafirmaban que los trastornos mentales severoseran incurables Un interesante resultado quepodra explicar el mejor pronstico de la esqui-zofrenia en algunos colectivos hispanos.

El tercer tema investigado ha sido el impac-to de la familia a partir de variables como laEmocin Expresada; un trmino y una tcnicapara valorar las actitudes emocionales de losfamiliares hacia los pacientes. Es sabido que amayor Emocin Expresada, principalmente en

sus dimensiones de hostilidad y criticismo, seproducen ms recadas, peor curso de la enfer-medad, menor insercin psicosocial y ms sin-tomatologa. Las actitudes de la familia, los pro-cesos de estigmatizacin, el tipo de estructurade parentesco y el papel de soporte o de criticis-mo de sta son, de hecho, variables que resul-tan alumbradoras de las diferencias de prons-tico en las investigaciones comparativas 46,47.

En ltimo lugar tenemos los estudios sobreel impacto del tamao y morfologa de las re-des sociales 48. Se trata de una variable profu-samente estudiada en relacin con las rehospi-talizaciones, la calidad de vida y el desarrollode habilidades. En sntesis podemos decir quelas redes caracterizadas por una alta densidad es decir, aqullas en donde la mayor parte delos actores que envuelven a ego interactanentre s parecen tener un efecto protector encuanto a las recadas en los contextos cultura-les de baja estigmatizacin. Contrariamente, ladensidad de la red se convierte en un predictorde mal pronstico en contextos urbano-indus-triales, cuando el marco de concepciones cul-turales supone la exclusin de los enfermos. Enrealidad, las redes ms adecuadas siempre sonaquellas que replican la estructura estndar delcontexto: las redes de alta densidad en siste-mas sociales de pequea escala o Gemeinschafty las redes abiertas y dispersas en sistemas ur-bano-industriales o Gesellschaft.

Los problemas en la traduccin y adaptacin cultural de los instrumentos diagnsticos y las escalas

Otro de los focos actuales de investigacin es laadaptacin de los instrumentos diagnsticos yepidemiolgicos. Desde un punto de vista psi-comtrico, la traduccin de un cuestionarioconstituye un proceso tcnicamente complejopara el que existen procedimientos ya protoco-lizados. Sin embargo, y a pesar de este esfuerzotcnico, la cuestin de la fiabilidad y validez delos instrumentos ha levantado enormes suspi-cacias 49,50. Una de las causas es que desde laepidemiologa se tiende a pensar que una sim-ple traduccin lingstica es suficiente. Pero y ste es el problema cada cultura muestrapatrones diferenciados de expresin de la aflic-cin y de la enfermedad. La cultura no es sloun esquema cognitivo de representaciones,smbolos y formas de pensar, sino tambin unsistema que modela la experiencia y emocio-nalidad humanas. La idea de culpa, por ejem-plo, adquiere poco sentido en determinadasculturas que enfatizan la vergenza y/o la des-honra 51. Los contenidos que propician una si-







tuacin de malestar varan tambin a lo largode las diferentes sociedades. Como resultado,las pretensiones de homogeneidad se tornanprecarias, porque los instrumentos se enfren-tan a realidades autctonas poco compatiblescon los criterios diagnsticos.

Obeyesekere 52 ha planteado el problemacon irona mediante un ejercicio de inversinetnocntrica. Supongamos, nos dice, que to-mamos a un varn o mujer sudasitico que pre-senta los siguientes sntomas: prdida bruscade peso, fantasas sexuales, poluciones o emi-siones nocturnas y decoloracin de la orina. Enel Sur de Asia el paciente ser diagnosticado deforma indefectible como un caso de prdidade semen (un culture-bound syndrome cono-cido como dhat), aunque en trminos opera-cionales podamos encontrar esta constelacinde sntomas en muchas sociedades, desde Chi-na a Per. Imaginemos por un momento queelaboramos un instrumento diagnstico si-guiendo la sintomatologa apuntada y que loutilizamos entre la poblacin norteamericana.Con toda seguridad encontraremos una tasaconsiderable de prevalencia de dhat, con lo cualpodremos concluir que estamos ante un sn-drome universal.

El dilema de Obeyesekere pone en cuestinlos procedimientos metodolgicos utilizadosen los estudios de prevalencia y, a la vez, visibi-liza el problema de la falacia categorial que an-tes hemos analizado. Con todo, lo que quere-mos resaltar aqu es que la adaptacin de losinstrumentos diagnsticos requiere de una tra-duccin no slo idiomtica, sino tambin cul-tural. Los mundos locales no son contextos epi-fenomnicos que puedan soslayarse medianteartificios metodolgicos, sino realidades queconstituyen una de las fuentes principales dela variacin en psicopatologa. El contexto cul-tural no puede continuar siendo el eslabnperdido u olvidado de las investigaciones enpsiquiatra.

La asistencia, o el reto de la multiculturalidad

Si bien la diversidad tnica y cultural es un ras-go distintivo de las sociedades contempor-neas, la multiculturalidad no es un fenmenonuevo. Como indica Lvi-Strauss 53, las socie-dades humanas nunca han estado solas, ya quesiempre han dependido de un otro real o ficti-cio para construir su identidad. El elementoque marca la diferencia en la modernidad noes por tanto la diversidad, sino el grado de estadiversidad y los procesos de hibridacin. El in-

cremento de las migraciones transnacionalesha producido un efecto hasta ahora desconoci-do de desplazamiento y desubicacin de losgrupos humanos que precisa de la formulacinde nuevas polticas de cohesin social y convi-vencia. Las tecnologas de la informacin hanproducido un efecto de empequeecimientodel mundo y un aumento de la comunicacinentre lugares distantes que ha permitido la mo-dificacin de las coordenadas espacio-tempo-rales 54: ahora lo simultneo en el tiempo no esnecesariamente contiguo en el espacio. Los pro-cesos de globalizacin econmica han genera-do una mayor interdependencia regional y unmayor desequilibrio en la distribucin de losrecursos que tiene efectos sobre los sistemassanitarios: ausencia de sistemas de atencin ensalud mental en muchos pases pobres, dificul-tad de acceso a los tratamientos, inequidadesen la atencin, etc. La cultura de la modernidad,por su parte, ha adquirido el carcter de meta-cultura que filtra en los diferentes mundos lo-cales y que incluso mediatiza nuestro contactocon los productos y representaciones de estosmundos a partir de la relacin consumidor-mercanca. Tallas senegalesas, comida china,noticias sobre los movimientos indgenas enMxico, msica popular europea, son produc-tos culturales desprendidos de su mundo localque han sido incluidos en sistemas globaliza-dos de mercantilizacin y consumo. El mundoen el que vivimos es cada vez ms un espaciode culturas lquidas y de hibridacin desigualentre la metacultura global y los diferentesmundos locales. Incluso los movimientos dedefensa de la identidad pueden entenderse co-mo formas de resistencia a este proceso de hi-bridacin desigual que a la vez que lo contes-tan permiten reproducirlo.

En este escenario global, los servicios de sa-lud mental deben afrontar el reto de la inter-culturalidad. Los culture-bound sndromes quese circunscriban a contextos forneos confor-man ahora la cotidianeidad de la asistenciapsiquitrica. Lo mismo podemos decir de la di-versidad sintomatolgica o de la mayor pre-sencia de trastornos adaptativos y de sndro-mes por estrs postraumtico como consecuen-cia de los desarreglos de la globalizacin 55:conflictos blicos, migraciones, desplazamien-tos de poblacin, pobreza, etc. Los problemasderivados de la exclusin, la marginacin y elracismo tambin adquieren relevancia en la sa-lud mental, pues los problemas estructuralesse materializan en la vida de personas concre-tas en forma de frustracin, baja auto-estima,agresividad, violencia y otras emociones y com-portamientos.








Las respuestas a estas cuestiones han sidodiversas en los diferentes contextos naciona-les, pues la implementacin de polticas pbli-cas en salud mental ha sido dependiente de losmodelos de ciudadana ms amplios que hanenglobado y ofrecido sentido a estas iniciati-vas. La reduccin de las desigualdades en el ac-ceso al sistema sanitario, la sensibilidad hacialas identidades y particularidades en el contex-to de una ciudadana multicultural o la simplenegacin de la diversidad han sido algunas deestas respuestas.

El modelo britnico 56, por ejemplo, ha to-mado como base un liberalismo clsico asocia-do con su historia colonial y ha entendido quela respuesta ms adecuada era la lucha antirra-cista en el acceso a los servicios sanitarios. Sinembargo, sus iniciativas estn lejos de cumplirel ideal liberal de disminuir la brecha entre ciu-dadanos de primera y ciudadanos de segunda.El republicanismo francs 57, con la delegacinde la identidad cultural y tnica en el indivi-duo, ha soslayado las desigualdades socialesque se imbrican con las identidades culturalesy que afectan finalmente al ejercicio real de losderechos de ciudadana. El modelo multicultu-ral (liberalismo multicultural) de Canad 58 noha podido resolver el riesgo de que ante deter-minadas situaciones de desigualdad el recono-cimiento de los derechos colectivos puede lle-var a la conformacin de guetos que favorece lasegregacin y la injusticia social. Las polticasestadounidenses, por su parte, han tendido aretificar la nocin de etnicidad, y lo que es mspreocupante, incluso de raza, generando unmodelo de competencia cultural 59 que puederesultar tan formalizado como amplificador delas diferencias, a pesar de su considerable pre-dicamento en la literatura mdica reciente.

La competencia cultural se ha definido 59

como el conjunto de habilidades acadmicas einterpersonales que permiten que los indivi-duos incrementen su comprensin y aprecia-cin de las diferencias y similitudes culturalesde los grupos humanos. La definicin pareceen principio adecuada. El problema se encuen-tra en su praxis. Cmo congeniar un modelobasado en la observacin, caracterstico delneokraepelinismo y las tendencias biolgicas,con la escucha atenta necesaria para la sensi-bilidad cultural? Dnde se ubica la cultura pro-fesional en este escenario? Qu debemos en-tender como cultura, el equipaje simblico delos pacientes de grupos no mayoritarios o cual-quier mundo de representaciones y prcticasde los usuarios? Estas cuestiones no han reci-bido una respuesta adecuada desde el modelode competencia cultural.

En realidad, la aplicacin de la nocin decompetencia cultural ha presentado diversosriesgos y deficiencias en su puesta en prctica.Sin nimo de ser exhaustivos, algunos de elloshan sido:1) El nfasis en las habilidades de los provee-dores de salud, en detrimento del anlisis delsistema sanitario y del escenario social msamplio;2) La tendencia a cosificar las referencias cul-turales de los usuarios mediante un tratamien-to asistemtico de este tipo de variables en lashistorias clnicas. Por ejemplo, a menudo se hacomprendido la identidad tnica del pacientecomo una informacin del mismo orden que eldiagnstico, el tratamiento o la sintomatologa.Este error radica en la falta de formacin de losprofesionales de la salud mental en antropolo-ga y en ciencias sociales que lleva a tratar losfactores socioculturales como variables biol-gicas;3) La escasa atencin prestada a las condicio-nes materiales asociadas con la diversidad cul-tural, especialmente en los colectivos ms vul-nerables (inmigrantes ilegales, refugiados, etc.);4) La comprensin de la cultura como un con-junto de creencias ms que como un sistemaque organiza la experiencia subjetiva. La no-cin de creencia deviene, finalmente, en unaminusvaloracin de los saberes populares y susrecursos teraputicos;5) La reduccin de la cultura al mbito de lacomunicacin clnica, cuando tambin consti-tuye un contexto explicativo de la etiologa, lasintomatologa, el curso, evolucin y trata-miento de los trastornos mentales;6) La atribucin de la cultura exclusivamen-te a los usuarios pertenecientes a las minorastnicas, de tal forma que los pacientes de losgrupos mayoritarios se convierten en sujetosaculturales, as como los propios profesionales;7) La concepcin de la cultura como una reali-dad estable, cuando la modernidad se caracteri-za por el dinamismo y la hibridacin culturales;8) La ausencia de principios metodolgicospara investigar la asociacin entre cultura y po-der, principalmente cuando estamos hablandode grupos sociales caracterizados por la exclu-sin, la marginacin y el racismo;9) La excesiva protocolizacin de los procedi-mientos, que impide una contextualizacin,valoracin y tratamiento adaptados a la espe-cificidad de cada caso;10) La creacin de estereotipos culturales y/otnicos que no dan cuenta de la diversidad in-terna existente en toda cultura y que puedencorrer el riesgo de enquistarse en la forma deprejuicios.
















Una adecuada competencia cultural de losprofesionales debe ir ms all del simple cono-cimiento y reproduccin de estereotipos comosi fuesen rasgos clnicos. Entre otras cosas por-que la cultura es una realidad dinmica que sepresta a la diversidad interna, a los pidgins y almestizaje. La reflexin sobre la propia culturaprofesional, la cultura local y los efectos de laglobalizacin es el punto de partida para unaactitud de competencia en este mbito, porquemueve a un dilogo entre saberes y presuncio-nes. La capacidad de situarse entre un mun-do profesional conocido y un mundo por cono-cer es el criterio que a nuestro juicio debe defi-nir la competencia (inter)cultural en un esce-nario en donde lo extico es ya lo cotidiano.

Conclusin

En este artculo hemos reflexionado crtica-mente sobre tres mbitos de la psiquiatra cul-tural: el descubrimiento de la cultura profesio-nal, la investigacin de la variabilidad de loscuadros clnicos y la adecuacin de los servi-cios de salud mental a la realidad multiculturalde nuestro tiempo. Por razones de extensin,hemos prescindido de otros temas que tam-bin deberan recibir atencin, como la efica-cia simblica de las terapias folk, el anlisis delsueo o la etnopsicofarmacologa.

El descubrimiento de la cultura profesionalha supuesto hacer consciente que la psiquia-tra, como cualquier campo cientfico-tcnico,es un sistema de y para la realidad. Esto es: unsistema que permite dar significado (nosolo-gas) al paisaje psicopatolgico y a la vez modi-ficarlo mediante determinadas incursiones em-pricas (tratamientos). La conjuncin entre elmundo de representaciones en el que ha sidosocializado el profesional y la dimensin emp-rico-prctica favorece la ilusin de un mundoestable de presunciones, principalmente cuan-do se naturaliza el propio sistema culturalconvirtindolo en la representacin de la reali-dad ms que en una representacin de la reali-dad. Esta ilusin obstaculiza la posibilidad de

un conocimiento racional y verdaderamentecientfico de los trastornos mentales, pues pa-rafraseando a Bourdieu 60 podemos decir queel progreso del conocimiento es indisociabledel progreso en el conocimiento de las condi-ciones del conocimiento.

El problema de la variabilidad, por su par-te, ha suscitado diferentes problemas tericosy metodolgicos, entre los que cabe destacar eluso o casi sera mejor decir el rescate de fr-mulas ad hoc creadas por la psiquiatra del si-glo XIX, como el modelo patogenia/patoplas-tia. Atribuir toda variacin a la patoplastia y to-da uniformidad a la patogenia recuerda el viejodicho de disparar la flecha y despus pintar ladiana. Es necesario que las investigaciones in-tenten dar cuenta de la diversidad de manifes-taciones, incluso ms all de los criterios diag-nsticos definidos a priori, para dibujar el es-cenario de variacin de los trastornos menta-les. Para ello puede ser til la conjuncin de lasgrandes investigaciones epidemiolgicas consus sofisticados instrumentos y protocolos demedicin con el anlisis ms microscpico ycualitativo de los mundos locales donde losafectados viven e interactan.

En ltima instancia, el reto de la asistenciaen contextos multiculturales nos dirige al terri-torio de las polticas pblicas en salud mental;un mbito que no puede prescindir del anlisisde la propia cultura profesional. Cuando esteanlisis no est presente, la trivializacin de lacultura del paciente mediante su reduccin aproblemas de comunicacin y su insercin enprotocolos preestablecidos puede inducir a laconfusin entre una psiquiatra cultural y unapsiquiatra de la cultura. Y es muy diferente elanlisis cultural del paciente que la patologiza-cin de sus rasgos tnicos. La competenciacultural debe dejar paso a una competenciaintercultural que nos permita vislumbrar laatencin como un dilogo entre interpretacio-nes de la realidad, entre el clnico y el paciente,entre el conocimiento psiquitrico y las repre-sentaciones locales, entre la cultura profesio-nal y la cultura local. Slo as podremos enfren-tarnos a un mundo intercultural.



Resumen

La cultura influye en la experiencia, la expresin, elcurso, la evolucin y el pronstico de los trastornosmentales, as como en las terapias y las polticas de sa-lud mental. No obstante, la cultura ha sido una di-mensin negada en la psiquiatra general, que no haintegrado apropiadamente este factor en la investiga-cin epidemiolgica, la prctica clnica y las polticassanitarias. Este artculo intenta contribuir al debateterico en la psiquiatra cultural mediante una revi-sin de: (i) las discusiones tericas y los estudios etno-grficos sobre los dispositivos psiquitricos, (ii) las in-vestigaciones transculturales comparativas de los tras-tornos mentales y (iii) el uso del modelo de competen-cia cultural con las minoras tnicas y los refugiados.

Salud Mental; Psiquiatra; Cultura

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Recibido el 27/Dic/2005Aprobado el 15/Ago/2006






El reto de la asistencia multiculturalConcepto de "Idiomas del malestar"La psiquiatria cultural no asume una universalidad de las nosologias. Al contrario, ha sido un campo muy fructifero de cuestionamiento de la universalidad de stas.Psiquiatria cultural se define por la investigacion de la triada: Cultura, tratamientos y transtornos mentales. Una de las caracteristicas de la psiquitria cultural consiste en el movimiento dialectico desde la asistencia psiquiatrica en contextos interculturales hacia el analisis de la propia psiquiatria como sistema cultural. Es decir, una investigacion que no haga este giro es metodologicamente incompleta. Peor tb es necesario encontrar un concepto que no se comprometa con los conceptos de salud/enfermedad de la psiquiatria. Aqui aparece la nocion de autoatencin. En efecto, como destaca Martinez la contribucion teorica mas importante de la psiquiatria cultural ha sido hacer conciente la cultura profesional de los psiquiatras. Hay que partir por asumir que la misma categoria de salud mental no es independiente del contexto en el cual es formulado. No obstante, se han realizado esfuerzos por ofrecer definiciones suficientemente amplias como para tener algun valor transcultural. Los sintomas se imbrican con manifestaciones normales de la ADVERSIDAD HUMANA.El "Problema de la Variabilidad"Asumir que entre los aymaras no existe un concepto de "Salud Mental" es negar la divulgacion y los PROCESOS DE HIBRIDACION, es asumir erradamente, que las sociedades han estado de alguna manera aisladas. Lo que si no se pude desconocer es que ese significante, "salud mental", adquiere su sentido dentro de un contexto que es diferencial en tanto en principio no integra los mismos signficantes en los distitnos grupos.En efecto, seria negar los procesos de interdependencia regional. Procesos que han generado como fenomeno generalizado una HIBRIDACION La cultura no es un mero "sistema de creencias", sino un "sistema que organiza la experiencia subjetiva". No se pretende cometer el error numero 6, es decir, asumir que los profesionales son "aculturales"Mas nos parece que nos e debe cometer el 7, es decir, asumir la cultura como una realidad estable, distante del dinamismo y la hibridacin. Tampoco se deba caer en CREACION DE ESTEREOTIPOS CULTURALES. Definir siempre en terminos de parcticas y saberes del conjunto social.

desafios psiquiatria intercultural-angel martinez2

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