dÉsÉquilibres acido-basiques 1 ère partie l approche classique jacques levraut - dar est nice...
TRANSCRIPT
![Page 1: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/1.jpg)
DÉSÉQUILIBRESACIDO-BASIQUES
1ère partie
L ’approche classique
Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice
Didier PAYEN – DAR Lariboisiere
![Page 2: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/2.jpg)
Rappels biochimiques
• Le pH– pH = colog ([H+])– pH = 7,40 [H+] = 40 nmol/l
• Molécule tampon– Atténuation des variations de pH– A- + H+ AH (couple A- / AH)– pK = pH de ½ dissociation
![Page 3: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/3.jpg)
Paramètres acido-basiques plasmatiques
• Le pH plasmatique– pH = 7,38 – 7,42– pH = 39 - 42 nmol/l
• Molécules tampons– Systèmes tampons fermés
• Albumine / Albuminate (pK = 7,60)
• HPO42- / H2PO4
- (pK = 6,80)
– Système tampon ouvert (HCO3- / PaCO2)
![Page 4: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/4.jpg)
Système bicarbonate• Système ouvert
Régulé par les poumonsPaCO2 = 40 mmHg
Régulé par les reinsHCO3- = 24 mmol/l
pH = 6,10 + log ([HCO3-] / (0,03.PaCO2)
pH K . [HCO3-] / PaCO2
HCO3- + H+ CO2 + H2O
Troubles métaboliques Troubles respiratoires
![Page 5: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/5.jpg)
DAB métaboliques
• Charge acide métabolique (libération H+ et sel) > 99,99 % des H+ pris en charge par tampons HCO3
- + H+ CO2 + H2O HCO3
- = sel de l’acide < 0,01 % des H+ restent libres baisse du pH
• Charge alcaline métabolique HCO3
- + H+ CO2 + H2O HCO3
-
![Page 6: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/6.jpg)
DAB respiratoires
• Charge acide respiratoire (hypercapnie)
HCO3- + H+ CO2 + H2O
HCO3- immédiate = charge acide (< 2,5 mmol/l) > 99,9 % des ions H+ pris en charge par TNB < 0,1 % des H+ restent libres baisse du pH
• Charge alcaline respiratoire (hypocapnie)
HCO3- + H+ CO2 + H2O
TNB libèrent des H+ pour minimiser le pH
![Page 7: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/7.jpg)
Systèmes de régulation
• Immédiats Tampons
• Rapide : qq min (troubles métaboliques) Acidose M hyperventilation Alcalose M hypoventilation Réponse ventilatoire prévisible (PaCO2 = 1,3.HCO3
- + 10) Retardé : 12 à 24H (troubles respiratoires)
Acidose R réabsorption rénale de HCO3- Alcalose R fuite rénale de HCO3- Réponse rénale prévisible (HCO3
- = 0,35. PaCO2)
![Page 8: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/8.jpg)
Définitions
• Troubles simples (ou purs) Réponse respiratoire ou rénale = prévisible Jamais de compensation complète
• Troubles mixtes Association de deux troubles de même sens Exemple : acidose métabolique et respiratoire
Troubles complexes Association de deux troubles de sens opposé Exemple : acidose métabolique et alcalose
respiratoire
![Page 9: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/9.jpg)
Diagnostic d’un DAB
• Gazométrie Prélèvement sanguin artériel anaérobie Mesure rapide ou glace Mesure : pH, PaCO2, PaO2 Calcul : bicarbonate (éq d’Henderson Hasselbalch)
• Ionogramme sanguin concomitant Mesure : Na+, K+, Cl-, CO2T CO2T = HCO3- + CO2 dissous + H2CO3 Validation prélèvement : CO2T = HCO3- +/- 2 mmol/l
![Page 10: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/11.jpg)
Acidose métabolique
• Définition Baisse du pH secondaire à baisse des HCO3- Consommation (libération H+) ou fuite de HCO3-
• Diagnostic pH < 7,36 HCO3- < 23 mmol/l (cause du trouble) PaCO2 < 40 torr (conséquence : réponse ventilatoire)
Signes cliniques Dyspnée de Kussmaül Troubles du rythme, hypotension artérielle
![Page 12: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/12.jpg)
Acidose métaboliqueAcidose organique / acidose minérale
10 mM acide lactique
10 mM lactate - 10 mM H+
[HCO3-] = 10 mM [lactate] = 10 mM
10 mM HCl
10 mM Cl - 10 mM H+
[HCO3-] = 10 mM [Cl-] = 10 mM
![Page 13: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/13.jpg)
Na+
K+
TA = Na+ - (Cl- + HCO3-)
Album-
HCO3-
Phosph-
Cl-
UA-
HCO3-
Cl-
Album-
Phosph-
UA-
HCO3-
Cl-
Album-
Phosph-
UA-
![Page 14: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/14.jpg)
Acidose métaboliqueAcidose organique
• Diagnostic Libération acides organiques Élévation du TA = baisse des HCO3-
• Etiologie Acidose lactique
Hypoxie tissulaire (chocs, …) Insuffisance hépatique terminale Sepsis Maladies du métabolisme Intoxications (AAS, biguanide)
Acidocétose Insuffisance rénale Intoxications (éthylène glycol, méthanol, ..)
![Page 15: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/15.jpg)
Relation trou anionique & lactatémie
Levraut et al. Intensive Care Med 1997; 23:417-22
![Page 16: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/16.jpg)
Acidose métaboliqueAcidose minérale
• Diagnostic Équivalent à libération d’HCl Élévation de la chlorémie = baisse des HCO3-
• Etiologie Fuite de bicarbonates
Diarrhée haute Fistule biliaire Acidoses tubulaires
Rétention de charge acide Insuffisance rénale Insuffisance surrénalienne Perfusion de Cl - en excès
Autre cause Acidose post hypocapnique
![Page 17: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/17.jpg)
Acidose métaboliqueTraitement
• Étiologique Acidose organique : transformation des sels en HCO3-
ACD : insuline (cétoacides bicarbonate) Lactate : ttt du choc (lactate bicarbonate) Intoxication : épuration du toxique
Acidose minérale Ttt d’une fistule biliaire, d’une diarrhée, …
• Symptomatique Ventilation mécanique Épuration extra-rénale Alcalinisation
![Page 18: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/18.jpg)
Acidose métaboliqueAlcalinisation
Conf de consensus. SRLF Lille, Juin 1999
Mécanismes et Étiologies de l'acidoseSubstances
tampons
Force de la recommandation et
niveau de preuves
Perte en ions bicarbonate Oui 2 b
Acidose lactique au cours des états de
chocNon 2 a (2 études chez l'homme)
Acidose lactique au cours de l'arrêt
cardiocirculatoireNon* 2 a (une étude chez l'homme)
Acidocétose diabétique Non 1 a
Acidocétose alcoolique Non 2 b
Erreurs innées du métabolisme Non 2 b
Intoxications Non* 2 b
Insuffisance rénale Non** 3 c
![Page 19: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/24.jpg)
Alcalose métabolique
• Définition Hausse du pH secondaire à hausse des HCO3- Perte excessive de H+ ou rétention de HCO3-
• Diagnostic pH > 7,45 HCO3- > 27 mmol/l (cause du trouble) PaCO2 > 40 torr (conséquence : réponse ventilatoire)
Signes cliniques neuromusculaires (convulsions) cardiovasculaires (tr du tythme) respiratoires (hypoxémie)
![Page 25: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/25.jpg)
Alcalose métabolique• Signes biologiques
Hausse des HCO3- et du pH Hausse de la PaCO2 (1 pour 1) Hypochlorémie Hypokaliémie fréquente
Facteurs d ’entretien Diminutionde la filtration glomérulaire des HCO3-
Hypovolémie chronique Insuffisance rénale
Augmentation de la réabsorption tubulaire de HCO3- Hypovolémie Hypochlorémie Hypokaliémie Hyperaldostéronisme
Acidurie paradoxale
![Page 26: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/26.jpg)
Alcalose métabolique
• Diagnostic étiologique
Chlorurèse < 15 mmol/l Chlorurèse > 15 mmol/l
Alcalose chlorosensible Alcalose chlororésistante
Vomissements Excès de minéralocorticoïdesSG en aspiration Diurétiques de l ’anse (début)Diurétiques (long cours) Surcharge en alcalinsPosthypercapnie Hypokaliémie sévèreRégime pauvre en ClAprès jeûne prolongé
![Page 27: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/27.jpg)
Alcalose métabolique• Traitement
Traitement étiologique Arrêt diurétiques Correction hypovolémie ...
Apport de chlorures NaCl (correction hypovolémie associée) KCl HCl 0,1 M chlorydrate d ’arginine et lysine : CI si IR ou hépatique
Acétazolamide Epuration extrarénale
Hypovolémie + oedèmes Troubles complexes associés
![Page 28: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/28.jpg)
Acidose respiratoire
• Définition Baisse du pH secondaire à hausse de la PaCO2 Insuffisance respiratoire ou hyperproduction de CO2
• Diagnostic pH < 7,35 PaCO2 > 45 torr (cause du trouble) HCO3-
Aigu : normaux ou peu élevés (pas de réponse rénale) Chronique : > 28 mmo/l (réponse rénale)
Signes cliniques Ceux de l ’hypercapnie
Traitement Etiologique
![Page 29: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/29.jpg)
Alcalose respiratoire
• Définition Hausse du pH secondaire à baisse de la PaCO2 Hyperventilation alvéolaire
• Diagnostic pH > 7,45 PaCO2 < 35 torr (cause du trouble) HCO3-
Aigu : normaux ou peu abaissés (pas de réponse rénale) Chronique : < 23 mmo/l (réponse rénale)
Signes cliniques Ceux de l ’hypocapnie (baisse du DSC)
Traitement Etiologique
![Page 30: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/30.jpg)
7,49
2
32
67
33
+3
9
Urinary PH
6
8
8
6
date J1 14h J1 17h J1 22h J2 8h J2 18h
Arterial PH
7,52
7,63
7,61
Lactates (mmol/l) 19
12
3,55
2,55
HCO3-(mmol/l) 14
21
31
29
PaO2(Torr)
166
79
80
PaCO2(Torr)
24
27
28
Base excess
- 4
+7
+6
Anion gap 32
22
13
16
Hyperlactatemia and alcalosis
![Page 31: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/31.jpg)
Cas clinique :
Une femme de 47 ans, séropositive HIV depuis 93 est mise sous tri-thérapie en Dec 96 par 3TC, D4T, et SLQ (anti-protéase). Depuis 3 semaines, elle présente des nausées et vomissements réguliers, avec douleurs abdominales. Evaluation montre ASAT et ALT x 2, hypokaliemie (2.9) avec à l’echographie hépatique une steatose. Hospitalisée devant la persistance des troubles, on trouve une acidose métabolique : pH 7.36, HCO3- 13, PaCO2 14 avec lactate à 12.
Cas clinique :
Une femme de 47 ans, séropositive HIV depuis 93 est mise sous tri-thérapie en Dec 96 par 3TC, D4T, et SLQ (anti-protéase). Depuis 3 semaines, elle présente des nausées et vomissements réguliers, avec douleurs abdominales. Evaluation montre ASAT et ALT x 2, hypokaliemie (2.9) avec à l’echographie hépatique une steatose. Hospitalisée devant la persistance des troubles, on trouve une acidose métabolique : pH 7.36, HCO3- 13, PaCO2 14 avec lactate à 12.
Traitement de l’acidose lactiqueTraitement de l’acidose lactiqueTraitement de l’acidose lactiqueTraitement de l’acidose lactique
![Page 32: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/32.jpg)
Cas clinique 2:
Diagnostic retenu : hyperlactatemie secondaire aux antiprotéases. PBH confirme la steatose massive : le traitement par vitamine B1 est institué, la tri-thérapie est arrêtée et la patiente sort de la réanimation.
Réhospitalisée en réanimation 2 jours plus tard, avec un tableau de défaillance multiviscérale et une acidose lactique sévère.
Diagnostic d’acidose lactique d’origine mitochondriale liée aux antiprotéases par atteinte de la DNA polymerase mitochondriale
Cas clinique 2:
Diagnostic retenu : hyperlactatemie secondaire aux antiprotéases. PBH confirme la steatose massive : le traitement par vitamine B1 est institué, la tri-thérapie est arrêtée et la patiente sort de la réanimation.
Réhospitalisée en réanimation 2 jours plus tard, avec un tableau de défaillance multiviscérale et une acidose lactique sévère.
Diagnostic d’acidose lactique d’origine mitochondriale liée aux antiprotéases par atteinte de la DNA polymerase mitochondriale
Traitement de l’acidose lactiqueTraitement de l’acidose lactiqueTraitement de l’acidose lactiqueTraitement de l’acidose lactique
![Page 33: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/33.jpg)
CYTOSOL MITOCHONDRION
glucose
GLYCOLYSIS pyruvate
CITRICACID
CYCLE
NAD+
NADH
lactatefattyacid
oxidation
acetyl CoA
pyruvatedehydrogenase
ADP
ATPATP synthase
NADH dehydrogenase
NAD+
e-
cytochromeoxidase
RESPIRATORY CHAIN
H+H+
H+
O2 e-
e-
e-
I
II
IIIIV
LDH
![Page 34: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/34.jpg)
Cas cliniqueCas cliniqueCas cliniqueCas clinique
1/06/97 7/06/97 12/06/97
pH unite 7.25 7.29 7.45
PaCO2 mmHg 22 27 35
Bicarbonate meq/l
10 13 23.8
LACTATE mM/l
13 11 21
Pyruvate M/l -- 310 584
Lact/pyr ratio 35.5 35.9
B hydroxy-butyrate mM/l (Nl 0.02)
2.87 5.0
Aceto-acetate mM/l (Nl 0.04
0.64 1
Acide Urique -- 654 1018
Glycemie mM/l 7.9 5.6 10.9
PA 120/50 107/52 74/54
![Page 35: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/35.jpg)
DÉSÉQUILIBRESACIDO-BASIQUES
2ème partie
L ’approche de Stewart
![Page 36: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/36.jpg)
Acide et base
• Bröensted– Acide : donneur de protons– Base : accepteur de protons
• Arrhénius– Tout anion est acide, tout cation est basique
Une solution aqueuse sera• Acide si [cations] < [anions]• Basique si [cations] > [anions]• Neutre si [cations] = [anions]
– Exemple• solution contenant (mEq/L) : 1 de Na+, 0,5 de K+ et 2 de Cl-
• [cations] = 1,5 meq/L et [anions] = 2 mEq/L solution acide
![Page 37: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/37.jpg)
Respect simultané de 3 loisphysico-chimiques élémentaires
• Dissociation électro-chimique
• Conservation de la masse
• Electroneutralité des solutions
Stewart PA. Can J Physiol Pharmacol 1983
![Page 38: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/38.jpg)
Loi de dissociation
• Ions forts– Complètement dissociés quelque soit le pH
– Ex: Cl-, Na+, Ca2+, Mg2+, K+, SO42-, ..
• Ions faibles– Dissociation partielle dépendante du pH
– Obéit à la loi de dissociation électro-chimique
Soit la substance AH partiellement dissociée en A- (et H+)[AH] / ([A-] . [H+]) = cte de dissociation KapH = pKa + log ([A-]/[AH])pKa = pH de demi dissociation
![Page 39: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/39.jpg)
Loi de dissociation Quelques exemples du plasma
• Acide lactique / lactate– pKa = 3,9
– Aux pH > 6, dissociation > 99% en lactate ion fort
– Idem pour tous les acides organiques (cps cétoniques, …)
• Acide carbonique / bicarbonate– pKa = 6,10
– [Acide carbonique] = 0,03 . PaCO2
– pH = 6,10 + log ([HCO3-]/(0,03 . PaCO2)) (éq. de HH)
– A pH 7,40 et PaCO2 = 40 mmHg [HCO3-]= 24 mEq/l
![Page 40: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/40.jpg)
• Albumine non dissociée / Albuminate– pKa = 7,6– pH 7,60 albuminate : 50 % albumine totale– pH 7,40 albuminate : 39 % albumine totale– pH 7,00 albuminate : 8 % albumine totale– [albumine] = 40 g/l à pH 7,4 [albuminate] = 14 mEq/l
• H2PO4-, HPO4
2-
– pKa = 6,8– [Pi] = 1 mmol/l à pH 7,4 [phosphates] = 1,8 mEq/l
Loi de dissociation Quelques exemples du plasma
![Page 41: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/41.jpg)
Loi de conservation de la masse
• En 1785, Lavoisier : « La somme des masses des réactifs est égale à la somme des masses des produits formés »
• Appliquée au plasma (solution aqueuse)– Alb totale = Alb non dissociée + albuminate– Phosphore inorg =
– CO2 : non valable (système ouvert)
HPO42- + H2PO4
-
![Page 42: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/42.jpg)
Loi de l’électroneutralité• charges positives = charges négatives• Appliquée au plasma
- = Cl- + UA- + HCO3- + alb- + phosp- + OH-
négligeables
Ions faiblespH dépendants
Ions fortspH indépendants
+ = Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+ + H+
• (cations forts) = (anions forts) + (anions faibles)
• (cations forts) - (anions forts) = (anions faibles)• Strong Ion Difference = HCO3
- + alb- + phosp-
![Page 43: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/43.jpg)
Album-
HCO3-
Phosph-
Cl-
UA-
Cations Anions
SID
TA
Na+
K+
Mg++
Ca++
![Page 44: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/44.jpg)
Variables indépendantes et dépendantes
pH
HCO3-
Albumine n.d.
Albuminate
H2PO4-
HPO42-
Variables dépen
dantes
Respect simultané des 3 loisV
aria
bles
indé
pen
dan
tes
SIDNa+, K+, Mg2+, Ca2+
Cl-, autres anions forts
Albumine totalePhosphore inorg.
PaCO2
![Page 45: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/45.jpg)
Classification des TAB (Stewart)
Alcalose
Acidose
PaCO2Atot
(Alb & Phosp)SID
Métaboliques Respiratoires
![Page 46: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/46.jpg)
Variation du SID
• Elévation du SID (alcalose)– Augmentation des cations– Diminution des anions– Hémoconcentration
• Diminution du SID (acidose)– Diminution des cations– Augmentation des anions
• Chlorures• UA– (lactate, corps cétoniques, sulfates, …)
– Hémodilution
SID = (Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+) – (Cl- + UA-)
![Page 47: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/47.jpg)
pH 7,40HCO3
- 24 mEq/lAlb- 14 mEq/lPhosph- 1,8 mEq/l
Effet acidifiant Effet alcalinisant
SID 39 mEq/l
Album40 g/l
PaCO240 torr
Phosph0,8 mmol/l
Situationnormale
![Page 48: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/48.jpg)
SID
PaCO2
Album
Phosph
pH 7,25
Acidose Alcalose
29 mEq/l
40 g/l
40 torr
0,8 mmol/l
HCO3- 17 mEq/l
Alb- 11 mEq/lPhosph- 1,7 mEq/l
Acidoselactique
![Page 49: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/49.jpg)
SID
PaCO2
Album
Phosph
pH 7,54
Acidose Alcalose
39 mEq/l
10 g/l
40 torr
0,8 mmol/l
HCO3- 33 mEq/l
Alb- 4,2 mEq/lPhosph- 2,2 mEq/l
Hypoalbuminémie
![Page 50: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/50.jpg)
SID
PaCO2
Album
Phosph
pH 7,40
Acidose Alcalose
29 mEq/l
10 g/l
40 torr
0,8 mmol/l
HCO3- 24 mEq/l
Alb- 3,5 mEq/lPhosph- 1,8 mEq/l
Hypoalbuminémie&
Acidose lactique
![Page 51: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/51.jpg)
Calcul des paramètresFencl V, Respir Physiol 1993; 91: 1-16
• Strong Ion Difference : SID (Nl = 39 mEq/l) – SID = HCO3
- + albuminate + phosphates– HCO3
- : équation de Henderson Hasselbalch– Albuminate = albumine . (0,123 pH – 0,631)– Phosphate = phosphore . (0,309 pH – 0,469)
• Calcul des UA- (Nl = 8 mEq/l)– SID = (Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+) – (Cl- + UA-)– UA- = SID – [(Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+) – (Cl-)]
SID apparent
![Page 52: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/52.jpg)
Quelques applications
• Perfusion de NaCl 0,9%– 154 mM de Na+ et de Cl- chlorémie / natrémie SID acidose
• Perfusion de lactate de sodium– Lactate : anion métabolisable isolée de la natrémie SID alcalose
• Perfusion de bicarbonate de sodium– Bicarbonate : CO2 dans une solution ayant un SID > 0– Bicarbonate de sodium = CO2 + Na+
– Effet alcalinisant : Na+ ( SID)
![Page 53: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/53.jpg)
Exemple concret
Patient de 75 ans : choc septique sur péritonite
Bilan biologique :pH 7,39 PaCO2 39 torr HCO3
- 24 mM
Na 140 mM Cl 104 mM K 4,3 mM Ca 1,8 mM Mg 1 mM
Phosph 0,9 mM Albumine 10 g/l
Approche traditionnelle :TA = 12 mEq/l bilan acido-basique normal
Approche de Stewart :SID = 31 mEq/l UA- = 16 mEq/l
Dosage lactatémie = 8,2 mmol/l
![Page 54: DÉSÉQUILIBRES ACIDO-BASIQUES 1 ère partie L approche classique Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN – DAR Lariboisiere](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062312/551d9dba497959293b8de29d/html5/thumbnails/54.jpg)
Conclusion
• Approche de Stewart : révolution conceptuelle– Trois paramètres indépendants
• PaCO2• SID (rôle équivalent aux anions et aux cations)• Atot (albumine et phosphore)
– Paramètres dépendants• pH• Bicarbonate (conséquence uniquement)
– Prise en compte de l’influence des acides faibles
• Intérêt particulier en réanimation– Fréquence de l’hypoalbuminémie– Diagnostic de troubles complexes– Influence des troubles de l’hydratation