sergas · doses efectivas características en diagnóstico pola imaxe procedemento diagnóstico nº...

Guía orientativa de xustificaciónen diagnóstico pola imaxe

Guí

a or

ient

ativ

a de

xus

tifica

ción

en

diag

nóst

ico

pola

imax

e

Conselleríade Sanidade

Guía

17Innovación e Xestión da Saúde Pública

Doses efectivas característicasen diagnóstico pola imaxe

Procedementodiagnóstico

Nº equivalente

de RXde tórax

Períodoequivalenteaproximadode radiación

natural de fondo

Radiografías:

Extremidades e articulacións(excluída a cadeira) <0,5 <1,5 días

Tórax (simple, postero-anterior) 1 3 días

Cranio 3 9 días

Columna dorsal 35 4 meses

Columna lumbar 50 5 meses

Cadeira 20 2 meses

Pelve 35 4 meses

Abdome 35 4 meses

UIV 120 14 meses

Esofagograma 75 8 meses

Papa baritada esófago-gastro-duodenal 130 15 meses

Tránsito intestinal 150 16 meses

Enema opaco 360 3,2 años

TC de cabeza 100 10 meses

TC de tórax 400 3,6 años

TC de abdome ou pelve 500 4,5 años

Gammagrafías:

Pulmonar de ventilación (Xe-133) 15 7 semanas

Pulmonar de perfusión (Tc-99m) 50 6 meses

Renal (Tc-99m) 50 6 meses

Tiroidea (Tc-99m) 50 6 meses

Ósea (Tc-99m) 200 1,8 años

Cardíaca dinámica (Tc-99m) 300 2,7 años

PET de cabeza (F-18 FDG) 250 2,3 años

Guía orientativade xustificaciónen diagnóstico

pola imaxe

Comisión EuropeaProtección Radiolóxica 118Actualización, marzo 2008

Santiago de Compostela 2011

Edita:Xunta de Galicia

Consellería de SanidadeDirección Xeral de Innovación e Xestión da Saúde Pública

Título:Guía orientativa de xustificación

en diagnóstico pola imaxe

Reprodución do orixinal en inglés tituladaRADIATION PROTECTION 118Referral Guidelines For Imaging

Update Mars 2008

Guía orientativa para os profesionais sanitarios que remiten pacientes aos servizos de diagnóstico pola imaxe

que implican radiacións ionizantes

Informe final para a Comisión Europea do Acordo de Subvención SUBV99/134996

Tribunal universitario da Universidade de AberdeenProfesora Gillian Needham e Profesor Jeremy Grimshaw

Dirección Xeral de Enerxía e TransporteDirección H – Enerxía Nuclear

Unidade H.4 – Protección Radiolóxica2007

Agradecementos: grupo de traballo de revisión e tradución do documento ao galego,

Radiólogos: Médicos de Familia:

Rafaela Soler Fernández Manuel do Muiño JogaFrancisco José Jorge Rodríguez Francisco José Jorge RodríguezAdela Alonso Martín Ana Claveria FontanCarmen Villalba MartínLuis Puig Pérez-QuevedoJosé Luis Sáez MartínVíctor Armesto Pérez

D.L.: C 2938-2011

3

Presentación

A vantaxe que o uso das radiacións ionizantes con fins

de diagnóstico médico aporta á medicina están fóra de toda

dúbida. Esta vantaxe fai delas parte habitual da práctica

clínica, xustificándose porque seus beneficios superan os

riscos da radiación.

A xeneralización do seu uso fai que dentro da Unión

Europea as exposicións a radiacións ionizantes con fins

de diagnóstico ou tratamento médico sexan a causa máis

importante de exposición dos cidadáns ás fontes artificiais de

radiacións ionizantes.

A Consellería de Sanidade de acordo coas recomendacións

da Directiva Europea 97/43 EURATOM do Consello de 30 de

xuño, relativa á protección radiolóxica da saúde fronte aos

riscos derivados das radiacións ionizantes en exposicións

médicas, decídeo adoptar medidas para que os médicos

que prescriben probas de diagnóstico pola imaxe dispoñan

de recomendacións e criterios clínicos de indicación delas

co obxecto de garantir que tales probas sexan solicitadas só

cando están debidamente xustificadas.

Dentro das medidas adoptadas se propuxo a utilización

do documento “Protección Radiolóxica 118”. “Guía de

indicacións para a correcta solicitude de probas de diagnóstico

pola imaxe” publicado pola Comisión Europea no 2000 coa

finalidade de adecuar o número de solicitudes de probas de

diagnóstico pola imaxe á súa necesidade, reducindo deste

xeito exposicións innecesarias.

Esta nova edición é unha actualización da publicada no

2000 pola Comisión Europea, dispoñible en inglés na páxina

Web de DG TREN.H.4, polo que para maior difusión entre os

4

profesionais, afróntase esta publicación en galego e castelán

grazas ao traballo desinteresado de análise e tradución dun

grupo de médicos especialistas en radiodiagnóstico e médicos

de familia do Servizo Galego de Saúde.

Publícase baixo o título “Guía Orientativa de Xustificación

en Diagnóstico pola Imaxe” nesta paxina web, e mas adiante

estará dispoñible como texto HTLM na intranet da Consellería

de Sanidade e Servizo Galego de Saúde e se editará en papel

en formato de peto.

Conselleira de Sanidade Pilar Farjas Abadía

5

Índice

Prefacio ao documento de Protección Radiolóxica 118 Luxemburgo, Outubro 2007 7

Introdución 9

Clasificación da evidencia 11

Recompilación de evidencias 12

Directrices/Guía 13

Por que se necesitan directrices? 13

De que recomendacións dispoñemos? 15

Que imaxes obter? 16

A quen se destinan as directrices? 17

Utilización das directrices 17

O embarazo e a protección do feto 19

Optimizar a dose de radiación 21

Comunicación cun departamento de radioloxía clínica 25

Técnicas de diagnóstico por imaxe 26

Tomografía computerizada (TC) 26

Radioloxía intervencionista (incluídas a anxiografía e a terapia minimamente invasiva) 28

Resonancia magnética (RM) 29

Medicina nuclear (MN) 30

Tratamento por medicina nuclear 32

Ecografía 32

Glosario 35

6

Problemas clínicos, exploracións, recomendacións e comentarios

A. Cabeza (incluída ORL) 38

B. Colo (para a columna, véxanse as seccións C e K) 52

C. Columna vertebral (para traumatismos, véxase a sección K) 58

D. Sistema músculo-esquelético 68

E. Sistema cardiovascular 84

F. Tórax 94

G. Sistema gastro-intestinal 100

H. Sistema urolóxico, xenitourinario e glándula suprarenal 128

I. Obstetricia e xinecoloxía 142

J. Enfermidades da mama 148

K. Traumatismos 156

L. Cancro 184

M. Pediatría 210

N. Radioloxía intervencionista 234

Bibliografía seleccionada 253

7

Prefacio o documento de Protección Radiolóxica 118 Luxemburgo, Outubro 2007

A Comisión Europea publicou unha guía orientativa para

uso dos profesionais da saúde (Protección Radiolóxica 118)

con directrices para a remisión de pacientes para a realización

de probas de diagnóstico pola imaxe. A guía demostrou ser de

gran valor ao asegurar que as indicacións están xustificadas,

na aplicación dos artigos 3.1 e 6.2 da Directiva do Consello

97/43/EURATOM sobre a “protección sanitaria de individuos

contra os perigos das radiacións ionizantes no referente á

exposición médica”.

Este documento foi publicado no ano 2000. Non obstante,

tendo en conta os constantes progresos técnicos, é necesario

achegar unha actualización regular desta guía.

Tal actualización foi preparada en 2003 baixo o contrato

con referencia SUBV. 99/134996 (concluída entón coa

Xunta Directiva Xeral de Medioambiente, agora baixo a

responsabilidade da Xunta Directiva Xeral de Enerxía e

Transporte). Mentres moitos expertos de Europa estiveron

implicados neste proxecto, o cal debería asegurar a calidade da

actualización da guía, determinadas circunstancias impediron

que se finalizase a tempo co fin de levar a cabo a publicación

deste documento.

Esta é a razón pola cal o documento aparece soamente na

nosa páxina web, á vez que xa se está a preparar unha nova

actualización. Esta nova versión só está dispoñible en inglés,

8

mentres que a de Protección Radiolóxica 118 foi publicada en

forma de folleto en 11 idiomas.

Ata que se leve a cabo a publicación dunha nova

actualización da publicación 118 esperamos que moitos

usuarios se beneficien desta versión intermedia.

A. Janssens

Director da Unidade

DG TREN.H.4

Protección Radiolóxica.

9

Introdución

Estas directrices foron elaboradas co fin de axudar aos médicos solicitantes de exploracións radiolóxicas a facer un mellor uso do Servizo de Radioloxía Clínica. As guías deseñáronse para asimilar, avaliar e levar a cabo a cada vez maior cantidade de evidencias e opinións acerca das mellores prácticas na actualidade. A Directiva do Consello da Unión Europea 1997/43/Euratom declarou que os Estados membros promoverán o establecemento e o uso de niveis diagnósticos de referencia para as exploracións radiolóxicas e a dispoñibilidade de guías para estes efectos. As presentes directrices poden ser utilizadas con ese fin.

O uso continuado de recomendacións desta clase pode conducir a unha redución no número de derivacións e tamén a unha redución na exposición á radiación médica [1-5]. Non obstante, o obxectivo primordial das guías é mellorar a práctica clínica. Estas directrices funcionan mellor se se utilizan como parte do diálogo entre clínicos e radiólogos, así como no proceso de avaliación. As guías van dirixidas a todos os médicos solicitantes. A metodoloxía de elaboración reduce ao mínimo a especificidade do contexto: debería ser relevante e valorable na Comunidade Europea e internacionalmente.

O proceso editorial foi emprendido pola Dra. Gillian Needham (Aberdeen), o Dr. Iain McCall (Stoke-on-Trent), e o Dr. Mike Dean (Shrewsbury), apoiados polo European Guideline Development Steering Group (véxase abaixo), e os procesos de busca bibliográfica, valoración crítica, síntese e avaliación foron realizados por Grupos de Interese Especial europeos e británicos (SIGs) e sociedades de especialistas (véxase o apéndice). O Sr. Chris Squire (oficial clínico de avaliación do

10

RCR) seleccionou o grupo de recollida de evidencias. O Sr. Barry Wall, da Xunta Nacional de Radioprotección, achegou os seus coñecementos acerca de datos dosimétricos e a súa valoración.

O grupo de desenvolvemento destas recomendacións (The Guidelines Development Steering Group) está formado por:Gillian Needham (Presidenta)Wolfgang Becker (EANM, ata febreiro 2002)Fritz Cörstens (EANM, dende febreiro 2002)Hans Ringertz (EAR)Antonio Cuocolo (UEMS, área de medicina nuclear)Bruno Silberman (UEMS, área de radioloxía)Peter Armstrong (PRCR, ata setembro 2001)Martin Eccles (metodoloxía das directrices, Universidade de Newcastle)Iain McCall (decano, Facultade de Radioloxía Clínica, RCR, ata setembro 2001)Mike Dean (decano, Facultade de Radioloxía Clínica, RCR, dende setembro 2001)

O grupo de traballo (Aberdeen) está formado por: Gillian NeedhamJeremy Grimshaw (ata setembro 2001)Miriam Brazzelli (ata decembro 2001)Margaret AstinJill May

O grupo de traballo de RCR está formado por: Gillian NeedhamIain McCallMike Dean (dende setembro 2001)Nan ParkinsonJohn Vandridge-AmesNiree Phillips (ata xuño 2001)Gillian Needham en nome de The Guidelines Steering Group.

11

Clasificación da evidencia

A clasificación dos niveis de evidencia traducíronse en graos de recomendación con base no sistema desenvolvido pola Agency for Health Care Policy and Research do Departamento de Saúde dos EEUU [6-7]). Os niveis son:

[A]

• Estudos diagnósticos de alta calidade nos cales unha proba é comparada de forma cega e independente cun estándar de referencia nun espectro adecuado de pacientes.

• Revisión sistemática e metaanálise de estudos de alta calidade.

• Guías de práctica clínica diagnósticas/regras de decisión clínica validadas.

[B]

• Estudos de comparación cega e independente do novo test e o estándar de referencia nun grupo de pacientes non consecutivos ou nun grupo limitado de pacientes.

• Estudos nos que o estándar de referencia non foi realizado en todos os suxeitos.

• Revisións sistemáticas de tales estudos.

• Guías de práctica clínica diagnósticas ou regras de decisión clínicas non validadas.

[C]

• Estudos nos que o estándar de referencia non era obxectivo.

12

• Estudos nos cales a comparación entre a nova proba experimental e o estándar de referencia non era cega ou independente.

• Estudos nos que os resultados da proba, tanto positivos como negativos, foron verificados usando diferentes estándares de referencia.

• Estudos realizados nun grupo non adecuado de pacientes.

• Opinións de expertos.

Recompilación de evidencias

Os procesos de recompilación, síntese e clasificación da evidencia, elementos de crucial importancia para deseñar correctamente as directrices, foron levadas a cabo por uns 200 radiólogos de toda a Comunidade Europea. Este traballo de colaboración, desenvolvido polos Grupos de Interese Especial europeos e británicos e as sociedades, foi apoiado por equipos de desenvolvemento de directrices en Londres (situados no RCR) e Aberdeen (situados na unidade de investigación de servizos médicos da Universidade de Aberdeen). Ao comezo do proxecto, levouse a cabo un período de formación dos participantes no proceso de desenvolvemento de directrices.

Aínda que para a elaboración deste documento realizáronse consultas por toda Europa e o Reino Unido (véxase o apéndice), e se aplicou metodoloxía baseada na mellor evidencia, haberá algunhas decisións que non concordarán coa práctica local. En ocasións as evidencias foron contraditorias, o que fixo necesaria a busca dun acordo e dunha interpretación. Agradécese o envío de

13

comentarios referenciados co fin de seguir desenvolvendo esta guía de orientación.

Directrices/Guía

Como parte deste proxecto, desenvolveuse unha estratexia de busca dun patrón “ouro” para as probas de diagnóstico pola imaxe, e analizouse a viabilidade de establecer un rexistro de estudos exhaustivo. No momento da publicación contamos co Guideline Development Steering Group para a dirección estratéxica e cos Grupos de Interese Especial europeos e británicos para o contido detallado.

Por que se necesitan directrices?

As probas complementarias son útiles se o resultado –positivo ou negativo- contribúe a modificar a actitude diagnóstico-terapéutica do clínico ou confirmar o seu diagnóstico. Moitas probas radiolóxicas non cumpren estes obxectivos e expoñen innecesariamente aos pacientes a radiación [14]. As causas principais de utilización innecesaria da radioloxía son:

1. Repetir probas que xa se fixeron, por exemplo, noutro hospital, en consultas externas ou en urxencias. FÍXERONSE XA ESTAS PROBAS XA? Hai que tentar conseguir as radiografías existentes, por todos os medios. A este respecto, a dixitalización e a transmisión electrónica de datos informatizados axudará nos próximos anos cada vez máis.

14

2. Pedir probas complementarias que seguramente non alterarán a atención ao paciente, ben porque os resultados “positivos” que se espera obter adoitan ser irrelevantes (como, por exemplo, unha medulopatía dexenerativa, que é tan “normal” como ter canas a partir de certa idade), ou polo carácter altamente improbable dun resultado positivo. NECESÍTOAS?

3. Pedir probas con demasiada frecuencia, concretamente, antes de que a enfermidade poida evolucionar, ou resolverse, ou antes de que os resultados poidan servir para modificar o tratamento. NECESÍTOAS AGORA?

4. Pedir probas inadecuadas. As técnicas de diagnóstico por imaxe evolucionan con rapidez. Adoita ser conveniente comentar o caso cun especialista de radioloxía clínica ou de medicina nuclear antes de pedir as probas complementarias en cuestión. SON ESTAS AS PROBAS MÁIS AXEITADAS?

5. Non proporcionar a información clínica necesaria ou non formular as preguntas que as probas de diagnóstico por imaxe deben resolver. Neste caso, estas carencias ou omisións poden ter como consecuencia que se utilice unha técnica inadecuada, por exemplo, que se omita unha proxección que puidese ser fundamental. EXPLIQUEI BEN O CASO?

6. Exceso de probas complementarias. Algúns médicos recorren ás probas complementarias máis que outros. A algúns pacientes tranquilízalles someterse a exploracións complementarias. ESTANSE A REALIZAR DEMASIADAS PROBAS COMPLEMENTARIAS?

15

De que recomendacións se dispón?

Para algunhas situacións clínicas disponse de directrices ben establecidas. Entendemos por directices/guía o seguinte:

“Indicacións sitematizadas para axudar a médicos e pacientes a tomar decisións sobre a asistencia sanitaria adecuada nunhas circunstancias clínicas específicas” [Field e Lohr, 1992, 15].

Como vemos, unha guía non é unha imposición ríxida na práctica médica, senón un concepto de prácticas correctas, que pode tomarse como referencia para avaliar as necesidades de cada paciente. Por iso, non son regras absolutas, aínda que ten que estar ben xustificado ignoralas. Ningún conxunto de recomendacións recibe un apoio universal, polo que vostede deberá comentar cos radiólogos calquera problema que se lle presente.

A elaboración de guías converteuse, dalgún modo, nunha ciencia, e van aparecendo moitas publicacións nesta materia en constante cambio. Concretamente, os expertos elaboraron unha metodoloxía detallada sobre como desenvolver, modificar e avaliar guías [8, 15-21]. Se se segue dita metodoloxía, a elaboración de cada guía con base científica sólida constitúe unha tarefa académica de grande envergadura.

Para os 331 problemas clínicos que se tratan nesta publicación, este investimento de tempo e recursos resulta pouco práctico. Non obstante, na preparación destas recomendacións fixéronse importantes esforzos para garantir a metodoloxía de elaboración de guías. Concretamente a estratexia de busca, a revisión exhaustiva da literatura científica e a lectura crítica da mesma levouse a cabo por parte de expertos pertencentes a Grupos de Interese Especial. O Real Colexio de Radiólogos dispón dun arquivo das referencias nas que baséanse as afirmacións realizadas neste texto. O

16

persoal sanitario doutras especialidades e os representantes dos pacientes tiveron a ocasión de expoñer os seus propios puntos de vista. Ademais, invitouse a diversas sociedades e grupos europeos a comentar puntos concretos, políticas locais e outras materias relacionadas. Se mantivo, ademais, un continuo diálogo con outros grupos profesionais, que inclúen representantes dos pacientes, asociacións de profesionais e sociedades europeas de especialistas, e a todos os Colexios Médicos (véxase o apéndice).

Para algunhas situacións clínicas, como o papel da ecografía nun embarazo sen complicacións, hai datos contraditorios entre o gran número de excelentes publicacións científicas. Por iso, non se dan recomendacións categóricas, e a evidencia gradúase como C. Obsérvese, ademais, que existen moi poucos estudos con distribución aleatoria para comparar diversos procedementos radiolóxicos de diagnóstico, tanto pola dificultade da súa realización como porque pode non obter a aprobación do Comité de Ética.

Que imaxes obter?

Todos os servizos de diagnóstico por imaxe deberían dispoñer de protocolos para cada situación clínica habitual. Por iso, non se dan recomendacións categóricas ao respecto. Recordemos, unicamente, que hai que optimizar todas as probas para obter a máxima información coa mínima radiación. É importante ter isto en conta, porque a imaxe obtida pode non ser a que o clínico solicitante esperaba.

17

A quen se destinan as directrices/guía?

Preténdese que desta Guía se sirvan todos os profesionais sanitarios que solicitan exploracións, sobre todo e en particular, os médicos xerais e de primaria. Nun hospital serán útiles, sobre todo, para os médicos que acaben de chegar. Moitos hospitais entréganlle unha copia a cada novo médico residente co fin de fomentar as prácticas clínicas correctas.

O número de exploracións das que poden dispoñer os distintos profesionais sanitarios ten que determinarse en colaboración cos especialistas de radioloxía e de medicina nuclear, tendo en conta os recursos existentes. As recomendacións tamén serán útiles para interesados na auditoría dos criterios de remisión dun servizo e da súa carga de traballo [13].

Utilización das directrices/guía

Esta Guía pon de relevo, principalmente, ámbitos difíciles ou controvertidos. As páxinas constan de cinco columnas: na primeira, preséntase a situación clínica que require exploración; na seguinte, enuméranse algunhas posibles técnicas de diagnóstico por imaxe; na terceira, exponse a recomendación, e o grao de evidencia sobre se a exploración é adecuada ou non; a cuarta ofrece comentarios explicativos; e a quinta mostra o nivel de exposición á radiación que leva consigo.

As recomendacións utilizadas son:

1. Indicada. Mostra unha exploración que contribuirá, con toda probabilidade, a orientar o diagnóstico

18

clínico e o tratamento. Esta pode ser distinta á proba solicitada polo clínico; por exemplo, unha ecografía mellor que unha flebografía en caso dunha trombose venosa profunda.

2. Exploración especializada. Trátase de exploracións, xeralmente complexas, que supoñen un gran investimento de tempo e recursos e que normalmente serán só utilizadas tras un intercambio de opinións co especialista de radioloxía ou dentro dos protocolos acordados localmente.

3. Non indicada nun primeiro momento. Inclúe as situacións nas que a experiencia demostra que o problema clínico adoita desaparecer co tempo, polo que se suxire pospoñer a exploración entre tres e seis semanas (no caso dos nenos, o período pode ser máis curto), e levala a cabo só se os síntomas persisten. A dor do ombro sería un exemplo típico.

4. Non sistematicamente indicada. Son exploracións non rutineiras que só serán levadas a cabo se o clínico aporta razóns convincentes ou se o radiólogo considera que a exploración supón un modo apropiado de favorecer o diagnóstico e o tratamento do paciente. Un exemplo de tal xustificación sería pedir unha radiografía simple dun paciente con dorsalxia, na que a clínica suxire algo distinto a unha enfermidade dexenerativa; por exemplo, unha fractura vertebral osteoporótica.

5. Non indicada. As exploracións deste grupo son aquelas nas que se considera que a súa petición non está fundamentada, por exemplo, radiografías do cranio en caso de demencia.

19

O embarazo e a protección do feto

Hai que evitar a radiación ao feto, sempre que sexa posible [23-25]. Isto inclúe as situacións nas que a propia muller non sospeita que estea embarazada. A responsabilidade primaria para identificar estas pacientes recae no clínico que solicita a exploración.

As mulleres en idade de procrear que acoden a unha exploración na que o feixe primario irradia, directamente ou por dispersión, a zona pélvica (basicamente toda radiación ionizante entre o diafragma e os xeonllos), ou a unha técnica con isótopos radioactivos, hai que preguntarlles se están ou poden estar embarazadas. Se a paciente non pode descartar un posible embarazo, hai que preguntarlle se se lle atrasou a menstruación.

Se non hai posibilidade de embarazo, pode procederse á exploración, pero se a paciente está embarazada ou puidera estalo (é dicir, período menstrual atrasado), o radiólogo e o clínico teñen que reconsiderar a xustificación da exploración solicitada e tomar a decisión de pospoñela ata despois do parto ou ata que se presente a menstruación seguinte. Non obstante, unha exploración que sexa clinicamente beneficiosa para a nai pode tamén selo indirectamente para o feto, e atrasar un procedemento fundamental pode facer que aumente o risco tanto para o feto como para a nai.

Se non pode descartarse o embarazo, pero aínda non existe un atraso na menstruación e a exploración se realiza cunha dose relativamente baixa sobre o útero, pode procederse a súa realización. Non obstante, se a exploración esixe doses relativamente altas (en case todos os servizos, as exploracións habituais desta categoría serán seguramente a TC abdominal e pélvica, a UIV, a radioscopia e os estudos de medicina

20

nuclear), haberá que debater a súa conveniencia, de acordo coas recomendacións consensuadas no ámbito local.

Se o radiólogo e o clínico están de acordo en que está clinicamente xustificada a irradiación dun útero grávido ou posiblemente grávido, hai que deixar constancia, en todos os casos, de tal decisión. Se se toma a decisión de que a irradiación está xustificada, o radiólogo debe asegurarse entón de que a exposición se limite ao mínimo imprescindible para obter a información necesaria.

Se, a pesar de todas estas medidas, está claro que un feto estivo exposto inadvertidamente á radiación, é pouco probable que o leve risco derivado da exposición fetal xustifique, aínda en caso de doses elevadas, os maiores riscos de técnicas cruentas de diagnóstico fetal (como a amniocentese) ou unha interrupción do embarazo. Se se dá o caso dunha exposición involuntaria, un especialista en radiofísica debe proceder á valoración individual do risco e comentar os resultados coa paciente.

O RCR publicou, en colaboración coa Xunta Nacional de Radioprotección (NRPB) e co Colexio de Técnicos en Radiografía, unha guía sobre a protección do feto durante a exploración da súa nai para fins diagnósticos. [25]. (Esta publicación está dispoñible na páxina web da NRPB en http://www.nrpb.org).

21

Optimizar a dose de radiación

O uso de exploracións radiolóxicas converteuse en parte habitual da práctica médica, e xustifícase porque os beneficios clínicos para o paciente superan os leves riscos da radiación. Non obstante, nin sequera as pequenas doses de radiación están totalmente exentas de riscos. Unha pequena parte das mutacións xenéticas e das neoplasias malignas na poboación poden atribuírse á radiación natural de fondo. As exposicións por diagnóstico médico son a causa principal de exposición á radiación artificial e constitúen, aproximadamente, un sexto da dose que as persoas reciben de xeito natural.

Na directiva de 1997 da Unión Europea [2] establécese que todos os implicados deberán reducir a exposición innecesaria dos pacientes á radiación. As organizacións responsables e as persoas que utilizan a radiación ionizante teñen que cumprir o establecido nesta directiva. Un modo importante de reducir a dose de radiación é non realizar probas innecesarias (en particular, repetir exploracións).

A dose efectiva dunha exploración radiolóxica é a suma ponderada das doses que reciben diversos tecidos corporais, na que o factor de ponderación de cada tecido depende da súa sensibilidade relativa ao cancro inducido pola radiación ou a efectos hereditarios graves. Con isto obtense unha estimación de dose única, que garda relación co risco total debido á radiación, á marxe de como se distribúa a dose de radiación polo corpo.

22

Tábo

a 1.

Dos

es e

fect

ivas

car

acte

ríst

icas

en

expl

orac

ións

méd

icas

dia

gnós

ticas

na

déca

da d

o 20

00:

Proc

edem

ento

dia

gnós

tico

Dos

e ef

ecti

va

cara

cter

ísti

ca (

mSv

)N

º eq

uiva

lent

e de

RX

de

tór

axPe

ríod

o eq

uiva

lent

e ap

roxi

mad

o de

ra

diac

ión

natu

ral1

Rad

iogr

afía

s:Ex

trem

idad

es e

art

icul

ació

ns (e

xclu

ída

a ca

deir

a)<

0,01

<0,

5<

1,5

días

Tóra

x (s

inxe

la, p

óste

ro-a

nter

ior)

0,02

13

días

Cra

nio

0,06

39

días

Col

umna

dor

sal

0,7

354

mes

esC

olum

na lu

mba

r1,

050

5 m

eses

Cad

eira

0,4

202

mes

esPe

lve

0,7

354

mes

esA

bdom

e0,

735

4 m

eses

UIV

2,4

120

14 m

eses

Esof

agog

ram

a1,

575

8 m

eses

Papa

bar

itada

esó

fago

-gas

tro-

duod

enal

2,6

130

15 m

eses

Trán

sito

inte

stin

al3

150

16 m

eses

Enem

a op

aco

7,2

360

3,2

anos

TC d

e ca

beza

2,0

100

10 m

eses

TC d

e tó

rax

840

03,

6 an

osTC

de

abdo

me

ou p

elve

1050

04,

5 an

osM

edic

ina

Nuc

lear

:Pu

lmon

ar d

e ve

ntila

ción

(Xe-

133)

0,3

157

sem

anas

Pulm

onar

de

perf

usió

n (T

c-99

m)

150

6 m

eses

Ren

al (T

c-99

m)

150

6 m

eses

Tiro

idea

(Tc-

99m

)1

506

mes

esÓ

sea

(Tc-

99m

)4

200

1,8

anos

Car

díac

a di

nám

ica

(Tc-

99m

)6

300

2,7

anos

PET

de c

abez

a (F

-18

FDG

)5

250

2,3

anos

(1) M

edia

da

radi

ació

n de

fond

o no

Rei

no U

nido

= 2

,2 m

Sv a

o an

o. A

s m

edia

s re

xion

ais

osci

lan

entr

e 1,

5 e

7,5

ao a

no.

R

evis

ado

por

B. W

all,

da X

unta

Nac

iona

l de

Rad

iopr

otec

ción

.Pr

omed

io d

a do

se d

e or

ixe

natu

ral e

n E

spañ

a =

1´6

mSv

/ano

(ran

go 0

,6-1

9 m

Sv).

Prox

ecto

MA

RN

A.C

SN

23

As doses efectivas características dalgunhas exploracións habituais en radiodiagnóstico oscilan entre un factor 1.000, equivalente a un ou dous días de radiación natural de fondo (0,02 mSv, no caso dunha radiografía de tórax) e 4,5 anos, no caso da TC de abdome. Non obstante, hai considerables variacións de radiación de fondo entre países e mesmo dentro dun mesmo país. As doses para as exploracións radiolóxicas ordinarias baséanse nos resultados recollidos pola NRPB, de medidas de doses a pacientes, realizadas en 380 hospitais entre 1990 e 1995 en todo o Reino Unido. Na súa maior parte, son máis baixas que as que figuraban en edicións anteriores desta publicación, que se baseaban en datos de principios dos anos oitenta, o que supón unha evolución satisfactoria cara a unha mellor protección dos pacientes. As doses de exploracións por TC e con radionucleidos baséanse en estudos nacionais levados a cabo en 2002 pola NRPB e a Sociedade Británica de Medicina Nuclear (BNMS), e é pouco probable que cambiasen significativamente dende entón.

As probas complementarias radiográficas máis frecuentes son as exploracións de membros e tórax a doses baixas, pero son as exploracións con altas doses, relativamente infrecuentes, como a TC de corpo enteiro e as probas con bario, as que contribúen principalmente á dose colectiva dunha poboación. Particularmente altas son as doses nalgunhas probas por TC e non mostran ningunha tendencia a diminuír. O uso de TC segue en aumento. A contribución actual da TC é probablemente a metade da dose colectiva debida a exploracións radiolóxicas. Por iso, é esencial que a petición dunha TC estea plenamente xustificada e que se apliquen técnicas nas que se minimiza a dose, á vez que se continúa obtendo a información diagnóstica fundamental. De feito, hai autores que consideran que o risco adicional de cancro mortal consecutivo a unha TC de abdome é, no transcurso da vida dun adulto, da orde de 1 por 2.000 (fronte ao risco dunha RX de tórax, que é de 1 por millón) [26]. A pesar de todo, o risco global de padecer un cancro

24

entre a poboación é de case 1 por 3, polo que, con respecto a este dato, o exceso de risco dunha exploración por TC é moi pequeno, e as vantaxes que pode traer consigo adoita compensar de sobra.

Nas presentes directrices sobre a remisión de pacientes aos servizos de diagnóstico por imaxe, as doses foron agrupadas en espectros amplos co fin de lle axudar ao médico a entender a magnitude da dose de radiación das diversas exploracións.

Táboa 2. Clasificación das doses efectivas características da radiación ionizante procedente das técnicas habituais de diag-nóstico por imaxe.

ClaseDoses efectiva

característica (mSv)Exemplos

0 0 Ecografía, RM

I <1 Radiografías de tórax, de extremidades ou de pelve

II1 1-5 UIV, RX da columna lumbar, MN (por exemplo, gammagrafía ósea), TC de cabeza e colo

III 5-10 TC de tórax e abdome, MN (por exemplo, cardíaca)

IV >10 Algunhas probas de MN (por exemplo, algún PET)

1 A dose media anual de radiación de fondo en case toda Europa atópase na clase II.

25

Comunicación cun departamento de radioloxía clínica

Ao remitir un paciente para unha exploración de diagnóstico por imaxe, é frecuente considerar que se está a solicitar a opinión dun especialista de radioloxía ou de medicina nuclear. O resultado desta solicitude debe presentarse en forma dun informe que poida axudar ao tratamento dun problema de saúde.

Para evitar todo posible erro de interpretación, os volantes de solicitude deberán estar debida e lexiblemente cubertos. É necesario explicar claramente a razón de solicitar a exploración e achegar detalles clínicos suficientes para que o especialista poida comprender o diagnóstico concreto ou os problemas que se intenta resolver por medio da exploración radiográfica.

Nalgúns casos, a exploración máis conveniente para resolver o problema pode ser unha exploración alternativa.

Se hai algunha dúbida sobre a conveniencia dunha exploración ou sobre cal é a máis indicada, débese consultar o correspondente especialista de radioloxía ou medicina nuclear. De feito, os servizos de diagnóstico por imaxe sempre están dispostos a comentar as probas cos médicos que as solicitan. As sesións clínicas con participación de clínicos e radiólogos proporcionan un marco de grande utilidade para realizar os intercambios de opinión e son consideradas unha boa práctica [27].

Aínda que as presentes recomendacións foron amplamente consensuadas, sabemos que algúns servizos as adaptarán segundo as súas circunstancias e prácticas.

26

Técnicas de diagnóstico pola imaxe

Tomografía computerizada(TC)

Actualmente pódese realizar unha TC en toda Europa. Por outro lado, recentemente conseguíronse progresos importantes grazas á TC helicoidal multicorte, que permite a adquisición de gran cantidade de datos volumétricos nunha única apnea. Estes adiantos abriron a porta a novas posibilidades diagnósticas, como o uso da TC multicorte no diagnóstico da enfermidade arterial coronaria. Non obstante, cada hospital terá as súas propias pautas para aceptar solicitudes de TC. Recordemos que a TC leva consigo unha dose de radiación relativamente alta. Por iso sempre deben valorarse alternativas, sobre todo á vista dos progresos da RM. A NRPB do Reino Unido publicou unhas recomendacións xerais respecto á protección dos pacientes na TC [26], que actualmente están sendo revisadas.

Como nos demais casos de remisión aos servizos de radioloxía, deberá estudarse cun radiólogo toda remisión dun paciente para TC que non entre nas Guías establecidas. Debido a necesidade de minimizar a extensión da exploración, así como os custos e a dose de radiación, é útil, no momento no que se solicita a TC, que o servizo de radioloxía dispoña dos comentarios clínicos e das anteriores exploracións radiográficas.

Outros detalles:

A TC segue sendo a exploración óptima para moitos •problemas clínicos de tórax e abdome, a pesar dos riscos relacionados coa radiación.

27

A TC segue sendo amplamente utilizada para •problemas intracraniais, en particular, accidentes cerebro-vasculares e traumatismos.

A TC segue sendo un método sinxelo para a •determinación do estado clínico de moitos tumores malignos (por exemplo, o linfoma), e para o seguimento da resposta ao tratamento.

A TC proporciona información preoperatoria valiosa •sobre masas complexas e utilízase moito para o diagnóstico de complicacións postoperatorias.

A TC permite guiar os procedementos de drenaxe, •biopsias e anestesia por bloqueos nerviosos.

A TC ten un papel importante no manexo de •traumatismos.

As próteses, aparatos de fixación etc., poden facer que •as imaxes de TC perdan calidade.

A TC ofrece mellores detalles anatómicos en pacientes •obesos que a ecografía. En pacientes delgados e nenos, debe usarse a ecografía sempre que sexa posible.

A TC de abdome supón unha dose de radiación •equivalente a unhas 500 radiografías de tórax.

28

Radioloxía intervencionista (incluídas a anxiografía e a terapia minimamente invasiva)

Esta área da radioloxía está ampliamente desenvolvida, actualmente. Agora a maior parte dos abscesos abdominais trátanse mediante procedementos intervencionista de drenaxe percutánea guiada por técnicas de imaxe. Do mesmo modo, a maioría das biopsias hepáticas realízanas os radiólogos seguindo unha monitoraxe ecográfica. As biopsias de ganglios linfáticos son habituais na maioría das unidades de ecografía e de TC. Durante moitos anos, todos os servizos de radioloxía clínica estiveron a realizar anxiografías e procedementos terapéuticos asociados, como por exemplo, a anxioplastia, á vez que van xurdindo e desenvolvéndose novas técnicas.

As novas tecnoloxías seguen aumentando a aplicación da radioloxía intervencionista. Entre estas innovacións figuran:

Vertebroplastia percutánea para esmagamento de •corpos vertebrais.

Colocación percutánea dunha prótese para a •reparación dun aneurisma da aorta abdominal.

Diversas técnicas para o tratamento de lesións •hepáticas inoperables (por exemplo, ablación por radiofrecuencia baixo control radiográfico).

RM intervencionista con imaxes “en tempo real” •que permiten monitorizar os actos terapéuticos.

Estes exemplos de innovacións recentes requiren unha estreita colaboración cos clínicos. Os detalles da súa execución varían moito en función dos recursos humanos e do

29

equipo dispoñible. Segue aberto o debate a escala nacional, en canto ao mellor modo de levar a cabo estas intervencións. A realización destas técnicas leva consigo, inevitablemente, un pormenorizado intercambio de opinións entre diversos especialistas.

Resonancia magnética (RM)

En Europa, produciuse recentemente un considerable aumento do número de sistemas de RM, polo que existen numerosas recomendacións para o uso da RM. De feito, cos recentes avances técnicos e a maior experiencia, o papel da RM segue en aumento e o único factor que limita unha expansión maior é o económico.

Dado que a RM non utiliza radiacións ionizantes, debe preferirse esta técnica á TC, cando se dispón de ambas as dúas e ofrecen unha información similar. Non obstante, existe o risco dunha avalancha de peticións de RM non xustificadas, o que pode xerar longas listas de espera. Por iso, todas as peticións de RM se deberían consultar cun radiólogo.

Outros detalles:

A RM adoita ofrecer máis información que a TC •sobre patoloxías intracraniais, de cabeza e colo, vertebrais e do aparato locomotor, pola súa elevada sensibilidade de contraste e a capacidade de ofrecer imaxes en varios planos. Todo isto axuda aos médicos a establecer un diagnóstico e un tratamento apropiado con maior grao de confianza e cada vez se utiliza máis en oncoloxía.

30

Os principais avances recentes son: a RM da mama e a •RM cardíaca; técnicas anxiográficas intervencionistas; colanxiopancreatografía por RM e outras técnicas de RM sensibles aos líquidos; RM cerebral funcional. Non obstante, moitas destas técnicas precisan aínda unha avaliación completa.

Non está aprobada a RM durante o primeiro trimestre •do embarazo, aínda que pode resultar máis inocua que algunhas das opcións alternativas. Todo estudo de imaxe nunha muller embarazada debe ser consultado co servizo de radioloxía.

Hai algunhas contraindicacións claras da RM: corpos •estraños metálicos na órbita, grampas de aneurismas intracerebrais, marcapasos, implantes cocleares etc. Por outro lado, a RM dá imaxes de calidade reducida en áreas próximas a unha prótese. Diversos libros de texto e monografías ofrecen a relación completa de contraindicacións. En caso de dúbida respecto ás contraindicacións é preciso consultar ao servizo de radioloxía antes de solicitar a exploración.

Medicina nuclear (MN)

Nalgúns países da Unión Europea, a medicina nuclear é unha especialidade independente, e a utilización de fontes non seladas de radionúclidos para o diagnóstico e o tratamento está reservada aos especialistas de MN. Nalgúns países, tamén outros especialistas (radiólogos, normalmente) están autorizados a traballar con técnicas

31

de MN. En calquera caso, ante unha situación clínica dada, sempre haberá un especialista experimentado para comentar as técnicas apropiadas de MN, que poderá indicar a exploración máis apropiada de MN. O clínico solicitante debe indicar o problema clínico preciso, porque este será un factor determinante para decidir que tipo de estudo con radionúclidos (ou alternativo) utilizarase.

A pesar do que ás veces se cre, as doses de radiación provenientes de case todas as técnicas de MN son inferiores ás de moitas outras técnicas de diagnóstico por imaxe consideradas “seguras”. Segundo os datos mostrados na Táboa 1, as doses efectivas da maior parte das probas habituais con MN é considerablemente menor que a da TC de abdome.

Son dun valor especial os datos funcionais que a MN pode achegar. Nun nivel básico, con MN pódese determinar se unha dilatación da pelve renal que mostra a ecografía se debe simplemente á morfoloxía do sistema colector, ou ben se está ocasionada por unha lesión obstrutiva. A mesma exploración pode proporcionar datos sobre qué porcentaxe da función renal global provén de cada ril. Con probas máis complexas, pódese coñecer a fracción de exección do ventrículo esquerdo ou a distribución do sangue polo córtex cerebral.

A tomografía por emisión de positróns (PET) experimentou recentemente avances espectaculares, e a súa dispoñibilidade vai gradualmente en aumento. Debido á curta vida media dos radionúclidos esenciais (adóitase utilizar o análogo da glicosa F-18 fluorodesoxiglicosa, FDG), a PET só pode ubicarse a unha distancia razoable dun ciclotrón e dun depósito de radionúclidos. A PET permite detectar pequenos focos de tumor activo, o que brinda oportunidades excepcionais para a estadificación de diversos cancros (por exemplo, bronquiais) e para

32

o seguimento (por exemplo, do linfoma), en casos nos que outras técnicas de diagnóstico por imaxe poden non discernir entre masas fibrosas residuais e enfermidade activa. A PET tamén pode proporcionar datos sobre o metabolismo cerebral e a viabilidade miocárdica e hai varios equipos de investigación que están a estudar estes aspectos. Nos próximos anos irá aumentando a incorporación da PET á práctica médica. O seu posible uso para algúns problemas clínicos está reseñado nas presentes recomendacións.

Tratamento por medicina nuclear

Aínda que non está dentro do ámbito desta Guía, vale a pena lembrar o importante papel da MN para o tratamento de tumores, tanto benignos como malignos. A glándula tiroidea segue sendo o órgano diana máis importante, pero as indicacións da MN están en rápida expansión. Entre elas figuran os tumores neuroendocrinos, as metástases óseas dolorosas, algunhas artropatías, a policitemia ou os derramos neoplásicos. Estanse a investigar as opcións para o tratamento por MN de leucemias, linfomas e algúns tumores hepáticos.

Ecografía

Dende a edición anterior desta Guía, a maioría dos departamentos de radioloxía clínica experimentaron un importante aumento no número de solicitudes de ecografías. Ao longo deste período, tanto os equipos como a experiencia en ecografía avanzaron, e se ampliou

33

o abano de solicitudes (Doppler codificado en cor, Doppler de alta resolución, exploracións xinecolóxicas transvaxinais etc.). Hai que fomentar todos estes avances, posto que a ecografía non utiliza radiación ionizante. Non obstante, non parece que o aumento das solicitudes de ecografía fose acompañado por unha considerable redución das solicitudes doutras exploracións radiolóxicas, coa conseguinte redución da dose total de radiación aos pacientes. Unha excepción que cabe sinalar é a UIV, moito menos solicitada dende a aparición da ecografía. De todos os xeitos, como a ecografía non é invasiva, o número total de pacientes estudados con problemas urolóxicos aumentou. Cada servizo de radioloxía clínica estableceu as súas propias pautas para facer fronte ao aumento de traballo en ecografía.

A ecografía debe ser realizada por un profesional experimentado quen, a pesar da súa experiencia, é posible que non obteña imaxes perfectas en todos os pacientes. Por exemplo, a ecografía pode ser difícil e insatisfactoria en pacientes obesos. A distribución dos gases intestinais pode tamén enmascarar algúns detalles. Aínda así, a ecografía é barata, rápida, fiable e non é invasiva, polo que constitúe unha exploración inicial excelente en moitos casos. Por iso, recoméndase como proba de elección sempre que sexa apropiada.

Posto que a ecografía non comporta unha radiación ionizante e é relativamente barata, adoita recomendarse en casos nos que exploracións máis caras (por exemplo, a TC) non están xustificadas, ou cando os recursos son limitados. Á inversa, é difícil non acceder a unha solicitude de ecografía baixo o pretexto do seu carácter invasivo ou de gasto, polo que se corre o risco de sobrecargar os servizos de ecografía con solicitudes que se atopan no límite do apropiado.

34

Polo tanto, os clínicos solicitantes seguen tendo a obriga de sopesar coidadosamente se todas as súas solicitudes de ecografía están xustificadas e se o resultado (por exemplo, a presenza de colelitíase) terá repercusións na actitude terapéutica (ver introdución: Por que se necesitan guías?).

35

Glosario

Abreviatura Definición

ACTH Hormona adrenocorticotropica

AIT Accidente isquémico transitorio

ARM Anxiografía por resonancia magnética

ASD Anxiografia por substracción dixital

ATC AnxioTC

ATP Anxioplastia transluminal percutánea

AX Anestesia xeral

CPRE Colanxiopancreatografía retrógrada endoscópica

CPRM Colanxiopancreatografía por resonancia magnética

CUM Cistouretrografía miccional

DEXA Absortiometría dual por raios-x

DIU Dispositivo intrauterino

DMSA Ácido dimercaptosuccínico

EDTA Ácido etilendiaminotetraacético

EPOC Enfermidade pulmonar obstrutiva crónica

ERNVG Ventriculografía con radionúclidos en equilibrio

ETE Ecocardiografia transesofáxica

Avaliación tripla (ganglio

sentinela)

Exploración clínica, diagnóstico por imaxe e biopsia realizada baixo sospeita clínica de cancro de mama

FDG F-18-fluorodeoxiglicosa

HIDA Ácido hidroxi-iminodiacético

HSA Hemorraxia subaracnoidea

ITU Infección do tracto urinario

IV Intraveoso

36

LCR Líquido cefalorraquídeo

LOE Lesións ocupantes de espazo

MAG3 Mercaptoacetiltriglicina

MIBG Metaiodobencilguanidina

MN Medicina nuclear

MUGA Adquisición con control de porta múltiple (anxiografía con radioisótopos)

NRPB Xunta Nacional de Radioprotección

OIH Ortoiodohipurato

OPG Ortopantomografía ou radiografía panorámica

PAAF Punción por aspiración con agulla fina

PET Tomografía por emisión de positróns

PET-FDG Tomografía por emisión de positróns utilizando F-18 fluorodeoxiglicosa

PSA Antíxeno prostático específico

rCBF Fluxo sanguíneo cerebral rexional

RCR Real Colexio de Radiólogos

RM Resonancia magnética

RX Radiografía

RXA Radiografía abdominal

RXC Radiografía do cranio

RXT Radiografía de tórax

SPECT Tomografía por emisión monofotónica

TC Tomografía computarizada

TCAR Tomografía computarizada de alta resolución

TCM MieloTC

THS Terapia hormonal substitutiva

TIPS Derivación portosistémica intrahepática transxugular

37

UAD Unidade de alta dependencia

UCI Unidade de coidados intensivos

UIV Urografía intravenosa

US Ecografía (ultrasón)

USTR Ecografía transrectal

V:Q Gammagrafía de ventilación/perfusión

VCI Vea cava inferior

VCS Vea cava superior

VD Ventrículo dereito

VI Ventrículo esquerdo

PROBLEMA CLÍNICO

RECOMENDACIÓN (GRAO)

EXPLORACIÓNCIAP 2

38

A. Cabeza (incluída ORL)Enfermidades conxénitas

(Para nenos, véxase a sección M)

A01

A74 A90 D81 F81 H80 H86 K73 L82 N85 R89 T80

RM Indicada [B] Exploración oncluínte para todas as malformacións. Pode ser necesaria unha TC para definir as anomalías óseas e da base do cranio. Para os lactantes e nenos pequenos pode ser necesaria unha sedación ou unha AX.

(Para enfermidades conxénitas en nenos véxase M01 e M02)

0

Accidente cerebrovascular agudo

TC Indicada [diagnóstico B, tratamento A]

Debe fomentarse unha política de realización de TC para a maioría de accidentes cerebrovasculares. Esta debe realizarse tan pronto como sexa posible, nun prazo non superior a 48 horas, posto que así se asegurará un diagnóstico preciso da causa e da localización, así como o tratamento apropiado e a prevención secundaria.

II

RM Exploración especializada [B]

Debe considerarse a RM en casos de pacientes novos con accidentes cerebrovasculares, en pacientes que acoden tarde aos servizos sanitarios pois nestes é importante saber se sufriron unha hemorraxia previamente e en casos de sospeita de infarto de fosa posterior en pacientes nos que é importante coñecer a localización da lesión.

0

(Véxase tamén N01, N02)

A02K89 K90 K91

Ecografía carotídea

Non sistematica-mente indicadas [B]

Só debe levarse a cabo en: (1) casos de recuperación completa nos que se valora unha endarterectomía carotídea como prevención secundaria; (2) sospeita de disección; (3) pacientes novos con accidentes isquémicos invalidantes ou non.

0

Accidente isquémico transitorio (AIT)

TC Indicada[B] Pode ser normal. Pode detectar infarto establecido e hemorraxia e excluír enfermidades con sintomatoloxía similar ao ACV como o glioma, a hemorraxia extracerebral e a cerebrite.

II

(Véxase tamén B05)

A03 K89 K91


Indicada [B] Para avaliar se unha endarterectomía carotídea ou unha anxioplastia son apropiadas. A anxiografía, a ARM e a ATC son alternativas para mostrar os vasos. A RM e a MN se poden utilizar para estudar a funcionalidade.

0

COMENTARIO DOSE

39

Cab

eza

AA. Cabeza (incluída ORL)Enfermidades conxénitas

(Para nenos, véxase a sección M)

A01

A74 A90 D81 F81 H80 H86 K73 L82 N85 R89 T80

RM Indicada [B] Exploración oncluínte para todas as malformacións. Pode ser necesaria unha TC para definir as anomalías óseas e da base do cranio. Para os lactantes e nenos pequenos pode ser necesaria unha sedación ou unha AX.

(Para enfermidades conxénitas en nenos véxase M01 e M02)

0

Accidente cerebrovascular agudo

TC Indicada [diagnóstico B, tratamento A]

Debe fomentarse unha política de realización de TC para a maioría de accidentes cerebrovasculares. Esta debe realizarse tan pronto como sexa posible, nun prazo non superior a 48 horas, posto que así se asegurará un diagnóstico preciso da causa e da localización, así como o tratamento apropiado e a prevención secundaria.

II


Debe considerarse a RM en casos de pacientes novos con accidentes cerebrovasculares, en pacientes que acoden tarde aos servizos sanitarios pois nestes é importante saber se sufriron unha hemorraxia previamente e en casos de sospeita de infarto de fosa posterior en pacientes nos que é importante coñecer a localización da lesión.

0


A02K89 K90 K91



Só debe levarse a cabo en: (1) casos de recuperación completa nos que se valora unha endarterectomía carotídea como prevención secundaria; (2) sospeita de disección; (3) pacientes novos con accidentes isquémicos invalidantes ou non.

0

Accidente isquémico transitorio (AIT)

TC Indicada[B] Pode ser normal. Pode detectar infarto establecido e hemorraxia e excluír enfermidades con sintomatoloxía similar ao ACV como o glioma, a hemorraxia extracerebral e a cerebrite.

II


A03 K89 K91


Indicada [B] Para avaliar se unha endarterectomía carotídea ou unha anxioplastia son apropiadas. A anxiografía, a ARM e a ATC son alternativas para mostrar os vasos. A RM e a MN se poden utilizar para estudar a funcionalidade.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

40

Enfermidades desmielinizantes e outras enfermidades da substancia branca

A04N29 N86 N99

RM Indicada [A] A RM considérase a exploración máis sensible e específica para establecer un diagnóstico de esclerose múltiple. O diagnóstico realízase demostrando a diseminación de eventos clínicos e lesións en espazo e tempo.

0

Lesión ocupante de espazo (LOE)

RM Indicada [B] A RM é máis sensible para os tumores incipientes, para establecer a posición exacta (utilidade cirúrxica) e nas lesións de fosa cranial posterior. A RM pode non identificar calcificacións.

0

A05A90 N74 N75 N76

TC Indicada [B] A TC adoita ser suficiente en lesións supratentoriais. II

Cefalea: aguda, intensa; hemorraxia subaracnoidea (HSA)

TC Indicada [B] A historia clínica é crítica. Un médico debe ser capaz de diagnosticar a pacientes que teñan xaqueca clásica ou cefalea en acios sen TC. A cefalea por HSA adoita desenvolverse en segundos, raramente en minutos, e case nunca en máis de 5 minutos. A TC proporcionará evidencia dunha hemorraxia en ata o 98% dos pacientes con HSA se se leva a cabo cun aparato moderno dentro das primeiras 48 horas tras o ictus. Aínda así, debe realizarse unha punción lumbar a todos os pacientes (retrasala 12 horas tras o ictus en caso de xantocromía) con sospeita de HSA, pero cun resultado negativo na TC. A TC está indicada en pacientes con cefalea aguda con signos neurolóxicos focais, náusea ou vómito, ou cunha puntuación por debaixo de 14 na escala de Glasgow. A punción lumbar é a proba diagnóstica de elección para a meninxite, a non ser que existan signos focais ou un nivel significativamente baixo de consciencia.

II

A06K90 N01 N89 N90

RM/MN Exploración especializada [C]

A RM é preferible á TC cando a causa é inflamatoria. A SPECT pode ser a exploración máis sensible para a encefalite e pode achegar probas de trastornos circulatorios en caso de xaquecas.

0/II

COMENTARIO DOSE

41

Cab

eza

AEnfermidades desmielinizantes e outras enfermidades da substancia branca

A04N29 N86 N99

RM Indicada [A] A RM considérase a exploración máis sensible e específica para establecer un diagnóstico de esclerose múltiple. O diagnóstico realízase demostrando a diseminación de eventos clínicos e lesións en espazo e tempo.

0

Lesión ocupante de espazo (LOE)

RM Indicada [B] A RM é máis sensible para os tumores incipientes, para establecer a posición exacta (utilidade cirúrxica) e nas lesións de fosa cranial posterior. A RM pode non identificar calcificacións.

0

A05A90 N74 N75 N76

TC Indicada [B] A TC adoita ser suficiente en lesións supratentoriais. II

Cefalea: aguda, intensa; hemorraxia subaracnoidea (HSA)

TC Indicada [B] A historia clínica é crítica. Un médico debe ser capaz de diagnosticar a pacientes que teñan xaqueca clásica ou cefalea en acios sen TC. A cefalea por HSA adoita desenvolverse en segundos, raramente en minutos, e case nunca en máis de 5 minutos. A TC proporcionará evidencia dunha hemorraxia en ata o 98% dos pacientes con HSA se se leva a cabo cun aparato moderno dentro das primeiras 48 horas tras o ictus. Aínda así, debe realizarse unha punción lumbar a todos os pacientes (retrasala 12 horas tras o ictus en caso de xantocromía) con sospeita de HSA, pero cun resultado negativo na TC. A TC está indicada en pacientes con cefalea aguda con signos neurolóxicos focais, náusea ou vómito, ou cunha puntuación por debaixo de 14 na escala de Glasgow. A punción lumbar é a proba diagnóstica de elección para a meninxite, a non ser que existan signos focais ou un nivel significativamente baixo de consciencia.

II

A06K90 N01 N89 N90

RM/MN Exploración especializada [C]

A RM é preferible á TC cando a causa é inflamatoria. A SPECT pode ser a exploración máis sensible para a encefalite e pode achegar probas de trastornos circulatorios en caso de xaquecas.

0/II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

42

Cefalea crónica

(Véxase tamén A13 abaixo)

TC/RM Non sistematica-mente indicadas [C]

As probas de imaxe son pouco útiles cando non hai signos ou síntomas focais. Os seguintes signos incrementan significativamente as posibilidades de encontrar unha anomalía na TC ou na RM:

• Cefaleaderecenteaparicióneincrementorápidodafrecuencia e intensidade.

• Cefaleaqueespertaduranteosono.

• Mareosasociados,faltadecoordinación,formigoouentumecemento.

(Para a cefalea en nenos véxase M08)

II/0

(Para os nenos véxase a sección M)

A07N01 N89 N90

RXC, RX de seos, RX de columna cervical


As RX son pouco útiles cando non hai signos ou síntomas focais.

I/I/I

Problemas hipofisarios e da sela turca

RM Exploración especializada [B]]

Remisión urxente ao especialista se hai deterioración da visión.

0

A08 T73 T99RXC Non indicada [C] Cando lles hai que facer probas a estes pacientes, estas

deben ser con RM ou con TC.I

Signos de fosa posterior

A09

N17 N29 N74 N75 N76

RM Indicada [A] A RM é a proba de elección. A TC adoita perder calidade debido a artefactos por endurecemento do feixe.

0

Hidrocefalia, función da derivación

TC Indicada [B] A TC é adecuada en case todos os casos. A RM é en ocasións necesaria e pode ser máis apropiada para os nenos. A ecografía é de primeira elección para os lactantes.

(Para hidrocefalia en nenos véxase M06)

II


A10 N85 N99

RX Indicada [C] Se hai evidencia de hidrocefalia na TC, a RX pode poñer de manifesto todo o sistema valvular de derivación.

I

COMENTARIO DOSE

43

Cab

eza

ACefalea crónica

(Véxase tamén A13 abaixo)


As probas de imaxe son pouco útiles cando non hai signos ou síntomas focais. Os seguintes signos incrementan significativamente as posibilidades de encontrar unha anomalía na TC ou na RM:

• Cefaleaderecenteaparicióneincrementorápidodafrecuencia e intensidade.

• Cefaleaqueespertaduranteosono.

• Mareosasociados,faltadecoordinación,formigoouentumecemento.

(Para a cefalea en nenos véxase M08)

II/0


A07N01 N89 N90

RXC, RX de seos, RX de columna cervical


As RX son pouco útiles cando non hai signos ou síntomas focais.

I/I/I

Problemas hipofisarios e da sela turca

RM Exploración especializada [B]]

Remisión urxente ao especialista se hai deterioración da visión.

0

A08 T73 T99RXC Non indicada [C] Cando lles hai que facer probas a estes pacientes, estas

deben ser con RM ou con TC.I

Signos de fosa posterior

A09

N17 N29 N74 N75 N76

RM Indicada [A] A RM é a proba de elección. A TC adoita perder calidade debido a artefactos por endurecemento do feixe.

0

Hidrocefalia, función da derivación

TC Indicada [B] A TC é adecuada en case todos os casos. A RM é en ocasións necesaria e pode ser máis apropiada para os nenos. A ecografía é de primeira elección para os lactantes.

(Para hidrocefalia en nenos véxase M06)

II


A10 N85 N99

RX Indicada [C] Se hai evidencia de hidrocefalia na TC, a RX pode poñer de manifesto todo o sistema valvular de derivación.

I

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

44

Síntomas do oído medio ou do oído interno (incluída vértixe)

A11

H75 H79 H82 H99 N17

TC Exploración especializada [B]

Só os especialistas en ORL, neuroloxía ou neurocirurxía poden avaliar estes síntomas.

II

Xordeira neurosensitiva


A12 H28 H86


A RM é moito mellor que a TC, sobre todo para neurinomas do acústico.

(Para a xordeira infantil véxase M05)

0

Enfermidade dos seos paranasais

RX dos seos Non sistema-ticamente indicadas[B]

A sinusite aguda pode ser diagnosticada e tratada clinicamente. Se persiste pasados 10 días con tratamento apropiado, pode ser necesaria unha RX de seos. Os signos na RX de seos son frecuentemente inespecíficos e se encontran en pacientes asintomáticos.

(Para a enfermidade dos seos paranasais en nenos véxase M09)

I


A13R09 R75 R85 R86

TC dos seos Exploración especializada [B]

A TC é útil para demostrar a presenza e distribución da enfermidade e a anatomía sinunasal. É preferible a técnica de dose baixa. A TC está indicada cando todos os tratamentos médicos fallaron, se xorden complicacións, tales como a celulite orbitaria, ou se hai sospeita de tumor maligno.

II

COMENTARIO DOSE

45

Cab

eza

ASíntomas do oído medio ou do oído interno (incluída vértixe)

A11

H75 H79 H82 H99 N17


Só os especialistas en ORL, neuroloxía ou neurocirurxía poden avaliar estes síntomas.

II

Xordeira neurosensitiva


A12 H28 H86


A RM é moito mellor que a TC, sobre todo para neurinomas do acústico.

(Para a xordeira infantil véxase M05)

0

Enfermidade dos seos paranasais

RX dos seos Non sistema-ticamente indicadas[B]

A sinusite aguda pode ser diagnosticada e tratada clinicamente. Se persiste pasados 10 días con tratamento apropiado, pode ser necesaria unha RX de seos. Os signos na RX de seos son frecuentemente inespecíficos e se encontran en pacientes asintomáticos.

(Para a enfermidade dos seos paranasais en nenos véxase M09)

I


A13R09 R75 R85 R86

TC dos seos Exploración especializada [B]

A TC é útil para demostrar a presenza e distribución da enfermidade e a anatomía sinunasal. É preferible a técnica de dose baixa. A TC está indicada cando todos os tratamentos médicos fallaron, se xorden complicacións, tales como a celulite orbitaria, ou se hai sospeita de tumor maligno.

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

46

Demencia e trastornos da memoria, primeiras manifestacións de psicose

TC Non sistematica-mente indicada [A]

O seu rendemento é baixo, incluso nos pacientes máis novos. Os signos neurolóxicos e unha progresión rápida increméntano. Por enriba dos 65 anos, o uso da TC pode reservarse para pacientes cun inicio no último ano ou cunha presentación atípica, unha deterioración rápida inexplicable, uns signos ou síntomas focais neurolóxicos inexplicables, un traumatismo cranial recente (previo a unha manifestación de demencia) ou unha incontinencia urinaria e/ou ataxia temperá na enfermidade.

II

RMMN

Non indicadas [B]

Exploracións máis sofisticadas (RM, SPECT), non demostraron valor clínico, aínda que poden utilizarse en investigación.

0

A14P05 P20 P70 P71

RXC Non indicada [A]

A RXC só debería usarse para mostrar anomalías clinicamente relevantes dos ósos craniais.

I

Lesións orbitarias

TC Exploración especializada [A]

A TC segue sendo a proba de elección. A RM pode ter valor se a TC non axuda ou non achega detalles suficientes. Considérese a ecografía en caso de lesións intraoculares.

II

A15F75 F79 F99

RX Non indicada [A]

Ante a sospeita de lesións orbitarias é necesaria a remisión ao especialista.

I

Lesións orbitarias: traumatismo

A16F75 F99 L76


A TC está indicada cando o traumatismo orbitario pode ir acompañado por unha fractura facial grave. Se se sospeita dunha fractura blow-out menos severa, a TC debe realizarse só se o paciente é un candidato a cirurxía.

II

COMENTARIO DOSE

47

Cab

eza

ADemencia e trastornos da memoria, primeiras manifestacións de psicose

TC Non sistematica-mente indicada [A]

O seu rendemento é baixo, incluso nos pacientes máis novos. Os signos neurolóxicos e unha progresión rápida increméntano. Por enriba dos 65 anos, o uso da TC pode reservarse para pacientes cun inicio no último ano ou cunha presentación atípica, unha deterioración rápida inexplicable, uns signos ou síntomas focais neurolóxicos inexplicables, un traumatismo cranial recente (previo a unha manifestación de demencia) ou unha incontinencia urinaria e/ou ataxia temperá na enfermidade.

II

RMMN

Non indicadas [B]

Exploracións máis sofisticadas (RM, SPECT), non demostraron valor clínico, aínda que poden utilizarse en investigación.

0

A14P05 P20 P70 P71


A RXC só debería usarse para mostrar anomalías clinicamente relevantes dos ósos craniais.

I

Lesións orbitarias


A TC segue sendo a proba de elección. A RM pode ter valor se a TC non axuda ou non achega detalles suficientes. Considérese a ecografía en caso de lesións intraoculares.

II

A15F75 F79 F99

RX Non indicada [A]

Ante a sospeita de lesións orbitarias é necesaria a remisión ao especialista.

I

Lesións orbitarias: traumatismo

A16F75 F99 L76


A TC está indicada cando o traumatismo orbitario pode ir acompañado por unha fractura facial grave. Se se sospeita dunha fractura blow-out menos severa, a TC debe realizarse só se o paciente é un candidato a cirurxía.

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

48

Lesións orbitarias: sospeita de corpo estraño


Indicada cando a RX non mostra un corpo estraño –que podería ser non metálico- e do que hai forte sospeita, cando existen varios corpos estraños ou cando non se ten a certeza de se un corpo estraño demostrado sexa intraocular.

II

RX da órbita Indicada [A] A RX simple lateral “branda” é a única proxección necesaria para descartar a existencia dun corpo estraño metálico. As imaxes de movemento ocular soamente serven para a confirmación da posición intraocular dun corpo estraño unha vez demostrado. Antes dunha exploración con RM é aconsellable realizar unha RX posteroanterior para descartar a existencia dun corpo estraño metálico. Se se confirma a existencia do corpo estraño, algúns especialistas poden solicitar unha TC.

II

A17 F75 F76

Ecografía Indicada [B] A ecografía pode estar indicada en caso de corpos estraños radiotransparentes ou cando resulta difícil explorar con RX.

II

Perda aguda de visión: trastornos visuais


Os especialistas poden realizar o diagnóstico en moitos casos sen necesidade de recorrer á imaxe.

I

RM/TC Exploración especializada [A]

A RM é máis apropiada ante a sospeita de lesións do quiasma óptico. A TC, en cambio, éo en caso de lesións orbitarias.

0/I

A18F05 F79 F94 F95

Anxiografía cerebral

Exploración especializada [A]

Está indicada a remisión a un especialista. III

COMENTARIO DOSE

49

Cab

eza

ALesións orbitarias: sospeita de corpo estraño


Indicada cando a RX non mostra un corpo estraño –que podería ser non metálico- e do que hai forte sospeita, cando existen varios corpos estraños ou cando non se ten a certeza de se un corpo estraño demostrado sexa intraocular.

II

RX da órbita Indicada [A] A RX simple lateral “branda” é a única proxección necesaria para descartar a existencia dun corpo estraño metálico. As imaxes de movemento ocular soamente serven para a confirmación da posición intraocular dun corpo estraño unha vez demostrado. Antes dunha exploración con RM é aconsellable realizar unha RX posteroanterior para descartar a existencia dun corpo estraño metálico. Se se confirma a existencia do corpo estraño, algúns especialistas poden solicitar unha TC.

II

A17 F75 F76

Ecografía Indicada [B] A ecografía pode estar indicada en caso de corpos estraños radiotransparentes ou cando resulta difícil explorar con RX.

II

Perda aguda de visión: trastornos visuais


Os especialistas poden realizar o diagnóstico en moitos casos sen necesidade de recorrer á imaxe.

I

RM/TC Exploración especializada [A]

A RM é máis apropiada ante a sospeita de lesións do quiasma óptico. A TC, en cambio, éo en caso de lesións orbitarias.

0/I

A18F05 F79 F94 F95

Anxiografía cerebral

Exploración especializada [A]

Está indicada a remisión a un especialista. III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

50

Epilepsia do adulto


A imaxe estrutural é a técnica de elección. A elevada resolución de tecidos brandos e a capacidade de obtención de planos múltiples aportan a maior sensibilidade e especificidade para a identificación de pequenas lesións corticais. É especialmente valiosa na avaliación da epilepsia parcial, por exemplo, epilepsia do lóbulo temporal.

(Para a epilepsia infantil véxase M04)

0


Despois dun traumatismo. A TC pode complementar á RM á hora de caracterizar as lesións, por exemplo, calcificación.

II


A19 N07 N88

MN Exploración especializada [B]

A SPECT ictal (durante a crise) ou a PET interictal son útiles se se pensa en cirurxía da epilepsia cando os resultados da RM son negativos ou contraditorios coas evidencias neurofisiolóxicas ou do EEG. Tamén son de utilidade os axentes do fluxo sanguíneo cerebral rexional (rCBF).

II

COMENTARIO DOSE

51

Cab

eza

AEpilepsia do adulto


A imaxe estrutural é a técnica de elección. A elevada resolución de tecidos brandos e a capacidade de obtención de planos múltiples aportan a maior sensibilidade e especificidade para a identificación de pequenas lesións corticais. É especialmente valiosa na avaliación da epilepsia parcial, por exemplo, epilepsia do lóbulo temporal.

(Para a epilepsia infantil véxase M04)

0


Despois dun traumatismo. A TC pode complementar á RM á hora de caracterizar as lesións, por exemplo, calcificación.

II


A19 N07 N88


A SPECT ictal (durante a crise) ou a PET interictal son útiles se se pensa en cirurxía da epilepsia cando os resultados da RM son negativos ou contraditorios coas evidencias neurofisiolóxicas ou do EEG. Tamén son de utilidade os axentes do fluxo sanguíneo cerebral rexional (rCBF).

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

52

B. Colo(para a columna, véxanse as secciones C e K)

Partes blandas

Nódulos tiroideos

Ecografía Non sistematica-mente indicada [B]

A ecografía é excelente para diferenciar masas tiroideas e extratiroideas, para guiar unha punción aspiración ou unha biopsia (especialmente en nódulos tiroideos de difícil palpación ou pequenos), e para a detección de linfoadenopatías asociadas a tumores malignos de tiroide. Aínda que a ecografía pode ser específica en casos de tumores malignos, ten pouca sensibilidade. En casos de aumento xeneralizado de tiroide ou bocio multinodular a ecografía mostra facilmente a extensión retroesternal. As exploracións en tempo real mostran o efecto da extensión de colo, etc. Necesítase unha TC ou unha RM para demostrar a extensión retroesternal completamente e o compromiso traqueal. A MN non desempeña ningún papel na avaliación inicial dos nódulos tiroideos.

0

B01T71 T72 T73 T81

PAAF guiada por ecografía/PAAF

Indicada [B] Os nódulos tiroideos son moi frecuentes, pero a maioría son benignos. A punción por aspiración con agulla fina (PAAF), sen imaxe, é a exploración inicial máis custo-efectiva.

0/0

Tirotoxicose

B02 T85

MN Indicada [B] A MN pode diferenciar entre a enfermidade de Graves, o bocio nodular tóxico e a tiroidite subaguda. Ofrece información funcional sobre os nódulos. É tamén útil na tiroidite.

II

Tecido tiroideo ectópico (por exemplo, lingual)

B03 T80

MN Indicada [C] A MN é excelente en caso de pequenos restos de tecido tiroideo ectópico.

II

COMENTARIO DOSE

53

Col

o

B

B. Colo(para a columna, véxanse as secciones C e K)

Partes blandas

Nódulos tiroideos


A ecografía é excelente para diferenciar masas tiroideas e extratiroideas, para guiar unha punción aspiración ou unha biopsia (especialmente en nódulos tiroideos de difícil palpación ou pequenos), e para a detección de linfoadenopatías asociadas a tumores malignos de tiroide. Aínda que a ecografía pode ser específica en casos de tumores malignos, ten pouca sensibilidade. En casos de aumento xeneralizado de tiroide ou bocio multinodular a ecografía mostra facilmente a extensión retroesternal. As exploracións en tempo real mostran o efecto da extensión de colo, etc. Necesítase unha TC ou unha RM para demostrar a extensión retroesternal completamente e o compromiso traqueal. A MN non desempeña ningún papel na avaliación inicial dos nódulos tiroideos.

0

B01T71 T72 T73 T81

PAAF guiada por ecografía/PAAF

Indicada [B] Os nódulos tiroideos son moi frecuentes, pero a maioría son benignos. A punción por aspiración con agulla fina (PAAF), sen imaxe, é a exploración inicial máis custo-efectiva.

0/0

Tirotoxicose

B02 T85

MN Indicada [B] A MN pode diferenciar entre a enfermidade de Graves, o bocio nodular tóxico e a tiroidite subaguda. Ofrece información funcional sobre os nódulos. É tamén útil na tiroidite.

II

Tecido tiroideo ectópico (por exemplo, lingual)

B03 T80

MN Indicada [C] A MN é excelente en caso de pequenos restos de tecido tiroideo ectópico.

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

54

Hiperparatiroi-dismo

B04 T99

Ecografía/MN/TC/RM

Exploracións especializadas [C]

Debe consultarse cun especialista. O diagnóstico faise baseándose na clínica e na analítica bioquímica. As técnicas de diagnóstico pola imaxe poden ser útiles para a localización precirúrxica, pero os cirurxiáns experimentados poden non necesitalas. Depende moito das prácticas locais e da dispoñibilidade de especialistas e de tecnoloxía. A ecografía, a MN, a TC e a MR son todas axeitadas nun colo non operado. A RM está a evolucionar de modo que probablemente sexa a mellor exploración en caso de tumores ectópicos e residuais. Unha venografía superselectiva para realizar toma de mostras tras unha exploración por imaxe pode ser de utilidade.

0/II/II/0

Soplo carotídeo asintomático

B05 K81


Non sistematica-mente indicada [B]

A ecografía non adoita ser de gran valor posto que a evidencia suxire que a cirurxía non está recomendada en estenose carotídea asintomática.

0

Corpo estraño tragado ou inhalado

(Véxase tamén K27-K29)

(Para os nenos, véxase a sección M)

B06 D79 R87

RX lateral para tecidos blandos do colo


A maioría dos corpos estraños non se ven en RX. A historia clínica e os achados son os indicadores máis precisos da presenza dun corpo estraño. As exploracións de elección son a exploración directa da orofarinxe, a laringoscopia e a endoscopia.

(Para corpos estraños tragados ou inhalados en nenos véxase M26 e M31)

Masa de orixe descoñecida

Ecografía Indicada [C] A ecografía é a técnica de primeira liña para a caracterización de masas no colo. Se pode combinar cunha PAAF.

0

B07A08 R92 S04


A TC/RM están indicadas se a extensión completa da lesión non se pode determinar cunha ecografía, para identificar outras lesións e para a estadificación.

II/0

COMENTARIO DOSE

55

Col

o

B

Hiperparatiroi-dismo

B04 T99

Ecografía/MN/TC/RM


Debe consultarse cun especialista. O diagnóstico faise baseándose na clínica e na analítica bioquímica. As técnicas de diagnóstico pola imaxe poden ser útiles para a localización precirúrxica, pero os cirurxiáns experimentados poden non necesitalas. Depende moito das prácticas locais e da dispoñibilidade de especialistas e de tecnoloxía. A ecografía, a MN, a TC e a MR son todas axeitadas nun colo non operado. A RM está a evolucionar de modo que probablemente sexa a mellor exploración en caso de tumores ectópicos e residuais. Unha venografía superselectiva para realizar toma de mostras tras unha exploración por imaxe pode ser de utilidade.

0/II/II/0

Soplo carotídeo asintomático

B05 K81



A ecografía non adoita ser de gran valor posto que a evidencia suxire que a cirurxía non está recomendada en estenose carotídea asintomática.

0

Corpo estraño tragado ou inhalado



B06 D79 R87

RX lateral para tecidos blandos do colo


A maioría dos corpos estraños non se ven en RX. A historia clínica e os achados son os indicadores máis precisos da presenza dun corpo estraño. As exploracións de elección son a exploración directa da orofarinxe, a laringoscopia e a endoscopia.

(Para corpos estraños tragados ou inhalados en nenos véxase M26 e M31)

Masa de orixe descoñecida

Ecografía Indicada [C] A ecografía é a técnica de primeira liña para a caracterización de masas no colo. Se pode combinar cunha PAAF.

0

B07A08 R92 S04


A TC/RM están indicadas se a extensión completa da lesión non se pode determinar cunha ecografía, para identificar outras lesións e para a estadificación.

II/0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

56

Obstrución dos condutos salivais

Ecografía ou sialografía

Indicadas [C] En caso de inchazón intermitente relacionada cos alimentos. Algúns centros prefiren a sialografía por RM.

0/II

B08 D83

RX Non sistematica-mente indicada [C]

Cando se sospeita un cálculo na rexión sublingual, a RX pode ser a única proba necesaria.

I

Masa salival Ecografía Indicada [B] A ecografía é a exploración inicial de elección en caso de sospeita de masa salival. Pódese combinar cunha PAAF, se fose necesario. Posúe unha gran sensibilidade e unha alta especificidade.

0

B09A08 D78 D83

RM/TC Exploración especializada [B]

Debe realizarse unha RM ou unha TC se se sospeita afectación do lóbulo profundo ou extensión aos espazos profundos.

0/II

Boca seca: enfermidade do tecido conxuntivo

B10 D20 L99

Ecografía, sialografía, MN

Exploración especializada [C]

Non adoitan ser necesarias. A sialografía pode ser diagnóstica, pero a MN permite unha valoración funcional mellor. Tamén se emprega a sialografía por RM.

0/II/II

Disfunción da articulación temporomandi-bular

B11D82 L07 L80


As RX non adoitan achegar información posto que a maioría dos problemas da articulación temporomandibular se deben a disfuncións do tecido blando (normalmente subluxación do disco intra-articular) máis que a anomalías óseas, que aparecen tardiamente e adoitan estar ausentes na fase aguda.

0

COMENTARIO DOSE

57

Col

o

B

Obstrución dos condutos salivais

Ecografía ou sialografía

Indicadas [C] En caso de inchazón intermitente relacionada cos alimentos. Algúns centros prefiren a sialografía por RM.

0/II

B08 D83


Cando se sospeita un cálculo na rexión sublingual, a RX pode ser a única proba necesaria.

I

Masa salival Ecografía Indicada [B] A ecografía é a exploración inicial de elección en caso de sospeita de masa salival. Pódese combinar cunha PAAF, se fose necesario. Posúe unha gran sensibilidade e unha alta especificidade.

0

B09A08 D78 D83

RM/TC Exploración especializada [B]

Debe realizarse unha RM ou unha TC se se sospeita afectación do lóbulo profundo ou extensión aos espazos profundos.

0/II

Boca seca: enfermidade do tecido conxuntivo

B10 D20 L99

Ecografía, sialografía, MN


Non adoitan ser necesarias. A sialografía pode ser diagnóstica, pero a MN permite unha valoración funcional mellor. Tamén se emprega a sialografía por RM.

0/II/II

Disfunción da articulación temporomandi-bular

B11D82 L07 L80


As RX non adoitan achegar información posto que a maioría dos problemas da articulación temporomandibular se deben a disfuncións do tecido blando (normalmente subluxación do disco intra-articular) máis que a anomalías óseas, que aparecen tardiamente e adoitan estar ausentes na fase aguda.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

58

C. Columna vertebral (para traumatismos, véxase a sección K)

Xeral

Enfermidades conxénitas


RM Indicada [B] Coa RM evidéncianse todas as malformacións da columna e descártanse posibles anomalías asociadas da duramadre. Pode ser necesaria a TC para os detalles óseos. Para os lactantes e nenos pequenos pode ser necesaria unha sedación ou unha AX.

(Para enfermidades conxénitas nos nenos véxase M01, M02)

0

C01 L82

RX Exploración especializada [C]

Por exemplo RX de columna completa en bipedestación para a escoliose.


I

Mielopatías: tumores, inflamación, infección, infarto, etc.

RM Indicada [B] A RM é a técnica inicial de elección para todas as lesións da medula espinal, para avaliar a compresión medular e para elaborar un prognóstico post-operatorio.

0

TC/TCM Exploracións especializadas [B]

A TC pode ser necesaria se se require mellor detalle óseo. A mielo-TC, só se non se dispón de RM ou se resulta imposible realizala.

II/II

C02N74 N75 N81 N99


Segue usándose moito a MN para buscar metástases e para identificar lesións óseas focais (como o osteoma osteoide).

II

Columna cervical

Posible subluxación atloaxoidea

RX Indicada [B] Unha RX cervical lateral, co paciente en flexión supervisada e confortable, debería poñer de manifesto calquera subluxación significativa en pacientes con artrite reumatoide, síndrome de Down, etc.

I

C03 L80 L83


A RM en flexión/extensión pon de manifesto a afectación medular tras unha RX positiva ou cando hai signos neurolóxicos.

0

COMENTARIO DOSE

59

Col

umna

Ver

tebr

al

C

C. Columna vertebral (para traumatismos, véxase a sección K)

Xeral

Enfermidades conxénitas


RM Indicada [B] Coa RM evidéncianse todas as malformacións da columna e descártanse posibles anomalías asociadas da duramadre. Pode ser necesaria a TC para os detalles óseos. Para os lactantes e nenos pequenos pode ser necesaria unha sedación ou unha AX.


0

C01 L82

RX Exploración especializada [C]

Por exemplo RX de columna completa en bipedestación para a escoliose.


I

Mielopatías: tumores, inflamación, infección, infarto, etc.

RM Indicada [B] A RM é a técnica inicial de elección para todas as lesións da medula espinal, para avaliar a compresión medular e para elaborar un prognóstico post-operatorio.

0

TC/TCM Exploracións especializadas [B]

A TC pode ser necesaria se se require mellor detalle óseo. A mielo-TC, só se non se dispón de RM ou se resulta imposible realizala.

II/II

C02N74 N75 N81 N99


Segue usándose moito a MN para buscar metástases e para identificar lesións óseas focais (como o osteoma osteoide).

II

Columna cervical

Posible subluxación atloaxoidea

RX Indicada [B] Unha RX cervical lateral, co paciente en flexión supervisada e confortable, debería poñer de manifesto calquera subluxación significativa en pacientes con artrite reumatoide, síndrome de Down, etc.

I

C03 L80 L83


A RM en flexión/extensión pon de manifesto a afectación medular tras unha RX positiva ou cando hai signos neurolóxicos.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

60

Dor no colo, dor no brazo, cambios dexenerativos

RX Non sistematica-mente indicada [B]

A dor no colo xeralmente mellora ou se resolve con tratamento conservador. Os cambios dexenerativos comezan na idade media da vida e non adoitan estar relacionados con ningún síntoma.

I

C04L01 L09 L83


Pense nunha RM e na remisión ao especialista ante unha dor incapacitante ou signos neurolóxicos. Ocasionalmente pode ser necesaria unha mielo-TC para unha maior delimitación ou no caso de que non se dispoña de RM ou non se poida realizar.

0

Columna dorsal

Dor sen traumatismo: enfermidade dexenerativa


Os cambios dexenerativos comezan invariablemente dende a idade media da vida en diante. Esta exploración raramente é útil se non hai signos neurolóxicos ou indicacións de metástase ou infección. Pense en remitir urxentemente ao especialista a pacientes de idade avanzada con dor de aparición brusca para poñer de manifesto un esmagamento osteoporótico u outras formas de osteólise. Pense na MN para posibles lesións metastásicas.

I

C05L02 L84 L86

RM Exploración especializada [C]

A RM pode estar indicada se persiste a dor local, se hai dificultades no tratamento ou se existen síntomas piramidais.

0

COMENTARIO DOSE

61

Col

umna

Ver

tebr

al

C

Dor no colo, dor no brazo, cambios dexenerativos


A dor no colo xeralmente mellora ou se resolve con tratamento conservador. Os cambios dexenerativos comezan na idade media da vida e non adoitan estar relacionados con ningún síntoma.

I

C04L01 L09 L83


Pense nunha RM e na remisión ao especialista ante unha dor incapacitante ou signos neurolóxicos. Ocasionalmente pode ser necesaria unha mielo-TC para unha maior delimitación ou no caso de que non se dispoña de RM ou non se poida realizar.

0

Columna dorsal

Dor sen traumatismo: enfermidade dexenerativa


Os cambios dexenerativos comezan invariablemente dende a idade media da vida en diante. Esta exploración raramente é útil se non hai signos neurolóxicos ou indicacións de metástase ou infección. Pense en remitir urxentemente ao especialista a pacientes de idade avanzada con dor de aparición brusca para poñer de manifesto un esmagamento osteoporótico u outras formas de osteólise. Pense na MN para posibles lesións metastásicas.

I

C05L02 L84 L86


A RM pode estar indicada se persiste a dor local, se hai dificultades no tratamento ou se existen síntomas piramidais.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

62

Columna lumbar

Lumbalxia crónica sen signos de infección ou neoplasia

RX Non sistema-ticamente indicada[C]

Os cambios dexenerativos son habituais e inespecíficos. Unha RX é de maior valor en pacientes novos (por exemplo, de menos de 20 anos) con espondilolistese, espondiloartrite anquilosante, etc., ou en pacientes maiores (por exemplo, de máis de 55 anos). En casos de difícil manexo, uns resultados negativos poden ser de utilidade.

II

C06L03 L84 L86


Cando os síntomas persisten ou son graves ou se o manexo é difícil, a RM se considera a técnica de primeira elección. Os resultados das probas de imaxe necesitan interpretarse con precaución porque moitas “anomalías” da imaxe aparecen moi frecuentemente en pacientes asintomáticos e, polo tanto, manteñen unha relación incerta coa dor de costas. A significación dos achados da proba de imaxe depende da súa correlación cos signos clínicos. Os resultados negativos poden ser de utilidade.

0

COMENTARIO DOSE

63

Col

umna

Ver

tebr

al

C

Columna lumbar

Lumbalxia crónica sen signos de infección ou neoplasia

RX Non sistema-ticamente indicada[C]

Os cambios dexenerativos son habituais e inespecíficos. Unha RX é de maior valor en pacientes novos (por exemplo, de menos de 20 anos) con espondilolistese, espondiloartrite anquilosante, etc., ou en pacientes maiores (por exemplo, de máis de 55 anos). En casos de difícil manexo, uns resultados negativos poden ser de utilidade.

II

C06L03 L84 L86


Cando os síntomas persisten ou son graves ou se o manexo é difícil, a RM se considera a técnica de primeira elección. Os resultados das probas de imaxe necesitan interpretarse con precaución porque moitas “anomalías” da imaxe aparecen moi frecuentemente en pacientes asintomáticos e, polo tanto, manteñen unha relación incerta coa dor de costas. A significación dos achados da proba de imaxe depende da súa correlación cos signos clínicos. Os resultados negativos poden ser de utilidade.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

64

Lumbalxia con características potencialmente graves, como:

RM Indicada [B] Xunto a unha remisión urxente ao especialista, a RM adoita ser a mellor técnica. Non se debe atrasar a derivación urxente ao especialista por estar a esperar por técnicas de imaxe.

(Para dor de costas en nenos, véxase M11)

0

• Aparición en <20 anos ou >55 anos

• Trastornos da marcha ou dos esfínteres

• Anestesia en cadeira de montar

MN Indicada [B] A MN utilízase tamén con moita frecuencia para posible osteolise debida a metástases, cando se sospeita dunha infección ou nalgúns casos de dor crónica.

Unha RX simple “normal” pode ser erroneamente tranquilizadora.

II

• Abolición grave ou progresiva da mobilidade

• Déficit neurolóxico xeneralizado

• Antecedentes de carcinoma

• Malestar xeral

• VIH.

• Perda de peso.

• Toxicomanía intravenosa

• Tratamento corti-coesteroideo.

• Deformidades estruturais

• Dor non debida a causas mecánicas

(Para os nenos, véxa-se a sección M)

C07

A79 L02 L03 L84 L85 L86

COMENTARIO DOSE

65

Col

umna

Ver

tebr

al

C

Lumbalxia con características potencialmente graves, como:

RM Indicada [B] Xunto a unha remisión urxente ao especialista, a RM adoita ser a mellor técnica. Non se debe atrasar a derivación urxente ao especialista por estar a esperar por técnicas de imaxe.

(Para dor de costas en nenos, véxase M11)

0

• Aparición en <20 anos ou >55 anos

• Trastornos da marcha ou dos esfínteres

• Anestesia en cadeira de montar

MN Indicada [B] A MN utilízase tamén con moita frecuencia para posible osteolise debida a metástases, cando se sospeita dunha infección ou nalgúns casos de dor crónica.


II

• Abolición grave ou progresiva da mobilidade

• Déficit neurolóxico xeneralizado

• Antecedentes de carcinoma

• Malestar xeral

• VIH.

• Perda de peso.

• Toxicomanía intravenosa

• Tratamento corti-coesteroideo.

• Deformidades estruturais

• Dor non debida a causas mecánicas

(Para os nenos, véxa-se a sección M)

C07

A79 L02 L03 L84 L85 L86

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

66

Lumbalxia agu-da: hernia discal; ciática sen carac-terísticas preocu-pantes



A lumbalxia aguda adoita deberse a cadros clínicos que a RX simple non permite diagnosticar (unha excepción é o esmagamento osteoporótico).


(Para lumbalxia aguda en nenos, véxase M11)

II

C08L02 L03 L86

RM/TC Exploracións especializadas [B]

Para poñer de manifesto unha hernia de disco fai falta unha RM ou unha TC, nas que hai que pensar inmediatamente se o tratamento médico non ten efecto. Adoita preferirse a RM (maior campo de visión conomedular, cambios poscirúrxicos, etc.). Unha correlación clínico-radiolóxica é importante posto que un número determinado de hernias discais son asintomáticas.


0/III

COMENTARIO DOSE

67

Col

umna

Ver

tebr

al

C

Lumbalxia agu-da: hernia discal; ciática sen carac-terísticas preocu-pantes



A lumbalxia aguda adoita deberse a cadros clínicos que a RX simple non permite diagnosticar (unha excepción é o esmagamento osteoporótico).



II

C08L02 L03 L86


Para poñer de manifesto unha hernia de disco fai falta unha RM ou unha TC, nas que hai que pensar inmediatamente se o tratamento médico non ten efecto. Adoita preferirse a RM (maior campo de visión conomedular, cambios poscirúrxicos, etc.). Unha correlación clínico-radiolóxica é importante posto que un número determinado de hernias discais son asintomáticas.


0/III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

68

D. Sistema Músculo-EsqueléticoOsteomielite RX Indicada [C] Exploración inicial. I


A RM pon de manifesto a infección de forma precisa, especialmente na columna.

0

TC Exploración especializada [C]

A TC é útil para identificar secuestros. II

Ecografía Indicada [C] A ecografía pode ser de utilidade en osteomielite aguda para poñer de manifesto un absceso subperióstico pero ten unha alta taxa de falsos negativos.

0

D01 L70

MN Exploración especializada [C]

A gammagrafía ósea en 2 ou 3 fases é máis sensible que a RX para detectar unha osteomielite focal sospeitada. Se se sospeita unha osteomielite, pero hai signos ou síntomas non localizados, a gammagrafía ósea é de utilidade. Os achados dunha gammagrafía ósea son inespecíficos, polo que poden ser necesarias probas de MN con outros axentes alternativos.

Glóbulos brancos: a utilización de glóbulos brancos marcados con Tc-99m-HMPAO ou In-111 pode ser de utilidade para confirmar unha infección nos ósos ou nas articulacións. Poden darse resultados falsos negativos na columna.

II-III

COMENTARIO DOSE

69

Sist

ema

Mús

culo

-Esq

uelé

tico

DD. Sistema Músculo-EsqueléticoOsteomielite RX Indicada [C] Exploración inicial. I


A RM pon de manifesto a infección de forma precisa, especialmente na columna.

0


A TC é útil para identificar secuestros. II

Ecografía Indicada [C] A ecografía pode ser de utilidade en osteomielite aguda para poñer de manifesto un absceso subperióstico pero ten unha alta taxa de falsos negativos.

0

D01 L70


A gammagrafía ósea en 2 ou 3 fases é máis sensible que a RX para detectar unha osteomielite focal sospeitada. Se se sospeita unha osteomielite, pero hai signos ou síntomas non localizados, a gammagrafía ósea é de utilidade. Os achados dunha gammagrafía ósea son inespecíficos, polo que poden ser necesarias probas de MN con outros axentes alternativos.

Glóbulos brancos: a utilización de glóbulos brancos marcados con Tc-99m-HMPAO ou In-111 pode ser de utilidade para confirmar unha infección nos ósos ou nas articulacións. Poden darse resultados falsos negativos na columna.

II-III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

70

Tumor óseo primario

RX Indicada [B] A RX debe realizarse cando a dor de óso non cede. I


Se as imaxes de RX suxiren un tumor óseo primario, non debe atrasarse a remisión ao especialista. A RM é a técnica de elección para a estadificación local.

0

MN Indicada [B] Se as imaxes de RX suxiren un tumor óseo primario, a realización dunha gammagrafía ósea non debe atrasar a remisión do paciente ao centro especializado. A gammagrafía pode sobreestimar a extensión local do tumor. O papel da PET-FDG permanece en estudo.

II


A TC pode mellorar a información do diagnóstico nalgúns tumores, como por exemplo o osteoma osteoide, e poñer de manifesto calcificación e osificación intratumoral. A biopsia de tumores óseos primarios guiada por TC debe ser levada a cabo por servizos especializados en tumores óseos que dispoñan de expertos en histoloxía e coñezan as técnicas cirúrxicas.

II

(Véxase tamén L44, L45)

D02 L97 L71

Ecografía Exploración especializada [B]

A biopsia dalgúns tumores óseos primarios superficiais guiada por ecografía debe ser levada a cabo polos servizos especializados en tumores óseos que dispoñan de expertos en histoloxía e coñezan as técnicas cirúrxicas.

0

Tumor primario coñecido, metástases óseas

RM Indicada [B] É máis sensible e específica que a MN, a RM é a técnica de primeira elección, especialmente para esqueleto axial. Pode subestimar algunhas lesións periféricas.

0

MN Indicada [B] É unha proba sensible, pero necesítase unha imaxe correlativa para aumentar a especificidade.

A MN é útil para avaliar a presenza e extensión dunha metástase ósea en pacientes con cancros primarios coñecidos. A gammagrafía ósea non é sensible á hora de avaliar a extensión dun mieloma. Tamén pode utilizarse para avaliar a resposta ao tratamento, aínda que o fenómeno de laparada pode suxerir progresión da enfermidade se se realiza demasiado cedo tras tratamento sistémico. Só é apropiado repetir a gammagrafía ósea nos 6 primeiros meses se aparecen novos síntomas.

II

D03 A79

Estudo óseo con RX

Non indicado [B]

As RX só están indicadas para áreas sintomáticas focais específicas ou para unha correlación con probas de MN.

II

COMENTARIO DOSE

71

Sist

ema

Mús

culo

-Esq

uelé

tico

DTumor óseo primario

RX Indicada [B] A RX debe realizarse cando a dor de óso non cede. I


Se as imaxes de RX suxiren un tumor óseo primario, non debe atrasarse a remisión ao especialista. A RM é a técnica de elección para a estadificación local.

0

MN Indicada [B] Se as imaxes de RX suxiren un tumor óseo primario, a realización dunha gammagrafía ósea non debe atrasar a remisión do paciente ao centro especializado. A gammagrafía pode sobreestimar a extensión local do tumor. O papel da PET-FDG permanece en estudo.

II


A TC pode mellorar a información do diagnóstico nalgúns tumores, como por exemplo o osteoma osteoide, e poñer de manifesto calcificación e osificación intratumoral. A biopsia de tumores óseos primarios guiada por TC debe ser levada a cabo por servizos especializados en tumores óseos que dispoñan de expertos en histoloxía e coñezan as técnicas cirúrxicas.

II

(Véxase tamén L44, L45)

D02 L97 L71


A biopsia dalgúns tumores óseos primarios superficiais guiada por ecografía debe ser levada a cabo polos servizos especializados en tumores óseos que dispoñan de expertos en histoloxía e coñezan as técnicas cirúrxicas.

0

Tumor primario coñecido, metástases óseas

RM Indicada [B] É máis sensible e específica que a MN, a RM é a técnica de primeira elección, especialmente para esqueleto axial. Pode subestimar algunhas lesións periféricas.

0

MN Indicada [B] É unha proba sensible, pero necesítase unha imaxe correlativa para aumentar a especificidade.

A MN é útil para avaliar a presenza e extensión dunha metástase ósea en pacientes con cancros primarios coñecidos. A gammagrafía ósea non é sensible á hora de avaliar a extensión dun mieloma. Tamén pode utilizarse para avaliar a resposta ao tratamento, aínda que o fenómeno de laparada pode suxerir progresión da enfermidade se se realiza demasiado cedo tras tratamento sistémico. Só é apropiado repetir a gammagrafía ósea nos 6 primeiros meses se aparecen novos síntomas.

II

D03 A79

Estudo óseo con RX

Non indicado [B]

As RX só están indicadas para áreas sintomáticas focais específicas ou para unha correlación con probas de MN.

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

72

Masa tumoral en tecidos brandos

RM Indicada [B] Proporciona a mellor estadificación local e pode facilitar o diagnóstico histolóxico nalgúns pacientes.

0

D04 L71 L97

Ecografía Indicada [C] A ecografía pode dar resposta a cuestións concretas (por exemplo quístico/sólido) e pode monitorizar a evolución de masas benignas tales como os hematomas.

0

Dor ósea RX Indicada [C] Visión local do área sintomática. I

RM Indicada [C] A RM é apropiada se a dor persiste con RX normais ou con MN aparentemente normal. Se a dor é difusa, a RM non sempre é practicable (depende das capacidades técnicas da unidade de RM). A RM tamén pode achegar información adicional cando os resultados da RX e/ou da MN son anormais.

0

MN Indicada [C] Se a dor persiste con RX normal ou equívoca ou con RX anormal en circunstancias específicas (por exemplo, sospeita de osteoma osteoide, osteomielite ou metástase).

II

D05L01 A L18


Para definir a anatomía ósea en áreas de anomalías nas RX/RM/MN, especialmente se a biopsia ósea está indicada.

II

Mieloma RM Exploración especializada [B]

Sensible, limitada á columna, pelve e fémur proximal. Especialmente útil en mielomas non secretores ou ante a presenza de osteopenia difusa. Pode ser utilizada para a avaliación e o seguimento de masa tumoral.

0

Estudo óseo con RX

Indicada [C] Para a estadificación e a identificación de lesións que se poidan beneficiar da radioterapia. O estudo de seguimento pode limitarse a áreas específicas.

I-II

D06 B74

MN Non indicada [B] A gammagrafía ósea adoita ser negativa e subestima a extensión da enfermidade; considerar os estudos de medula ósea.

II

COMENTARIO DOSE

73

Sist

ema

Mús

culo

-Esq

uelé

tico

DMasa tumoral en tecidos brandos

RM Indicada [B] Proporciona a mellor estadificación local e pode facilitar o diagnóstico histolóxico nalgúns pacientes.

0

D04 L71 L97

Ecografía Indicada [C] A ecografía pode dar resposta a cuestións concretas (por exemplo quístico/sólido) e pode monitorizar a evolución de masas benignas tales como os hematomas.

0

Dor ósea RX Indicada [C] Visión local do área sintomática. I

RM Indicada [C] A RM é apropiada se a dor persiste con RX normais ou con MN aparentemente normal. Se a dor é difusa, a RM non sempre é practicable (depende das capacidades técnicas da unidade de RM). A RM tamén pode achegar información adicional cando os resultados da RX e/ou da MN son anormais.

0

MN Indicada [C] Se a dor persiste con RX normal ou equívoca ou con RX anormal en circunstancias específicas (por exemplo, sospeita de osteoma osteoide, osteomielite ou metástase).

II

D05L01 A L18


Para definir a anatomía ósea en áreas de anomalías nas RX/RM/MN, especialmente se a biopsia ósea está indicada.

II

Mieloma RM Exploración especializada [B]

Sensible, limitada á columna, pelve e fémur proximal. Especialmente útil en mielomas non secretores ou ante a presenza de osteopenia difusa. Pode ser utilizada para a avaliación e o seguimento de masa tumoral.

0

Estudo óseo con RX

Indicada [C] Para a estadificación e a identificación de lesións que se poidan beneficiar da radioterapia. O estudo de seguimento pode limitarse a áreas específicas.

I-II

D06 B74

MN Non indicada [B] A gammagrafía ósea adoita ser negativa e subestima a extensión da enfermidade; considerar os estudos de medula ósea.

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

74

Osteopatía metabólica

MN Indicada [C] A gammagrafía ósea pode ser útil para diferenciar as causas de hipercalcemia, por exemplo, metástases e hiperparatiroidismo, e de fosfatasa alcalina elevada, por exemplo, enfermidade de Paget e metástases.

II

RX Indicada [C] Pode ser de axuda para diferenciar fracturas recentes de fracturas antigas ou para identificar unha causa diferente de dor non relacionada con osteoporose. É necesaria a correlación coa MN.

II

D07 L05 L99DEXA Indicada [A] Medida da densidade ósea. A DEXA ou TC cuantitativa

achega resultados obxectivos do contido mineral óseo.II

Osteomalacía

(Véxase tamén D09)

RX Indicada [B] RX localizada para establecer a causa dunha dor localizada ou unha lesión ambigua identificada por MN.

I

D08 T99


Pode mostrar unha actividade elevada e algunhas complicacións locais, tales como pseudo-fracturas.

I

Dor: esmagamento osteoporótico


D09 L95

RX lateral da columna dorsal e lumbar

Indicada [B] As proxeccións laterais poñen de manifesto as fracturas por compresión. A MN ou a RM son máis útiles para diferenciar entre fracturas antigas e recentes, e poden contribuír a descartar fracturas patolóxicas.

I-II

Artropatía: síntomas iniciales

RX da articulación afectada

Indicada [C] Pode ser útil para determinar a causa, aínda que as erosións son un signo relativamente tardío.

I

RX de mans ou pés

Indicada [C] Cando se sospeita artrite reumatoide, a RX de pés pode poñer de manifesto erosións aínda cando as mans sintomáticas non presentan anomalías.

I

RX de varias articulacións

Non sistematica-mente indicada [C]

Só en articulacións sintomáticas. I

D10

L20 L83 L84 L88 L89 L90 L91 L92

Ecografía, MN, RM


Todas estas técnicas poden poñer de manifesto unha sinovite aguda. A MN pode revelar a distribución e a RM, a cartilaxe articular e erosións temperás.

0/II/0

COMENTARIO DOSE

75

Sist

ema

Mús

culo

-Esq

uelé

tico

DOsteopatía metabólica

MN Indicada [C] A gammagrafía ósea pode ser útil para diferenciar as causas de hipercalcemia, por exemplo, metástases e hiperparatiroidismo, e de fosfatasa alcalina elevada, por exemplo, enfermidade de Paget e metástases.

II

RX Indicada [C] Pode ser de axuda para diferenciar fracturas recentes de fracturas antigas ou para identificar unha causa diferente de dor non relacionada con osteoporose. É necesaria a correlación coa MN.

II

D07 L05 L99DEXA Indicada [A] Medida da densidade ósea. A DEXA ou TC cuantitativa

achega resultados obxectivos do contido mineral óseo.II

Osteomalacía


RX Indicada [B] RX localizada para establecer a causa dunha dor localizada ou unha lesión ambigua identificada por MN.

I

D08 T99


Pode mostrar unha actividade elevada e algunhas complicacións locais, tales como pseudo-fracturas.

I

Dor: esmagamento osteoporótico


D09 L95

RX lateral da columna dorsal e lumbar

Indicada [B] As proxeccións laterais poñen de manifesto as fracturas por compresión. A MN ou a RM son máis útiles para diferenciar entre fracturas antigas e recentes, e poden contribuír a descartar fracturas patolóxicas.

I-II

Artropatía: síntomas iniciales

RX da articulación afectada

Indicada [C] Pode ser útil para determinar a causa, aínda que as erosións son un signo relativamente tardío.

I

RX de mans ou pés

Indicada [C] Cando se sospeita artrite reumatoide, a RX de pés pode poñer de manifesto erosións aínda cando as mans sintomáticas non presentan anomalías.

I

RX de varias articulacións


Só en articulacións sintomáticas. I

D10

L20 L83 L84 L88 L89 L90 L91 L92

Ecografía, MN, RM


Todas estas técnicas poden poñer de manifesto unha sinovite aguda. A MN pode revelar a distribución e a RM, a cartilaxe articular e erosións temperás.

0/II/0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

76

Artropatía: seguimento

D11

L83 L84 L88 L89 L90 L91 L92 L93 L94 L98 L99


Poden ser necesarias para o clínico para axuda na toma decisións.

I

Ombro doloroso

D12 L08 L92

RX Non indicada nun primeiro momento [C]

Os cambios dexenerativos nas articulacións acromioclaviculares e no manguito dos rotadores, son frecuentes.

I

Síndrome de atrapamento ou compresión no ombro


Exploración pre-operatoria. I


Ten valor para demostrar tanto inflamación bursal como a etioloxía de anomalías asociadas. Unha RM dinámica ou unha RM en posición de abdución pode ser de gran valor diagnóstico para o síndrome de atrapamento ou compresión subacromial.

0

D13 L92


Os achados dunha ecografía poden servir de apoio para o diagnóstico clínico.

0

Ombro inestable

D14L08 L92

TC, RM Exploracións especializadas [C]

Ambas as dúas técnicas permiten delinear ben o rodete glenoideo e a cavidade sinovial. Algunhas técnicas de RM por eco de gradiente permiten visualizar ben o rodete glenoideo sen recorrer á artrografía. A artrografía (con ou sen TC), a ecografía e a RM pódense usar no diagnóstico.

II/0

Rotura do manguito dos rotadores

D15 L92

Artrografía, ecografía, RM


A RM ten a vantaxe de achegar unha avaliación global das estruturas que rodean o ombro e cando se combina cunha artrografía alcanza a máxima precisión.

A ecografía pode ser útil para poñer de manifesto lesións completas.

I/0/0

COMENTARIO DOSE

77

Sist

ema

Mús

culo

-Esq

uelé

tico

DArtropatía: seguimento

D11

L83 L84 L88 L89 L90 L91 L92 L93 L94 L98 L99


Poden ser necesarias para o clínico para axuda na toma decisións.

I

Ombro doloroso

D12 L08 L92


Os cambios dexenerativos nas articulacións acromioclaviculares e no manguito dos rotadores, son frecuentes.

I

Síndrome de atrapamento ou compresión no ombro


Exploración pre-operatoria. I


Ten valor para demostrar tanto inflamación bursal como a etioloxía de anomalías asociadas. Unha RM dinámica ou unha RM en posición de abdución pode ser de gran valor diagnóstico para o síndrome de atrapamento ou compresión subacromial.

0

D13 L92


Os achados dunha ecografía poden servir de apoio para o diagnóstico clínico.

0

Ombro inestable

D14L08 L92

TC, RM Exploracións especializadas [C]

Ambas as dúas técnicas permiten delinear ben o rodete glenoideo e a cavidade sinovial. Algunhas técnicas de RM por eco de gradiente permiten visualizar ben o rodete glenoideo sen recorrer á artrografía. A artrografía (con ou sen TC), a ecografía e a RM pódense usar no diagnóstico.

II/0

Rotura do manguito dos rotadores

D15 L92

Artrografía, ecografía, RM


A RM ten a vantaxe de achegar unha avaliación global das estruturas que rodean o ombro e cando se combina cunha artrografía alcanza a máxima precisión.

A ecografía pode ser útil para poñer de manifesto lesións completas.

I/0/0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

78

Lesión da articulación sacroilíaca

RX das articulacións sacroilíacas

Indicada [B] Pode ser útil para estudar artropatías seronegativas. As articulacións sacroilíacas adoitan verse ben cunha RX anteroposterior da columna lumbar ou a pelve.

I

D16

L03 L20 L79 L80 L88

RM, TC, MN Exploracións especializadas [C]

RM ou TC, e quizás MN cando as RX son ambiguas. A RM pode detectar antes que a RX. A administración dinámica de contraste pode ser de utilidade. A RM é especialmente útil nos nenos e adolescentes.

0/II/II

Dor de cadeira: movemento completo ou limitado


RX da pelve Non sistematica-mente indicada [C]

RX e RM só se os síntomas e signos persisten ou se a historia é complexa.

I

RM Non sistematica-mente indicada [C]

A RM é útil para demostrar unha inflamación e a RM-artrografía para a avaliación de roturas do labrum acetabular ou corpos libres intraarticulares. As inxeccións intraarticulares de anestesia aínda deben ser avaliadas axeitadamente.

0

D17L13 L82 L89

MN Non indicada nun primeiro momento [B]

Pode ser de utilidade se a RX é normal.

Esta recomendación non se aplica aos nenos.

(Para dor de cadeira en nenos véxase M18, M21)

II

Dor de cadeira: osteonecrose avascular

RX da pelve Indicada [B] Anormal cando a enfermidade xa está instaurada. I

RM Indicada [B] A RM é a técnica máis sensible para as fases precoces de osteonecrose avascular e demostrar a súa extensión.

0

D18 L13 L94

MN, TC Exploracións especializadas [B]

O uso de colimadores dun só burato converxente (pinhole) ou SPECT é importante.

II/II

COMENTARIO DOSE

79

Sist

ema

Mús

culo

-Esq

uelé

tico

DLesión da articulación sacroilíaca

RX das articulacións sacroilíacas

Indicada [B] Pode ser útil para estudar artropatías seronegativas. As articulacións sacroilíacas adoitan verse ben cunha RX anteroposterior da columna lumbar ou a pelve.

I

D16

L03 L20 L79 L80 L88

RM, TC, MN Exploracións especializadas [C]

RM ou TC, e quizás MN cando as RX son ambiguas. A RM pode detectar antes que a RX. A administración dinámica de contraste pode ser de utilidade. A RM é especialmente útil nos nenos e adolescentes.

0/II/II

Dor de cadeira: movemento completo ou limitado


RX da pelve Non sistematica-mente indicada [C]

RX e RM só se os síntomas e signos persisten ou se a historia é complexa.

I


A RM é útil para demostrar unha inflamación e a RM-artrografía para a avaliación de roturas do labrum acetabular ou corpos libres intraarticulares. As inxeccións intraarticulares de anestesia aínda deben ser avaliadas axeitadamente.

0

D17L13 L82 L89


Pode ser de utilidade se a RX é normal.

Esta recomendación non se aplica aos nenos.

(Para dor de cadeira en nenos véxase M18, M21)

II

Dor de cadeira: osteonecrose avascular

RX da pelve Indicada [B] Anormal cando a enfermidade xa está instaurada. I

RM Indicada [B] A RM é a técnica máis sensible para as fases precoces de osteonecrose avascular e demostrar a súa extensión.

0

D18 L13 L94

MN, TC Exploracións especializadas [B]

O uso de colimadores dun só burato converxente (pinhole) ou SPECT é importante.

II/II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

80

Dor de xeonllo sen bloqueo nin restricións de movemento

D19 L15 L90


Os síntomas adoitan comezar en partes brandas, que a RX non pon de manifesto. Son habituais os cambios artrósicos. A RX é necesaria se se considera a cirurxía.

I

Dor de xeonllo con bloqueo da articulación

D20L15 L96 T99

RX Indicada [C] Para identificar corpos libres intraarticulares radiopacos. I

Dor de xeonllo

D21

L15 L82


A RM só é apropiada se hai que tomar unha decisión sobre o manexo clínico específico, por exemplo, realizar unha artroscopia. A RM tamén pode ser necesaria para delimitar a extensión de enfermidades reumatolóxicas, como a artrite reumatoide. Aínda en pacientes con anomalías clínicas manifestas, que esixen unha intervención, algúns cirurxiáns consideran útil a RM (preoperatoria) para detectar lesións non sospeitadas previamente.

0

Prótese dolorosa RX Indicada [B] A RX é útil para detectar afrouxamento. I

MN Indicada [B] Unha gammagrafía ósea en dúas a tres fases é útil para diagnosticar e distinguir unha infección e un afrouxamento. Unha proba de MN normal exclúe a maior parte das complicacións tardías. Outras probas de MN máis especializadas poden axudar a distinguir un afrouxamento dunha infección.

En estadios precoces pode ser difícil diferenciar entre cambios post-cirúrxicos e patoloxía. Se se sospeita infección poden ser necesarias outras probas de imaxe máis específicas. A imaxe combinada de leucocitos e medula é xeralmente a proba de elección para a infección periprotésica.

II-II

Artrografía (aspiración/biopsia)

Exploración especializada [B]

Unha aspiración, xunto cunha artrografía, é útil cando os achados son equívocos, cando existe unha alta sospeita clínica de infección ou cando a causa da dor non está establecida.

II

D22 A89

Ecografía Exploración especializada [C]

É precisa para detectar un absceso peri-protésico ou unha infección superficial.

0

COMENTARIO DOSE

81

Sist

ema

Mús

culo

-Esq

uelé

tico

DDor de xeonllo sen bloqueo nin restricións de movemento

D19 L15 L90


Os síntomas adoitan comezar en partes brandas, que a RX non pon de manifesto. Son habituais os cambios artrósicos. A RX é necesaria se se considera a cirurxía.

I

Dor de xeonllo con bloqueo da articulación

D20L15 L96 T99

RX Indicada [C] Para identificar corpos libres intraarticulares radiopacos. I

Dor de xeonllo

D21

L15 L82


A RM só é apropiada se hai que tomar unha decisión sobre o manexo clínico específico, por exemplo, realizar unha artroscopia. A RM tamén pode ser necesaria para delimitar a extensión de enfermidades reumatolóxicas, como a artrite reumatoide. Aínda en pacientes con anomalías clínicas manifestas, que esixen unha intervención, algúns cirurxiáns consideran útil a RM (preoperatoria) para detectar lesións non sospeitadas previamente.

0

Prótese dolorosa RX Indicada [B] A RX é útil para detectar afrouxamento. I

MN Indicada [B] Unha gammagrafía ósea en dúas a tres fases é útil para diagnosticar e distinguir unha infección e un afrouxamento. Unha proba de MN normal exclúe a maior parte das complicacións tardías. Outras probas de MN máis especializadas poden axudar a distinguir un afrouxamento dunha infección.

En estadios precoces pode ser difícil diferenciar entre cambios post-cirúrxicos e patoloxía. Se se sospeita infección poden ser necesarias outras probas de imaxe máis específicas. A imaxe combinada de leucocitos e medula é xeralmente a proba de elección para a infección periprotésica.

II-II

Artrografía (aspiración/biopsia)


Unha aspiración, xunto cunha artrografía, é útil cando os achados son equívocos, cando existe unha alta sospeita clínica de infección ou cando a causa da dor non está establecida.

II

D22 A89

Ecografía Exploración especializada [C]

É precisa para detectar un absceso peri-protésico ou unha infección superficial.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

82

Hallux valgus

D23 L98

RX Non sistemáticamen-te Indicada [C]

Útil para a avaliación pre-cirúrxica. I

Dor de talón: fascite plantar ou escrecencia do calcáneo

D24 L17 L87

MN, Ecografía, RM


Os esporóns calcáneos son achados casuais habituais. A RX raramente permite detectar a causa da dor. Outras técnicas por imaxe, como a MN, a ecografía e a RM, son máis sensibles para demostrar os cambios inflamatorios, pero deben utilizarse de forma selectiva. A maioría dos pacientes deben ser tratados en base á clínica sen recorrer ás técnicas por imaxe.

II/0/0

COMENTARIO DOSE

83

Sist

ema

Mús

culo

-Esq

uelé

tico

DHallux valgus

D23 L98

RX Non sistemáticamen-te Indicada [C]

Útil para a avaliación pre-cirúrxica. I

Dor de talón: fascite plantar ou escrecencia do calcáneo

D24 L17 L87

MN, Ecografía, RM


Os esporóns calcáneos son achados casuais habituais. A RX raramente permite detectar a causa da dor. Outras técnicas por imaxe, como a MN, a ecografía e a RM, son máis sensibles para demostrar os cambios inflamatorios, pero deben utilizarse de forma selectiva. A maioría dos pacientes deben ser tratados en base á clínica sen recorrer ás técnicas por imaxe.

II/0/0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

84

E. Sistema CardiovascularDor retroesternal aguda: infarto de miocardio

E01K01 K02 K74 K75

RXT Indicada [B] Non hai que atrasar o ingreso nunha unidade especializada por estar esperando a RX de tórax. A RX de tórax permite avaliar o tamaño do corazón, edema pulmonar, tumor, etc., e pode descartar outras causas. É preferible realizar a RX nun departamento de radioloxía.

I

Cardiopatía isquémica crónica e avaliación tras un infarto de miocardio

RXT Non sistematica-mente indicada [B]

Só é de utilidade se os signos ou síntomas cambiaron respecto á RXT realizada inicialmente.

I

MN (Imaxe de perfusión miocárdica)

Indicada [B] Método apropiado para determinar prognóstico/diagnóstico, carga isquémica e zonas isquémicas específicas. As probas farmacolóxicas ou de esforzo poden ser utilizadas xunto con isótopos. O TI-201 proporciona maior radiación, pero pode ser mellor método para determinar o prognóstico ou a viabilidade. O Tc-99m ten maior enerxía e permite unha avaliación concomitante da contracción do VI mediante imaxe sincronizada. Os seus usos específicos son:

II

• Avaliacióndoprognóstico.• Diagnósticoenpacientesatípicosouasintomáticos.• Avaliación de pacientes para procedementos de

revascularización.• Estratificaciónde riscopreviaaunha intervención

non cardíaca.

Anxiografía Indicada [B] É a única técnica actualmente dispoñible para unha avaliación detallada da anatomía arterial coronaria. É un requisito previo para procedementos intervencionistas e en ocasións para establecer o diagnóstico.

III


O papel do estudo da perfusión por RM aínda ten que ser avaliado.

0

MN (anxiografía con radionúcli-dos: MUGA ou ERNVG)


Pode avaliar a función do VI e do VD tras un infarto de miocardio. A ecocardiografía é a técnica de elección para a avaliación da contracción ventricular esquerda, etc.

III

E02K74 K75 K76

US (Ecocardio-grafía)

Indicada [A] Permite unha avaliación da contracción residual do VI, válvulas e complicacións tales como a rotura miocárdica. Pode ser usada secuencialmente de forma doada, especialmente se se percibe unha deterioración clínica hemodinámica.

0

COMENTARIO DOSE

E

85

Sist

ema

Car

diov

ascu

lar

E. Sistema CardiovascularDor retroesternal aguda: infarto de miocardio

E01K01 K02 K74 K75

RXT Indicada [B] Non hai que atrasar o ingreso nunha unidade especializada por estar esperando a RX de tórax. A RX de tórax permite avaliar o tamaño do corazón, edema pulmonar, tumor, etc., e pode descartar outras causas. É preferible realizar a RX nun departamento de radioloxía.

I

Cardiopatía isquémica crónica e avaliación tras un infarto de miocardio


Só é de utilidade se os signos ou síntomas cambiaron respecto á RXT realizada inicialmente.

I

MN (Imaxe de perfusión miocárdica)

Indicada [B] Método apropiado para determinar prognóstico/diagnóstico, carga isquémica e zonas isquémicas específicas. As probas farmacolóxicas ou de esforzo poden ser utilizadas xunto con isótopos. O TI-201 proporciona maior radiación, pero pode ser mellor método para determinar o prognóstico ou a viabilidade. O Tc-99m ten maior enerxía e permite unha avaliación concomitante da contracción do VI mediante imaxe sincronizada. Os seus usos específicos son:

II

• Avaliacióndoprognóstico.• Diagnósticoenpacientesatípicosouasintomáticos.• Avaliación de pacientes para procedementos de

revascularización.• Estratificaciónde riscopreviaaunha intervención

non cardíaca.

Anxiografía Indicada [B] É a única técnica actualmente dispoñible para unha avaliación detallada da anatomía arterial coronaria. É un requisito previo para procedementos intervencionistas e en ocasións para establecer o diagnóstico.

III


O papel do estudo da perfusión por RM aínda ten que ser avaliado.

0

MN (anxiografía con radionúcli-dos: MUGA ou ERNVG)


Pode avaliar a función do VI e do VD tras un infarto de miocardio. A ecocardiografía é a técnica de elección para a avaliación da contracción ventricular esquerda, etc.

III

E02K74 K75 K76

US (Ecocardio-grafía)

Indicada [A] Permite unha avaliación da contracción residual do VI, válvulas e complicacións tales como a rotura miocárdica. Pode ser usada secuencialmente de forma doada, especialmente se se percibe unha deterioración clínica hemodinámica.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

86

Dor precordial: disección aórtica

RXT Indicada [B] Principalmente para descartar outras causas; raramente diagnóstica.

I

US (ecocar-diografía transesofáxi-ca: ETE)

Indicada [B] A ETE é unha técnica complementaria útil e precisa á cabeceira do enfermo, pero non tan boa como a TC para o caxato da aorta.

0

TC Indicada [B] A TC con contraste IV é a técnica máis fiable e práctica. III

E03K01 K02 K03 K99


A RM é precisa e avalía calquera cambio na extensión lonxitudinal, pero as dificultades prácticas poden limitar o potencial da técnica por imaxe. Útil para un seguimento secuencial.

0

Tromboembolis-mo pulmonar

(Véxase tamén N03, E13)

RXT Indicada [B] A RXT debe ser a exploración inicial para poñer de manifesto consolidación e derramo pleural, pero unha RXT normal non descarta un tromboembolismo pulmonar.

I

MN (gam-magrafía ventilación / perfusión)

Indicada [B] A gammagrafía de ventilación/perfusión (V:Q) pode ser diagnóstica se se usa de forma selectiva en pacientes sen EPOC ou consolidación na RXT, ou con menor frecuencia se se usa de forma non selectiva. Unha gammagrafía de perfusión normal descarta tromboembolismo pulmonar clinicamente significativo.

II

E04 K93

TC helicoidal Indicada [B] A TC helicoidal é a exploración de elección, é tan precisa como a anxiografía pulmonar para detectar tromboembolismo pulmonar e descarta de forma fiable os tromboembolismos pulmonares clinicamente significativos. É a exploración de elección para pacientes con EPOC ou con RXT anómalas e pode usarse tras unha gammagrafía V:Q non diagnóstica.

III

COMENTARIO DOSE

E

87

Sist

ema

Car

diov

ascu

lar

Dor precordial: disección aórtica

RXT Indicada [B] Principalmente para descartar outras causas; raramente diagnóstica.

I

US (ecocar-diografía transesofáxi-ca: ETE)

Indicada [B] A ETE é unha técnica complementaria útil e precisa á cabeceira do enfermo, pero non tan boa como a TC para o caxato da aorta.

0

TC Indicada [B] A TC con contraste IV é a técnica máis fiable e práctica. III

E03K01 K02 K03 K99


A RM é precisa e avalía calquera cambio na extensión lonxitudinal, pero as dificultades prácticas poden limitar o potencial da técnica por imaxe. Útil para un seguimento secuencial.

0

Tromboembolis-mo pulmonar

(Véxase tamén N03, E13)

RXT Indicada [B] A RXT debe ser a exploración inicial para poñer de manifesto consolidación e derramo pleural, pero unha RXT normal non descarta un tromboembolismo pulmonar.

I

MN (gam-magrafía ventilación / perfusión)

Indicada [B] A gammagrafía de ventilación/perfusión (V:Q) pode ser diagnóstica se se usa de forma selectiva en pacientes sen EPOC ou consolidación na RXT, ou con menor frecuencia se se usa de forma non selectiva. Unha gammagrafía de perfusión normal descarta tromboembolismo pulmonar clinicamente significativo.

II

E04 K93

TC helicoidal Indicada [B] A TC helicoidal é a exploración de elección, é tan precisa como a anxiografía pulmonar para detectar tromboembolismo pulmonar e descarta de forma fiable os tromboembolismos pulmonares clinicamente significativos. É a exploración de elección para pacientes con EPOC ou con RXT anómalas e pode usarse tras unha gammagrafía V:Q non diagnóstica.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

88

Pericardite, derramo pericárdico

US (ecocardio-grafía)

Indicada [B] Útil para a avaliación de patoloxías concomitantes (por exemplo, derramo). Pode avaliar o tamaño dun derramo pericárdico, a posibilidade de realizar unha drenaxe, o desenvolvemento dun taponamento, etc. A mellor técnica para un seguimento secuencial.

0

E05 K70 K84

RXT (inclúe lateral esquerda)

Indicada [B] Pode revelar patoloxías concomitantes (por exemplo, tumor) ou calcificación en pericardio.

I

Sospeita de valvulopatía

RXT Indicada [B] Utilizada para unha avaliación inicial e cando existe un cambio no cadro clínico.

I


Indicada [B] O mellor método para un seguimento secuencial. Pode ser necesaria unha ETE para próteses valvulares.

0

E06K71 K81 K83

RM Indicada [B] Pode ser de utilidade, pero é xeralmente impracticable. Contraindicada para moitas próteses valvulares. Útil no contexto de enfermidades cardíacas conxénitas.

0

Deterioración clínica consecu-tiva a un infarto de miocardio


Indicada [B] Unha ecografía pode poñer de manifesto complicacións que poden resolverse (defecto do septo interventricular, rotura do músculo papilar, aneurisma, etc.).

0

E07 K75 K76 RXT Indicada [B] I

Hipertensión RXT Indicada [B] Avalía o tamaño cardíaco e posibles patoloxías asociadas tales como a coartación ou as muescas costais por circulación colateral.

I


Indicada [B] É o método máis práctico para avaliar unha hipertrofia ventricular esquerda.

0

E08 K86 K87


É o método máis preciso para avaliar unha hipertrofia ventricular esquerda.

0

COMENTARIO DOSE

E

89

Sist

ema

Car

diov

ascu

lar

Pericardite, derramo pericárdico


Indicada [B] Útil para a avaliación de patoloxías concomitantes (por exemplo, derramo). Pode avaliar o tamaño dun derramo pericárdico, a posibilidade de realizar unha drenaxe, o desenvolvemento dun taponamento, etc. A mellor técnica para un seguimento secuencial.

0

E05 K70 K84

RXT (inclúe lateral esquerda)

Indicada [B] Pode revelar patoloxías concomitantes (por exemplo, tumor) ou calcificación en pericardio.

I

Sospeita de valvulopatía

RXT Indicada [B] Utilizada para unha avaliación inicial e cando existe un cambio no cadro clínico.

I


Indicada [B] O mellor método para un seguimento secuencial. Pode ser necesaria unha ETE para próteses valvulares.

0

E06K71 K81 K83

RM Indicada [B] Pode ser de utilidade, pero é xeralmente impracticable. Contraindicada para moitas próteses valvulares. Útil no contexto de enfermidades cardíacas conxénitas.

0

Deterioración clínica consecu-tiva a un infarto de miocardio


Indicada [B] Unha ecografía pode poñer de manifesto complicacións que poden resolverse (defecto do septo interventricular, rotura do músculo papilar, aneurisma, etc.).

0

E07 K75 K76 RXT Indicada [B] I

Hipertensión RXT Indicada [B] Avalía o tamaño cardíaco e posibles patoloxías asociadas tales como a coartación ou as muescas costais por circulación colateral.

I


Indicada [B] É o método máis práctico para avaliar unha hipertrofia ventricular esquerda.

0

E08 K86 K87


É o método máis preciso para avaliar unha hipertrofia ventricular esquerda.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

90

Sospeita de miocardiopatía, miocardite

RXT Indicada [B] O aspecto globular dunha silueta suxire unha miocardiopatía dilatada.

I


Indicada [A] Permite unha clara avaliación dunha miocardiopatía dilatada, hipertrófica e constritiva/restritiva, así como anomalías cardíacas asociadas. Non é tan útil para as displasias arritmoxénicas do VD. A ETE pode distinguir as miocardiopatías constritivas das restritivas.

0

E09 K84

MN (anxiografía por radio-isótopos)


A anxiografía por radioisótopos en repouso está indicada para a determinación do funcionamento inicial e progresivo do VI e o VD en pacientes con miocardite ou miocardiopatía dilatada, hipertrófica e restritiva, e en pacientes en quimioterapia con doxorrubicina. A imaxe de perfusión miocárdica pode axudar a distinguir entre unha miocardiopatía isquémica e unha dilatada, e a avaliar unha isquemia miocárdica nunha miocardiopatía hipertrófica.

III

Enfermidade cardíaca conxénita

US (ecocardio-grafía/ eco-cardiografía transesofáxi-ca: ETE)

Indicada [B] Aporta datos funcionais e diagnósticos. Facilita o seguimento. Servizos especializados.A ETE pode achegar información útil adicional á ecocardiografía transtorácica..

0/0

E10 K73RM Indicada [B] A mellor técnica de imaxe para avaliación/seguimento.

Contraindicada para moitas próteses valvulares.0

Anxina inestable MN Exploración especializada [B]

A gammagrafía con Tc-99m ou TI-201 en diagnóstico, prognóstico e avaliación da terapia en pacientes con anxina inestable está indicada en:

• Identificación de isquemia na distribución da lesión responsable ou en áreas remotas.

•Medida da función basal do VI.

• Identificación da extensión e gravidade da enfermidade en pacientes con isquemia en evolución ou hibernación miocárdica.

III

E11 K74 K76

Anxiografía coronaria


É a única ferramenta dispoñible actualmente para a avaliación da anatomía arterial coronaria. É un requisito previo indispensable para procedementos intervencionistas e en ocasións para establecer o diagnóstico.

III

COMENTARIO DOSE

E

91

Sist

ema

Car

diov

ascu

lar

Sospeita de miocardiopatía, miocardite

RXT Indicada [B] O aspecto globular dunha silueta suxire unha miocardiopatía dilatada.

I


Indicada [A] Permite unha clara avaliación dunha miocardiopatía dilatada, hipertrófica e constritiva/restritiva, así como anomalías cardíacas asociadas. Non é tan útil para as displasias arritmoxénicas do VD. A ETE pode distinguir as miocardiopatías constritivas das restritivas.

0

E09 K84

MN (anxiografía por radio-isótopos)


A anxiografía por radioisótopos en repouso está indicada para a determinación do funcionamento inicial e progresivo do VI e o VD en pacientes con miocardite ou miocardiopatía dilatada, hipertrófica e restritiva, e en pacientes en quimioterapia con doxorrubicina. A imaxe de perfusión miocárdica pode axudar a distinguir entre unha miocardiopatía isquémica e unha dilatada, e a avaliar unha isquemia miocárdica nunha miocardiopatía hipertrófica.

III

Enfermidade cardíaca conxénita

US (ecocardio-grafía/ eco-cardiografía transesofáxi-ca: ETE)

Indicada [B] Aporta datos funcionais e diagnósticos. Facilita o seguimento. Servizos especializados.A ETE pode achegar información útil adicional á ecocardiografía transtorácica..

0/0

E10 K73RM Indicada [B] A mellor técnica de imaxe para avaliación/seguimento.

Contraindicada para moitas próteses valvulares.0

Anxina inestable MN Exploración especializada [B]

A gammagrafía con Tc-99m ou TI-201 en diagnóstico, prognóstico e avaliación da terapia en pacientes con anxina inestable está indicada en:

• Identificación de isquemia na distribución da lesión responsable ou en áreas remotas.

•Medida da función basal do VI.

• Identificación da extensión e gravidade da enfermidade en pacientes con isquemia en evolución ou hibernación miocárdica.

III

E11 K74 K76

Anxiografía coronaria


É a única ferramenta dispoñible actualmente para a avaliación da anatomía arterial coronaria. É un requisito previo indispensable para procedementos intervencionistas e en ocasións para establecer o diagnóstico.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

92

Aneurisma de aorta abdominal

(Véxase tamén N05)

Ecografía Indicada [A] Útil para o diagnóstico, a determinación do diámetro máximo e o seguimento. É preferible a TC se se sospeita unha fuga, pero sen atrasar a intervención cirúrxica urxente.

0

E12 K99

TC,RM Indicadas [A] TC (especialmente helicoidal) e RM para a relación coas arterias renais e ilíacas. Hai un aumento na demanda de información anatómica detallada, porque considérase cada vez máis a posibilidade de tratamento mediante endoprótese vascular percutánea.

III/0

Trombose venosa profunda

Ecografía Indicada [A] Máis sensible con Doppler codificado en cor. Se detectan case todos os trombos clinicamente significativos. Hai experiencia crecente en ecografía para as tromboses venosas do papo da perna. Pode poñer de manifesto outras lesións.

0

E13 K94

Flebografía Non sistematica-mente indicada [B]

Grandes variacións, en función da experiencia en ecografía e das pautas terapéuticas locais.

II

Isquemia de membro inferior

(Véxase tamén N06-N09)

Anxiografía Exploración especializada [A]

As pautas locais deben determinarse en colaboración cos cirurxiáns vasculares, especialmente polo que respecta ás intervencións terapéuticas. Algúns servizos recorren á ecografía como primeira proba.

III

E14 K92

ATC, ARM Exploracións especializadas [C]

A ATC e a ARM estanse a utilizar cada vez máis para o diagnóstico.

III/0

Isquemia de membro superior

E15 K92

Anxiografía Exploración especializada [B]

As pautas locais deben ser acordadas cos cirurxiáns vasculares, especialmente polo que respecta ás intervencións terapéuticas.

III

COMENTARIO DOSE

E

93

Sist

ema

Car

diov

ascu

lar



Ecografía Indicada [A] Útil para o diagnóstico, a determinación do diámetro máximo e o seguimento. É preferible a TC se se sospeita unha fuga, pero sen atrasar a intervención cirúrxica urxente.

0

E12 K99

TC,RM Indicadas [A] TC (especialmente helicoidal) e RM para a relación coas arterias renais e ilíacas. Hai un aumento na demanda de información anatómica detallada, porque considérase cada vez máis a posibilidade de tratamento mediante endoprótese vascular percutánea.

III/0

Trombose venosa profunda

Ecografía Indicada [A] Máis sensible con Doppler codificado en cor. Se detectan case todos os trombos clinicamente significativos. Hai experiencia crecente en ecografía para as tromboses venosas do papo da perna. Pode poñer de manifesto outras lesións.

0

E13 K94

Flebografía Non sistematica-mente indicada [B]

Grandes variacións, en función da experiencia en ecografía e das pautas terapéuticas locais.

II

Isquemia de membro inferior


Anxiografía Exploración especializada [A]

As pautas locais deben determinarse en colaboración cos cirurxiáns vasculares, especialmente polo que respecta ás intervencións terapéuticas. Algúns servizos recorren á ecografía como primeira proba.

III

E14 K92

ATC, ARM Exploracións especializadas [C]

A ATC e a ARM estanse a utilizar cada vez máis para o diagnóstico.

III/0

Isquemia de membro superior

E15 K92


As pautas locais deben ser acordadas cos cirurxiáns vasculares, especialmente polo que respecta ás intervencións terapéuticas.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

94

F. TóraxDor torácica inespecífica

F01 A11

RXT Non indicada nun primeiro momento [C]

Situacións como a condrite costal (síndrome de Tietze) non producen anormalidade na RXT. A finalidade principal é tranquilizar ao paciente.

I

Traumatismo torácico leve

(Véxase tamén K30)

F02

A81 L04 L76 L79 L80

RXT Non sistematica-mente indicada [C]

Poñer de manifesto unha fractura costal non modifica o tratamento.

I

Recoñecementos médicos previos a un emprego ou exames médicos sistemáticos

F03 A98 A30


Non xustificada, excepto en poucas categorías de alto risco, (por exemplo, inmigrantes de risco sen RXT recente). Algunhas hai que facelas por razóns profesionais (exemplo, submarinistas) ou de emigración (Reino Unido, categoría 2).

I

Preoperatorio de rutina

F04 A31

RXT Non indicada [A]

A RXT rutineira preoperatoria non está indicada en pacientes menores de 60 anos aos que non se lles vai realizar cirurxía cardiotorácica. O número de anomalías incrementase en pacientes maiores de 60 anos. Non obstante, se se exclúe aos pacientes sen enfermidade cardiorrespiratoria coñecida, o número é incluso menor.

I

Infección do trac-to respiratorio superior

F05 R74

RXT Non indicada [C] Non hai evidencia documentada do efecto das RXT no manexo ou seguimento de infeccións do tracto respiratorio superior.

I

Asma: exacerbación aguda

F06 R96


Os pacientes asmáticos, pero sen signos localizados no tórax, febre ou leucocitose non necesitan unha RXT, salvo cando a asma supón unha ameaza vital ou non responde ao tratamento axeitadamente.

I

COMENTARIO DOSE F

95

Tóra

xF. TóraxDor torácica inespecífica

F01 A11

RXT Non indicada nun primeiro momento [C]

Situacións como a condrite costal (síndrome de Tietze) non producen anormalidade na RXT. A finalidade principal é tranquilizar ao paciente.

I


(Véxase tamén K30)

F02

A81 L04 L76 L79 L80


Poñer de manifesto unha fractura costal non modifica o tratamento.

I

Recoñecementos médicos previos a un emprego ou exames médicos sistemáticos

F03 A98 A30


Non xustificada, excepto en poucas categorías de alto risco, (por exemplo, inmigrantes de risco sen RXT recente). Algunhas hai que facelas por razóns profesionais (exemplo, submarinistas) ou de emigración (Reino Unido, categoría 2).

I

Preoperatorio de rutina

F04 A31

RXT Non indicada [A]

A RXT rutineira preoperatoria non está indicada en pacientes menores de 60 anos aos que non se lles vai realizar cirurxía cardiotorácica. O número de anomalías incrementase en pacientes maiores de 60 anos. Non obstante, se se exclúe aos pacientes sen enfermidade cardiorrespiratoria coñecida, o número é incluso menor.

I

Infección do trac-to respiratorio superior

F05 R74

RXT Non indicada [C] Non hai evidencia documentada do efecto das RXT no manexo ou seguimento de infeccións do tracto respiratorio superior.

I

Asma: exacerbación aguda

F06 R96


Os pacientes asmáticos, pero sen signos localizados no tórax, febre ou leucocitose non necesitan unha RXT, salvo cando a asma supón unha ameaza vital ou non responde ao tratamento axeitadamente.

I

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

96

EPOC: exacerbación aguda

F07 R95


Os pacientes con EPOC, pero sen signos localizados no tórax, febre ou leucocitose non necesitan unha RXT, salvo cando a enfermidade supón unha ameaza vital ou non responde ao tratamento axeitadamente.

I

Pneumonía


F08 R81

RXT Indicada [C] A maioría dos pacientes con pneumonía adquirida na comunidade presentan resolución radiolóxica ao cabo de catro semanas, pero este período pode prolongarse no caso dos anciáns, os fumadores e os pacientes con enfermidades respiratorias crónicas. En pacientes asintomáticos non está indicado repetir a RXT tras a resolución da enfermidade.

(Para a pneumonía nos nenos, véxase M23)

I

Seguimento da pneumonía


F09 R81


Non é necesario repetir a RXT antes da alta hospitalaria nos pacientes que se recuperaran satisfactoriamente dunha pneumonía adquirida na comunidade. Si se debe repetir unha RXT tras seis semanas en todos os pacientes nos que persistan síntomas ou signos físicos ou aqueles cun alto risco de ter un tumor subxacente (especialmente fumadores e pacientes maiores de 50 anos), estean ou non ingresados no hospital.


I

Derramo pleural, sospeitado

RXT Indicada [C] A RXT pode detectar pequenas cantidades de líquido pleural.

I

Ecografía Indicada [B] A ecografía pode usarse para confirmar a presenza de líquido pleural, caracterizalo, detectar metástases pleurais e guiar unha toracocentese.

0

F10 R82

TC Non sistematica-mente indicada [B]

A TC con contraste IV pode axudar a detectar e caracterizar o líquido pleural.

III

COMENTARIO DOSE F

97

Tóra

xEPOC: exacerbación aguda

F07 R95


Os pacientes con EPOC, pero sen signos localizados no tórax, febre ou leucocitose non necesitan unha RXT, salvo cando a enfermidade supón unha ameaza vital ou non responde ao tratamento axeitadamente.

I

Pneumonía


F08 R81

RXT Indicada [C] A maioría dos pacientes con pneumonía adquirida na comunidade presentan resolución radiolóxica ao cabo de catro semanas, pero este período pode prolongarse no caso dos anciáns, os fumadores e os pacientes con enfermidades respiratorias crónicas. En pacientes asintomáticos non está indicado repetir a RXT tras a resolución da enfermidade.


I

Seguimento da pneumonía


F09 R81


Non é necesario repetir a RXT antes da alta hospitalaria nos pacientes que se recuperaran satisfactoriamente dunha pneumonía adquirida na comunidade. Si se debe repetir unha RXT tras seis semanas en todos os pacientes nos que persistan síntomas ou signos físicos ou aqueles cun alto risco de ter un tumor subxacente (especialmente fumadores e pacientes maiores de 50 anos), estean ou non ingresados no hospital.


I

Derramo pleural, sospeitado

RXT Indicada [C] A RXT pode detectar pequenas cantidades de líquido pleural.

I

Ecografía Indicada [B] A ecografía pode usarse para confirmar a presenza de líquido pleural, caracterizalo, detectar metástases pleurais e guiar unha toracocentese.

0

F10 R82


A TC con contraste IV pode axudar a detectar e caracterizar o líquido pleural.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

98

Hemoptise RXT Indicada [B] A todos os pacientes que presenten unha hemoptise se lles debe realizar unha RXT. Se esta é normal e a hemoptise foi considerable e sucedeu fóra do contexto dunha infección torácica simultánea, debe remitirse ao paciente ao especialista para a realización doutras probas.

I

F11 R24


A TC debe usarse conxuntamente cunha broncoscopia para estudar á maior parte de pacientes con hemoptise. A TC pode detectar tumores non identificados pola RXT ou a broncoscopia, pero é insensible para detectar enfermidades mucosas e submucosas.

III

Pacientes en UCI ou en UAD

F12

RXT Indicada [B] A RXT é máis útil cando cambiaron os síntomas ou para colocar ou retirar un aparato. Cada vez cuestiónase máis a indicación dunha RXT diaria sistemática. A TC é un complemento á RXT para resolver problemas en pacientes criticamente enfermos.

I

Enfermidade pulmonar inad-vertida

F13 R99


Hai evidencia de que a TC de alta resolución (TCAR) pode ser histoespecífica. Pódese obter información útil sobre a reversibilidade e o prognóstico dunha enfermidade por medio dunha TC de alta resolución.

III

COMENTARIO DOSE F

99

Tóra

xHemoptise RXT Indicada [B] A todos os pacientes que presenten unha hemoptise se lles debe realizar unha RXT. Se esta é normal e a hemoptise foi considerable e sucedeu fóra do contexto dunha infección torácica simultánea, debe remitirse ao paciente ao especialista para a realización doutras probas.

I

F11 R24


A TC debe usarse conxuntamente cunha broncoscopia para estudar á maior parte de pacientes con hemoptise. A TC pode detectar tumores non identificados pola RXT ou a broncoscopia, pero é insensible para detectar enfermidades mucosas e submucosas.

III

Pacientes en UCI ou en UAD

F12

RXT Indicada [B] A RXT é máis útil cando cambiaron os síntomas ou para colocar ou retirar un aparato. Cada vez cuestiónase máis a indicación dunha RXT diaria sistemática. A TC é un complemento á RXT para resolver problemas en pacientes criticamente enfermos.

I

Enfermidade pulmonar inad-vertida

F13 R99


Hai evidencia de que a TC de alta resolución (TCAR) pode ser histoespecífica. Pódese obter información útil sobre a reversibilidade e o prognóstico dunha enfermidade por medio dunha TC de alta resolución.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

100

G. Sistema GastrointestinalTubo dixestivo

Dificultade para a deglutición: disfaxia alta (a lesión pode ser alta ou baixa)

G01 D21

Videofluo-roscopia e esofagogra-ma

Indicados [B] É esencial unha gravación en vídeo da deglutición. Póñense de manifesto as membranas e os divertículos. Os trastornos da motilidade, que deben examinarse en posición prona ou supina, poden verse incluso cunha endoscopia normal. As estenoses leves, non vistas nunha endoscopia, demóstranse mellor con estudos con administración de malvavisco (“marshmallow”) ou estudos con contraste en bolo. Recoméndase a valoración multidisciplinaria con logopedas e cirurxiáns.

II

Dificultade para a deglutición: disfaxia baixa (a lesión é baixa)

Esofagogra-ma

Non sistematica-mente indicado [B]

É necesaria unha endoscopia (a biopsia das estenoses é esencial). O esofagograma úsase para poñer de manifesto os trastornos da motilidade ou as estenoses leves, se a endoscopia é normal.

II

G02 D21


A proba de isótopos para o tránsito esofáxico está indicada como unha alternativa de avaliación non invasiva da motilidade esofáxica.

II

Acidez/ardor/dor torácica: hernia de hiato ou refluxo

G03 D03 D84 D90

Esofagogra-ma


O refluxo é frecuente e a exploración só está indicada se hai cambios nos hábitos do paciente e o tratamento empírico falla. O control de pH é a “regra de ouro” para o refluxo, pero só a endoscopia mostra de forma fiable os primeiros cambios dunha esofaxite por refluxo e permite a detección e biopsia dunha metaplasia. Os esofagogramas orientados a avaliar a motilidade esofáxica como paso previo a unha cirurxía anti-refluxo non predín de xeito fiable unha disfaxia post-operatoria.

II

Perforación esofáxica

TRX Indicada [B] É anormal no 80 % dos casos, pero un pneumomediastino está presente en só o 60 %.

I

Exploración con con-traste

Indicada [B] O único contraste seguro é o iodado non iónico. É sensible, pero se non se observa ningún escape hai que proceder a unha TC inmediatamente.

II

G04 D84 D99

TC Indicada [A] A TC é sensible tanto para a presenza de perforacións como para a detección de complicacións mediastínicas e pleurais.

III

COMENTARIO DOSE

101

Sist

ema

Gas

troi

ntes

tina

l

GG. Sistema GastrointestinalTubo dixestivo

Dificultade para a deglutición: disfaxia alta (a lesión pode ser alta ou baixa)

G01 D21

Videofluo-roscopia e esofagogra-ma

Indicados [B] É esencial unha gravación en vídeo da deglutición. Póñense de manifesto as membranas e os divertículos. Os trastornos da motilidade, que deben examinarse en posición prona ou supina, poden verse incluso cunha endoscopia normal. As estenoses leves, non vistas nunha endoscopia, demóstranse mellor con estudos con administración de malvavisco (“marshmallow”) ou estudos con contraste en bolo. Recoméndase a valoración multidisciplinaria con logopedas e cirurxiáns.

II

Dificultade para a deglutición: disfaxia baixa (a lesión é baixa)

Esofagogra-ma


É necesaria unha endoscopia (a biopsia das estenoses é esencial). O esofagograma úsase para poñer de manifesto os trastornos da motilidade ou as estenoses leves, se a endoscopia é normal.

II

G02 D21


A proba de isótopos para o tránsito esofáxico está indicada como unha alternativa de avaliación non invasiva da motilidade esofáxica.

II

Acidez/ardor/dor torácica: hernia de hiato ou refluxo

G03 D03 D84 D90

Esofagogra-ma


O refluxo é frecuente e a exploración só está indicada se hai cambios nos hábitos do paciente e o tratamento empírico falla. O control de pH é a “regra de ouro” para o refluxo, pero só a endoscopia mostra de forma fiable os primeiros cambios dunha esofaxite por refluxo e permite a detección e biopsia dunha metaplasia. Os esofagogramas orientados a avaliar a motilidade esofáxica como paso previo a unha cirurxía anti-refluxo non predín de xeito fiable unha disfaxia post-operatoria.

II

Perforación esofáxica

TRX Indicada [B] É anormal no 80 % dos casos, pero un pneumomediastino está presente en só o 60 %.

I


Indicada [B] O único contraste seguro é o iodado non iónico. É sensible, pero se non se observa ningún escape hai que proceder a unha TC inmediatamente.

II

G04 D84 D99

TC Indicada [A] A TC é sensible tanto para a presenza de perforacións como para a detección de complicacións mediastínicas e pleurais.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

102

Hemorraxia dixestiva aguda: hematémese/melena

(Véxase tamén N10, N11, N13, N14)

Endoscopia Indicada [A] A endoscopia permite o diagnóstico na maioría dos casos de hemorraxias dixestivas altas e pode utilizarse para indicar un tratamento hemostático.

0

RXA Non indicada [B] Sen valor. I

Ecografía abdominal


Só é útil para buscar signos de enfermidade hepática crónica.

0

Estudos con bario

Non indicados [C]

Impide a anxiografía. II


Despois da endoscopia. Os eritrocitos marcados permiten detectar hemorraxia cun fluxo tan baixo como de 0,1 ml/min; máis sensible que a anxiografía. A exploración dos eritrocitos é o máis útil en caso de hemorraxia intermitente.

II

G05D14 D15 D99


En caso dunha hemorraxia incontrolable. A anxiografía pode dirixir a cirurxía de forma precisa e a embolización transcatéter pode ser usada como tratamento primario.

III

Dispepsia nun paciente novo (exemplo, < de 45 anos)

G06 D07

Estudos con bario

Non sistematica-mente indicados [B]

A maioría dos pacientes menores de 45 anos poden tratarse sen recorrer a probas complementarias complexas e seguirán un tratamento de proba (contra a úlcera ou o refluxo). Se os síntomas persisten ou se repiten, debe avaliarse a presenza de Helicobacter pylori por seroloxía ou cunha proba do alento con urea carbono-14. Se o resultado é positivo ou o paciente mostra síntomas de alarma (perda de peso, anorexia, anemia ferropénica, dor intensa ou uso de antiinflamatorios non esteroideos), debe realizarse unha endoscopia.

II

COMENTARIO DOSE

103

Sist

ema

Gas

troi

ntes

tina

l

G

Hemorraxia dixestiva aguda: hematémese/melena

(Véxase tamén N10, N11, N13, N14)

Endoscopia Indicada [A] A endoscopia permite o diagnóstico na maioría dos casos de hemorraxias dixestivas altas e pode utilizarse para indicar un tratamento hemostático.

0

RXA Non indicada [B] Sen valor. I

Ecografía abdominal


Só é útil para buscar signos de enfermidade hepática crónica.

0

Estudos con bario

Non indicados [C]

Impide a anxiografía. II


Despois da endoscopia. Os eritrocitos marcados permiten detectar hemorraxia cun fluxo tan baixo como de 0,1 ml/min; máis sensible que a anxiografía. A exploración dos eritrocitos é o máis útil en caso de hemorraxia intermitente.

II

G05D14 D15 D99


En caso dunha hemorraxia incontrolable. A anxiografía pode dirixir a cirurxía de forma precisa e a embolización transcatéter pode ser usada como tratamento primario.

III

Dispepsia nun paciente novo (exemplo, < de 45 anos)

G06 D07

Estudos con bario


A maioría dos pacientes menores de 45 anos poden tratarse sen recorrer a probas complementarias complexas e seguirán un tratamento de proba (contra a úlcera ou o refluxo). Se os síntomas persisten ou se repiten, debe avaliarse a presenza de Helicobacter pylori por seroloxía ou cunha proba do alento con urea carbono-14. Se o resultado é positivo ou o paciente mostra síntomas de alarma (perda de peso, anorexia, anemia ferropénica, dor intensa ou uso de antiinflamatorios non esteroideos), debe realizarse unha endoscopia.

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

104

Dispepsia nun paciente maior (exemplo, > de 45 anos)

G07 D07

Estudos con bario


A endoscopia é a exploración de elección. A preocupación principal é a detección dun cancro precoz. Se a endoscopia é negativa e os síntomas persisten, debe considerarse o uso de estudos con bario.

II

Úlcera: seguimento

Estudos con bario

Non indicados [B]

A retracción cicatrizal impide unha avaliación precisa. É preferible a endoscopia para confirmar a curación completa e para a obtención de biopsia, se fose necesario.

II

G08D84 D85 D86

MN Non sistematica-mente indicada [B]

A maioría dos servizos utilizan a proba do alento de urea con carbono-14 para avaliar o efecto do tratamento do Helicobacter pylori.

I-II

Cirurxía do tracto dixestivo superior (recente), para comprobar fugas da anastomose

G09 A98


Indicada [B] Se o contraste hidrosoluble non pon de manifesto ningunha fuga na anastomose e existe unha preocupación clínica, debe realizarse inmediatamente unha TC, posto que é máis sensible. O bario non debe usarse como medio de contraste.

II

Cirurxía do tracto dixestivo superior (non recente): síntomas dispépticos

G10 A87 D99

Estudos con bario


Os remanentes gástricos avalíanse mellor cunha endoscopia (gastrite, úlcera, displasia, tumor recidivante, etc.).

II

COMENTARIO DOSE

105

Sist

ema

Gas

troi

ntes

tina

l

G

Dispepsia nun paciente maior (exemplo, > de 45 anos)

G07 D07

Estudos con bario


A endoscopia é a exploración de elección. A preocupación principal é a detección dun cancro precoz. Se a endoscopia é negativa e os síntomas persisten, debe considerarse o uso de estudos con bario.

II

Úlcera: seguimento

Estudos con bario

Non indicados [B]

A retracción cicatrizal impide unha avaliación precisa. É preferible a endoscopia para confirmar a curación completa e para a obtención de biopsia, se fose necesario.

II

G08D84 D85 D86


A maioría dos servizos utilizan a proba do alento de urea con carbono-14 para avaliar o efecto do tratamento do Helicobacter pylori.

I-II

Cirurxía do tracto dixestivo superior (recente), para comprobar fugas da anastomose

G09 A98


Indicada [B] Se o contraste hidrosoluble non pon de manifesto ningunha fuga na anastomose e existe unha preocupación clínica, debe realizarse inmediatamente unha TC, posto que é máis sensible. O bario non debe usarse como medio de contraste.

II

Cirurxía do tracto dixestivo superior (non recente): síntomas dispépticos

G10 A87 D99

Estudos con bario


Os remanentes gástricos avalíanse mellor cunha endoscopia (gastrite, úlcera, displasia, tumor recidivante, etc.).

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

106

Cirurxía do tracto dixestivo superior (non recente): dismotilidade /síntomas obstrutivos

Estudos con bario

Indicados [B] Pon de manifesto a anatomía cirúrxica e pode demostrar unha dilatación da asa aferente, estenose na anastomose, hernias internas, asas pechadas etc.

II

G11 A87


É un bo método para a avaliación do baleirado gástrico, evacuación rápida e estase.

II

Hemorraxia intestinal crónica ou recorrente


Estudos con bario

Non indicados nun primeiro momento [B]

A exploración inicial é a endoscopia do tracto dixestivo superior e do colon. O estudo radiolóxico do tránsito intestinal non é o suficientemente sensible para lesións proclives a causar hemorraxias crónicas e non debería usarse.

II

Enema opa-co intestinal

Indicado [B] É máis sensible que o estudo radiolóxico do tránsito intestinal con bario para lesións menores. Non obstante, os primeiros resultados dunha endoscopia con cápsula en hemorraxias crónicas suxiren que esta debe ser a exploración de elección cando as estenoses intestinais se descarten.

II

MN Indicada [B] Cando todas as demais probas sexan negativas, os estudos con eritrocitos marcados e/ou o estudo de Meckel pode ser útil para detectar e localizar hemorraxias crónicas e/ou recorrentes.

II

TC Indicada [B] A TC con contraste intravenoso é unha técnica útil para buscar lesións que poden sangrar (por exemplo, tumores). A ATC pode poñer de manifesto unha anxiodisplasia intestinal.

III

G12D15 D16 D99


A anxiografía é sensible para a anxiodisplasia (con enchido venoso precoz) e para demostrar a neovascularización tumoral.

III

COMENTARIO DOSE

107

Sist

ema

Gas

troi

ntes

tina

l

G

Cirurxía do tracto dixestivo superior (non recente): dismotilidade /síntomas obstrutivos

Estudos con bario

Indicados [B] Pon de manifesto a anatomía cirúrxica e pode demostrar unha dilatación da asa aferente, estenose na anastomose, hernias internas, asas pechadas etc.

II

G11 A87


É un bo método para a avaliación do baleirado gástrico, evacuación rápida e estase.

II

Hemorraxia intestinal crónica ou recorrente


Estudos con bario

Non indicados nun primeiro momento [B]

A exploración inicial é a endoscopia do tracto dixestivo superior e do colon. O estudo radiolóxico do tránsito intestinal non é o suficientemente sensible para lesións proclives a causar hemorraxias crónicas e non debería usarse.

II


Indicado [B] É máis sensible que o estudo radiolóxico do tránsito intestinal con bario para lesións menores. Non obstante, os primeiros resultados dunha endoscopia con cápsula en hemorraxias crónicas suxiren que esta debe ser a exploración de elección cando as estenoses intestinais se descarten.

II

MN Indicada [B] Cando todas as demais probas sexan negativas, os estudos con eritrocitos marcados e/ou o estudo de Meckel pode ser útil para detectar e localizar hemorraxias crónicas e/ou recorrentes.

II

TC Indicada [B] A TC con contraste intravenoso é unha técnica útil para buscar lesións que poden sangrar (por exemplo, tumores). A ATC pode poñer de manifesto unha anxiodisplasia intestinal.

III

G12D15 D16 D99


A anxiografía é sensible para a anxiodisplasia (con enchido venoso precoz) e para demostrar a neovascularización tumoral.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

108

Dor abdominal aguda: perforación/oclusión


RXA e RXT (en bipedes-tación)

Indicadas [B] A RXA en decúbito supino pode ser suficiente para establecer o diagnóstico e sinalar o punto anatómico da oclusión. Considerar a RXA en bipedestación se a RXA en decúbito supino é normal e existe unha forte sospeita clínica de oclusión. A RXA en decúbito lateral está indicada para poñer de manifesto aire libre se se fixo unha RXT en decúbito supino.

I+I

Ecografía Indicada [C] Moi utilizada como revisión tras a RXA. É sensible para líquido libre en perforacións.

0

G13D01 D06 D99

TC Indicada [B] Para pequenas perforacións seladas e para establecer o lugar e a causa da oclusión.

Esta recomendación non é aplicable aos nenos.(Para dor abdominal aguda nos nenos, véxase M37)

III

Obstrución do intestino delgado: aguda

Estudos de contraste


Non adoita ser de utilidade. II

G14 D99

TC Indicada [B] Cando a RXA suxire unha oclusión do intestino delgado, a TC confirma o diagnóstico, indica o seu nivel e pode mostrar a causa. Cando a RXA é ambigua, pero clinicamente se sospeita dunha oclusión do intestino delgado, pode ser necesaria a administración de contraste intestinal (por exemplo, unha TC con inxestión de auga ou metilcelulosa) para a avaliación completa.

II

Obstrución do intestino delgado: crónica ou recorrente


Indicado [B] Mostra a presenza e o nivel de oclusión na maioría dos casos e pode indicar a causa.

II

(Véxase tamén G13, G14)

G15 D99

TC Indicada [B] Realizada con ou sen administración de contraste intestinal. A TC ten a mesma capacidade diagnóstica que o enema do intestino delgado, pero pode ser unha mellor guía para o manexo de casos complexos, por exemplo, en pacientes cun tumor previo ou despois de operacións cirúrxicas abdominais complicadas.

III

COMENTARIO DOSE

109

Sist

ema

Gas

troi

ntes

tina

l

G

Dor abdominal aguda: perforación/oclusión


RXA e RXT (en bipedes-tación)

Indicadas [B] A RXA en decúbito supino pode ser suficiente para establecer o diagnóstico e sinalar o punto anatómico da oclusión. Considerar a RXA en bipedestación se a RXA en decúbito supino é normal e existe unha forte sospeita clínica de oclusión. A RXA en decúbito lateral está indicada para poñer de manifesto aire libre se se fixo unha RXT en decúbito supino.

I+I

Ecografía Indicada [C] Moi utilizada como revisión tras a RXA. É sensible para líquido libre en perforacións.

0

G13D01 D06 D99

TC Indicada [B] Para pequenas perforacións seladas e para establecer o lugar e a causa da oclusión.

Esta recomendación non é aplicable aos nenos.(Para dor abdominal aguda nos nenos, véxase M37)

III

Obstrución do intestino delgado: aguda

Estudos de contraste


Non adoita ser de utilidade. II

G14 D99

TC Indicada [B] Cando a RXA suxire unha oclusión do intestino delgado, a TC confirma o diagnóstico, indica o seu nivel e pode mostrar a causa. Cando a RXA é ambigua, pero clinicamente se sospeita dunha oclusión do intestino delgado, pode ser necesaria a administración de contraste intestinal (por exemplo, unha TC con inxestión de auga ou metilcelulosa) para a avaliación completa.

II

Obstrución do intestino delgado: crónica ou recorrente


Indicado [B] Mostra a presenza e o nivel de oclusión na maioría dos casos e pode indicar a causa.

II

(Véxase tamén G13, G14)

G15 D99

TC Indicada [B] Realizada con ou sen administración de contraste intestinal. A TC ten a mesma capacidade diagnóstica que o enema do intestino delgado, pero pode ser unha mellor guía para o manexo de casos complexos, por exemplo, en pacientes cun tumor previo ou despois de operacións cirúrxicas abdominais complicadas.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

110

Sospeita de enfermidade do intestino delgado (enfermidade de Crohn)

Estudo tránsito

Indicad0 [B] É unha exploración de inspección útil para o diagnóstico dunha enfermidade do intestino delgado, incluída a enfermidade de Crohn.

II


Indicado [B] É a exploración de elección para establecer a extensión da enfermidade antes da cirurxía, en casos nos que se sospeita dunha fístula e para diagnosticar a causa de síntomas de obstrución en pacientes con enfermidade de Crohn diagnosticada.

II

Ecografía/TC/RM

Exploracións especializadas [B]

O uso destas técnicas está a evolucionar, por exemplo, na avaliación da actividade da enfermidade, e son especialmente útiles para avaliar as complicacións extramurais.

0/III/0

G16 D94


A gammagrafía con leucocitos marcados pon de manifesto a actividade e a extensión da enfermidade, e é complementario dos estudos con bario.

III

Cambio do hábito intestinal a diarrea e hemorraxia rectal, en ausencia de síntomas perianais: neoplasia colorrectal

Enema opaco intestinal

Indicado [B] A colonoscopia adoita ser a exploración de primeira liña. O enema opaco é unha alternativa á colonoscopia e utilízase moito como proba de elección para o estudo dos cambios de hábitos intestinais en ausencia de hemorraxia rectal. O enema opaco é insuficiente para hemorraxias rectais, pero a sigmoidoscopia flexible seguida inmediatamente por un enema opaco é unha boa alternativa á colonoscopia. Hai que esperar sete días para realizar o enema opaco tras unha biopsia profunda con sigmoidoscopio ríxido. Non é necesario retardar o proceso en caso de biopsias superficiais con sigmoidoscopia flexible.

III

G17 D16 D18


A TC ten xa un papel establecido e progresivo en demostrar ou descartar unha neoplasia colorrectal. A súa utilización pode variar dende un enfoque minimamente invasivo sen contraste oral nin preparación intestinal ata unha colonografía por TC. O enfoque minimamente invasivo é preferible ao enema opaco en pacientes maiores debilitados. A precisión aumenta co contraste oral tras 24 horas sen purgante. Como alternativa, un enema de auga é de utilidade. A colonografía por TC con preparación intestinal completa e o enema de aire son máis precisos que o enema opaco e achéganse á precisión da colonoscopia. É xa a técnica de elección para o colon proximal cando a colonoscopia non foi completa.

III

COMENTARIO DOSE

111

Sist

ema

Gas

troi

ntes

tina

l

G

Sospeita de enfermidade do intestino delgado (enfermidade de Crohn)

Estudo tránsito

Indicad0 [B] É unha exploración de inspección útil para o diagnóstico dunha enfermidade do intestino delgado, incluída a enfermidade de Crohn.

II


Indicado [B] É a exploración de elección para establecer a extensión da enfermidade antes da cirurxía, en casos nos que se sospeita dunha fístula e para diagnosticar a causa de síntomas de obstrución en pacientes con enfermidade de Crohn diagnosticada.

II

Ecografía/TC/RM


O uso destas técnicas está a evolucionar, por exemplo, na avaliación da actividade da enfermidade, e son especialmente útiles para avaliar as complicacións extramurais.

0/III/0

G16 D94


A gammagrafía con leucocitos marcados pon de manifesto a actividade e a extensión da enfermidade, e é complementario dos estudos con bario.

III

Cambio do hábito intestinal a diarrea e hemorraxia rectal, en ausencia de síntomas perianais: neoplasia colorrectal

Enema opaco intestinal

Indicado [B] A colonoscopia adoita ser a exploración de primeira liña. O enema opaco é unha alternativa á colonoscopia e utilízase moito como proba de elección para o estudo dos cambios de hábitos intestinais en ausencia de hemorraxia rectal. O enema opaco é insuficiente para hemorraxias rectais, pero a sigmoidoscopia flexible seguida inmediatamente por un enema opaco é unha boa alternativa á colonoscopia. Hai que esperar sete días para realizar o enema opaco tras unha biopsia profunda con sigmoidoscopio ríxido. Non é necesario retardar o proceso en caso de biopsias superficiais con sigmoidoscopia flexible.

III

G17 D16 D18


A TC ten xa un papel establecido e progresivo en demostrar ou descartar unha neoplasia colorrectal. A súa utilización pode variar dende un enfoque minimamente invasivo sen contraste oral nin preparación intestinal ata unha colonografía por TC. O enfoque minimamente invasivo é preferible ao enema opaco en pacientes maiores debilitados. A precisión aumenta co contraste oral tras 24 horas sen purgante. Como alternativa, un enema de auga é de utilidade. A colonografía por TC con preparación intestinal completa e o enema de aire son máis precisos que o enema opaco e achéganse á precisión da colonoscopia. É xa a técnica de elección para o colon proximal cando a colonoscopia non foi completa.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

112

Obstrución do intestino groso: aguda

RXA Indicada [B] Pode suxerir un diagnóstico e indicar o nivel probable. I-II

Enema de contraste

Indicado [B] O enema con contraste hidrosoluble ou con aire pode confirmar o diagnóstico e o nivel de oclusión e pode indicar probablemente a causa. Nalgúns casos a interpretación é difícil e, se non se observa ningunha anomalía, é importante comprender que aínda que poida apuntar a unha pseudo-oclusión, pode que non fose detectada unha lesión obstrutiva significativa.

III

G18D01 D06 D99


O valor da TC estase determinando, especialmente en pacientes moi debilitados e enfermos. É probable que sexa unha alternativa máis precisa e menos incómoda que o enema hidrosoluble.

III

Colopatía inflamatoria: exacerbación aguda

RXA Indicada [B] Adoita ser suficiente para determinar a gravidade e a extensión da enfermidade.

I-II

Enema opaco

Indicado [B] Un enema sen preparación, realizado ao momento, complementa a RXA e confirma a extensión da enfermidade. Está contraindicado en caso de megacolon tóxico.

III

MN Indicada [B] As probas de leucocitos radiomarcados mostran a actividade e a extensión da enfermidade.

III

G19 D94


A RM é de gran valor para guiar tratamentos cirúrxicos de pacientes con sepse anorrectal.

0

Colopatía inflamatoria: seguimento a longo prazo

G20 D94

Enema opaco


O enema opaco ten un papel limitado tras unha operación cirúrxica complexa e para a avaliación de fístulas. A colonoscopia é a exploración máis fiable para detectar complicacións como a displasia, estenose e o carcinoma.

III

COMENTARIO DOSE

113

Sist

ema

Gas

troi

ntes

tina

l

G

Obstrución do intestino groso: aguda

RXA Indicada [B] Pode suxerir un diagnóstico e indicar o nivel probable. I-II

Enema de contraste

Indicado [B] O enema con contraste hidrosoluble ou con aire pode confirmar o diagnóstico e o nivel de oclusión e pode indicar probablemente a causa. Nalgúns casos a interpretación é difícil e, se non se observa ningunha anomalía, é importante comprender que aínda que poida apuntar a unha pseudo-oclusión, pode que non fose detectada unha lesión obstrutiva significativa.

III

G18D01 D06 D99


O valor da TC estase determinando, especialmente en pacientes moi debilitados e enfermos. É probable que sexa unha alternativa máis precisa e menos incómoda que o enema hidrosoluble.

III

Colopatía inflamatoria: exacerbación aguda

RXA Indicada [B] Adoita ser suficiente para determinar a gravidade e a extensión da enfermidade.

I-II

Enema opaco

Indicado [B] Un enema sen preparación, realizado ao momento, complementa a RXA e confirma a extensión da enfermidade. Está contraindicado en caso de megacolon tóxico.

III

MN Indicada [B] As probas de leucocitos radiomarcados mostran a actividade e a extensión da enfermidade.

III

G19 D94


A RM é de gran valor para guiar tratamentos cirúrxicos de pacientes con sepse anorrectal.

0

Colopatía inflamatoria: seguimento a longo prazo

G20 D94

Enema opaco


O enema opaco ten un papel limitado tras unha operación cirúrxica complexa e para a avaliación de fístulas. A colonoscopia é a exploración máis fiable para detectar complicacións como a displasia, estenose e o carcinoma.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

114

Problemas abdominais xerais

Dor abdominal aguda que esixe ingreso en hospital para sopesar a posibilidade de operar

(Véxase tamén G13, G14, G15, G30, G32)

RXA, RXT en bipe-destación/ecografía

Indicadas [B] As pautas locais determinarán a actitude a seguir. Unha RXA en decúbito supino (distribución de gases, etc.) adoita bastar. A RXA en bipedestación non está sistematicamente indicada, só en circunstancias específicas. A RXT en bipedestación é útil para descartar perforación. A ecografía úsase moito para unha avaliación preliminar.

I-II/0

G21D01 D02 D06 D25

TC Indicada [B] A TC estase a utilizar cada vez máis. III

Tumor palpable RXA Non sistematica-mente indicada [C]

Raramente útil. I-II

Ecografía Indicada [B] Frecuentemente resolve o problema. 0

G22

D24 D74 D75 D76 D77 D78

TC Indicada [B] Cando a ecografía non é concluínte e para completar a avaliación da extensión da enfermidade antes do tratamento definitivo.

III

Malabsorción Estudo tránsito intestinal


Para o diagnóstico de enfermidade celíaca non se necesitan técnicas de imaxe, pero poden estar indicadas noutros casos de malabsorción do intestino delgado ou cando a biopsia é normal ou equívoca.

II

G23 D99


Existen moitas probas de MN dispoñibles que poden establecer a existencia de malabsorción. Algunhas delas non son radiolóxicas (por exemplo, a proba do alento con carbono-14).

II

COMENTARIO DOSE

115

Sist

ema

Gas

troi

ntes

tina

l

GProblemas abdominais xerais

Dor abdominal aguda que esixe ingreso en hospital para sopesar a posibilidade de operar

(Véxase tamén G13, G14, G15, G30, G32)

RXA, RXT en bipe-destación/ecografía

Indicadas [B] As pautas locais determinarán a actitude a seguir. Unha RXA en decúbito supino (distribución de gases, etc.) adoita bastar. A RXA en bipedestación non está sistematicamente indicada, só en circunstancias específicas. A RXT en bipedestación é útil para descartar perforación. A ecografía úsase moito para unha avaliación preliminar.

I-II/0

G21D01 D02 D06 D25

TC Indicada [B] A TC estase a utilizar cada vez máis. III

Tumor palpable RXA Non sistematica-mente indicada [C]

Raramente útil. I-II

Ecografía Indicada [B] Frecuentemente resolve o problema. 0

G22

D24 D74 D75 D76 D77 D78

TC Indicada [B] Cando a ecografía non é concluínte e para completar a avaliación da extensión da enfermidade antes do tratamento definitivo.

III

Malabsorción Estudo tránsito intestinal


Para o diagnóstico de enfermidade celíaca non se necesitan técnicas de imaxe, pero poden estar indicadas noutros casos de malabsorción do intestino delgado ou cando a biopsia é normal ou equívoca.

II

G23 D99


Existen moitas probas de MN dispoñibles que poden establecer a existencia de malabsorción. Algunhas delas non son radiolóxicas (por exemplo, a proba do alento con carbono-14).

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

116

Estrinximento


RXA Non sistematica-mente indicada [B]

Pode ser útil en pacientes xeriátricos e psiquiátricos para poñer de manifesto a extensión da impactación fecal.

(Para o estrinximento nos nenos, véxase M38)

II

Estudos do tránsito intestinal


Unha exploración simple utilizando formas radio-opacas pode confirmar un tránsito intestinal normal.

I-II


A proba de tránsito de colon In-111 proporciona un estudo máis detallado do atraso do colon que os residuos radio-etiquetados. É importante antes de que a colectomía sexa levada a cabo.

III

G24 D12

Proctografía de evacuación


Nalgúns pacientes o estrinximento é secundario a un trastorno de evacuación, que pode ser demostrado e caracterizado con esta exploración.

II

Sepse abdominal: febre de orixe descoñecida


Ecografía Indicada [C] Consulte previamente cos radiólogos. A ecografía acostúmase utilizar como primeira proba, e pode ser concluínte, especialmente cando existen signos localizadores. É especialmente boa para o espazo subdiafragmático, subhepático e a pelve.

0

TC Indicada [C] A TC é probablemente a mellor proba. Adoitánse identificar ou descartar as infeccións e os tumores. Permite a biopsia de adenopatías ou tumores e a drenaxe de coleccións (en particular, no postoperatorio recente cando a ecografía é difícil).

III

G25 A03 D99

MN Indicada [C] A MN é moi útil cando non hai signos localizadores. A gammagrafía de leucocitos radiomarcados é adecuada na septicemia poscirúrxica. O galio acumúlase na localización tumoral (por exemplo, en caso de linfoma) e infección.

III

COMENTARIO DOSE

117

Sist

ema

Gas

troi

ntes

tina

l

G

Estrinximento



Pode ser útil en pacientes xeriátricos e psiquiátricos para poñer de manifesto a extensión da impactación fecal.

(Para o estrinximento nos nenos, véxase M38)

II

Estudos do tránsito intestinal


Unha exploración simple utilizando formas radio-opacas pode confirmar un tránsito intestinal normal.

I-II


A proba de tránsito de colon In-111 proporciona un estudo máis detallado do atraso do colon que os residuos radio-etiquetados. É importante antes de que a colectomía sexa levada a cabo.

III

G24 D12

Proctografía de evacuación


Nalgúns pacientes o estrinximento é secundario a un trastorno de evacuación, que pode ser demostrado e caracterizado con esta exploración.

II

Sepse abdominal: febre de orixe descoñecida


Ecografía Indicada [C] Consulte previamente cos radiólogos. A ecografía acostúmase utilizar como primeira proba, e pode ser concluínte, especialmente cando existen signos localizadores. É especialmente boa para o espazo subdiafragmático, subhepático e a pelve.

0

TC Indicada [C] A TC é probablemente a mellor proba. Adoitánse identificar ou descartar as infeccións e os tumores. Permite a biopsia de adenopatías ou tumores e a drenaxe de coleccións (en particular, no postoperatorio recente cando a ecografía é difícil).

III

G25 A03 D99

MN Indicada [C] A MN é moi útil cando non hai signos localizadores. A gammagrafía de leucocitos radiomarcados é adecuada na septicemia poscirúrxica. O galio acumúlase na localización tumoral (por exemplo, en caso de linfoma) e infección.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

118

Fígado, vesícula biliar e páncreas

Metástases hepáticas


Ecografía Indicada [B] Adoita ser a exploración inicial. A ecografía é fiable para as lesións dun diámetro >2 cm, pero a sensibilidade é reducida para lesións máis pequenas. Os avances nos tratamentos das metástases hepáticas, en concreto do cancro colorrectal, requiren o uso de probas máis sensibles. A ecografía, non obstante, utilízase con frecuencia como a proba de elección para descartar unha metástase hepática.

0

TC Indicada [B] A TC é moito máis sensible que a ecografía á hora de detectar metástases hepáticas, especialmente en lesións pequenas. É esencial para a estadificación precisa de pacientes con metástases nos que estase a considerar unha resección hepática.

III

G26 A79 D77


Con agentes de contraste específicos del hígado, la RM es incluso más sensible que la TC a la hora de detectar una metástasis, pero también es útil para una caracterización precisa las lesiones pequeñas. Se usa mucho en la evaluación prequirúrgica de pacientes candidatos a una resección hepática.

0

Lesión hepática illada na ecogra-fía, hemanxio-ma, metástase, outros

(Véxase tamén L15)

G27

A79 D24 D77 D78 D97

TC/RM Exploracións especializadas [B]

Ambas técnicas mostran de forma fiable as características dun hemanxioma, así como moitas outras lesións hepáticas solitarias.

III/0

Cirrose coñecida, complicacións

Ecografía Indicada [B] Moi sensible para a ascite. A ecografía pode poñer de manifesto as varices, especialmente no hilo esplénico na hipertensión portal. É a proba de cribado inicial para os hepatomas.

0


Especialmente cando a ecografía é equívoca en presenza de alfafetoproteína elevada e na estadificación do hepatoma.

III

G28 D97


Con medios de contraste hepatoespecíficos a RM é ao menos tan sensible como a TC para o hepatoma.

0

COMENTARIO DOSE

119

Sist

ema

Gas

troi

ntes

tina

l

GFígado, vesícula biliar e páncreas

Metástases hepáticas


Ecografía Indicada [B] Adoita ser a exploración inicial. A ecografía é fiable para as lesións dun diámetro >2 cm, pero a sensibilidade é reducida para lesións máis pequenas. Os avances nos tratamentos das metástases hepáticas, en concreto do cancro colorrectal, requiren o uso de probas máis sensibles. A ecografía, non obstante, utilízase con frecuencia como a proba de elección para descartar unha metástase hepática.

0

TC Indicada [B] A TC é moito máis sensible que a ecografía á hora de detectar metástases hepáticas, especialmente en lesións pequenas. É esencial para a estadificación precisa de pacientes con metástases nos que estase a considerar unha resección hepática.

III

G26 A79 D77


Con agentes de contraste específicos del hígado, la RM es incluso más sensible que la TC a la hora de detectar una metástasis, pero también es útil para una caracterización precisa las lesiones pequeñas. Se usa mucho en la evaluación prequirúrgica de pacientes candidatos a una resección hepática.

0

Lesión hepática illada na ecogra-fía, hemanxio-ma, metástase, outros


G27

A79 D24 D77 D78 D97


Ambas técnicas mostran de forma fiable as características dun hemanxioma, así como moitas outras lesións hepáticas solitarias.

III/0

Cirrose coñecida, complicacións

Ecografía Indicada [B] Moi sensible para a ascite. A ecografía pode poñer de manifesto as varices, especialmente no hilo esplénico na hipertensión portal. É a proba de cribado inicial para os hepatomas.

0


Especialmente cando a ecografía é equívoca en presenza de alfafetoproteína elevada e na estadificación do hepatoma.

III

G28 D97


Con medios de contraste hepatoespecíficos a RM é ao menos tan sensible como a TC para o hepatoma.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

120

Ictericia


Ecografía Indicada [B] A ecografía diferencia de forma fiable entre unha ictericia obstrutiva e unha non obstrutiva, pero unha dilatación do colédoco pode pasar desapercibida nunha obstrución precoz. Cando a ecografía identifica unha ictericia obstrutiva, a seguinte exploración dependerá do nivel de obstrución e da presenza ou ausencia de cálculos na vesícula biliar e na vía, así como da situación clínica. É preciso buscar pronto o consello dun radiólogo.

0

CPRE Exploración especializada [B]

Se a ecografía pon de manifesto colelitíase, hai que proceder a unha CPRE para a súa confirmación e tratamento. A CPRE segue sendo o patrón ouro para os cambios na vía biliar intrahepática en caso de colanxite esclerosante.

II


Frecuentemente é a exploración posterior a unha ecografía que mostra unha ictericia obstrutiva, especialmente se o nivel da obstrución na ecografía está por debaixo do hilo. No cancro de páncreas a TC predí de xeito fiable a non resecabilidade. En obstrucións malignas no hilo hepático a TC pode achegar información da estadificación, de gran importancia para a planificación da cirurxía ou dun tratamento paliativo.

III

RM, incluída CPRM


En obstrucións a nivel do hilo, a CPRM é actualmente a exploración de elección tras a ecografía. A CPRM identifica de forma fiable e non invasiva o patrón e a extensión da afectación ductal, de forma que facilita a preparación dunha intervención cirúrxica curativa ou un tratamento intervencionista.

Nunha obstrución maligna no hilo, a RM pode achegar información da estadificación crítica para planificar a intervención cirúrxica ou tratamento paliativo.

Se a ecografía mostra cálculos biliares, pero non claramente litíase na vía, entón a CPRM está indicada previa a unha CPRE.

0

G29 D13

Ecografía endoscópica


É o método máis preciso para a detección de pequenos cálculos na vía e de tumores papilares ou periampulares. Permite a biopsia do páncreas sen risco de diseminar o tumor.

0

COMENTARIO DOSE

121

Sist

ema

Gas

troi

ntes

tina

l

G

Ictericia


Ecografía Indicada [B] A ecografía diferencia de forma fiable entre unha ictericia obstrutiva e unha non obstrutiva, pero unha dilatación do colédoco pode pasar desapercibida nunha obstrución precoz. Cando a ecografía identifica unha ictericia obstrutiva, a seguinte exploración dependerá do nivel de obstrución e da presenza ou ausencia de cálculos na vesícula biliar e na vía, así como da situación clínica. É preciso buscar pronto o consello dun radiólogo.

0


Se a ecografía pon de manifesto colelitíase, hai que proceder a unha CPRE para a súa confirmación e tratamento. A CPRE segue sendo o patrón ouro para os cambios na vía biliar intrahepática en caso de colanxite esclerosante.

II


Frecuentemente é a exploración posterior a unha ecografía que mostra unha ictericia obstrutiva, especialmente se o nivel da obstrución na ecografía está por debaixo do hilo. No cancro de páncreas a TC predí de xeito fiable a non resecabilidade. En obstrucións malignas no hilo hepático a TC pode achegar información da estadificación, de gran importancia para a planificación da cirurxía ou dun tratamento paliativo.

III

RM, incluída CPRM


En obstrucións a nivel do hilo, a CPRM é actualmente a exploración de elección tras a ecografía. A CPRM identifica de forma fiable e non invasiva o patrón e a extensión da afectación ductal, de forma que facilita a preparación dunha intervención cirúrxica curativa ou un tratamento intervencionista.

Nunha obstrución maligna no hilo, a RM pode achegar información da estadificación crítica para planificar a intervención cirúrxica ou tratamento paliativo.

Se a ecografía mostra cálculos biliares, pero non claramente litíase na vía, entón a CPRM está indicada previa a unha CPRE.

0

G29 D13



É o método máis preciso para a detección de pequenos cálculos na vía e de tumores papilares ou periampulares. Permite a biopsia do páncreas sen risco de diseminar o tumor.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

122

Enfermidade biliar (por exemplo, litíase, dor post-colecistectomía)


RXA Non indicada [C] Soamente mostra sobre o 10% dos cálculos biliares. I-II

Ecografía Indicada [B] É a exploración de elección para confirmar ou descartar a presenza de cálculos biliares e de colecistite aguda. É a exploración inicial en caso de dor biliar, pero non pode descartar de forma fiable a presenza de litíase na vía. Practicamente xa non se utiliza a colecistografía.

0


Ten un papel limitado en caso de colelitíase, pero é útil na avaliación da parede da vesícula biliar e das masas vesiculares.

III

CPRM Exploración especializada [B]

Indicada en caso de enfermidade biliar cando os síntomas, signos e/ou as probas de función hepática suxiren a posibilidade de cálculos na vía biliar que non son confirmados na ecografía, e no estudo da dor post-colecistectomía.

0

G30 D98


A gammagrafía biliar pon de manifesto a obstrución do conduto cístico en caso de colecistite aguda.

II

Escape biliar postoperatorio

Ecografía Indicada [B] É a primeira exploración se se sospeita unha fuga. A ecografía porá de manifesto o tamaño e a posición anatómica da colección.

0

CPRE Indicada [B] Exploración concluínte para detectar e demostrar o lugar da fuga e para o tratamento mediante a colocación dunha endoprótese.

II

G31 A87 D99


A proba con HIDA pon de manifesto a actividade no lugar do escape.

II

COMENTARIO DOSE

123

Sist

ema

Gas

troi

ntes

tina

l

G

Enfermidade biliar (por exemplo, litíase, dor post-colecistectomía)


RXA Non indicada [C] Soamente mostra sobre o 10% dos cálculos biliares. I-II

Ecografía Indicada [B] É a exploración de elección para confirmar ou descartar a presenza de cálculos biliares e de colecistite aguda. É a exploración inicial en caso de dor biliar, pero non pode descartar de forma fiable a presenza de litíase na vía. Practicamente xa non se utiliza a colecistografía.

0


Ten un papel limitado en caso de colelitíase, pero é útil na avaliación da parede da vesícula biliar e das masas vesiculares.

III

CPRM Exploración especializada [B]

Indicada en caso de enfermidade biliar cando os síntomas, signos e/ou as probas de función hepática suxiren a posibilidade de cálculos na vía biliar que non son confirmados na ecografía, e no estudo da dor post-colecistectomía.

0

G30 D98


A gammagrafía biliar pon de manifesto a obstrución do conduto cístico en caso de colecistite aguda.

II

Escape biliar postoperatorio

Ecografía Indicada [B] É a primeira exploración se se sospeita unha fuga. A ecografía porá de manifesto o tamaño e a posición anatómica da colección.

0

CPRE Indicada [B] Exploración concluínte para detectar e demostrar o lugar da fuga e para o tratamento mediante a colocación dunha endoprótese.

II

G31 A87 D99


A proba con HIDA pon de manifesto a actividade no lugar do escape.

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

124

Pancreatite aguda

(Véxase tamén G21)

RXA Indicada [C] Preséntase como unha dor abdominal aguda inespecífica. A RXA é precisa para descartar outras causas.

I-II

Ecografía Indicada [B] Debe realizarse de forma precoz para identificar pacientes con cálculos biliares, indicando un diagnóstico de pancreatite por cálculos biliares, en cuxo caso hai que pensar en realizar pronto unha CPRE.

0

G32 D99

TC Indicada [B] A TC con contraste IV utilízase de forma precoz en casos graves para avaliar a extensión da necrose e serve de axuda para o prognóstico. No seguimento, utilízase para detectar e monitorizar complicacións, e con este fin é superior á ecografía. A ecografía utilízase para monitorizar pseudoquistes crónicos, co fin de evitar as altas doses de radiación dunha TC.

III

Pancreatite crónica

RXA Indicada [B] Para evidenciar calcificación (cálculos ductais calcificados), aínda que ten un valor limitado para descartalos.

I

Ecografía/TC Indicada [B] A ecografía pode ser concluínte, especialmente con pacientes delgados. A TC é moi sensible para a calcificación pancreática, pero pouco sensible para cambios parenquimatosos precoces.

0/III

G33 D99

CPRE/CPRM Exploración especializada [B]

A CPRE mostra a morfoloxía dos condutos. A CPRM (especialmente con secretina) pon de manifesto os cambios moderados e graves dos condutos e pode mostrar a función exocrina. A CPRM non mostra de forma fiable cambios menores nas ramas laterais en pancreatite crónica leve.

II/0

COMENTARIO DOSE

125

Sist

ema

Gas

troi

ntes

tina

l

G

Pancreatite aguda


RXA Indicada [C] Preséntase como unha dor abdominal aguda inespecífica. A RXA é precisa para descartar outras causas.

I-II

Ecografía Indicada [B] Debe realizarse de forma precoz para identificar pacientes con cálculos biliares, indicando un diagnóstico de pancreatite por cálculos biliares, en cuxo caso hai que pensar en realizar pronto unha CPRE.

0

G32 D99

TC Indicada [B] A TC con contraste IV utilízase de forma precoz en casos graves para avaliar a extensión da necrose e serve de axuda para o prognóstico. No seguimento, utilízase para detectar e monitorizar complicacións, e con este fin é superior á ecografía. A ecografía utilízase para monitorizar pseudoquistes crónicos, co fin de evitar as altas doses de radiación dunha TC.

III

Pancreatite crónica

RXA Indicada [B] Para evidenciar calcificación (cálculos ductais calcificados), aínda que ten un valor limitado para descartalos.

I

Ecografía/TC Indicada [B] A ecografía pode ser concluínte, especialmente con pacientes delgados. A TC é moi sensible para a calcificación pancreática, pero pouco sensible para cambios parenquimatosos precoces.

0/III

G33 D99

CPRE/CPRM Exploración especializada [B]

A CPRE mostra a morfoloxía dos condutos. A CPRM (especialmente con secretina) pon de manifesto os cambios moderados e graves dos condutos e pode mostrar a función exocrina. A CPRM non mostra de forma fiable cambios menores nas ramas laterais en pancreatite crónica leve.

II/0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

126

Tumor pancreático

Ecografía Indicada [B] A ecografía é boa para detectar a lesión primaria en pacientes delgados, especialmente lesións na cabeza e o corpo, pero é insuficiente cando se necesita unha estadificación precisa.

0

TC Indicada [B] A TC é útil para o diagnóstico cando a ecografía non é concluínte e para a estadificación cando a TC helicoidal con contraste IV predí de xeito fiable a non resecabilidade.

III



Pode achegar información detallada para a estadificación en pacientes candidatos a unha resección cirúrxica tras a TC e permite unha biopsia guiada por imaxe de masas pancreáticas.

0

G34 D76


Demostra a anatomía das estenoses e facilita o diagnóstico histolóxico e a intervención, por exemplo, colocación dunha endoprótese en casos seleccionados.

II

Insulinoma

G35D78 D99 T73



A localización precisa dos tumores é esencial se a intervención cirúrxica é con intención curativa. As técnicas vasculares intervencionistas previas á intervención cirúrxica (por exemplo, estimulación arterial con toma de mostra venosa) combinadas cunha ecografía e palpación intraoperatoria representan o patrón ouro para a localización e a planificación cirúrxica. A ecografía endoscópica parece prometedora e pode supoñer no futuro unha alternativa menos invasiva á anxiografía. A ecografía, a TC, a RM e a MN non son invasivas, pero adoitan fallar á hora de demostrar a presenza de insulinoma (s) responsable (s) da hiperinsulinemia clínica. Estes estudos son probablemente de maior valor para o diagnóstico de enfermidade metastásica.

0

COMENTARIO DOSE

127

Sist

ema

Gas

troi

ntes

tina

l

G

Tumor pancreático

Ecografía Indicada [B] A ecografía é boa para detectar a lesión primaria en pacientes delgados, especialmente lesións na cabeza e o corpo, pero é insuficiente cando se necesita unha estadificación precisa.

0

TC Indicada [B] A TC é útil para o diagnóstico cando a ecografía non é concluínte e para a estadificación cando a TC helicoidal con contraste IV predí de xeito fiable a non resecabilidade.

III



Pode achegar información detallada para a estadificación en pacientes candidatos a unha resección cirúrxica tras a TC e permite unha biopsia guiada por imaxe de masas pancreáticas.

0

G34 D76


Demostra a anatomía das estenoses e facilita o diagnóstico histolóxico e a intervención, por exemplo, colocación dunha endoprótese en casos seleccionados.

II

Insulinoma

G35D78 D99 T73



A localización precisa dos tumores é esencial se a intervención cirúrxica é con intención curativa. As técnicas vasculares intervencionistas previas á intervención cirúrxica (por exemplo, estimulación arterial con toma de mostra venosa) combinadas cunha ecografía e palpación intraoperatoria representan o patrón ouro para a localización e a planificación cirúrxica. A ecografía endoscópica parece prometedora e pode supoñer no futuro unha alternativa menos invasiva á anxiografía. A ecografía, a TC, a RM e a MN non son invasivas, pero adoitan fallar á hora de demostrar a presenza de insulinoma (s) responsable (s) da hiperinsulinemia clínica. Estes estudos son probablemente de maior valor para o diagnóstico de enfermidade metastásica.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

128

H. Sistema Urolóxico, Xenitourinario e Glándula SuprarenalHematuria, macroscópica ou microscópica

UIV Indicada [B] Existe unha ampla variación nas pautas locais. En canto ás técnicas por imaxe, é necesario traballar en colaboración cos nefrólogos e os urólogos. Nin a UIV, nin a ecografía, nin a RXA son idóneas para detectar causas de hemorraxia no tracto urinario superior. Na maioría dos pacientes deben usarse tanto a UIV como a ecografía, sexa xuntas ou en secuencia.

II

H01 U06

Ecografía e RXA/TC

Indicadas [B] En pacientes novos con hematuria microscópica só deben usarse a ecografía e a RXA para avaliar os tractos superiores. Esta estratexia non identifica algunhas patoloxías do tracto superior, incluídos algúns tipos de cálculos. A ecografía de vexiga detecta moitos tumores vesicais, pero non é o suficientemente sensible como para evitar unha cistoscopia. Recentemente creceu o interese por usar a TC para avaliar os tractos superiores en caso de hematuria, pero non hai datos abondo como para recomendala.

0+I/II

Hipertensión sen evidencia de nefropatía

(Véxase tamén H03)

H02 K86

UIV Non indicada [B] A UIV non está indicada para a avaliación da hipertensión sen evidencia de nefropatía.

II

COMENTARIO DOSE

129

Sist

ema

Uro

lóxi

co, X

enit

ouri

nari

o e

Glá

ndul

a Su

prar

enal

HH. Sistema Urolóxico, Xenitourinario e Glándula SuprarenalHematuria, macroscópica ou microscópica

UIV Indicada [B] Existe unha ampla variación nas pautas locais. En canto ás técnicas por imaxe, é necesario traballar en colaboración cos nefrólogos e os urólogos. Nin a UIV, nin a ecografía, nin a RXA son idóneas para detectar causas de hemorraxia no tracto urinario superior. Na maioría dos pacientes deben usarse tanto a UIV como a ecografía, sexa xuntas ou en secuencia.

II

H01 U06

Ecografía e RXA/TC

Indicadas [B] En pacientes novos con hematuria microscópica só deben usarse a ecografía e a RXA para avaliar os tractos superiores. Esta estratexia non identifica algunhas patoloxías do tracto superior, incluídos algúns tipos de cálculos. A ecografía de vexiga detecta moitos tumores vesicais, pero non é o suficientemente sensible como para evitar unha cistoscopia. Recentemente creceu o interese por usar a TC para avaliar os tractos superiores en caso de hematuria, pero non hai datos abondo como para recomendala.

0+I/II

Hipertensión sen evidencia de nefropatía

(Véxase tamén H03)

H02 K86

UIV Non indicada [B] A UIV non está indicada para a avaliación da hipertensión sen evidencia de nefropatía.

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

130

Hipertensión en adultos novos ou pacientes resistentes ao tratamento


Anxiografía (ASD/ATC/ARM)


Para poñer de manifesto as estenoses se se pensa nunha intervención cirúrxica ou nunha anxioplastia como posibles tratamentos.

III/III/0

ARM Exploración especializada [B]

Esta técnica é apropiada só se existe sospeita clínica de hipertensión vásculo-renal, xa que a prevalencia de estenose da arteria renal na hipertensión esencial é moi baixa. A ARM é o mellor método non invasivo para visualizar as arterias renais directamente.

0

ATC Exploración especializada [B]

A ATC é tan sensible como a ARM pero máis invasiva (contraste iodado, radiación) e soamente debe usarse se a ARM non está dispoñible.

III


A renografía con captopril é a mellor técnica para comprobar unha estenose arterial renal funcionalmente significativa.

II

H03 K86 K87


A eco-Doppler pode ser sensible e específica pero debe ser realizada por persoal cualificado.

0

Insuficiencia renal


Ecografía renal e RXA

Indicadas [B] A ecografía está indicada como primeira exploración en casos de insuficiencia renal para medir o tamaño renal, e o grosor do parénquima e para comprobar se existe dilatación pielocalicial que indique unha posible obstrución. A RXA é necesaria para poñer de manifesto cálculos non detectables por ecografía.

0+I

TC Non indicada nun primeiro momento [B]

A TC (con ou sen contraste, dependendo da función renal) é de axuda se a ecografía non é diagnóstica ou non mostra a causa da obstrución.

III

UIV Non indicada [B] II

H04 U99


A RM é unha alternativa posible á TC e evita medios de contraste potencialmente nefrotóxicos. En raras ocasións, a obstrución ten lugar sen que se poida observar a dilatación mediante métodos de imaxe.

0

COMENTARIO DOSE

131

Sist

ema

Uro

lóxi

co, X

enit

ouri

nari

o e

Glá

ndul

a Su

prar

enal

HHipertensión en adultos novos ou pacientes resistentes ao tratamento


Anxiografía (ASD/ATC/ARM)


Para poñer de manifesto as estenoses se se pensa nunha intervención cirúrxica ou nunha anxioplastia como posibles tratamentos.

III/III/0

ARM Exploración especializada [B]

Esta técnica é apropiada só se existe sospeita clínica de hipertensión vásculo-renal, xa que a prevalencia de estenose da arteria renal na hipertensión esencial é moi baixa. A ARM é o mellor método non invasivo para visualizar as arterias renais directamente.

0

ATC Exploración especializada [B]

A ATC é tan sensible como a ARM pero máis invasiva (contraste iodado, radiación) e soamente debe usarse se a ARM non está dispoñible.

III


A renografía con captopril é a mellor técnica para comprobar unha estenose arterial renal funcionalmente significativa.

II

H03 K86 K87


A eco-Doppler pode ser sensible e específica pero debe ser realizada por persoal cualificado.

0

Insuficiencia renal


Ecografía renal e RXA

Indicadas [B] A ecografía está indicada como primeira exploración en casos de insuficiencia renal para medir o tamaño renal, e o grosor do parénquima e para comprobar se existe dilatación pielocalicial que indique unha posible obstrución. A RXA é necesaria para poñer de manifesto cálculos non detectables por ecografía.

0+I

TC Non indicada nun primeiro momento [B]

A TC (con ou sen contraste, dependendo da función renal) é de axuda se a ecografía non é diagnóstica ou non mostra a causa da obstrución.

III


H04 U99


A RM é unha alternativa posible á TC e evita medios de contraste potencialmente nefrotóxicos. En raras ocasións, a obstrución ten lugar sen que se poida observar a dilatación mediante métodos de imaxe.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

132

Medidas da función renal:

•Fluxo plasmático renal efectivo


O índice de filtrado glomerular é a proba preferida por moitos expertos para avaliar a función renal global: úsanse técnicas con hipurato OIH marcado con I-123, I-125 ou I-131, pero a Tc-99m-MAG3 pode usarse como substituto.

II

•Índice de filtrado glomerular

MN Exploración especializada [A]

Unha mostra única de Cr-51 EDTA ás 3 horas se está ben calibrada e o índice de filtrado glomerular é menor de 30ml/min. Son moi importantes a preparación precisa dos estándares e a inxección sen perdas: depuración de 51Cr EDTA, método de catro mostraxes.

II

•Función relativa


A Tc-99m-MAG3 recoméndase para medir a función relativa renal.

•Tránsito renal

H05U38


A Tc-99m-MAG3 renal debe usarse cun método establecido de análise de deconvolución para o índice de tempo de tránsito parenquimatoso en nefropatías obstrutivas e do tempo de tránsito parenquimatoso medio para trastornos vasculorrenais.

II

Sospeita de cólico nefrítico


TC Indicada [B] A TC sen contraste é a técnica de elección en caso de sospeita de cólico nefrítico.

III

UIV Indicada [B] A UIV é unha alternativa satisfactoria á TC. II

H06 U14 U95

Ecografía/RXA


A ecografía e a RXA poden usarse cando a radiación ou os medios de contraste están contraindicados, por exemplo, en casos de embarazo ou alerxia a contrastes. Para maximizar a sensibilidade da ecografía, os pacientes deben estar ben hidratados. A ecografía é menos precisa que a TC ou que a UIV.

0+I

Cálculos renais sen cólico agudo


RXA/TC Indicadas [B] A RXA ou a TC son o mellor método de base para a exploración de pacientes con cálculos renais. Na práctica rutineira a RXA é adecuada para detectar a maioría dos cálculos renais que conteñan calcio. Para unha detección máis detallada dos cálculos renais a TC é máis sensible.

I/III

H07 U95


A ecografía é menos sensible que a RXA ou que a TC para detectar cálculos renais, pero pode detectar cálculos de urato.

0

COMENTARIO DOSE

133

Sist

ema

Uro

lóxi

co, X

enit

ouri

nari

o e

Glá

ndul

a Su

prar

enal

HMedidas da función renal:

•Fluxo plasmático renal efectivo


O índice de filtrado glomerular é a proba preferida por moitos expertos para avaliar a función renal global: úsanse técnicas con hipurato OIH marcado con I-123, I-125 ou I-131, pero a Tc-99m-MAG3 pode usarse como substituto.

II

•Índice de filtrado glomerular


Unha mostra única de Cr-51 EDTA ás 3 horas se está ben calibrada e o índice de filtrado glomerular é menor de 30ml/min. Son moi importantes a preparación precisa dos estándares e a inxección sen perdas: depuración de 51Cr EDTA, método de catro mostraxes.

II

•Función relativa


A Tc-99m-MAG3 recoméndase para medir a función relativa renal.

•Tránsito renal

H05U38


A Tc-99m-MAG3 renal debe usarse cun método establecido de análise de deconvolución para o índice de tempo de tránsito parenquimatoso en nefropatías obstrutivas e do tempo de tránsito parenquimatoso medio para trastornos vasculorrenais.

II

Sospeita de cólico nefrítico


TC Indicada [B] A TC sen contraste é a técnica de elección en caso de sospeita de cólico nefrítico.

III

UIV Indicada [B] A UIV é unha alternativa satisfactoria á TC. II

H06 U14 U95

Ecografía/RXA


A ecografía e a RXA poden usarse cando a radiación ou os medios de contraste están contraindicados, por exemplo, en casos de embarazo ou alerxia a contrastes. Para maximizar a sensibilidade da ecografía, os pacientes deben estar ben hidratados. A ecografía é menos precisa que a TC ou que a UIV.

0+I

Cálculos renais sen cólico agudo


RXA/TC Indicadas [B] A RXA ou a TC son o mellor método de base para a exploración de pacientes con cálculos renais. Na práctica rutineira a RXA é adecuada para detectar a maioría dos cálculos renais que conteñan calcio. Para unha detección máis detallada dos cálculos renais a TC é máis sensible.

I/III

H07 U95


A ecografía é menos sensible que a RXA ou que a TC para detectar cálculos renais, pero pode detectar cálculos de urato.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

134

Tumor no ril Ecografía Indicada [B] A ecografía é sensible para detectar masas renais > 2 cm e distingue de forma precisa as masas quísticas e sólidas. A ecografía axuda a caracterizar algunhas masas sen determinar coa TC.

0

UIV Non indicada [B] A UIV é menos sensible que a ecografía para detectar tumores renais. A UIV non caracteriza as masas renais de forma precisa.

II

TC Indicada [B] A TC é sensible á hora de detectar masas renais de 1 a 1,5 cm ou maiores e as caracteriza de forma precisa.

III

H08 U75 U79


A RM (incluída a RM con contraste) é tan sensible como a TC con contraste para detectar e caracterizar as masas renais. A RM debe ser utilizada se a TC ou a ecografía non son capaces de caracterizar correctamente as masas ou se o contraste iodado está contraindicado debido a unha función renal diminuída ou a unha posible alerxia.

0

Obstrución do tracto urinario

UIV Non sistematica-mente indicada [B]

Pode usarse para definir a anatomía antes de cirurxía ou intervención de outro tipo.

II

Ecografía Indicada [B] Útil para avaliar o tracto urinario superior. 0

H09U05 U08 U95

MN Indicada [A] Se utiliza diurese con furosemida Tc-99m-MAG3. As probas de eficacia do fluxo de saída achegan datos cuantitativos de resposta á furosemida independente á función renal. O índice de tempo de tránsito parenquimatoso axuda a avaliar a nefropatía obstrutiva.

II

COMENTARIO DOSE

135

Sist

ema

Uro

lóxi

co, X

enit

ouri

nari

o e

Glá

ndul

a Su

prar

enal

HTumor no ril Ecografía Indicada [B] A ecografía é sensible para detectar masas renais > 2 cm

e distingue de forma precisa as masas quísticas e sólidas. A ecografía axuda a caracterizar algunhas masas sen determinar coa TC.

0

UIV Non indicada [B] A UIV é menos sensible que a ecografía para detectar tumores renais. A UIV non caracteriza as masas renais de forma precisa.

II

TC Indicada [B] A TC é sensible á hora de detectar masas renais de 1 a 1,5 cm ou maiores e as caracteriza de forma precisa.

III

H08 U75 U79


A RM (incluída a RM con contraste) é tan sensible como a TC con contraste para detectar e caracterizar as masas renais. A RM debe ser utilizada se a TC ou a ecografía non son capaces de caracterizar correctamente as masas ou se o contraste iodado está contraindicado debido a unha función renal diminuída ou a unha posible alerxia.

0

Obstrución do tracto urinario


Pode usarse para definir a anatomía antes de cirurxía ou intervención de outro tipo.

II

Ecografía Indicada [B] Útil para avaliar o tracto urinario superior. 0

H09U05 U08 U95

MN Indicada [A] Se utiliza diurese con furosemida Tc-99m-MAG3. As probas de eficacia do fluxo de saída achegan datos cuantitativos de resposta á furosemida independente á función renal. O índice de tempo de tránsito parenquimatoso axuda a avaliar a nefropatía obstrutiva.

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

136

Infección do tracto urinario en adultos


Ecografía e RXA


A maioría dos adultos con infección no tracto urinario non necesitan realizar probas por imaxe. As técnicas por imaxe están indicadas: (1) se a infección non desaparece rapidamente con antibióticos e (2) tras o cese da infección en homes con ITU demostrada ou en mulleres con ITU de repetición demostrada.

0+I


A ecografía e a RXA ofrecen un bo estudo de primeira liña. A TC con contraste pode ser necesaria en caso de infección grave que non responde ao tratamento, porque a TC detecta a sepse renal e os cambios dunha pielonefrite con maior sensibilidade que a ecografía.

III

H10 U71


A UIV pode ser de axuda en fases non agudas en pacientes con sospeita de enfermidade renal subxacente (por exemplo, cálculo, necrose papilar, nefropatía por refluxo).

(Para as infeccións do tracto urinario en nenos, véxase M43)

II

Avaliación do transplante renal

H11 U28

MN Indicada [B] As probas con Tc-99m-MAG3 son máis sensibles que a ecografía en caso de rexeitamento agudo tras o transplante. Os cambios na función renal adoitan ser anteriores aos índices clínicos e químicos. Esta proba é útil para a detección de estenose da arteria renal e uropatía obstrutiva.

II

Retención urinaria

UIV Non indicada [B] Escaso rendemento. II

H12 U08


Indicada para avaliar unha dilatación das vías urinarias superiores (despois de sondaxe para aliviar a distensión da vexiga), especialmente se hai alteración da función renal.

0

COMENTARIO DOSE

137

Sist

ema

Uro

lóxi

co, X

enit

ouri

nari

o e

Glá

ndul

a Su

prar

enal

HInfección do tracto urinario en adultos


Ecografía e RXA


A maioría dos adultos con infección no tracto urinario non necesitan realizar probas por imaxe. As técnicas por imaxe están indicadas: (1) se a infección non desaparece rapidamente con antibióticos e (2) tras o cese da infección en homes con ITU demostrada ou en mulleres con ITU de repetición demostrada.

0+I


A ecografía e a RXA ofrecen un bo estudo de primeira liña. A TC con contraste pode ser necesaria en caso de infección grave que non responde ao tratamento, porque a TC detecta a sepse renal e os cambios dunha pielonefrite con maior sensibilidade que a ecografía.

III

H10 U71


A UIV pode ser de axuda en fases non agudas en pacientes con sospeita de enfermidade renal subxacente (por exemplo, cálculo, necrose papilar, nefropatía por refluxo).

(Para as infeccións do tracto urinario en nenos, véxase M43)

II

Avaliación do transplante renal

H11 U28

MN Indicada [B] As probas con Tc-99m-MAG3 son máis sensibles que a ecografía en caso de rexeitamento agudo tras o transplante. Os cambios na función renal adoitan ser anteriores aos índices clínicos e químicos. Esta proba é útil para a detección de estenose da arteria renal e uropatía obstrutiva.

II

Retención urinaria

UIV Non indicada [B] Escaso rendemento. II

H12 U08


Indicada para avaliar unha dilatación das vías urinarias superiores (despois de sondaxe para aliviar a distensión da vexiga), especialmente se hai alteración da función renal.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

138

Prostatismo



H13 Y06

Ecografía Indicada [B] A ecografía vesical (con medida do volume residual postmiccional e do fluxo miccional) está indicada en caso de prostatismo. A ecografía renal só é necesaria se existe residuo postmiccional, hematuria, creatinina sérica elevada ou infección.

0

Tumor ou dor do escroto

H14Y02 Y05 Y78 Y79

Ecografía Indicada [B] A ecografía está indicada en caso de inflamación do escroto e cando a dor do escroto supostamente inflamatoria non responde ao tratamento. Permite diferenciar entre lesións testiculares e extratesticulares.

0

Torsión testicular

H15 Y99

Ecografía Indicada [B] Adoita ser un diagnóstico clínico. O tratamento é urxente e non hai que retardar a intervención, se é necesaria, por estar a esperar as técnicas de imaxe. A ecografía Doppler en cor posúe unha alta sensibilidade en caso de sospeita de torsión testicular. A torsión intermitente segue sendo un problema diagnóstico importante.

0

Tumores da médula adrenal

Ecografía/TC/RM


A ecografía pode identificar lesións de este tipo, pero a TC e a RM brindan a mellor delimitación anatómica. Raramente están indicadas as técnicas por imaxe se non hai probas bioquímicas destes tumores.

0/III/0

H16 T73


A MIBG (metaiodobencilguanidina) detecta tumores funcionantes e é especialmente útil para localizacións ectópicas e metástases.

II

COMENTARIO DOSE

139

Sist

ema

Uro

lóxi

co, X

enit

ouri

nari

o e

Glá

ndul

a Su

prar

enal

HProstatismo



H13 Y06

Ecografía Indicada [B] A ecografía vesical (con medida do volume residual postmiccional e do fluxo miccional) está indicada en caso de prostatismo. A ecografía renal só é necesaria se existe residuo postmiccional, hematuria, creatinina sérica elevada ou infección.

0

Tumor ou dor do escroto

H14Y02 Y05 Y78 Y79

Ecografía Indicada [B] A ecografía está indicada en caso de inflamación do escroto e cando a dor do escroto supostamente inflamatoria non responde ao tratamento. Permite diferenciar entre lesións testiculares e extratesticulares.

0

Torsión testicular

H15 Y99

Ecografía Indicada [B] Adoita ser un diagnóstico clínico. O tratamento é urxente e non hai que retardar a intervención, se é necesaria, por estar a esperar as técnicas de imaxe. A ecografía Doppler en cor posúe unha alta sensibilidade en caso de sospeita de torsión testicular. A torsión intermitente segue sendo un problema diagnóstico importante.

0

Tumores da médula adrenal

Ecografía/TC/RM


A ecografía pode identificar lesións de este tipo, pero a TC e a RM brindan a mellor delimitación anatómica. Raramente están indicadas as técnicas por imaxe se non hai probas bioquímicas destes tumores.

0/III/0

H16 T73


A MIBG (metaiodobencilguanidina) detecta tumores funcionantes e é especialmente útil para localizacións ectópicas e metástases.

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

140

Lesións do córtex adrenal, síndrome de Cushing

H17 T99

TC/RM, MN e/ou toma de mostras de venas suprarrenais


Debe buscarse acordo nos servizos locais acerca da exploración máis apropiada. A TC/RM pode ser capaz de identificar unha causa adrenal do síndrome de Cushing. Non obstante, a hiperplasia adrenal nodular pode ter lugar nun considerable número de pacientes con síndrome de Cushing dependente ou independente de ACTH. Neste caso a TC pode que sexa incapaz de distinguir un adenoma adrenal e unha hiperplasia nodular, polo que pode que se necesiten outro tipo de exploracións con gammagrafía e/ou toma de mostra de veas adrenais.

III/0, II/III

Lesións do córtex adrenal, hipe-raldosteronismo primario (síndro-me de Conn)

H18 T99



Debe buscarse acordo nos servizos locais acerca da exploración máis apropiada. Tanto a TC como a RM poden distinguir entre un adenoma adrenal unilateral e unha hiperplasia suprarrenal bilateral. A MN pode ser útil para distinguir entre hiperplasia adrenal e un adenoma. Non obstante, a toma de mostras de veas adrenais pode ser necesaria cando outras técnicas por imaxe non son concluíntes.

III/0, II, III

COMENTARIO DOSE

141

Sist

ema

Uro

lóxi

co, X

enit

ouri

nari

o e

Glá

ndul

a Su

prar

enal

HLesións do córtex adrenal, síndrome de Cushing

H17 T99



Debe buscarse acordo nos servizos locais acerca da exploración máis apropiada. A TC/RM pode ser capaz de identificar unha causa adrenal do síndrome de Cushing. Non obstante, a hiperplasia adrenal nodular pode ter lugar nun considerable número de pacientes con síndrome de Cushing dependente ou independente de ACTH. Neste caso a TC pode que sexa incapaz de distinguir un adenoma adrenal e unha hiperplasia nodular, polo que pode que se necesiten outro tipo de exploracións con gammagrafía e/ou toma de mostra de veas adrenais.

III/0, II/III

Lesións do córtex adrenal, hipe-raldosteronismo primario (síndro-me de Conn)

H18 T99



Debe buscarse acordo nos servizos locais acerca da exploración máis apropiada. Tanto a TC como a RM poden distinguir entre un adenoma adrenal unilateral e unha hiperplasia suprarrenal bilateral. A MN pode ser útil para distinguir entre hiperplasia adrenal e un adenoma. Non obstante, a toma de mostras de veas adrenais pode ser necesaria cando outras técnicas por imaxe non son concluíntes.

III/0, II, III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

142

I. Obstetricia e XinecoloxíaNOTA: todos os servizos que realizan ecografías pélvicas deben dispoñer de equipos de ecografía transvaxinal (TV)

Detección sistemática no embarazo

I01

W41 W78 W79 W80 W84

Ecografía Indicada [B] O estudo no primeiro período do embarazo (9-13 semanas) pode servir para calcular de forma precisa as semanas de embarazo se se mide a distancia entre a cabeza e o cóccix do feto. Isto reduce o índice de intervención de neonatos a termo e postermo. A ecografía dá información precisa acerca do número de fetos e da corionicidade, e mellora os resultados en casos de embarazos múltiples. O cribado sistemático de anomalías estruturais ás 18-20 semanas non se veu que altere a mortalidade perinatal, agás en casos de interrupción electiva do embarazo por anomalía fetal grave. Tamén demostrou a súa eficacia para avaliar a placenta previa e un retraso no crecemento intrauterino. Na atención especializada de embarazos de alto risco, a ecografía Doppler é esencial para levar a cabo de forma segura intervencións ou procedementos terapéuticos, tales como a amniocentese, a toma de mostras de sangue fetal e as transfusións durante o embarazo.

0

Sospeita de embarazo

I02 W01

Ecografía Non sistematica-mente indicada [C]

Non está indicada a comprobación dun embarazo a través dunha ecografía se non é para calcular as semanas. A ecografía está indicada se existen síntomas como dor ou hemorraxia vaxinal ao principio do embarazo. O test de embarazo é a proba máis axeitada.

0

Sospeita de embarazo ectópico

I03W01 W80

Ecografía Indicada [B] Despois dun test de embarazo positivo. A ecografía transvaxinal é máis precisa. O Doppler-cor incrementa a sensibilidade.

0

Embarazo posiblemente inviable

I04 W84

Ecografía Indicada [C] É necesario un test de embarazo. Pode ser preciso repetir a ecografía ao cabo dunha semana (especialmente se a bolsa amniótica é <20 mm ou a lonxitude cabeza-cóccix é <6mm). Se se dubida da viabilidade dun embarazo, é fundamental atrasar o legrado uterino.

0

COMENTARIO DOSE

143

Obs

tetr

icia

e X

inec

olox

íaI

I. Obstetricia e XinecoloxíaNOTA: todos os servizos que realizan ecografías pélvicas deben dispoñer de equipos de ecografía transvaxinal (TV)

Detección sistemática no embarazo

I01

W41 W78 W79 W80 W84

Ecografía Indicada [B] O estudo no primeiro período do embarazo (9-13 semanas) pode servir para calcular de forma precisa as semanas de embarazo se se mide a distancia entre a cabeza e o cóccix do feto. Isto reduce o índice de intervención de neonatos a termo e postermo. A ecografía dá información precisa acerca do número de fetos e da corionicidade, e mellora os resultados en casos de embarazos múltiples. O cribado sistemático de anomalías estruturais ás 18-20 semanas non se veu que altere a mortalidade perinatal, agás en casos de interrupción electiva do embarazo por anomalía fetal grave. Tamén demostrou a súa eficacia para avaliar a placenta previa e un retraso no crecemento intrauterino. Na atención especializada de embarazos de alto risco, a ecografía Doppler é esencial para levar a cabo de forma segura intervencións ou procedementos terapéuticos, tales como a amniocentese, a toma de mostras de sangue fetal e as transfusións durante o embarazo.

0

Sospeita de embarazo

I02 W01


Non está indicada a comprobación dun embarazo a través dunha ecografía se non é para calcular as semanas. A ecografía está indicada se existen síntomas como dor ou hemorraxia vaxinal ao principio do embarazo. O test de embarazo é a proba máis axeitada.

0

Sospeita de embarazo ectópico

I03W01 W80

Ecografía Indicada [B] Despois dun test de embarazo positivo. A ecografía transvaxinal é máis precisa. O Doppler-cor incrementa a sensibilidade.

0

Embarazo posiblemente inviable

I04 W84

Ecografía Indicada [C] É necesario un test de embarazo. Pode ser preciso repetir a ecografía ao cabo dunha semana (especialmente se a bolsa amniótica é <20 mm ou a lonxitude cabeza-cóccix é <6mm). Se se dubida da viabilidade dun embarazo, é fundamental atrasar o legrado uterino.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

144

Útero: corpo

Hemorraxia postmeno-páusica: para excluír patoloxía endometrial significativa

I05 X12

Ecografía Indicada [B] A ecografía transvaxinal está indicada para excluír patoloxía endometrial significativa s en caso de hemorraxia postmenopáusica. O engrosamento do endometrio > 5 mm necesita unha biopsia para un diagnóstico concreto.

0

Sospeita de masa pélvica

(Véxase tamén L39-L40)

I06D24 X17 X74

Ecografía Indicada [C] Adoita ser necesario combinar a ecografía transabdominal e a transvaxinal. A ecografía confirma a presenza dunha lesión e determínase o órgano de orixe probable. A imaxe transvaxinal debe usarse para definir máis a anatomía. A RM é a segunda mellor exploración, aínda que segue empregándose moito a TC.

0

Dor pélvica, sospeita de enfermidade inflamatoria pélvica e de endometriose

Ecografía Indicada [C] Especialmente cando a exploración clínica é difícil ou imposible. A ecografía ten un valor predictivo baixo en caso de diagnóstico de enfermidade inflamatoria pélvica.

0

I07X01 X74 X99


Pode ser de utilidade para localizar os focos de endometriose de maior tamaño.

0

Perda do DIU Ecografía Indicada [C] Para confirmar ou descartar a presenza do DIU no útero. 0

I08 W12

RXA Non sistematica-mente indicada [C]

Indicada só cando o DIU non se pode ver no útero a través da ecografía.

I-II

Abortos espontáneos recorrentes

Ecografía Indicada [C] Pon de manifesto os principais problemas, tanto conxénitos como adquiridos, e é útil para identificar ovarios poliquísticos.

0

I09 W82


Complementa á ecografía no estudo da anatomía uterina.

0

COMENTARIO DOSE

145

Obs

tetr

icia

e X

inec

olox

íaI

Útero: corpo

Hemorraxia postmeno-páusica: para excluír patoloxía endometrial significativa

I05 X12

Ecografía Indicada [B] A ecografía transvaxinal está indicada para excluír patoloxía endometrial significativa s en caso de hemorraxia postmenopáusica. O engrosamento do endometrio > 5 mm necesita unha biopsia para un diagnóstico concreto.

0

Sospeita de masa pélvica

(Véxase tamén L39-L40)

I06D24 X17 X74

Ecografía Indicada [C] Adoita ser necesario combinar a ecografía transabdominal e a transvaxinal. A ecografía confirma a presenza dunha lesión e determínase o órgano de orixe probable. A imaxe transvaxinal debe usarse para definir máis a anatomía. A RM é a segunda mellor exploración, aínda que segue empregándose moito a TC.

0

Dor pélvica, sospeita de enfermidade inflamatoria pélvica e de endometriose

Ecografía Indicada [C] Especialmente cando a exploración clínica é difícil ou imposible. A ecografía ten un valor predictivo baixo en caso de diagnóstico de enfermidade inflamatoria pélvica.

0

I07X01 X74 X99


Pode ser de utilidade para localizar os focos de endometriose de maior tamaño.

0

Perda do DIU Ecografía Indicada [C] Para confirmar ou descartar a presenza do DIU no útero. 0

I08 W12


Indicada só cando o DIU non se pode ver no útero a través da ecografía.

I-II

Abortos espontáneos recorrentes

Ecografía Indicada [C] Pon de manifesto os principais problemas, tanto conxénitos como adquiridos, e é útil para identificar ovarios poliquísticos.

0

I09 W82


Complementa á ecografía no estudo da anatomía uterina.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

146

Esterilidade

I10 W15

Ecografía Indicada [C] Para o control dos folículos durante o tratamento. Para avaliar a permeabilidade das trompas, a ecografía aínda non se levou á práctica de forma xeneralizada. Algúns servizos utilizan a RM e/ou laparoscopia e/ou a histerosalpingografía.

0

Sospeita de desproporción cefalopélvica

Pelvimetría por RX

Non indicada [B] Estase a poñer cada vez máis en tea de xuízo a necesidade da pelvimetría. As pautas de cada centro deberán determinarse en colaboración cos obstetras. A RM ou a TC deben usarse sempre que sexa posible.

II

I11 W99

RM/TC Exploración especializada [C]

A RM é preferible, xa que non irradia. A TC adoita dar unha dose de radiación menor que a pelvimetría estándar con RX.

0/I

COMENTARIO DOSE

147

Obs

tetr

icia

e X

inec

olox

íaI

Esterilidade

I10 W15

Ecografía Indicada [C] Para o control dos folículos durante o tratamento. Para avaliar a permeabilidade das trompas, a ecografía aínda non se levou á práctica de forma xeneralizada. Algúns servizos utilizan a RM e/ou laparoscopia e/ou a histerosalpingografía.

0

Sospeita de desproporción cefalopélvica

Pelvimetría por RX

Non indicada [B] Estase a poñer cada vez máis en tea de xuízo a necesidade da pelvimetría. As pautas de cada centro deberán determinarse en colaboración cos obstetras. A RM ou a TC deben usarse sempre que sexa posible.

II

I11 W99

RM/TC Exploración especializada [C]

A RM é preferible, xa que non irradia. A TC adoita dar unha dose de radiación menor que a pelvimetría estándar con RX.

0/I

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

148

J. Enfermidades da mamaPacientes asintomáticas

Cribado en mulleres < 40 anos

J01 X49

Mamografía Non indicada [B] Non hai evidencias que apoien a necesidade de realizar cribado en mulleres < 40 anos sen risco de padecer un cancro de mama.

I

Cribado en mulleres de entre 40 e 49 anos

Mamografía Non sistematica-mente indicada [A]

As mulleres que soliciten imaxes a esta idade deben ser conscientes dos riscos e beneficios.

I

J02 X49


Complemento útil á mamografía en casos de mulleres con mamas densas e mulleres con próteses.

0


Mamografía Indicada [A] As mulleres de idade entre os 50 e os 64 anos son invitadas a realizar cribado en intervalos de 3 anos no Reino Unido (a través do NHS Breast Screening Programme).

I

J03 X49



0

Cribado en mulleres > 65 anos

Mamografía Indicada [A] No Reino Unido no ano 2005, se incrementa a idade do cribado ata os 70 anos.

I

J04 X49



0

COMENTARIO DOSE

149

Enfe

rmid

ades

da

mam

a

JJ. Enfermidades da mamaPacientes asintomáticas

Cribado en mulleres < 40 anos

J01 X49

Mamografía Non indicada [B] Non hai evidencias que apoien a necesidade de realizar cribado en mulleres < 40 anos sen risco de padecer un cancro de mama.

I


Mamografía Non sistematica-mente indicada [A]

As mulleres que soliciten imaxes a esta idade deben ser conscientes dos riscos e beneficios.

I

J02 X49



0


Mamografía Indicada [A] As mulleres de idade entre os 50 e os 64 anos son invitadas a realizar cribado en intervalos de 3 anos no Reino Unido (a través do NHS Breast Screening Programme).

I

J03 X49



0

Cribado en mulleres > 65 anos

Mamografía Indicada [A] No Reino Unido no ano 2005, se incrementa a idade do cribado ata os 70 anos.

I

J04 X49



0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

150

Antecedentes familiares de cancro de mama

Mamografía Exploración especializada [B]

Hai evidencia de que o beneficio do cribado ás mulleres a partir dos 40 anos con risco de padecer cancro é maior que o risco derivado do cribado. A mamografía só debe levarse a cabo despois de avaliar os riscos xenéticos e de valorar axeitadamente os riscos e beneficios. O consenso é que o cribado de mulleres < 50 anos con historia familiar só debería considerarse cando o risco de padecer cancro de mama ao longo da vida sexa máis de 2 veces superior á media. Este tema está sendo actualmente obxecto de revisión co fin de elaborar novas recomendacións para a mamografía e outras formas de cribado.

I

J05 A21



0

Mulleres < 50 anos que reciben ou estase a valorar a terapia hormonal substitutiva (THS)

Mamografía Non sistematica-mente indicada [C]

Demostrouse que a THS incrementa a densidade e os cambios benignos na mama. Como consecuencia se produce unha diminución da sensibilidade e a especificidade e un aumento da taxa de rechamada. Non hai probas que apoien a necesidade de mamografías rutineiras antes de comezar a THS.

I

J06 A98



0

Mulleres de 50 anos e maiores con mamoplastia para aumento de volume

Mamografía Indicada [C] A sensibilidade para detectar un cancro é menor que nos casos nos que non houbo unha prótese para aumento de volume.

I

J07ANTECEDENTE CIRÚRXICO CIE



0

COMENTARIO DOSE

151

Enfe

rmid

ades

da

mam

a

JAntecedentes familiares de cancro de mama

Mamografía Exploración especializada [B]

Hai evidencia de que o beneficio do cribado ás mulleres a partir dos 40 anos con risco de padecer cancro é maior que o risco derivado do cribado. A mamografía só debe levarse a cabo despois de avaliar os riscos xenéticos e de valorar axeitadamente os riscos e beneficios. O consenso é que o cribado de mulleres < 50 anos con historia familiar só debería considerarse cando o risco de padecer cancro de mama ao longo da vida sexa máis de 2 veces superior á media. Este tema está sendo actualmente obxecto de revisión co fin de elaborar novas recomendacións para a mamografía e outras formas de cribado.

I

J05 A21



0

Mulleres < 50 anos que reciben ou estase a valorar a terapia hormonal substitutiva (THS)


Demostrouse que a THS incrementa a densidade e os cambios benignos na mama. Como consecuencia se produce unha diminución da sensibilidade e a especificidade e un aumento da taxa de rechamada. Non hai probas que apoien a necesidade de mamografías rutineiras antes de comezar a THS.

I

J06 A98



0

Mulleres de 50 anos e maiores con mamoplastia para aumento de volume

Mamografía Indicada [C] A sensibilidade para detectar un cancro é menor que nos casos nos que non houbo unha prótese para aumento de volume.

I

J07ANTECEDENTE CIRÚRXICO CIE



0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

152

Pacientes sintomáticas

Sospeita clínica de carcinoma

Mamografía Indicada [B] Envíe a paciente a un centro especializado antes de proceder a calquera exploración radiolóxica. A mamografía e a ecografía deben utilizarse como parte da tripla avaliación (mamografía, ecografía e punción de agulla).

I

Ecografía Indicada [B] A mamografía é apropiada para mulleres > 35 anos. Para mulleres de 35 anos, a ecografía é a exploración por imaxe de primeira elección. Debe ser realizada como parte da tripla avaliación nun centro especializado.

0

MN Non sistematica-mente indicada [A]

A escintimamografía debe realizarse só para achegar información complementaria despois da tripla avaliación, se fose necesario, como, por exemplo, en casos de resultados dubidosos ou contraditorios entre as probas de imaxe e a anatomía patolóxica.

III

J08X19 X20 X21 X76

RM Non sistematica-mente indicada [B]

Soamente debe realizarse se achega información complementaria despois da tripla avaliación, por exemplo, resultados dubidosos ou contraditorios entre as probas de imaxe e a anatomía patolóxica.

0

Mamoplastia para aumentar o volume (sospeita clínica de carcinoma)

(Véxase tamén J08)

J09X19 X20 X21 X76

Mamografía Indicada [B] A mamografía está indicada cando existe a sospeita clínica de carcinoma en mulleres con próteses.

I

Masas ou nódulos múltiples, mastalxia difusa, dor coa palpación ou retracción da mamila de longa duración

Mamografía Non indicada nun primeiro momento [C]

Pode ser aconsellable en mulleres > 40 anos con síntomas mamarios persistentes non sospeitosos.

I

J10

X18 X19 X20 X21 X88


En ausencia doutros signos suxestivos de malignidade, é pouco probable que a ecografía de mama inflúa no manexo.

0

COMENTARIO DOSE

153

Enfe

rmid

ades

da

mam

a

JPacientes sintomáticas

Sospeita clínica de carcinoma

Mamografía Indicada [B] Envíe a paciente a un centro especializado antes de proceder a calquera exploración radiolóxica. A mamografía e a ecografía deben utilizarse como parte da tripla avaliación (mamografía, ecografía e punción de agulla).

I

Ecografía Indicada [B] A mamografía é apropiada para mulleres > 35 anos. Para mulleres de 35 anos, a ecografía é a exploración por imaxe de primeira elección. Debe ser realizada como parte da tripla avaliación nun centro especializado.

0

MN Non sistematica-mente indicada [A]

A escintimamografía debe realizarse só para achegar información complementaria despois da tripla avaliación, se fose necesario, como, por exemplo, en casos de resultados dubidosos ou contraditorios entre as probas de imaxe e a anatomía patolóxica.

III

J08X19 X20 X21 X76


Soamente debe realizarse se achega información complementaria despois da tripla avaliación, por exemplo, resultados dubidosos ou contraditorios entre as probas de imaxe e a anatomía patolóxica.

0

Mamoplastia para aumentar o volume (sospeita clínica de carcinoma)

(Véxase tamén J08)

J09X19 X20 X21 X76

Mamografía Indicada [B] A mamografía está indicada cando existe a sospeita clínica de carcinoma en mulleres con próteses.

I

Masas ou nódulos múltiples, mastalxia difusa, dor coa palpación ou retracción da mamila de longa duración

Mamografía Non indicada nun primeiro momento [C]

Pode ser aconsellable en mulleres > 40 anos con síntomas mamarios persistentes non sospeitosos.

I

J10

X18 X19 X20 X21 X88


En ausencia doutros signos suxestivos de malignidade, é pouco probable que a ecografía de mama inflúa no manexo.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

154

Mastalxia cíclica Mamografía Non indicada [B] Non debe realizarse en mulleres con dor de mama se non existen signos clínicos.

I

J11 X18 Ecografía Non indicada [B] 0

Avaliación da integridade das próteses mamarias de silicona

J12

ANTECEDENTES CIE DE IM-PLANTE

Ecografía e RM


A ecografía é rápida e sinxela e unha exploración con ecografía é altamente predictiva da integridade do implante. As mulleres sintomáticas con implantes de máis de 10 anos e resultados positivos na ecografía teñen un 94% de probabilidades de rotura. A RM pode utilizarse de forma razoable como proba de confirmación en outros subgrupos.

0+0

Sospeita de enfermidade de Paget na mamila

J13 X20 X76

Mamografía Indicada [C] A mamografía vai poñer de manifesto unha anomalía no 50% das mulleres. É de utilidade para determinar a posibilidade de realizar unha biopsia guiada por imaxe. Cando se confirma unha enfermidade invasiva inflúe na decisión do tratamento cirúrxico da axila.

I

Mastite Mamografía Exploración especializada [C]

Axuda a diagnosticar ou descartar un tumor cando existe dúbida clínica.

I

J14 X21 Ecografía Indicada [C] Tamén útil para a drenaxe e o seguimento. 0

Seguimento do cancro de mama (vixilancia)

J15 X76

Mamografía/Ecografía/RM/MN

Indicadas [A] A mamografía, a ecografía e a RM poden utilizarse para o seguimento da mama conservada. En caso de sospeita de recidiva locorrexional, se aplican os principios da tripla avaliación. De forma ocasional, a escintimamografía pode ser de utilidade.

I/0/0/III

COMENTARIO DOSE

155

Enfe

rmid

ades

da

mam

a

JMastalxia cíclica Mamografía Non indicada [B] Non debe realizarse en mulleres con dor de mama se non

existen signos clínicos.I

J11 X18 Ecografía Non indicada [B] 0

Avaliación da integridade das próteses mamarias de silicona

J12

ANTECEDENTES CIE DE IM-PLANTE

Ecografía e RM


A ecografía é rápida e sinxela e unha exploración con ecografía é altamente predictiva da integridade do implante. As mulleres sintomáticas con implantes de máis de 10 anos e resultados positivos na ecografía teñen un 94% de probabilidades de rotura. A RM pode utilizarse de forma razoable como proba de confirmación en outros subgrupos.

0+0

Sospeita de enfermidade de Paget na mamila

J13 X20 X76

Mamografía Indicada [C] A mamografía vai poñer de manifesto unha anomalía no 50% das mulleres. É de utilidade para determinar a posibilidade de realizar unha biopsia guiada por imaxe. Cando se confirma unha enfermidade invasiva inflúe na decisión do tratamento cirúrxico da axila.

I

Mastite Mamografía Exploración especializada [C]

Axuda a diagnosticar ou descartar un tumor cando existe dúbida clínica.

I

J14 X21 Ecografía Indicada [C] Tamén útil para a drenaxe e o seguimento. 0

Seguimento do cancro de mama (vixilancia)

J15 X76

Mamografía/Ecografía/RM/MN

Indicadas [A] A mamografía, a ecografía e a RM poden utilizarse para o seguimento da mama conservada. En caso de sospeita de recidiva locorrexional, se aplican os principios da tripla avaliación. De forma ocasional, a escintimamografía pode ser de utilidade.

I/0/0/III

CIAP 2

156

K. TraumatismosCraniais: xeneralidades

Traumatismo craneoencefálico:

•O obxectivo principal da avaliación clínica e radiolóxica é identificar aqueles pacientes con lesións encefálicas graves, dende un punto de vista clínico, e, aínda máis importante, aqueles cun hematoma intracranial que necesitan un tratamento neurocirúrxico urxente.

• Estímase que en Inglaterra e Gales hai unhas 700.000 consultas hospitalarias ao ano por traumatismos craneoencefálicos. A maior parte deles considéranse leves, con baixo risco de hematoma intracranial. As prácticas máis recentes no Reino Unido apoian o uso da radiografía do cranio para realizar a triaxe de pacientes con traumatismos craneoencefálicos leves, aínda que a sensibilidade para detectar hematomas intracraniais pode ser de só o 38%. A TC ten unha sensibilidade e unha especificidade próximas ao 100%, pero conleva unha alta carga de radiación e importantes repercusións económicas se se utiliza indiscriminadamente.

•Houbo varios intentos de elaborar unhas normas de decisión clínica co fin de identificar pacientes que non teñan ningún risco de padecer hematomas neurocirúrxicos u outros traumatismos encefálicos clinicamente importantes e que non necesiten de técnicas por imaxe. A Regra Canadense de TC de cabeza foi elaborada a partir dunha cohorte de máis de 3.000 pacientes a través dunha metodoloxía de análise multivariante de varios factores de risco. A priori consideráronse indicacións a coagulopatía, un déficit neurolóxico focal, convulsións postraumáticas e a sospeita clínica de fractura cranial aberta ou con afundimento. Outros cinco factores de risco clínico identificaron ao 100% dos pacientes que necesitaron unha intervención neurocirúrxica, e outros dous factores que identificaron o 98,4% dos pacientes con traumatismos craneoencefálicos clinicamente importantes.

K

157

Trau

mat

ism

os

•No momento da publicación de esta Guía a avaliación para validar esta regra aínda non rematara, polo que supoñen unha proba de nivel 2 de evidencia. Esta Guía adopta a Regra Canadense acerca da TC cranial como base para realizar a selección de pacientes para realizarlles unha TC, pero este aspecto está suxeito aos cambios que poidan xurdir das novas evidencias que vaian aparecendo.

• Se a TC é normal ou o paciente non é apto para unha exploración por TC e non existen outros factores clínicos de risco ou factores sociais, o risco de que xurdan complicacións que necesiten unha atención hospitalaria é o suficientemente baixo como para poder dar a alta e encargar o coidado a un adulto responsable que poida seguir as instrucións indicadas para casos de lesións deste tipo.

• Estas recomendacións aumentarán con toda probabilidade o uso da TC para traumatismos craneoencefálicos na maioría dos centros sanitarios do Reino Unido. Isto ten repercusións tanto nas doses de radiación como nos custos, aínda que a TC de rutina seguida da alta do paciente se a TC é negativa, pode ser custo-efectiva. Os protocolos das exploracións por TC deben ser optimizados para minimizar a dose, especialmente en nenos.

•As recomendacións actuais do Royal College of Surgeons (Real Colexio de Cirurxiáns) afirman que todos os servizos que reciban pacientes con traumatismos craneoencefálicos deben dispoñer de equipos de TC as 24 horas. En casos concretos nos que, pola razón que sexa, non haxa un equipo de TC dispoñible de inmediato, a radiografía de cranio pode ser de utilidade. Outras circunstancias especiais e/ou locais poden comportar unha modificación destas recomendacións.

CIAP 2

158

•A RM, a SPECT e a ecografía Doppler transcranial son probas especializadas cuxo papel no traumatismo craneoencefálico está aínda en avaliación.

Lesións asociadas:

• En todos os pacientes con traumatismos craneoencefálicos está indicado realizar unha avaliación da columna cervical, incluídas probas de imaxe se están indicadas (véxase seccións K7-K11). Debe considerarse a posibilidade de levar a cabo a TC cervical mentres se lle realiza ao paciente a cranial, especialmente se o paciente está inconsciente. A TC multicorte permite ver toda a columna cervical con alta resolución e xerar reformateos multiplanares con relativa facilidade. A sensibilidade para detectar fracturas é superior á da radiografía simple.

•As fracturas do cóndilo occipital son pouco frecuentes, pero as lesións graves están asociadas a traumatismos contusos de alta enerxía na cabeza e/ou a columna cervical. Son difíciles de diagnosticar clinicamente, aínda que deben sospeitarse en calquera paciente que mostre signos de parálise dos nervios craniais inferiores tras a lesión. Su demostración nunha radiografía simple é extremadamente difícil, e o diagnóstico radiolóxico necesita unha TC de boa calidade. Esta zona debe controlarse de forma rutineira a través de “ventás óseas” nos pacientes con traumatismos craneoencefálicos, con imaxes de alta resolución complementarias se fose necesario.

K

159

Trau

mat

ism

os

Nenos:

•A Regra Canadense elaborouse sen incluír nenos. Os nenos teñen un risco menor que os adultos de padecer un hematoma intracranial, polo que se considera seguro aplicar esta regra neste grupo de idade. Se se sospeita lesión non accidental, é necesario realizar unha radiografía do cranio como parte do estudo óseo. En nenos de entre 0 e 2 anos, a TC de cranio é obrigatoria. Ademais, pode ser necesaria máis tarde unha RM do cerebro para documentar a cronoloxía da lesión.

(Para lesións non accidentais en nenos, véxase M15)

Lesións craneoencefálicas leves: •Os pacientes con traumatismos craneoencefálicos que están

completamente orientados, que non perderon a conciencia nin sufriron amnesia e non teñen outros factores clínicos de risco, teñen un risco desprezable de padecer unha lesión cerebral clinicamente importante e non requiren técnicas de imaxe.

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

160

K. TraumatismosTraumatismo na cabeza

Calquera das se-guintes situacións clínicas indica que existe risco de lesión cerebral clinicamen-te importante que necesita intervención neurocirúrxica:

RXC Non indicada [B] Cando a TC non está dispoñible pódese xustificar o uso de RXC para realizar unha triaxe.

Existe unha excepción importante no caso de sospeita de lesión non accidental en nenos, xa que a RXC de rutina está indicada como parte do estudo óseo. En nenos de entre 0 e 2 anos, a TC do cranio é obrigatoria.


I

•Glasgow <13 en calquera momento dende a lesión

•Glasgow 13 ou 14 con fallo de recuperación dun Glasgow 15 nun prazo de 2 horas tras a lesión

TC Indicada [B] A TC debe realizarse en 1 hora, agás en casos de pacientes que só presentan amnesia retrógrada de máis de 30 minutos e/ou lesións producidas de forma violenta como factores de risco. Estes pacientes non teñen risco de hematoma que necesite intervención cirúrxica, polo que a TC pode pospoñerse ata 8 horas. Se o Glasgow descende 1 punto, especialmente na puntuación motora, é necesaria unha TC urxente. Se un paciente con TC inicialmente normal non recupera un Glasgow 15 en 24 horas, pode ser adecuado realizar unha nova TC ou RM.

II

•Sospeita de frac-tura cranial aberta ou fundida

•Calquera signo de fractura cranial basal (hemotím-pano, “ollos de mapache”, otorrea de LCR, signo de Battle: hematoma retroauricular)

•Máis dun episodio de vómitos

•Idade superior a 64 anos

•Convulsións pos-traumáticas

COMENTARIO DOSE

161

Trau

mat

ism

os

K

K. TraumatismosTraumatismo na cabeza

Calquera das se-guintes situacións clínicas indica que existe risco de lesión cerebral clinicamen-te importante que necesita intervención neurocirúrxica:

RXC Non indicada [B] Cando a TC non está dispoñible pódese xustificar o uso de RXC para realizar unha triaxe.

Existe unha excepción importante no caso de sospeita de lesión non accidental en nenos, xa que a RXC de rutina está indicada como parte do estudo óseo. En nenos de entre 0 e 2 anos, a TC do cranio é obrigatoria.


I

•Glasgow <13 en calquera momento dende a lesión

•Glasgow 13 ou 14 con fallo de recuperación dun Glasgow 15 nun prazo de 2 horas tras a lesión

TC Indicada [B] A TC debe realizarse en 1 hora, agás en casos de pacientes que só presentan amnesia retrógrada de máis de 30 minutos e/ou lesións producidas de forma violenta como factores de risco. Estes pacientes non teñen risco de hematoma que necesite intervención cirúrxica, polo que a TC pode pospoñerse ata 8 horas. Se o Glasgow descende 1 punto, especialmente na puntuación motora, é necesaria unha TC urxente. Se un paciente con TC inicialmente normal non recupera un Glasgow 15 en 24 horas, pode ser adecuado realizar unha nova TC ou RM.

II

•Sospeita de frac-tura cranial aberta ou fundida

•Calquera signo de fractura cranial basal (hemotím-pano, “ollos de mapache”, otorrea de LCR, signo de Battle: hematoma retroauricular)

•Máis dun episodio de vómitos

•Idade superior a 64 anos

•Convulsións pos-traumáticas

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

162

•Coagulopatía, in-cluído o tratamen-to anticoagulante

•Déficit neurolóxico focal

* GCS=Glasgow Coma Scale/Score (escala neurolóxica que evalúa o nivel de conciencia dos pacientes que sufri-ron un traumatismo craneoencefálico).

As dúas situacións seguintes en ausencia de cal-quera das arriba sinaladas indican que existe risco de lesión cerebral clinicamente importante que non necesita inter-vención neuroci-rúrxica:

•Amnesia retró-grada de máis de 30 minutos

•Lesión produci-da de xeito vio-lento: atropelo dun peón por un vehículo de mo-tor, ocupante que sae despedido dende o interior dun vehículo de motor, caída dende unha altura superior a 1 metro.

K01

A80 A81 L76 N79 N80

COMENTARIO DOSE

163

Trau

mat

ism

os

K

•Coagulopatía, in-cluído o tratamen-to anticoagulante

•Déficit neurolóxico focal

* GCS=Glasgow Coma Scale/Score (escala neurolóxica que evalúa o nivel de conciencia dos pacientes que sufri-ron un traumatismo craneoencefálico).

As dúas situacións seguintes en ausencia de cal-quera das arriba sinaladas indican que existe risco de lesión cerebral clinicamente importante que non necesita inter-vención neuroci-rúrxica:

•Amnesia retró-grada de máis de 30 minutos

•Lesión produci-da de xeito vio-lento: atropelo dun peón por un vehículo de mo-tor, ocupante que sae despedido dende o interior dun vehículo de motor, caída dende unha altura superior a 1 metro.

K01

A80 A81 L76 N79 N80

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

164

Cara e órbitas

Traumatismo nasal

K02A80 A81 L76

RXC/RX dos ósos da cara/RX dos ósos nasais

Non indicadas [B]

As RX non son fiables para diagnosticar fracturas nasais e, mesmo cando son positivas, non adoitan influír no tratamento do paciente. Debe consultarse cun servizo de ORL ou de cirurxía máxilofacial, dependendo das pautas locais.

I/I/I

Traumatismo orbitario pechado

K03

A80 A81 F75 F79 L76

RX dos ósos da cara

Indicada [B] Especialmente cando se sospeita lesión por estalido. Algúns especialistas poden pedir unha RM ou unha TC coronal directa en caso de diplopía persistente ou cando a RX e os signos clínicos son dubidosos.

I

Traumatismo orbitario penetrante

RX da órbita Indicada [B] Indicada se se sospeita corpo estraño radiopaco (metálico) intraorbitario.

I

(Véxase tamén A16, A17)

TC Exploración es-pecializada [B]

Indicada se se sospeita corpo estraño pouco opaco (pequeno ou non metálico) intraorbitario.

II

Ecografía Exploración es-pecializada [B]

Indicada nos casos de corpos estraños intraoculares anteriores.

0

K04A80 A81 F76 F79

RM Exploración es-pecializada [B]

Perigosa en caso de corpos estraños metálicos intraoculares. É necesaria unha exploración especializada en casos nos que existe unha alta sospeita clínica pero non é posible localizar ou identificar o corpo estraño por medio doutra técnica por imaxe.

0

Lesión do III par cranial


A cooperación do paciente é fundamental para obter imaxes de calidade diagnóstica. Se o paciente non coopera, é mellor atrasar a proba.

II

K05 L76


Indicada [B] Consulte co cirurxián máxilofacial, que pode pedir enseguida unha TC a dose baixa nunha fase precoz no manexo de lesións complexas.

I

COMENTARIO DOSE

165

Trau

mat

ism

os

K

Cara e órbitas

Traumatismo nasal

K02A80 A81 L76

RXC/RX dos ósos da cara/RX dos ósos nasais

Non indicadas [B]

As RX non son fiables para diagnosticar fracturas nasais e, mesmo cando son positivas, non adoitan influír no tratamento do paciente. Debe consultarse cun servizo de ORL ou de cirurxía máxilofacial, dependendo das pautas locais.

I/I/I

Traumatismo orbitario pechado

K03

A80 A81 F75 F79 L76


Indicada [B] Especialmente cando se sospeita lesión por estalido. Algúns especialistas poden pedir unha RM ou unha TC coronal directa en caso de diplopía persistente ou cando a RX e os signos clínicos son dubidosos.

I

Traumatismo orbitario penetrante

RX da órbita Indicada [B] Indicada se se sospeita corpo estraño radiopaco (metálico) intraorbitario.

I

(Véxase tamén A16, A17)


Indicada se se sospeita corpo estraño pouco opaco (pequeno ou non metálico) intraorbitario.

II


Indicada nos casos de corpos estraños intraoculares anteriores.

0

K04A80 A81 F76 F79


Perigosa en caso de corpos estraños metálicos intraoculares. É necesaria unha exploración especializada en casos nos que existe unha alta sospeita clínica pero non é posible localizar ou identificar o corpo estraño por medio doutra técnica por imaxe.

0

Lesión do III par cranial


A cooperación do paciente é fundamental para obter imaxes de calidade diagnóstica. Se o paciente non coopera, é mellor atrasar a proba.

II

K05 L76


Indicada [B] Consulte co cirurxián máxilofacial, que pode pedir enseguida unha TC a dose baixa nunha fase precoz no manexo de lesións complexas.

I

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

166

Traumatismo mandibular

K06 A80 A81 L07 L76

RX da mandíbula ou OPG (RX panorámica)

Indicada [A] A RX panorámica non é apropiada para pacientes que non cooperen ou con lesións múltiples.

I

Columna cervical

Paciente cons-ciente con traumatismo en cabeza e/ou cara exclusivamente

K07

A80 A81 L01 L76 L83 N79 N80

RX da columna cervical

Non sistematica-mente indicada [A]

A RX non é necesaria, sempre que se reúnan estes cinco criterios:

•Non dor cervical na liña media.

•Non déficit neurolóxico focal.

• Estado de alerta normal.

•Non signos de intoxicación.

•Non lesión dolorosa ou molesta.

I

Paciente incons-ciente con lesión cranial

K08

A80 A81 L01 L76 L83 N79 N80

RX da columna cervical, TC

Indicada [B] Unha RX de boa calidade debería poñer de manifesto toda a columna cervical ata a D1/2. Se a unión cérvico-torácica non se ve claramente ou hai posibles áreas de fractura é necesario realizar unha TC. Sempre que estea dispoñible, a TC helicoidal pode usarse como alternativa á RX e é fundamental se a unión cérvico-torácica non se ve claramente na RX. Ambas técnicas poden ser difíciles en pacientes con traumatismos graves e debe evitarse a manipulación.

I, II

Lesión dolorosa do colo


Indicada [B] Consulte cos servizos de radioloxía clínica. I

K09

A80 A81 L01 L76 L83


Pode ser útil cando a RX é equívoca ou a lesión é complexa.

II/0

COMENTARIO DOSE

167

Trau

mat

ism

os

K

Traumatismo mandibular

K06 A80 A81 L07 L76

RX da mandíbula ou OPG (RX panorámica)

Indicada [A] A RX panorámica non é apropiada para pacientes que non cooperen ou con lesións múltiples.

I

Columna cervical

Paciente cons-ciente con traumatismo en cabeza e/ou cara exclusivamente

K07

A80 A81 L01 L76 L83 N79 N80



A RX non é necesaria, sempre que se reúnan estes cinco criterios:

•Non dor cervical na liña media.

•Non déficit neurolóxico focal.

• Estado de alerta normal.

•Non signos de intoxicación.

•Non lesión dolorosa ou molesta.

I

Paciente incons-ciente con lesión cranial

K08

A80 A81 L01 L76 L83 N79 N80

RX da columna cervical, TC

Indicada [B] Unha RX de boa calidade debería poñer de manifesto toda a columna cervical ata a D1/2. Se a unión cérvico-torácica non se ve claramente ou hai posibles áreas de fractura é necesario realizar unha TC. Sempre que estea dispoñible, a TC helicoidal pode usarse como alternativa á RX e é fundamental se a unión cérvico-torácica non se ve claramente na RX. Ambas técnicas poden ser difíciles en pacientes con traumatismos graves e debe evitarse a manipulación.

I, II

Lesión dolorosa do colo


Indicada [B] Consulte cos servizos de radioloxía clínica. I

K09

A80 A81 L01 L76 L83


Pode ser útil cando a RX é equívoca ou a lesión é complexa.

II/0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

168

Lesión do colo con déficit neurolóxico


Indicada [B] Para a avaliación ortopédica. A RX debe ser de boa calidade para permitir unha interpretación precisa.

I

RM Indicada [B] A RM é o mellor método e o máis seguro para poñer de manifesto afectacións intrínsecas medulares, compresión medular, lesións de ligamentos e fracturas vertebrais a distintos niveis. Existen algunhas restricións con sistemas de soporte vital.

0

K10

A80 A81 L01 L76 L83 N28 N81


A MieloTC pode usarse se a RM non é realizable. II

Lesión dolorosa no colo, pero cunha RX normal nun principio; sospeita de le-sión ligamentosa


Exploración es-pecializada [B]

Proxeccións na flexión e na extensión (considérese a radioscopia) que lle sexa posible ao paciente sen axuda e baixo control médico.

I

RM Exploración es-pecializada [C]

A RM pon de manifesto as lesións ligamentosas. 0

K11

A80 A81 L01 L76 L83

Columna dorsal e lumbar

Traumatismo sen dor nin déficit neurolóxico

K12

A80 A81 L76 L84 L86

RX Non indicada [A]

Nesta rexión, a exploración física é fiable. Cando o paciente está alerta e asintomático, sen signos neurolóxicos, a probabilidade de achados radiolóxicos que alteren a actitude terapéutica é baixa.

I

COMENTARIO DOSE

169

Trau

mat

ism

os

K

Lesión do colo con déficit neurolóxico


Indicada [B] Para a avaliación ortopédica. A RX debe ser de boa calidade para permitir unha interpretación precisa.

I

RM Indicada [B] A RM é o mellor método e o máis seguro para poñer de manifesto afectacións intrínsecas medulares, compresión medular, lesións de ligamentos e fracturas vertebrais a distintos niveis. Existen algunhas restricións con sistemas de soporte vital.

0

K10

A80 A81 L01 L76 L83 N28 N81


A MieloTC pode usarse se a RM non é realizable. II

Lesión dolorosa no colo, pero cunha RX normal nun principio; sospeita de le-sión ligamentosa



Proxeccións na flexión e na extensión (considérese a radioscopia) que lle sexa posible ao paciente sen axuda e baixo control médico.

I


A RM pon de manifesto as lesións ligamentosas. 0

K11

A80 A81 L01 L76 L83

Columna dorsal e lumbar

Traumatismo sen dor nin déficit neurolóxico

K12

A80 A81 L76 L84 L86

RX Non indicada [A]

Nesta rexión, a exploración física é fiable. Cando o paciente está alerta e asintomático, sen signos neurolóxicos, a probabilidade de achados radiolóxicos que alteren a actitude terapéutica é baixa.

I

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

170

Traumatismo con dor, pero sen déficit neurolóxi-co, ou non foi posible analizar a situación do paciente

K13

A80 A81 L76 L84 L86

RX Indicada [B] O umbral para a RX é baixo cando hai dor na palpación, unha caída ou un accidente de circulación importantes, outra fractura vertebral ou se non pode procederse á avaliación clínica do paciente. Se as RX mostran inestabilidade ou fracturas do elemento posterior, a TC ou a RM son fundamentais.

I

Traumatismo: con déficit neu-rolóxico con ou sen dor

RX Indicada [B] Exploración inicial, aínda que a TC/RM é fundamental. I

TC Indicada [B] A TC permite unha análise detallada das lesións óseas, con ou sen reconstrución.

II

K14

A80 A81 L76 L84 L86 N81

RM Indicada [B] A RM da columna completa está indicada cando existen lesións de ligamentos ou de múltiples niveis e lesións da “cola de cabalo”.

0

Pelve e sacro

Caída con inca-pacidade para cargar peso

K15

A80 A81 L13 L75 L76

RX de pelve e RX lateral da cadeira

Indicadas [C] A exploración física pode non ser fiable. Explore para ver se hai fracturas do colo do fémur, que poden non observarse na RX inicial aínda con boas proxeccións laterais. Nalgúns casos a MN, a RM ou a TC poden ser útiles se a RX é normal ou dubidosa.

I+I

Hemorraxia uretral e lesión pélvica

K16A80 A81 L13 L76 U06 U80

Uretrografía retrógrada

Indicada [C] Para poñer de manifesto a integridade uretral, unha fuga ou unha rotura. Se a uretra é normal e hai hematuria, considérese a realización dunha cistografía ou unha TC tardía post-contraste para avaliar outras posibles lesións no tracto urinario. Cada vez utilízase máis a RM como primeira exploración en casos non agudos.

II

Traumatismo ou dor no cóccix

K17

A80 A81 L13 L76 L84 L85 L86


A aparencia de normalidade adoita ser enganosa. Os achados non modifican o manexo.

I

COMENTARIO DOSE

171

Trau

mat

ism

os

K

Traumatismo con dor, pero sen déficit neurolóxi-co, ou non foi posible analizar a situación do paciente

K13

A80 A81 L76 L84 L86

RX Indicada [B] O umbral para a RX é baixo cando hai dor na palpación, unha caída ou un accidente de circulación importantes, outra fractura vertebral ou se non pode procederse á avaliación clínica do paciente. Se as RX mostran inestabilidade ou fracturas do elemento posterior, a TC ou a RM son fundamentais.

I

Traumatismo: con déficit neu-rolóxico con ou sen dor

RX Indicada [B] Exploración inicial, aínda que a TC/RM é fundamental. I

TC Indicada [B] A TC permite unha análise detallada das lesións óseas, con ou sen reconstrución.

II

K14

A80 A81 L76 L84 L86 N81

RM Indicada [B] A RM da columna completa está indicada cando existen lesións de ligamentos ou de múltiples niveis e lesións da “cola de cabalo”.

0

Pelve e sacro

Caída con inca-pacidade para cargar peso

K15

A80 A81 L13 L75 L76

RX de pelve e RX lateral da cadeira

Indicadas [C] A exploración física pode non ser fiable. Explore para ver se hai fracturas do colo do fémur, que poden non observarse na RX inicial aínda con boas proxeccións laterais. Nalgúns casos a MN, a RM ou a TC poden ser útiles se a RX é normal ou dubidosa.

I+I

Hemorraxia uretral e lesión pélvica

K16A80 A81 L13 L76 U06 U80

Uretrografía retrógrada

Indicada [C] Para poñer de manifesto a integridade uretral, unha fuga ou unha rotura. Se a uretra é normal e hai hematuria, considérese a realización dunha cistografía ou unha TC tardía post-contraste para avaliar outras posibles lesións no tracto urinario. Cada vez utilízase máis a RM como primeira exploración en casos non agudos.

II

Traumatismo ou dor no cóccix

K17

A80 A81 L13 L76 L84 L85 L86


A aparencia de normalidade adoita ser enganosa. Os achados non modifican o manexo.

I

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

172

Membro superior

Lesión de ombro

K18

A80 A81 L08 L76 L80 L92

RX Indicada [B] Algunhas luxacións presentan achados sutís. Se necesitan, como mínimo, proxeccións ortogonais. A ecografía, a RM e a TC poden desempeñar un papel en casos complexos ou de lesións de partes brandas. Considérese a avaliación do manguito dos rotadores en maiores de 50 anos que teñen pouca mobilidade tras unha primeira luxación.

I

Lesión do có-bado

K19

A80 A81 L10 L72 L79

RX Indicada [B] Para detectar derramo. As RX de control rutineiro non están sistematicamente indicadas cando hai un derramo sen evidencia de fractura. A RM é unha exploración especializada.

I

Lesión no pulso: sospeita de frac-tura de escafoide

RX Indicada [B] Se se sospeita de fractura do escafoide, é necesario realizar unha serie de catro proxeccións.

I

K20A80 A81 L11 L74

RM/MN/TC Indicadas [B] Se a dúbida clínica persiste, as exploracións por RM/MN/TC son fiables. Prefírese a RM porque é máis específica. Cada vez úsase máis a RM como única exploración.

0/II/II

Membro inferior

Lesión do xeonllo (caída/traumatismo contuso)

K21

A80 A81 L15 L73 L76 L78 L96


Cando o traumatismo pechado ou unha caída son as causas da lesión. A RX é necesaria cando se trata de pacientes < 12 ou > 50 anos ou pacientes que non podan subir catro chanzos levando peso (apoiando). Pode ser necesaria unha TC ou unha RM se se require máis información.

I

Lesión aguda do nocello

K22

A80 A81 L16 L73 L77


As situacións que xustifican a realización dunha RX son: incapacidade para cargar peso (apoiar) no momento inmediato e na sala de urxencias, puntos dolorosos á palpación no maléolo medial e/ou no borde posterior e pico distal do maléolo lateral.

I

COMENTARIO DOSE

173

Trau

mat

ism

os

K

Membro superior

Lesión de ombro

K18

A80 A81 L08 L76 L80 L92

RX Indicada [B] Algunhas luxacións presentan achados sutís. Se necesitan, como mínimo, proxeccións ortogonais. A ecografía, a RM e a TC poden desempeñar un papel en casos complexos ou de lesións de partes brandas. Considérese a avaliación do manguito dos rotadores en maiores de 50 anos que teñen pouca mobilidade tras unha primeira luxación.

I

Lesión do có-bado

K19

A80 A81 L10 L72 L79

RX Indicada [B] Para detectar derramo. As RX de control rutineiro non están sistematicamente indicadas cando hai un derramo sen evidencia de fractura. A RM é unha exploración especializada.

I

Lesión no pulso: sospeita de frac-tura de escafoide

RX Indicada [B] Se se sospeita de fractura do escafoide, é necesario realizar unha serie de catro proxeccións.

I

K20A80 A81 L11 L74

RM/MN/TC Indicadas [B] Se a dúbida clínica persiste, as exploracións por RM/MN/TC son fiables. Prefírese a RM porque é máis específica. Cada vez úsase máis a RM como única exploración.

0/II/II

Membro inferior

Lesión do xeonllo (caída/traumatismo contuso)

K21

A80 A81 L15 L73 L76 L78 L96


Cando o traumatismo pechado ou unha caída son as causas da lesión. A RX é necesaria cando se trata de pacientes < 12 ou > 50 anos ou pacientes que non podan subir catro chanzos levando peso (apoiando). Pode ser necesaria unha TC ou unha RM se se require máis información.

I

Lesión aguda do nocello

K22

A80 A81 L16 L73 L77


As situacións que xustifican a realización dunha RX son: incapacidade para cargar peso (apoiar) no momento inmediato e na sala de urxencias, puntos dolorosos á palpación no maléolo medial e/ou no borde posterior e pico distal do maléolo lateral.

I

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

174

Lesión do pé

K23A80 A81 L17 L74

RX Non sistematica-mente indicada

[A] Tarso

[B] Metatarso

Só indicada se hai verdadeira dor ósea á palpación ou incapacidade progresiva para cargar peso (apoiar). Demostrar unha lesión metatarsiana raramente inflúe no tratamento. Raramente está indicado realizar RX de pé e nocello conxuntamente. Nin unha nin outra deben realizarse sen ter boas razóns. Se non se realizan as RX, aconselle ao paciente que volva nunha semana se é que os síntomas non melloran. En caso de lesións complexas do tarso necesítase unha TC.

I

Fractura de estrés

RX Indicada [B] Aínda que a miúdo non da resultados. I

K24

L72 L73 L74 L75 L76 L99

MN/RM/TC Indicadas [B] Son unha ferramenta de detección precoz e permiten visualizar as propiedades biomecánicas do óso. Algúns servizos utilizan a ecografía.

II/0/II

Corpo estraño

Lesión de partes brandas: corpo estraño (metal, vidro, madeira pintada)

RX Indicada [B] O vidro é sempre radiopaco. Retire primeiro os apósitos manchados de sangue ou as vestimentas sucias.

I

K25 L81 S15Ecografía Indicada [B] A ecografía pode estar indicada en caso de corpo estraño

radiotransparente ou cando a RX é difícil.0

Lesión de partes brandas: corpo estraño (plástico, madeira)


O plástico non é radiopaco e a madeira raras veces éo. I

K26 L81 S15


A ecografía de partes brandas pode evidenciar un corpo estraño non radiopaco.

0

COMENTARIO DOSE

175

Trau

mat

ism

os

K

Lesión do pé

K23A80 A81 L17 L74

RX Non sistematica-mente indicada

[A] Tarso

[B] Metatarso

Só indicada se hai verdadeira dor ósea á palpación ou incapacidade progresiva para cargar peso (apoiar). Demostrar unha lesión metatarsiana raramente inflúe no tratamento. Raramente está indicado realizar RX de pé e nocello conxuntamente. Nin unha nin outra deben realizarse sen ter boas razóns. Se non se realizan as RX, aconselle ao paciente que volva nunha semana se é que os síntomas non melloran. En caso de lesións complexas do tarso necesítase unha TC.

I

Fractura de estrés

RX Indicada [B] Aínda que a miúdo non da resultados. I

K24

L72 L73 L74 L75 L76 L99

MN/RM/TC Indicadas [B] Son unha ferramenta de detección precoz e permiten visualizar as propiedades biomecánicas do óso. Algúns servizos utilizan a ecografía.

II/0/II

Corpo estraño

Lesión de partes brandas: corpo estraño (metal, vidro, madeira pintada)

RX Indicada [B] O vidro é sempre radiopaco. Retire primeiro os apósitos manchados de sangue ou as vestimentas sucias.

I

K25 L81 S15Ecografía Indicada [B] A ecografía pode estar indicada en caso de corpo estraño

radiotransparente ou cando a RX é difícil.0

Lesión de partes brandas: corpo estraño (plástico, madeira)


O plástico non é radiopaco e a madeira raras veces éo. I

K26 L81 S15


A ecografía de partes brandas pode evidenciar un corpo estraño non radiopaco.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

176

Inxestión de corpo estraño que pode estar aloxado na orofarinxe ou na zona esofáxica superior

(Véxase tamén K28 e K29)



Despois da exploración visual da orofarinxe (onde se aloxan case todos os corpos estraños) e se se sospeita que o corpo estraño é radiopaco. Pode ser difícil distinguilo dunha cartilaxe calcificada. Case todas as espinas de pescado son invisibles por RX.

I

K27 D79 R87


Non dubide en proceder a unha laringoscopia ou endoscopia, especialmente se a dor persiste ao cabo de 24 horas. (Para inxestión de corpo estraño nos nenos, véxase M26, M31)

II

Inxestión de cor-po estraño liso e pequeno (por exemplo, unha moeda)

RXT Indicada [B] Poucos corpos estraños inxeridos son radiopacos. En nenos, debería ser suficiente unha RXT frontal lixeiramente sobreexposta que inclúa o colo. En adultos, pode ser necesaria unha RXT lateral se a póstero-anterior é negativa.

I

K28 D79 R87


A maior parte dos corpos estraños se aloxan a nivel do músculo cricofarínxeo. Se o corpo estraño non se evacuou ao cabo duns 6 días, unha RXA pode ser útil para a súa localización.

I

Inxestión de corpo estraño punzante ou posiblemente velenoso (por exemplo, unha pila)


RXA Indicada [B] A maior parte dos corpos estraños inxeridos que atravesan o esófago acaban percorrendo o resto do tubo dixestivo sen complicacións. É importante localizar as pilas, porque un escape pode ser perigoso.

I

K29 D79 R87


Só indicada se a RXA é negativa.

(Para os nenos, véxase M31)

I

COMENTARIO DOSE

177

Trau

mat

ism

os

K

Inxestión de corpo estraño que pode estar aloxado na orofarinxe ou na zona esofáxica superior

(Véxase tamén K28 e K29)



Despois da exploración visual da orofarinxe (onde se aloxan case todos os corpos estraños) e se se sospeita que o corpo estraño é radiopaco. Pode ser difícil distinguilo dunha cartilaxe calcificada. Case todas as espinas de pescado son invisibles por RX.

I

K27 D79 R87


Non dubide en proceder a unha laringoscopia ou endoscopia, especialmente se a dor persiste ao cabo de 24 horas. (Para inxestión de corpo estraño nos nenos, véxase M26, M31)

II

Inxestión de cor-po estraño liso e pequeno (por exemplo, unha moeda)

RXT Indicada [B] Poucos corpos estraños inxeridos son radiopacos. En nenos, debería ser suficiente unha RXT frontal lixeiramente sobreexposta que inclúa o colo. En adultos, pode ser necesaria unha RXT lateral se a póstero-anterior é negativa.

I

K28 D79 R87


A maior parte dos corpos estraños se aloxan a nivel do músculo cricofarínxeo. Se o corpo estraño non se evacuou ao cabo duns 6 días, unha RXA pode ser útil para a súa localización.

I

Inxestión de corpo estraño punzante ou posiblemente velenoso (por exemplo, unha pila)


RXA Indicada [B] A maior parte dos corpos estraños inxeridos que atravesan o esófago acaban percorrendo o resto do tubo dixestivo sen complicacións. É importante localizar as pilas, porque un escape pode ser perigoso.

I

K29 D79 R87


Só indicada se a RXA é negativa.

(Para os nenos, véxase M31)

I

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

178

Tórax


K30A80 A81 L81


Demostrar unha fractura costal non modifica a actitude terapéutica.

I

Traumatismo torácico mode-rado

RXT Indicada [B] RXT póstero-anterior para pneumotórax, derramo ou contusión pulmonar.

I

K31A80 A81 L81

TC Exploración es-pecializada [C]

Pode ser necesaria. III

Ferida punzante

K32 A80 A81 L81 S18

RXT Indicada [C] Proxeccións posteoanteriores e outras para poñer de manifesto un pneumotórax, afectación pulmonar ou derramo. A ecografía é útil para derramo pleural ou pericárdico.

I

Fractura esternal

K33 L76

RX lateral do esternón

Indicada [C] Ademais da RXT, necesítase unha RX lateral do esterno. Pense tamén en lesións da columna dorsal e da aorta torácica.

I

Abdome (incluído o ril)

Traumatismo pe-chado ou ferida penetrante

RXA en decúbito supino e RXT en bipe-destación/ecografía

Indicadas [B] A RXA en decúbito supino e a RXT en bipedestación están indicadas. A ecografía é útil para detectar un hematoma e posibles lesións de algúns órganos, como o bazo ou o fígado.

I/I/0

K34A80 A81 S16


Pode necesitarse unha TC. III

COMENTARIO DOSE

179

Trau

mat

ism

os

K

Tórax


K30A80 A81 L81


Demostrar unha fractura costal non modifica a actitude terapéutica.

I

Traumatismo torácico mode-rado

RXT Indicada [B] RXT póstero-anterior para pneumotórax, derramo ou contusión pulmonar.

I

K31A80 A81 L81


Pode ser necesaria. III

Ferida punzante

K32 A80 A81 L81 S18

RXT Indicada [C] Proxeccións posteoanteriores e outras para poñer de manifesto un pneumotórax, afectación pulmonar ou derramo. A ecografía é útil para derramo pleural ou pericárdico.

I

Fractura esternal

K33 L76

RX lateral do esternón

Indicada [C] Ademais da RXT, necesítase unha RX lateral do esterno. Pense tamén en lesións da columna dorsal e da aorta torácica.

I

Abdome (incluído o ril)

Traumatismo pe-chado ou ferida penetrante

RXA en decúbito supino e RXT en bipe-destación/ecografía

Indicadas [B] A RXA en decúbito supino e a RXT en bipedestación están indicadas. A ecografía é útil para detectar un hematoma e posibles lesións de algúns órganos, como o bazo ou o fígado.

I/I/0

K34A80 A81 S16


Pode necesitarse unha TC. III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

180

Traumatismo renal



En adultos con traumatismo renal pechado, hematuria microscópica e sen shock ou lesións graves intrabdominais asociadas pode evitarse sen problema a realización de probas de imaxe.

II


A ecografía pode ser útil para unha primeira avaliación de pacientes con sospeita de lesión renal, pero unha ecografía negativa non a descarta.

0

K35A80 A81 U80

TC Indicada [B] A TC é a técnica de elección para pacientes con traumatismo importante ± hipotensión, ± hematuria macroscópica. Débese incluír unha TC tardía (fase excretora) para avaliar o sistema colector.

III

Traumatismo grave

Traumatismo grave: exame sistemático do paciente inconsciente ou confuso

(Véxase tamén K01, K37, K38 e N27)

K36

A80 A81 L81 N80 N81

RX da columna cervical/RXT/RX de pelve/TC da cabeza

Indicadas [B] A prioridade é estabilizar a situación do paciente. Procederase unicamente ás RX mínimas necesarias para a avaliación inicial. Para a RX da columna cervical pode esperarse ata que a columna e a medula estean convenientemente protexidas. As fracturas pélvicas adoitan estar acompañadas de hemorraxias maiores.

I/I/I/III

COMENTARIO DOSE

181

Trau

mat

ism

os

K

Traumatismo renal



En adultos con traumatismo renal pechado, hematuria microscópica e sen shock ou lesións graves intrabdominais asociadas pode evitarse sen problema a realización de probas de imaxe.

II


A ecografía pode ser útil para unha primeira avaliación de pacientes con sospeita de lesión renal, pero unha ecografía negativa non a descarta.

0

K35A80 A81 U80

TC Indicada [B] A TC é a técnica de elección para pacientes con traumatismo importante ± hipotensión, ± hematuria macroscópica. Débese incluír unha TC tardía (fase excretora) para avaliar o sistema colector.

III

Traumatismo grave

Traumatismo grave: exame sistemático do paciente inconsciente ou confuso

(Véxase tamén K01, K37, K38 e N27)

K36

A80 A81 L81 N80 N81

RX da columna cervical/RXT/RX de pelve/TC da cabeza

Indicadas [B] A prioridade é estabilizar a situación do paciente. Procederase unicamente ás RX mínimas necesarias para a avaliación inicial. Para a RX da columna cervical pode esperarse ata que a columna e a medula estean convenientemente protexidas. As fracturas pélvicas adoitan estar acompañadas de hemorraxias maiores.

I/I/I/III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

182

Traumatismo grave de abdo-me ou pelve


RXT, RX de pelve

Indicadas [B] Hai que descartar pneumotórax. As fracturas pélvicas con aumento do volume pélvico adoitan acompañarse de hemorraxia abundante.

I+I

K37

A80 A81 B76 B77 D80 L81 U80 X82 Y82

Ecografía/TC Indicadas [B] Sensible e específica, pero leva tempo e pode atrasar a entrada no quirófano. A TC debe preceder ao lavado peritoneal. Vai aumentando o uso da ecografía no servizo de urxencias para poñer de manifesto líquido libre peritoneal e lesións de órganos sólidos. A ecografía substituíu ao lavado en case todos os casos, pero ten unha sensibilidade baixa para detectar lesións esplénicas. Se a dúbida persiste, a TC debe seguir á ecografía.

0/III

Traumatismo torácico grave

RXT Indicada [B] Permite o tratamento inmediato (por exemplo, do pneumotórax).

I

K38

A80 A81 B77 R88 L81

TC de tórax Indicada [B] Especialmente útil para descartar unha hemorraxia mediastínica e unha lesión da aorta. Non dubide en proceder a unha arteriografía.

III

COMENTARIO DOSE

183

Trau

mat

ism

os

K

Traumatismo grave de abdo-me ou pelve


RXT, RX de pelve

Indicadas [B] Hai que descartar pneumotórax. As fracturas pélvicas con aumento do volume pélvico adoitan acompañarse de hemorraxia abundante.

I+I

K37

A80 A81 B76 B77 D80 L81 U80 X82 Y82

Ecografía/TC Indicadas [B] Sensible e específica, pero leva tempo e pode atrasar a entrada no quirófano. A TC debe preceder ao lavado peritoneal. Vai aumentando o uso da ecografía no servizo de urxencias para poñer de manifesto líquido libre peritoneal e lesións de órganos sólidos. A ecografía substituíu ao lavado en case todos os casos, pero ten unha sensibilidade baixa para detectar lesións esplénicas. Se a dúbida persiste, a TC debe seguir á ecografía.

0/III

Traumatismo torácico grave

RXT Indicada [B] Permite o tratamento inmediato (por exemplo, do pneumotórax).

I

K38

A80 A81 B77 R88 L81

TC de tórax Indicada [B] Especialmente útil para descartar unha hemorraxia mediastínica e unha lesión da aorta. Non dubide en proceder a unha arteriografía.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

184

L. CancroMoitos dos problemas clínicos relacionados co diagnóstico do cancro víronse xa, en parte, nas seccións dedicadas aos distintos sistemas e aparatos. Presentamos aquí unhas breves notas sobre a utilización da imaxe no diagnóstico, a estadificación e o seguimento dalgúns dos tumores malignos primarios máis frecuentes. Non se inclúen os tumores pediátricos, pois o seu tratamento realízano sempre os especialistas. (Para o cancro de mama, véxase a sección J.)

Unha RXT é necesaria cando o paciente acude por tu-mores malignos para detectar posibles metástases pul-monares.

A RXT tamén forma parte de moitos protocolos de se-guimento (por exemplo, lesións testiculares). Adoitan ser precisos exames complementarios para valorar a evolución da enfermidade (por exemplo, tras quimiote-rapia). Algúns deles efectúanse para protocolos de en-saios, máis que pola súa necesidade clínica, pero deben estar debidamente xustificados. De modo xeral, nesta sección é menos relevante preocuparse pola radiación debida ás técnicas de diagnóstico pola imaxe.

Boca e farinxe

Diagnóstico

L01A79 D77 D78 R85

RM/TC Indicadas [B] O diagnóstico realízase normalmente polo exame clínico, complementado con RM e TC cando se sospeita dalgunha enfermidade oculta.

0/II

Estadificación RM/TC Indicadas [B] Non adoita ser necesario recorrer a técnicas por imaxe para realizar o diagnóstico. A estadificación debe incluír grupos de ganglios cervicais; a eco-Doppler de cor pode mellorar a estadificación N. O tórax debe examinarse a través de RX ou, preferiblemente, de TC, pero non se probou a efectividade clínica para a estadificación M.

0/II

L02A79 D77 D78 R85

PET Exploración es-pecializada [C]

Para identificar enfermidade recorrente (recidivas) en pacientes previamente tratados.

IV

COMENTARIO DOSE

185

Can

cro

L

L. CancroMoitos dos problemas clínicos relacionados co diagnóstico do cancro víronse xa, en parte, nas seccións dedicadas aos distintos sistemas e aparatos. Presentamos aquí unhas breves notas sobre a utilización da imaxe no diagnóstico, a estadificación e o seguimento dalgúns dos tumores malignos primarios máis frecuentes. Non se inclúen os tumores pediátricos, pois o seu tratamento realízano sempre os especialistas. (Para o cancro de mama, véxase a sección J.)

Unha RXT é necesaria cando o paciente acude por tu-mores malignos para detectar posibles metástases pul-monares.

A RXT tamén forma parte de moitos protocolos de se-guimento (por exemplo, lesións testiculares). Adoitan ser precisos exames complementarios para valorar a evolución da enfermidade (por exemplo, tras quimiote-rapia). Algúns deles efectúanse para protocolos de en-saios, máis que pola súa necesidade clínica, pero deben estar debidamente xustificados. De modo xeral, nesta sección é menos relevante preocuparse pola radiación debida ás técnicas de diagnóstico pola imaxe.

Boca e farinxe

Diagnóstico

L01A79 D77 D78 R85

RM/TC Indicadas [B] O diagnóstico realízase normalmente polo exame clínico, complementado con RM e TC cando se sospeita dalgunha enfermidade oculta.

0/II

Estadificación RM/TC Indicadas [B] Non adoita ser necesario recorrer a técnicas por imaxe para realizar o diagnóstico. A estadificación debe incluír grupos de ganglios cervicais; a eco-Doppler de cor pode mellorar a estadificación N. O tórax debe examinarse a través de RX ou, preferiblemente, de TC, pero non se probou a efectividade clínica para a estadificación M.

0/II

L02A79 D77 D78 R85


Para identificar enfermidade recorrente (recidivas) en pacientes previamente tratados.

IV

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

186

Parótide

Diagnóstico Ecografía Indicada [B] Útil para identificar tumores de lóbulo superficial. Se unha PAAF é necesaria, pode usarse a ecografía como guía. Se a ecografía non permite visualizar o tumor ao completo, entón debe elixirse a RM como exploración para comprobar a extensión tumoral.

0

RM/TC Exploraciónsespecializadas [B]

Prefírese a RM para avaliar masas nas parótides. As limitacións en canto á capacidade de identificar unha posible calcificación fan que a TC sexa mellor en casos de enfermidade inflamatoria. A RM non pode diferenciar claramente entre lesións benignas e malignas e non obvia a necesidade dun diagnóstico histolóxico en casos indeterminados. Non obstante, a RM é mellor que a TC en canto á resolución en tecidos brandos. As amálgamas dentais tamén poden ser un problema para a TC. A TC debe usarse se a RM é impracticable e en caso de sospeita de enfermidade inflamatoria.

0/II

L03 D77PET Non indicada [B] A PET non é moi útil á hora de diferenciar entre lesións

benignas e malignas.IV

Estadificación RM/TC Indicadas [B] Debe utilizarse preferentemente a RM ante a TC para a estadificación de masas nas parótides, posto que ten maior resolución dos tecidos brandos, capacidade de obter múltiples planos e capacidade para definir tanto o tamaño da enfermidade como a afectación intracranial.

0/II

L04 D77


Pode desempeñar un papel á hora da estadificación de tumores, posto que identifica as metástases nos ganglios linfáticos de tamaño normal.

IV

COMENTARIO DOSE

187

Can

cro

L

Parótide

Diagnóstico Ecografía Indicada [B] Útil para identificar tumores de lóbulo superficial. Se unha PAAF é necesaria, pode usarse a ecografía como guía. Se a ecografía non permite visualizar o tumor ao completo, entón debe elixirse a RM como exploración para comprobar a extensión tumoral.

0

RM/TC Exploraciónsespecializadas [B]

Prefírese a RM para avaliar masas nas parótides. As limitacións en canto á capacidade de identificar unha posible calcificación fan que a TC sexa mellor en casos de enfermidade inflamatoria. A RM non pode diferenciar claramente entre lesións benignas e malignas e non obvia a necesidade dun diagnóstico histolóxico en casos indeterminados. Non obstante, a RM é mellor que a TC en canto á resolución en tecidos brandos. As amálgamas dentais tamén poden ser un problema para a TC. A TC debe usarse se a RM é impracticable e en caso de sospeita de enfermidade inflamatoria.

0/II

L03 D77PET Non indicada [B] A PET non é moi útil á hora de diferenciar entre lesións

benignas e malignas.IV

Estadificación RM/TC Indicadas [B] Debe utilizarse preferentemente a RM ante a TC para a estadificación de masas nas parótides, posto que ten maior resolución dos tecidos brandos, capacidade de obter múltiples planos e capacidade para definir tanto o tamaño da enfermidade como a afectación intracranial.

0/II

L04 D77


Pode desempeñar un papel á hora da estadificación de tumores, posto que identifica as metástases nos ganglios linfáticos de tamaño normal.

IV

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

188

Larinxe

Diagnóstico

L05 R85

TC/RM Non sistematica-mente indicadas [B]

Diagnóstico clínico por endoscopia e biopsia. II/0

Estadificación TC/RM Indicadas [B] Sempre que estea dispoñible, a RM é preferible á TC para a estadificación T do tumor. Ambas as dúas poden utilizarse para a estadificación N.

II/0

L06 R85Ecografía Exploración es-

pecializada [B]Pode usarse para a estadificación T e N, así como para o seguimento, nos servizos especializados apropiados.

0

Glándula tiroidea

Diagnóstico MN Indicada [B] Para a detección de cancro diferenciado de tiroide residual/recorrente (recidiva) despois dunha tiroidectomía.

II

L07 T71 Ecografía Indicada [B] Utilizada en combinación coa PAAF, ou para guiala. 0

Estadificación TC/RM Indicadas [B] Para avaliar tumores primarios grandes, detectar metástases a distancia e en caso de carcinoma medular de tiroides en síndromes de neoplasia endócrina múltiple.

II/0

MN Indicada [B] Para a detección de enfermidade residual/recorrente (recidiva) despois dunha tiroidectomía.

IV

L08 T71 Ecografía Indicada [B] Cando se dispón de especialistas expertos. 0

Pulmón

Diagnóstico


RXT Indicada [A] O cancro de pulmón pode presentarse clinicamente de formas diferentes e, se existe a sospeita, a RXT está indicada. Parte destes cancros non se poñen de manifesto nas RX, a pesar da presenza de células malignas no esputo.

I

L09 R84

TC Indicada [B] Aínda non se probaron as vantaxes da TC como ferramenta para o cribado do cancro de pulmón. A TC aumenta a sensibilidade de detección de tumores temperás.

III

COMENTARIO DOSE

189

Can

cro

L

Larinxe

Diagnóstico

L05 R85

TC/RM Non sistematica-mente indicadas [B]

Diagnóstico clínico por endoscopia e biopsia. II/0

Estadificación TC/RM Indicadas [B] Sempre que estea dispoñible, a RM é preferible á TC para a estadificación T do tumor. Ambas as dúas poden utilizarse para a estadificación N.

II/0

L06 R85Ecografía Exploración es-

pecializada [B]Pode usarse para a estadificación T e N, así como para o seguimento, nos servizos especializados apropiados.

0

Glándula tiroidea

Diagnóstico MN Indicada [B] Para a detección de cancro diferenciado de tiroide residual/recorrente (recidiva) despois dunha tiroidectomía.

II

L07 T71 Ecografía Indicada [B] Utilizada en combinación coa PAAF, ou para guiala. 0

Estadificación TC/RM Indicadas [B] Para avaliar tumores primarios grandes, detectar metástases a distancia e en caso de carcinoma medular de tiroides en síndromes de neoplasia endócrina múltiple.

II/0

MN Indicada [B] Para a detección de enfermidade residual/recorrente (recidiva) despois dunha tiroidectomía.

IV

L08 T71 Ecografía Indicada [B] Cando se dispón de especialistas expertos. 0

Pulmón

Diagnóstico


RXT Indicada [A] O cancro de pulmón pode presentarse clinicamente de formas diferentes e, se existe a sospeita, a RXT está indicada. Parte destes cancros non se poñen de manifesto nas RX, a pesar da presenza de células malignas no esputo.

I

L09 R84

TC Indicada [B] Aínda non se probaron as vantaxes da TC como ferramenta para o cribado do cancro de pulmón. A TC aumenta a sensibilidade de detección de tumores temperás.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

190

Estadificación TC Indicada [A] Cando se complementa con achados histolóxicos, a TC ten unha precisión global de máis do 80% para detectar linfadenopatía mediastínica. Nalgúns casos, necesítase unha biopsia dos ganglios linfáticos mediastínicos para confirmar os achados da TC antes de realizar unha toracotomía. A PET é máis precisa (véxase abaixo).

III


Para a maioría dos pacientes con cancro de pulmón a RM non ofrece ningunha vantaxe sobre a TC. Non obstante, é útil para pacientes con tumor no vértice pulmonar (tumor de Pancoast). A RM tamén pode ser útil para poñer de manifesto a anatomía vascular do mediastino en pacientes alérxicos aos medios de contraste iodados. Comprobouse que a RM é mellor que a TC para diferenciar un tumor dunha atelectasia distal.

0

L10 R84

PET Indicada [B] É significativamente máis precisa que a TC ou que a RM na estadificación de pacientes con cancro de pulmón de células non pequenas e ten un alto valor predictivo negativo de metástases ganglionares.

IV

Esófago

Diagnóstico

L11 D77

Esofagogra-ma

Indicada [B] Previa á endoscopia en disfaxia, o esofagograma con contraste de bario é sensible para o diagnóstico do cancro de esófago.

II

Estadificación TC Indicada [B] Moitos pacientes preséntanse cunha enfermidade avanzada inoperable. A TC pode usarse como exploración inicial para descartar a estes pacientes. A ecografía endoscópica é necesaria para unha estadificación TNM máis precisa, especialmente se esta modifica a abordaxe cirúrxica.

III


Indicada [B] Necesítase un especialista. Se está dispoñible, pode ser a exploración inicial. Adoita utilizarse se a TC indica que o paciente é operable, para decidir a intervención cirúrxica máis apropiada.

0

L12 D77

PET Exploración es-pecializada [B]

A PET utilízase para a avaliación previa á intervención cirúrxica de pacientes con cancro de esófago co fin de detectar as metástases.

IV

COMENTARIO DOSE

191

Can

cro

L

Estadificación TC Indicada [A] Cando se complementa con achados histolóxicos, a TC ten unha precisión global de máis do 80% para detectar linfadenopatía mediastínica. Nalgúns casos, necesítase unha biopsia dos ganglios linfáticos mediastínicos para confirmar os achados da TC antes de realizar unha toracotomía. A PET é máis precisa (véxase abaixo).

III


Para a maioría dos pacientes con cancro de pulmón a RM non ofrece ningunha vantaxe sobre a TC. Non obstante, é útil para pacientes con tumor no vértice pulmonar (tumor de Pancoast). A RM tamén pode ser útil para poñer de manifesto a anatomía vascular do mediastino en pacientes alérxicos aos medios de contraste iodados. Comprobouse que a RM é mellor que a TC para diferenciar un tumor dunha atelectasia distal.

0

L10 R84

PET Indicada [B] É significativamente máis precisa que a TC ou que a RM na estadificación de pacientes con cancro de pulmón de células non pequenas e ten un alto valor predictivo negativo de metástases ganglionares.

IV

Esófago

Diagnóstico

L11 D77

Esofagogra-ma

Indicada [B] Previa á endoscopia en disfaxia, o esofagograma con contraste de bario é sensible para o diagnóstico do cancro de esófago.

II

Estadificación TC Indicada [B] Moitos pacientes preséntanse cunha enfermidade avanzada inoperable. A TC pode usarse como exploración inicial para descartar a estes pacientes. A ecografía endoscópica é necesaria para unha estadificación TNM máis precisa, especialmente se esta modifica a abordaxe cirúrxica.

III


Indicada [B] Necesítase un especialista. Se está dispoñible, pode ser a exploración inicial. Adoita utilizarse se a TC indica que o paciente é operable, para decidir a intervención cirúrxica máis apropiada.

0

L12 D77


A PET utilízase para a avaliación previa á intervención cirúrxica de pacientes con cancro de esófago co fin de detectar as metástases.

IV

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

192

Estómago

Diagnóstico

L13D74

Endoscopia/Papilla

Indicadas [B] A endoscopia e o dobre contraste con papa baritada son igual de sensibles para realizar o diagnóstico do cancro de estómago avanzado. A endoscopia permite unha biopsia para histoloxía.

0/II

Estadificación

L14 D74

TC Indicada [B] Actualmente a TC é a mellor exploración para a estadificación se se propón tratamento activo. A ecografía endoscópica é útil para a estadificación local. A laparoscopia é máis sensible para os depósitos peritoneais pequenos.

III

Tumor primario do fígado

Diagnóstico

(Véxase tamén N33, N34, N35)

Ecografía Indicada [B] A maioría das lesións identifícanse por ecografía. 0

L15 D77


Indicadas se os marcadores bioquímicos están elevados, a ecografía é negativa ou o fígado presenta unha cirrose avanzada. Unha RM con contraste e a TC en fase arterial son de gran precisión para delimitar a extensión do tumor.

0/III

Estadificación

L16 D77

RM/TC Indicadas [B] A RM probablemente sexa a exploración idónea para avaliar os segmentos e lóbulos afectados. A TC arterioportografía e a ecografía intraoperatoria poden ser útiles se se dispón delas.

0/III

Tumores secundarios do fígado

Diagnóstico Ecografía Indicada [B] A ecografía mostra as metástases > 2 cm e serve para dirixir a biopsia.

0

TC/RM Indicadas [B] Indicadas cando os achados da ecografía son negativos e a sospeita clínica é alta. A RM é mellor para caracterizar as lesións. A TC arterioportografía é sensible pero non específica. Moitos utilizan actualmente a TC helicoidal en tripla fase, tras inxección intravenosa de contraste. A TC e a RM adoitan formar parte doutros protocolos de estadificación e de seguimento.

III/0

L17

D77 + TUMOR ORIGINAL

A79


Indicada cando outras técnicas son dubidosas para descartar outras metástases previo a intervención cirúrxica.

IV

COMENTARIO DOSE

193

Can

cro

L

Estómago

Diagnóstico

L13D74

Endoscopia/Papilla

Indicadas [B] A endoscopia e o dobre contraste con papa baritada son igual de sensibles para realizar o diagnóstico do cancro de estómago avanzado. A endoscopia permite unha biopsia para histoloxía.

0/II

Estadificación

L14 D74

TC Indicada [B] Actualmente a TC é a mellor exploración para a estadificación se se propón tratamento activo. A ecografía endoscópica é útil para a estadificación local. A laparoscopia é máis sensible para os depósitos peritoneais pequenos.

III

Tumor primario do fígado

Diagnóstico

(Véxase tamén N33, N34, N35)

Ecografía Indicada [B] A maioría das lesións identifícanse por ecografía. 0

L15 D77


Indicadas se os marcadores bioquímicos están elevados, a ecografía é negativa ou o fígado presenta unha cirrose avanzada. Unha RM con contraste e a TC en fase arterial son de gran precisión para delimitar a extensión do tumor.

0/III

Estadificación

L16 D77

RM/TC Indicadas [B] A RM probablemente sexa a exploración idónea para avaliar os segmentos e lóbulos afectados. A TC arterioportografía e a ecografía intraoperatoria poden ser útiles se se dispón delas.

0/III

Tumores secundarios do fígado

Diagnóstico Ecografía Indicada [B] A ecografía mostra as metástases > 2 cm e serve para dirixir a biopsia.

0

TC/RM Indicadas [B] Indicadas cando os achados da ecografía son negativos e a sospeita clínica é alta. A RM é mellor para caracterizar as lesións. A TC arterioportografía é sensible pero non específica. Moitos utilizan actualmente a TC helicoidal en tripla fase, tras inxección intravenosa de contraste. A TC e a RM adoitan formar parte doutros protocolos de estadificación e de seguimento.

III/0

L17

D77 + TUMOR ORIGINAL

A79


Indicada cando outras técnicas son dubidosas para descartar outras metástases previo a intervención cirúrxica.

IV

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

194

Páncreas

Diagnóstico Ecografía/TC Indicadas [B] Depende moito dos recursos locais e da constitución física do paciente. A ecografía adoita dar bos resultados con pacientes delgados; a TC é mellor para os obesos. A biopsia pode ser guiada por ecografía ou por TC. A ecografía endoscópica é a máis sensible.

0/III

L18 D76

RM/CPRM/CPRE


A RM serve para a clarificación dos problemas. Poden ser necesarias tamén a CPRM e a CPRE. A PET está a adquirir cada vez máis relevancia.

0/0/II

Estadificación RM/TC Indicadas [B] Especialmente cando se pensa en cirurxía radical. Difiren moito as pautas locais: algúns servizos recorren á anxiografía, outros á TC helicoidal.

0/III


De utilidade en casos nos que existe unha alta posibilidade de diseminación a distancia.

IV

L19 D76



Debe reservarse para aqueles pacientes que están nos servizos especializados terciarios cuxa enfermidade se estima resecable en base á TC/RM.

0

Colon e recto

Diagnóstico Enema opaco/colonoscopia

Indicadas [B] Depende moito da dispoñibilidade de especialistas e equipos nos servizos locais.

III/0

L20 D75TC Exploración es-

pecializada [C]Está a aumentar o interese pola TC, especialmente para os anciáns e pacientes débiles.

III

Estadificación RXT, ecografía

Indicadas [B] Para metástases hepáticas e pulmonares. A ecografía endoluminal é útil para ver a diseminación rectal local.

I,0

L21 D75

TC, RM Indicadas [B] Estadificación local preoperatoria para avaliar as lesións rectais antes dunha radioterapia precirúrxica. Moitos hospitais tratan actualmente as lesións hepáticas secundarias de modo moi agresivo, o que pode requirir RM e/ou unha TC detallada. A RM e a TC son a miúdo complementarias e poden permitir avaliar outras diseminacións abdominais. O interese na PET está a aumentar.

III,0

COMENTARIO DOSE

195

Can

cro

L

Páncreas

Diagnóstico Ecografía/TC Indicadas [B] Depende moito dos recursos locais e da constitución física do paciente. A ecografía adoita dar bos resultados con pacientes delgados; a TC é mellor para os obesos. A biopsia pode ser guiada por ecografía ou por TC. A ecografía endoscópica é a máis sensible.

0/III

L18 D76

RM/CPRM/CPRE


A RM serve para a clarificación dos problemas. Poden ser necesarias tamén a CPRM e a CPRE. A PET está a adquirir cada vez máis relevancia.

0/0/II

Estadificación RM/TC Indicadas [B] Especialmente cando se pensa en cirurxía radical. Difiren moito as pautas locais: algúns servizos recorren á anxiografía, outros á TC helicoidal.

0/III


De utilidade en casos nos que existe unha alta posibilidade de diseminación a distancia.

IV

L19 D76



Debe reservarse para aqueles pacientes que están nos servizos especializados terciarios cuxa enfermidade se estima resecable en base á TC/RM.

0

Colon e recto

Diagnóstico Enema opaco/colonoscopia

Indicadas [B] Depende moito da dispoñibilidade de especialistas e equipos nos servizos locais.

III/0

L20 D75TC Exploración es-

pecializada [C]Está a aumentar o interese pola TC, especialmente para os anciáns e pacientes débiles.

III

Estadificación RXT, ecografía

Indicadas [B] Para metástases hepáticas e pulmonares. A ecografía endoluminal é útil para ver a diseminación rectal local.

I,0

L21 D75

TC, RM Indicadas [B] Estadificación local preoperatoria para avaliar as lesións rectais antes dunha radioterapia precirúrxica. Moitos hospitais tratan actualmente as lesións hepáticas secundarias de modo moi agresivo, o que pode requirir RM e/ou unha TC detallada. A RM e a TC son a miúdo complementarias e poden permitir avaliar outras diseminacións abdominais. O interese na PET está a aumentar.

III,0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

196

Seguimento Ecografía Indicada [B] En caso de metástases hepáticas. A evidencia preliminar avala o seguimento rutineiro con técnicas de imaxe en pacientes asintomáticos.

0

TC/RM Indicada [B] En caso de metástases hepáticas e de recidivas locais. III/0

L22 D75

PET Exploración es-pecializada [A]

A PET é a mellor técnica por imaxe para unha avaliación ante a sospeita de recidivas locais en pacientes con cancro colorrectal e utilízase para a avaliación de pacientes previamente a unha resección hepática por metástases.

IV

Ril

Diagnóstico RXT Indicada [C] Para buscar metástases no pulmón. I

Ecografía Indicada [B] A ecografía é sensible á hora de detectar masas renais > 2 cm e caracteriza de forma precisa as masas como quísticas ou sólidas. A ecografía axuda a caracterizar algunhas masas indeterminadas coa TC.

0

UIV Non indicada [B] É menos sensible que a ecografía para detectar masas renais. Non obstante, este é o método de elección para detectar carcinoma de células transicionais do sistema pielocalicial ou uréteres.

II

TC Indicada [B] É un detector sensible de masas renais de entre 1,0 e 1,5 cm e caracteriza as masas de forma precisa.

III

L23 U75


A RM con contraste é tan sensible como a TC con contraste para detectar e caracterizar masas renais. A RM debe usarse se as masas non están axeitadamente caracterizadas pola TC e a ecografía ou se está contraindicado o uso de contraste iodado por diminución da función renal ou alerxia a contrastes iodados.

0

Estadificación TC/RM Indicadas [B] A RM é mellor para detectar estadios avanzados, por exemplo, afectación da vea renal. A TC e a RM son equivalentes no estadio T1 da enfermidade.

III/0

L24 U75PET Non indicada [C] A evidencia actual con PET non mostra vantaxes para a

estadificación ou a detección de carcinoma renal.IV

COMENTARIO DOSE

197

Can

cro

L

Seguimento Ecografía Indicada [B] En caso de metástases hepáticas. A evidencia preliminar avala o seguimento rutineiro con técnicas de imaxe en pacientes asintomáticos.

0

TC/RM Indicada [B] En caso de metástases hepáticas e de recidivas locais. III/0

L22 D75

PET Exploración es-pecializada [A]

A PET é a mellor técnica por imaxe para unha avaliación ante a sospeita de recidivas locais en pacientes con cancro colorrectal e utilízase para a avaliación de pacientes previamente a unha resección hepática por metástases.

IV

Ril

Diagnóstico RXT Indicada [C] Para buscar metástases no pulmón. I

Ecografía Indicada [B] A ecografía é sensible á hora de detectar masas renais > 2 cm e caracteriza de forma precisa as masas como quísticas ou sólidas. A ecografía axuda a caracterizar algunhas masas indeterminadas coa TC.

0

UIV Non indicada [B] É menos sensible que a ecografía para detectar masas renais. Non obstante, este é o método de elección para detectar carcinoma de células transicionais do sistema pielocalicial ou uréteres.

II

TC Indicada [B] É un detector sensible de masas renais de entre 1,0 e 1,5 cm e caracteriza as masas de forma precisa.

III

L23 U75


A RM con contraste é tan sensible como a TC con contraste para detectar e caracterizar masas renais. A RM debe usarse se as masas non están axeitadamente caracterizadas pola TC e a ecografía ou se está contraindicado o uso de contraste iodado por diminución da función renal ou alerxia a contrastes iodados.

0

Estadificación TC/RM Indicadas [B] A RM é mellor para detectar estadios avanzados, por exemplo, afectación da vea renal. A TC e a RM son equivalentes no estadio T1 da enfermidade.

III/0

L24 U75PET Non indicada [C] A evidencia actual con PET non mostra vantaxes para a

estadificación ou a detección de carcinoma renal.IV

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

198

Recidiva

L25 U75

TC Indicada [B] Cando hai síntomas que suxiren unha recidiva no leito da nefrectomía. Non se recomenda o seguimento sistemático.

III

Vexiga

Diagnóstico UIV Non sistematica-mente indicada [B]

A cistoscopia é a exploración de elección para diagnosticar tumores na vexiga.

II

L26 U76


Non é suficientemente precisa para avaliar tumores de vexiga pequenos (de menos de 5 mm), pero permite a avaliación do tracto superior.

0

Estadificación UIV Indicada [B] Para comprobar se nos riles e uréteres hai outros tumores uroteliais.

II

RXT Indicada [C] Para buscar metástases no pulmón. I

RM Indicada [B] Sensible e específica, ademais de útil en caso de carcinoma de células transicionais. A TC é menos específica que a RM, pero pódese usar se a RM é impracticable.

0

L27 U76PET Exploración es-

pecializada [C]O seu papel esta aínda pendente de avaliación. IV

Próstata

Diagnóstico

L28 Y77

Ecografía Indicada [B] Hai variacións, segundo a dispoñibilidade dos servizos locais e dos especialistas. A USTR (ecografía transrectal) utilízase moito xunto con biopsias guiadas.

0

Estadificación RM Exploración es-pecializada [B]

Os protocolos de estudo e as pautas terapéuticas varían. A RM coas antenas apropiadas é sensible para a avaliación previa a unha posible prostatectomía radical. Se se atopa afectación pélvica, procédese á estadificación no abdome. A TC non ten ningún valor para a estadificación local.

0

L29 Y77MN Indicada [B] Para avaliar as metástases óseas, cando o PSA (antíxeno

prostático específico) está significativamente elevado.II

COMENTARIO DOSE

199

Can

cro

L

Recidiva

L25 U75

TC Indicada [B] Cando hai síntomas que suxiren unha recidiva no leito da nefrectomía. Non se recomenda o seguimento sistemático.

III

Vexiga

Diagnóstico UIV Non sistematica-mente indicada [B]

A cistoscopia é a exploración de elección para diagnosticar tumores na vexiga.

II

L26 U76


Non é suficientemente precisa para avaliar tumores de vexiga pequenos (de menos de 5 mm), pero permite a avaliación do tracto superior.

0

Estadificación UIV Indicada [B] Para comprobar se nos riles e uréteres hai outros tumores uroteliais.

II

RXT Indicada [C] Para buscar metástases no pulmón. I

RM Indicada [B] Sensible e específica, ademais de útil en caso de carcinoma de células transicionais. A TC é menos específica que a RM, pero pódese usar se a RM é impracticable.

0

L27 U76PET Exploración es-

pecializada [C]O seu papel esta aínda pendente de avaliación. IV

Próstata

Diagnóstico

L28 Y77

Ecografía Indicada [B] Hai variacións, segundo a dispoñibilidade dos servizos locais e dos especialistas. A USTR (ecografía transrectal) utilízase moito xunto con biopsias guiadas.

0

Estadificación RM Exploración es-pecializada [B]

Os protocolos de estudo e as pautas terapéuticas varían. A RM coas antenas apropiadas é sensible para a avaliación previa a unha posible prostatectomía radical. Se se atopa afectación pélvica, procédese á estadificación no abdome. A TC non ten ningún valor para a estadificación local.

0

L29 Y77MN Indicada [B] Para avaliar as metástases óseas, cando o PSA (antíxeno

prostático específico) está significativamente elevado.II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

200

Testículo

Diagnóstico

L30 Y78

Ecografía Indicada [B] Se existe a sospeita de tumor testicular e cando unha suposta enfermidade inflamatoria non responde ao tratamento.

0

Estadificación

L31 Y78

TC de tórax, abdome e pelve

Indicada [B] A TC é a técnica principal da estadificación, e no diagnóstico inicial debe incluír o tórax, o abdome e a pelve. Pódese omitir a pelve se todos os factores de risco, incluída unha afectación dos ganglios abdominais, foron descartados. No caso de tumores de células xerminais non seminomas, a TC torácica é máis sensible que a RXT á hora de detectar metástases no pulmón.

III-IV

Seguimento TC Indicada [B] Se se descartaron os factores de risco de afectacións dos ganglios pélvicos, pódese prescindir da TC de pelve. A aparición de masas residuais pode servir para decidir se é necesario levar a cabo cirurxía. A RM non achega claras vantaxes sobre a TC, aparte de reducir a carga de radiación. A TC de zonas previamente afectadas pode poñer de manifesto evidencia morfolóxica de agrandamento das masas.

III-IV

L32 Y78


Cando un marcador aumenta tras tratamento, A PET-FDG con F-18 pode ser útil para identificar o lugar da recidiva.

IV

Ovario

Diagnóstico Ecografía Indicada [B] A maioría das lesións de ovario identifícanse por medio de exames clínicos ou por ecografía. A ecografía transabdominal xunto á transvaxinal e a ecografía Doppler cor utilízanse para a súa avaliación.

0

L33 X77

RM de abdome e pelve


A RM permite resolver algúns problemas, porque é máis precisa que a ecografía para definir a presenza de malignidade. Nalgúns casos é necesaria a cirurxía para comprobar se se trata dun tumor benigno ou maligno.

0

COMENTARIO DOSE

201

Can

cro

L

Testículo

Diagnóstico

L30 Y78

Ecografía Indicada [B] Se existe a sospeita de tumor testicular e cando unha suposta enfermidade inflamatoria non responde ao tratamento.

0

Estadificación

L31 Y78


Indicada [B] A TC é a técnica principal da estadificación, e no diagnóstico inicial debe incluír o tórax, o abdome e a pelve. Pódese omitir a pelve se todos os factores de risco, incluída unha afectación dos ganglios abdominais, foron descartados. No caso de tumores de células xerminais non seminomas, a TC torácica é máis sensible que a RXT á hora de detectar metástases no pulmón.

III-IV

Seguimento TC Indicada [B] Se se descartaron os factores de risco de afectacións dos ganglios pélvicos, pódese prescindir da TC de pelve. A aparición de masas residuais pode servir para decidir se é necesario levar a cabo cirurxía. A RM non achega claras vantaxes sobre a TC, aparte de reducir a carga de radiación. A TC de zonas previamente afectadas pode poñer de manifesto evidencia morfolóxica de agrandamento das masas.

III-IV

L32 Y78


Cando un marcador aumenta tras tratamento, A PET-FDG con F-18 pode ser útil para identificar o lugar da recidiva.

IV

Ovario

Diagnóstico Ecografía Indicada [B] A maioría das lesións de ovario identifícanse por medio de exames clínicos ou por ecografía. A ecografía transabdominal xunto á transvaxinal e a ecografía Doppler cor utilízanse para a súa avaliación.

0

L33 X77



A RM permite resolver algúns problemas, porque é máis precisa que a ecografía para definir a presenza de malignidade. Nalgúns casos é necesaria a cirurxía para comprobar se se trata dun tumor benigno ou maligno.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

202

Estadificación TC de abdome e pelve


Moitos especialistas solicitan probas de imaxe para complementar a estadificación por laparotomía.

III



A RM é de utilidade cando a TC con contraste está contraindicada, a paciente está embarazada ou para a resolución de problemas.

0

L34 X77PET Exploración es-

pecializada [C]Indicada en situacións de difícil manexo para avaliar a diseminación a distancia e local.

IV

Seguimento TC de abdome e pelve


A TC/RM define a extensión, pero os achados normais non descartan a recidiva. A TC utilízase para avaliar a resposta ao tratamento.

III



A RM é útil para a planificación cirúrxica e para resolver problemas.

0

L35 X77MN Exploración es-

pecializada [C]A exploración clínica e o radioinmunoensaio con soro Ca-125 úsanse para detectar unha recidiva.

II

Colo do útero

Diagnóstico

L36 X75


O diagnóstico adoita ser clínico. A RM pode axudar en casos complexos.

0

Estadificación RM Indicada [B] A RM pon mellor de manifesto o tumor e a extensión local que a TC. Tamén é mellor para os ganglios pélvicos. Hai que explorar así mesmo os ganglios aórticos e os uréteres. Algúns servizos recorren actualmente á USTR (ecografía transrectal) para determinar a invasión local.

0

L37 X75

PET Non sistematica-mente indicada [C]

A PET é útil en casos difíciles para delimitar a extensión da afectación cun rexistro da imaxe.

IV

Recidiva

L38 X75



A RM achega mellor información da pelve que a TC. A biopsia (por exemplo, de masa ganglionar) é máis doada dirixida por TC.

0

COMENTARIO DOSE

203

Can

cro

L

Estadificación TC de abdome e pelve


Moitos especialistas solicitan probas de imaxe para complementar a estadificación por laparotomía.

III



A RM é de utilidade cando a TC con contraste está contraindicada, a paciente está embarazada ou para a resolución de problemas.

0

L34 X77PET Exploración es-

pecializada [C]Indicada en situacións de difícil manexo para avaliar a diseminación a distancia e local.

IV

Seguimento TC de abdome e pelve


A TC/RM define a extensión, pero os achados normais non descartan a recidiva. A TC utilízase para avaliar a resposta ao tratamento.

III



A RM é útil para a planificación cirúrxica e para resolver problemas.

0

L35 X77MN Exploración es-

pecializada [C]A exploración clínica e o radioinmunoensaio con soro Ca-125 úsanse para detectar unha recidiva.

II

Colo do útero

Diagnóstico

L36 X75


O diagnóstico adoita ser clínico. A RM pode axudar en casos complexos.

0

Estadificación RM Indicada [B] A RM pon mellor de manifesto o tumor e a extensión local que a TC. Tamén é mellor para os ganglios pélvicos. Hai que explorar así mesmo os ganglios aórticos e os uréteres. Algúns servizos recorren actualmente á USTR (ecografía transrectal) para determinar a invasión local.

0

L37 X75

PET Non sistematica-mente indicada [C]

A PET é útil en casos difíciles para delimitar a extensión da afectación cun rexistro da imaxe.

IV

Recidiva

L38 X75



A RM achega mellor información da pelve que a TC. A biopsia (por exemplo, de masa ganglionar) é máis doada dirixida por TC.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

204

Corpo do útero

Diagnóstico

L39 X77

Ecografía/RM

Indicadas [B] A RM pode dar información útil sobre lesións benignas e malignas.

0/0

Estadificación RM Indicada [B] A RM é a técnica óptima para a estadificación do carcinoma endometrial.

0

L40 X77TC Non indicada [B] A TC ten un valor limitado para a estadificación local e é,

polo tanto, pouco probable que inflúa no tratamento.III

Linfoma

Diagnóstico TC Indicada [B] O diagnóstico adoita realizarse por biopsia de extirpación dun ganglio linfático, pero a demostración por TC do aumento xeneralizado do tamaño dos ganglios pode suxerir o diagnóstico do linfoma. Para enfermidade limitada ao tórax permite a selección do lugar no que realizar unha biopsia guiada por imaxe.

III-IV

L41 B72

MN Exploración es-pecializada [B]

A gammagrafía con Ga-67 pode poñer de manifesto focos de enfermidade oculta (por exemplo, mediastino). Nalgúns servizos utilízase a PET.

II

Estadificación TC Indicada [B] Segundo a localización, pode ser necesario explorar tamén a cabeza e o colo.

III-IV


Aínda que a RM non está indicada sistematicamente como unha proba de estadificación inicial, pon de manifesto as localizacións dos ganglios do mesmo modo que a TC e pode mostrar o grao de afectación da medula ósea, que ten consecuencias no prognóstico.

0

L42 B72PET Exploración es-

pecializada [B]A PET-FDG é tan precisa como a TC. IV

COMENTARIO DOSE

205

Can

cro

L

Corpo do útero

Diagnóstico

L39 X77

Ecografía/RM

Indicadas [B] A RM pode dar información útil sobre lesións benignas e malignas.

0/0

Estadificación RM Indicada [B] A RM é a técnica óptima para a estadificación do carcinoma endometrial.

0

L40 X77TC Non indicada [B] A TC ten un valor limitado para a estadificación local e é,

polo tanto, pouco probable que inflúa no tratamento.III

Linfoma

Diagnóstico TC Indicada [B] O diagnóstico adoita realizarse por biopsia de extirpación dun ganglio linfático, pero a demostración por TC do aumento xeneralizado do tamaño dos ganglios pode suxerir o diagnóstico do linfoma. Para enfermidade limitada ao tórax permite a selección do lugar no que realizar unha biopsia guiada por imaxe.

III-IV

L41 B72


A gammagrafía con Ga-67 pode poñer de manifesto focos de enfermidade oculta (por exemplo, mediastino). Nalgúns servizos utilízase a PET.

II

Estadificación TC Indicada [B] Segundo a localización, pode ser necesario explorar tamén a cabeza e o colo.

III-IV


Aínda que a RM non está indicada sistematicamente como unha proba de estadificación inicial, pon de manifesto as localizacións dos ganglios do mesmo modo que a TC e pode mostrar o grao de afectación da medula ósea, que ten consecuencias no prognóstico.

0

L42 B72PET Exploración es-

pecializada [B]A PET-FDG é tan precisa como a TC. IV

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

206

Seguimento TC Indicada [B] A TC de áreas afectadas na estadificación da enfermidade de Hodgkin. Se existe sospeita clínica de recidiva ou progresión, é conveniente realizar unha exploración de tórax, abdome e pelve, especialmente en casos de linfoma non-Hodgkin.

III-IV

RM Non indicada nun primeiro momento [B]

A RM pode axudar a realizar a avaliación da natureza dunha masa residual detectada con TC.

0

MN/PET Exploracións especializadas [B]

Non existen moitos estudos comparativos da gammagrafía con Ga-67 e a PET-FDG. Está claro que a PET-FDG é máis sensible e específica que a gammagrafía con Ga-67, en concreto para masas pequenas e debaixo do diafragma. Coa gammagrafía con Ga-67 debe obterse unha imaxe previa ao tratamento.

III/IV

L43 B72RXT Indicada [B] Para a avaliación inicial de resposta en caso de

enfermidade torácica, a RXT é totalmente apropiada.I

Tumores do aparato locomotor

Diagnóstico

(Véxase tamén a sección D)

RX e RM Indicadas [B] As técnicas de imaxe e a histopatoloxía son complementarias. Mellor facelas antes de realizar unha biopsia.

I+0

L44A79 L71 L97

MN Indicada [B] Para asegurarse de que unha lesión é solitaria. III

Estadificación (Véxase tamén a sección D)

RM e TC de tórax


A RM é mellor para a extensión local. A TC utilízase para detectar metástases no pulmón.

0+III

L45A79 L71 L97


A PET é a mellor técnica por imaxe para detectar metástases orixinadas por un tumor primario descoñecido.

IV

COMENTARIO DOSE

207

Can

cro

L

Seguimento TC Indicada [B] A TC de áreas afectadas na estadificación da enfermidade de Hodgkin. Se existe sospeita clínica de recidiva ou progresión, é conveniente realizar unha exploración de tórax, abdome e pelve, especialmente en casos de linfoma non-Hodgkin.

III-IV

RM Non indicada nun primeiro momento [B]

A RM pode axudar a realizar a avaliación da natureza dunha masa residual detectada con TC.

0

MN/PET Exploracións especializadas [B]

Non existen moitos estudos comparativos da gammagrafía con Ga-67 e a PET-FDG. Está claro que a PET-FDG é máis sensible e específica que a gammagrafía con Ga-67, en concreto para masas pequenas e debaixo do diafragma. Coa gammagrafía con Ga-67 debe obterse unha imaxe previa ao tratamento.

III/IV

L43 B72RXT Indicada [B] Para a avaliación inicial de resposta en caso de

enfermidade torácica, a RXT é totalmente apropiada.I

Tumores do aparato locomotor

Diagnóstico

(Véxase tamén a sección D)

RX e RM Indicadas [B] As técnicas de imaxe e a histopatoloxía son complementarias. Mellor facelas antes de realizar unha biopsia.

I+0

L44A79 L71 L97

MN Indicada [B] Para asegurarse de que unha lesión é solitaria. III

Estadificación (Véxase tamén a sección D)

RM e TC de tórax


A RM é mellor para a extensión local. A TC utilízase para detectar metástases no pulmón.

0+III

L45A79 L71 L97


A PET é a mellor técnica por imaxe para detectar metástases orixinadas por un tumor primario descoñecido.

IV

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

208

Metástases dun tumor primario descoñecido

Diagnóstico dunha lesión primaria

RXT Indicada [B] A RXT pode axudar a identificar a orixe dun primario oculto.

I

“Carcinoma, lesión primaria descoñecida” é un diagnóstico de exclusión e non un diagnóstico pro-piamente ditoA análise histolóxi-ca é a clave para identificar localiza-cións probables de tumores primarios e tumores trata-bles, por exemplo, linfomas, tumores de células xermi-nais e tumores pri-marios de cabeza e colo. A localización dunha metástase inicialmente iden-tificada establece a orixe probable, por exemplo, unha afectación nos ganglios linfáticos cervicais superiores probablemente proveña de lesións na cabeza e o colo, unha afectación nos ganglios linfáticos axilares, dun carcinoma da mama, e células canceríxenas no líquido ascítico, dun carcinoma de ovario nas mulleres

(Para o cancro de mama, véxase a sección J)

L46



A TC é a exploración máis sensible para determinar o primario, o que pode permitir un tratamento eficaz, por exemplo, do cancro de pulmón e os seus coidados paliativos. Tamén permite o acceso a ensaios clínicos e achega vantaxes psicolóxicas incalculables para o paciente e para o médico.

IV


Hai máis probabilidades de supervivencia a un cancro de mama se a metástase provén dun cancro de mama oculto. Incluso ante a presenza de metástase, vale a pena diagnosticar e tratar o cancro de mama.

I

RM da mama


A RM pode poñer de manifesto un carcinoma primario de mama con metástases dos ganglios linfáticos axilares a pesar de obter unha mamografía e unha ecografía normais.

0

A79

PET da cabe-za e o colo, supradia-fragmática ou do corpo enteiro

Exploración es-pecializada [C]

Tras un proceso diagnóstico completo, incluídas a TC ou RM.

IV

COMENTARIO DOSE

209

Can

cro

L

Metástases dun tumor primario descoñecido

Diagnóstico dunha lesión primaria

RXT Indicada [B] A RXT pode axudar a identificar a orixe dun primario oculto.

I

“Carcinoma, lesión primaria descoñecida” é un diagnóstico de exclusión e non un diagnóstico pro-piamente ditoA análise histolóxi-ca é a clave para identificar localiza-cións probables de tumores primarios e tumores trata-bles, por exemplo, linfomas, tumores de células xermi-nais e tumores pri-marios de cabeza e colo. A localización dunha metástase inicialmente iden-tificada establece a orixe probable, por exemplo, unha afectación nos ganglios linfáticos cervicais superiores probablemente proveña de lesións na cabeza e o colo, unha afectación nos ganglios linfáticos axilares, dun carcinoma da mama, e células canceríxenas no líquido ascítico, dun carcinoma de ovario nas mulleres

(Para o cancro de mama, véxase a sección J)

L46



A TC é a exploración máis sensible para determinar o primario, o que pode permitir un tratamento eficaz, por exemplo, do cancro de pulmón e os seus coidados paliativos. Tamén permite o acceso a ensaios clínicos e achega vantaxes psicolóxicas incalculables para o paciente e para o médico.

IV


Hai máis probabilidades de supervivencia a un cancro de mama se a metástase provén dun cancro de mama oculto. Incluso ante a presenza de metástase, vale a pena diagnosticar e tratar o cancro de mama.

I

RM da mama


A RM pode poñer de manifesto un carcinoma primario de mama con metástases dos ganglios linfáticos axilares a pesar de obter unha mamografía e unha ecografía normais.

0

A79

PET da cabe-za e o colo, supradia-fragmática ou do corpo enteiro

Exploración es-pecializada [C]

Tras un proceso diagnóstico completo, incluídas a TC ou RM.

IV

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

210

(MINIMÍCESE A RADIACIóN X EN NENOS, ESPECIALMENTE NAQUELES QUE TEñEN ENFERMIDADES DE LONGA DURACIóN)

M. Pediatría(Para os traumatismos craneoencefálicos dos neños véxase sección K)

Sistema nervioso central (SNC)

Enfermidades conxénitas:

cabeza

M01

A74 A90 D81 F81 H80 L82 N85 R89 T80

RM Indicada [B] Exploración concluínte para todas as malformacións, evitando a radiación. Pode ser necesaria unha TC para delimitar anomalías óseas e da base do cranio. En ocasións é necesaria a sedación ou a AX en lactantes e nenos pequenos, e nalgúns casos pode ser preferible a TC.

0


columna

M02 L82

RM Indicada [B] Exploración concluínte para todas as malformacións, evitando a radiación. Pode ser que se necesite unha TC para definir detalles óseos. En ocasións é necesaria a sedación ou a AX en lactantes e nenos pequenos.

0

Deformidade da cabeza: hidrocefalia

Ecografía Indicada [B] A ecografía está indicada cando a fontanela anterior está aberta. Cando as suturas están pechadas ou pechándose, a RM está indicada (nenos maiores). A TC pode ser apropiada se non hai RM dispoñible.

0

M03 N85RXC Exploración es-

pecializada [C]A RXC e a TC a dose baixa con reconstrucións 3-D están indicadas en caso de craneoestenose.

I

Epilepsia

(Véxase tamén A19)

RM Exploración es-pecializada [A]

Deben realizarse unha consulta clínica ao especialista e unha exploración con EEG (electroencefalograma) antes de levar a cabo a RM, a non ser que existan signos de presión intracranial elevada ou un déficit neurolóxico agudo. Non hai indicacións sistemáticas para a TC.

0

PET/MN/SPECT/rCBF


Útil para unha avaliación precirúrxica. II-IV

M04 N88 RXC Non indicada [B] Baixo rendemento. I

COMENTARIO DOSE

211

Pedi

atrí

a

MM. Pediatría(Para os traumatismos craneoencefálicos dos neños véxase sección K)

Sistema nervioso central (SNC)


cabeza

M01

A74 A90 D81 F81 H80 L82 N85 R89 T80

RM Indicada [B] Exploración concluínte para todas as malformacións, evitando a radiación. Pode ser necesaria unha TC para delimitar anomalías óseas e da base do cranio. En ocasións é necesaria a sedación ou a AX en lactantes e nenos pequenos, e nalgúns casos pode ser preferible a TC.

0


columna

M02 L82

RM Indicada [B] Exploración concluínte para todas as malformacións, evitando a radiación. Pode ser que se necesite unha TC para definir detalles óseos. En ocasións é necesaria a sedación ou a AX en lactantes e nenos pequenos.

0

Deformidade da cabeza: hidrocefalia

Ecografía Indicada [B] A ecografía está indicada cando a fontanela anterior está aberta. Cando as suturas están pechadas ou pechándose, a RM está indicada (nenos maiores). A TC pode ser apropiada se non hai RM dispoñible.

0

M03 N85RXC Exploración es-

pecializada [C]A RXC e a TC a dose baixa con reconstrucións 3-D están indicadas en caso de craneoestenose.

I

Epilepsia


RM Exploración es-pecializada [A]

Deben realizarse unha consulta clínica ao especialista e unha exploración con EEG (electroencefalograma) antes de levar a cabo a RM, a non ser que existan signos de presión intracranial elevada ou un déficit neurolóxico agudo. Non hai indicacións sistemáticas para a TC.

0

PET/MN/SPECT/rCBF


Útil para unha avaliación precirúrxica. II-IV

M04 N88 RXC Non indicada [B] Baixo rendemento. I

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

212


Xordeira infantil

M05A74 H28 H86

RM e/ou TC Exploracións especializadas [C]

Tanto a TC como a RM poden ser necesarias en nenos con xordeira conxénita e post-infecciosa.

0/II

Hidrocefalia: disfunción de derivación (shunt)


RX Indicada [B] A RX debe incluír todo o sistema valvular. I

M06 A89 N85

Ecografía/RM

Indicadas [B] Ecografía se é factible. RM con nenos maiores, ou TC se non se dispón dela. Pode que, aínda realizando a ecografía, os neurocirurxiáns queiran imaxes de cortes transversais. As válvulas programables novas causan problemas na RM. A ecografía do abdome está indicada se é plausible a extracción de LCR.

0/0

Retraso do des-envolvemento: parálise cerebral

M07 N99


Existe controversia respecto de a quen se lle debe realizar esta exploración e por que. Son necesarias novas investigacións para mellorar a precisión de predición dos resultados no paciente, especialmente utilizando as novas técnicas de RM de difusión, espectroscopia e probas funcionais por imaxe.

0

Cefalea

(Véxase tamén A06, A07, A13)

RXC Non indicada [C] Se as cefaleas son persistentes ou se asocian con signos clínicos, indique a realización de exploracións especializadas.

I

M08N01 N89 N90 N95


En nenos é preferible a RM, se se dispón dela, pois non radia.

(Véxase A06 para posible meninxite e encefalite, e véxase tamén A07 e A13)

0/II

COMENTARIO DOSE

213

Pedi

atrí

a

MXordeira infantil

M05A74 H28 H86

RM e/ou TC Exploracións especializadas [C]

Tanto a TC como a RM poden ser necesarias en nenos con xordeira conxénita e post-infecciosa.

0/II

Hidrocefalia: disfunción de derivación (shunt)


RX Indicada [B] A RX debe incluír todo o sistema valvular. I

M06 A89 N85

Ecografía/RM

Indicadas [B] Ecografía se é factible. RM con nenos maiores, ou TC se non se dispón dela. Pode que, aínda realizando a ecografía, os neurocirurxiáns queiran imaxes de cortes transversais. As válvulas programables novas causan problemas na RM. A ecografía do abdome está indicada se é plausible a extracción de LCR.

0/0

Retraso do des-envolvemento: parálise cerebral

M07 N99


Existe controversia respecto de a quen se lle debe realizar esta exploración e por que. Son necesarias novas investigacións para mellorar a precisión de predición dos resultados no paciente, especialmente utilizando as novas técnicas de RM de difusión, espectroscopia e probas funcionais por imaxe.

0

Cefalea

(Véxase tamén A06, A07, A13)

RXC Non indicada [C] Se as cefaleas son persistentes ou se asocian con signos clínicos, indique a realización de exploracións especializadas.

I

M08N01 N89 N90 N95


En nenos é preferible a RM, se se dispón dela, pois non radia.

(Véxase A06 para posible meninxite e encefalite, e véxase tamén A07 e A13)

0/II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

214


Sinusite


M09 R75

RX de senos Non sistematica-mente indicada [B]

Non está indicada en < 5 anos, polo escaso desenvolvemento dos seos. O engrosamento da mucosa pode ser normal en nenos.

I

Colo e columna

Tortícole sen traumatismos


Adoita deberse a causas musculares, pero cando a historia clínica e a exploración física son atípicas, recoméndanse as RX.

I


Se a tortícole persiste máis dunha semana, xustifícanse probas de imaxe tras consulta médica.

II

M10L01 L82 L83

Ecografía Indicada [B] En caso de tortícole conxénita, a ecografía dos músculos do colo serve como ferramenta diagnóstica para confirmar tumores no esternocleidomastoideo en lactantes. Se a ecografía é negativa, a RX e as técnicas por imaxe transversais están indicadas.

0

Dor das costas

(Véxase tamén C07-C08)

M11L02 L03 L84

RM/TC Indicadas [B] A dor persistente nos nenos pode ter unha causa subxacente que xustifica a exploración. A elección da técnica por imaxe debe realizarse tras consulta. Unha RM ou TC é obrigatoria se a dor das costas vai acompañada por escoliose ou signos neurolóxicos.

0/II

Espina bífida oculta

M12 N85

Ecografía/RM

Non indicadas [C]

É unha variante habitual, non significativa por si mesma. A exploración está indicada só se hai signos neurolóxicos.

0/0

COMENTARIO DOSE

215

Pedi

atrí

a

MSinusite


M09 R75

RX de senos Non sistematica-mente indicada [B]

Non está indicada en < 5 anos, polo escaso desenvolvemento dos seos. O engrosamento da mucosa pode ser normal en nenos.

I

Colo e columna

Tortícole sen traumatismos


Adoita deberse a causas musculares, pero cando a historia clínica e a exploración física son atípicas, recoméndanse as RX.

I


Se a tortícole persiste máis dunha semana, xustifícanse probas de imaxe tras consulta médica.

II

M10L01 L82 L83

Ecografía Indicada [B] En caso de tortícole conxénita, a ecografía dos músculos do colo serve como ferramenta diagnóstica para confirmar tumores no esternocleidomastoideo en lactantes. Se a ecografía é negativa, a RX e as técnicas por imaxe transversais están indicadas.

0

Dor das costas

(Véxase tamén C07-C08)

M11L02 L03 L84

RM/TC Indicadas [B] A dor persistente nos nenos pode ter unha causa subxacente que xustifica a exploración. A elección da técnica por imaxe debe realizarse tras consulta. Unha RM ou TC é obrigatoria se a dor das costas vai acompañada por escoliose ou signos neurolóxicos.

0/II

Espina bífida oculta

M12 N85

Ecografía/RM

Non indicadas [C]

É unha variante habitual, non significativa por si mesma. A exploración está indicada só se hai signos neurolóxicos.

0/0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

216


Hipertricose localizada na fendedura, depresión sacra

M13 S24

Ecografía/RM


A depresión sacra aillada e as fosiñas poden ser ignorados (<5mm da liña media; <25 mm dende o ano).

A ecografía da columna lumbar e o canal lumbar neonatal é a exploración inicial de elección se hai outros estigmas de disrafismo espinal ou de outras anomalías conxénitas asociadas, por exemplo, espectro de malformacións anorrectais con extrofia cloacal. A RM está indicada se existen signos neurolóxicos ou se hai unha lesión que supura.

0/0

Hipotiroidismo neonatal

M14 T80


A gammagrafía con Tc-99m ou I-123 é a proba diagnóstica máis precisa para detectar unha disxenesia tiroidea ou un dos erros conxénitos da síntese da T4 en pacientes con hipertiroidismo conxénito.

II

Sistema Músculo-esquelético

Lesións non accidentais/malos tratos

Exploración ósea

Indicada (entre os 0 e os 2 anos de idade) [A]

Entre os 0 e 2 anos de idade, a TC do cranio é obriga-toria.

Entre os 3 e 5 anos de idade, RX na zona de sospeita clínica.

Para os > 3 anos, a exploración non está sistematicamen-te indicada, posto que os nenos de estas idades adoitan estar capacitados para explicar onde está localizada a dor.

As exploracións deben ser realizadas por técnicos de ra-dioloxía formados en técnicas de radiografía pediátrica.

II

(Para lesións cra-neoencefálicas, véxase tamén a sección K)

M15

A80 A81 N80 S16 Z25

MN Indicada [B] A gammagrafía ósea está indicada para nenos > 2 anos se os resultados da exploración ósea son ambiguos. Os achados de anomalías óseas deben sempre poñerse en correlación coa historia clínica, a exploración física e as RX pertinentes.

II

COMENTARIO DOSE

217

Pedi

atrí

a

MHipertricose localizada na fendedura, depresión sacra

M13 S24

Ecografía/RM


A depresión sacra aillada e as fosiñas poden ser ignorados (<5mm da liña media; <25 mm dende o ano).

A ecografía da columna lumbar e o canal lumbar neonatal é a exploración inicial de elección se hai outros estigmas de disrafismo espinal ou de outras anomalías conxénitas asociadas, por exemplo, espectro de malformacións anorrectais con extrofia cloacal. A RM está indicada se existen signos neurolóxicos ou se hai unha lesión que supura.

0/0

Hipotiroidismo neonatal

M14 T80


A gammagrafía con Tc-99m ou I-123 é a proba diagnóstica máis precisa para detectar unha disxenesia tiroidea ou un dos erros conxénitos da síntese da T4 en pacientes con hipertiroidismo conxénito.

II

Sistema Músculo-esquelético

Lesións non accidentais/malos tratos

Exploración ósea

Indicada (entre os 0 e os 2 anos de idade) [A]

Entre os 0 e 2 anos de idade, a TC do cranio é obriga-toria.

Entre os 3 e 5 anos de idade, RX na zona de sospeita clínica.

Para os > 3 anos, a exploración non está sistematicamen-te indicada, posto que os nenos de estas idades adoitan estar capacitados para explicar onde está localizada a dor.

As exploracións deben ser realizadas por técnicos de ra-dioloxía formados en técnicas de radiografía pediátrica.

II

(Para lesións cra-neoencefálicas, véxase tamén a sección K)

M15

A80 A81 N80 S16 Z25

MN Indicada [B] A gammagrafía ósea está indicada para nenos > 2 anos se os resultados da exploración ósea son ambiguos. Os achados de anomalías óseas deben sempre poñerse en correlación coa historia clínica, a exploración física e as RX pertinentes.

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

218


Lesión dun membro: compá-rese co do lado oposto

M16A80 A81 S16

RX compa-rativas entre articulacións contralate-rais

Non indicada [B] Consulte cos radiólogos. I

Talla baixa, atraso de crecemento

M17 T10

RX para establecer a idade ósea

Indicada [A] En nenos maiores de 1 ano, só da man ou pulso esquerdo (ou non dominante). Pode ser necesario, como complemento á RX, realizar outras exploracións especializadas. Gammagrafía ósea, se se sospeita de displasia. RM do hipotálamo e a fosa hipofisaria, se existe posibilidade de fallo hormonal central.

I

Cadeira irritable

(Véxase tamén M19, M21)

Ecografía Indicada [B] A ecografía permite confirmar a presenza dun derramo, pero non distingue entre unha sepse e unha sinovite transitoria.

0

M18L13 L70 L87 L99


A RX, que pode incluír unha proxección lateral de ra, é necesaria se existe sospeita de deslizamento da epífise proximal do fémur ou de enfermidade de Perthes, ou se os síntomas persisten. Se os síntomas persisten, debe realizarse un seguimento da coxeira no neno.

I

Coxeira Ecografía Indicada [B] A ecografía permite confirmar a presenza dun derramo, pero non distingue entre unha sepse e unha sinovite transitoria.

0

RX Non indicada nun primeiro momento [B]

Os nenos con coxeira necesitan unha avaliación clínica apropiada. Se a dor persiste, ou hai signos localizados, a RX está indicada.

I


Debe utilizarse despois de consultar co radiólogo. 0

M19L14 L29 N29


Antes de acudir á MN, hai que realizar as RX e ecografías pertinentes. A MN é de utilidade para a localización cando a RX e a ecografía son normais. A idade do neno é un factor importante á hora de establecer os diagnósticos posibles.

II

COMENTARIO DOSE

219

Pedi

atrí

a

MLesión dun membro: compá-rese co do lado oposto

M16A80 A81 S16

RX compa-rativas entre articulacións contralate-rais

Non indicada [B] Consulte cos radiólogos. I

Talla baixa, atraso de crecemento

M17 T10

RX para establecer a idade ósea

Indicada [A] En nenos maiores de 1 ano, só da man ou pulso esquerdo (ou non dominante). Pode ser necesario, como complemento á RX, realizar outras exploracións especializadas. Gammagrafía ósea, se se sospeita de displasia. RM do hipotálamo e a fosa hipofisaria, se existe posibilidade de fallo hormonal central.

I

Cadeira irritable

(Véxase tamén M19, M21)

Ecografía Indicada [B] A ecografía permite confirmar a presenza dun derramo, pero non distingue entre unha sepse e unha sinovite transitoria.

0

M18L13 L70 L87 L99


A RX, que pode incluír unha proxección lateral de ra, é necesaria se existe sospeita de deslizamento da epífise proximal do fémur ou de enfermidade de Perthes, ou se os síntomas persisten. Se os síntomas persisten, debe realizarse un seguimento da coxeira no neno.

I

Coxeira Ecografía Indicada [B] A ecografía permite confirmar a presenza dun derramo, pero non distingue entre unha sepse e unha sinovite transitoria.

0

RX Non indicada nun primeiro momento [B]

Os nenos con coxeira necesitan unha avaliación clínica apropiada. Se a dor persiste, ou hai signos localizados, a RX está indicada.

I


Debe utilizarse despois de consultar co radiólogo. 0

M19L14 L29 N29


Antes de acudir á MN, hai que realizar as RX e ecografías pertinentes. A MN é de utilidade para a localización cando a RX e a ecografía son normais. A idade do neno é un factor importante á hora de establecer os diagnósticos posibles.

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

220


Dor ósea localizada

RX Indicada [B] A RX debe ser a exploración de elección, aínda que a RM e a MN son máis sensibles que a RX para detectar infeccións ocultas ou fracturas.

I


Debe realizarse primeiro unha RX. A gammagrafía ósea é útil se non se localizou correctamente a dor. Unha exploración multifásica negativa non descarta unha artrite activa.

II


Especialmente útil se o neno pode localizar o lugar da dor.

0

M20 A01 L29Ecografía Exploración es-

pecializada [C]A ecografía pode detectar infección oculta. 0

Estalo de cadeira: luxación

M21 L82

Ecografía Indicada [A] A ecografía está indicada se hai dúbidas clínicas acerca dunha posible displasia do desenvolvemento da cadeira, pero non para cribado sistemático. A RX pode ser necesaria para os nenos de máis idade.

0

Enfermidade Osgood-Schlatter (osteocondrose da tuberosidade anterior da tibia)

M22 L94


Aínda que os cambios óseos de Osgood-Schlatter son visibles na RX, poden superpoñerse coa normalidade. A inflamación asociada de partes brandas debe valorarse clinicamente, máis que radiográficamente.

I

Cardiotorácico

Infección respiratoria aguda

M23R74 R78 R80 R81

RXT Non sistematica-mente indicada [A]

A RXT está indicada se os síntomas persisten a pesar do tratamento ou no caso de nenos gravemente enfermos. Se a RXT se leva a cabo e mostra unha pneumonía simple, non é necesaria unha RXT sistemática para o seguimento.

I

COMENTARIO DOSE

221

Pedi

atrí

a

MDor ósea localizada

RX Indicada [B] A RX debe ser a exploración de elección, aínda que a RM e a MN son máis sensibles que a RX para detectar infeccións ocultas ou fracturas.

I


Debe realizarse primeiro unha RX. A gammagrafía ósea é útil se non se localizou correctamente a dor. Unha exploración multifásica negativa non descarta unha artrite activa.

II


Especialmente útil se o neno pode localizar o lugar da dor.

0

M20 A01 L29Ecografía Exploración es-

pecializada [C]A ecografía pode detectar infección oculta. 0

Estalo de cadeira: luxación

M21 L82

Ecografía Indicada [A] A ecografía está indicada se hai dúbidas clínicas acerca dunha posible displasia do desenvolvemento da cadeira, pero non para cribado sistemático. A RX pode ser necesaria para os nenos de máis idade.

0

Enfermidade Osgood-Schlatter (osteocondrose da tuberosidade anterior da tibia)

M22 L94


Aínda que os cambios óseos de Osgood-Schlatter son visibles na RX, poden superpoñerse coa normalidade. A inflamación asociada de partes brandas debe valorarse clinicamente, máis que radiográficamente.

I

Cardiotorácico

Infección respiratoria aguda

M23R74 R78 R80 R81

RXT Non sistematica-mente indicada [A]

A RXT está indicada se os síntomas persisten a pesar do tratamento ou no caso de nenos gravemente enfermos. Se a RXT se leva a cabo e mostra unha pneumonía simple, non é necesaria unha RXT sistemática para o seguimento.

I

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

222


Tose produtiva

recorrente

M24 R05


As RXT realizadas en nenos con tose produtiva recorrente tenden a ser normais ou mostran un engrosamento da parede bronquial. A RXT non está indicada para o seguimento, a menos que a RXT inicial mostrase atelectasia. Ante a sospeita de fibrose quística ou inmunodeficiencia hai que enviar ao paciente ao especialista.

I

Fibrose quística

M25 T99


A gammagrafía pulmonar por perfusión é de utilidade en determinados casos, concretamente se se pensa nunha intervención cirúrxica.

II

Sospeita de corpo estraño inhalado

(Véxase tamén as seccións K27,

K28 e B06)M26

R87

RXT Indicada [B] A RXT está indicada, aínda que adoita ser normal. Se existe sospeita clínica de inhalar un corpo estraño, é obrigatorio realizar unha broncoscopia.

Aínda que o atrapamento aéreo é o signo máis frecuentemente observado nos pacientes que inhalaron un corpo estraño, non é visto con frecuencia e o uso da RX expiratoria non está xustificado. A fluoroscopia adoita ser unha alternativa mellor e máis doada que a RX expiratoria.

I

Sibilancias e roncus

(Véxase tamén M26)

M27 R03


Os nenos con sibilancias tenden a presentar RXT normais ou mostran trazos de asma non complicada ou de bronquiolite, tales como hiperinsuflación ou engrosamento peribronquial. En casos determinados (febre ou crepitantes localizados), a RXT pode servir para guiar a actitude diagnóstico-terapéutica do paciente.

I

Estridor agudo

M28 R04

RX lateral de partes brandas do colo


O diagnóstico da epiglotite e do crup é clínico. A RX lateral do colo pode ser útil nos nenos cunha vía respiratoria estable na que pode haber un corpo estraño obstruíndo ou un absceso retrofarínxeo.

I

Sopro cardíaco

M29 K81

RXT/ecografía

Non sistematica-mente indicadas [C]

É necesario enviar ao paciente ao especialista. A ecografía pode estar indicada.

I/0

COMENTARIO DOSE

223

Pedi

atrí

a

MTose produtiva

recorrente

M24 R05


As RXT realizadas en nenos con tose produtiva recorrente tenden a ser normais ou mostran un engrosamento da parede bronquial. A RXT non está indicada para o seguimento, a menos que a RXT inicial mostrase atelectasia. Ante a sospeita de fibrose quística ou inmunodeficiencia hai que enviar ao paciente ao especialista.

I

Fibrose quística

M25 T99


A gammagrafía pulmonar por perfusión é de utilidade en determinados casos, concretamente se se pensa nunha intervención cirúrxica.

II

Sospeita de corpo estraño inhalado

(Véxase tamén as seccións K27,

K28 e B06)M26

R87

RXT Indicada [B] A RXT está indicada, aínda que adoita ser normal. Se existe sospeita clínica de inhalar un corpo estraño, é obrigatorio realizar unha broncoscopia.

Aínda que o atrapamento aéreo é o signo máis frecuentemente observado nos pacientes que inhalaron un corpo estraño, non é visto con frecuencia e o uso da RX expiratoria non está xustificado. A fluoroscopia adoita ser unha alternativa mellor e máis doada que a RX expiratoria.

I

Sibilancias e roncus

(Véxase tamén M26)

M27 R03


Os nenos con sibilancias tenden a presentar RXT normais ou mostran trazos de asma non complicada ou de bronquiolite, tales como hiperinsuflación ou engrosamento peribronquial. En casos determinados (febre ou crepitantes localizados), a RXT pode servir para guiar a actitude diagnóstico-terapéutica do paciente.

I

Estridor agudo

M28 R04

RX lateral de partes brandas do colo


O diagnóstico da epiglotite e do crup é clínico. A RX lateral do colo pode ser útil nos nenos cunha vía respiratoria estable na que pode haber un corpo estraño obstruíndo ou un absceso retrofarínxeo.

I

Sopro cardíaco

M29 K81

RXT/ecografía

Non sistematica-mente indicadas [C]

É necesario enviar ao paciente ao especialista. A ecografía pode estar indicada.

I/0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

224


Dixestivo

Invaxinación intestinal

M30 D99

Redución hidrostática/pneumática guiada por ecografía ou por fluoroscopia

Indicada [A] A ecografía ten unha alta sensibilidade para diagnosticar unha invaxinación, pero é operador-dependente. É útil para avaliar o fluxo sanguíneo e para detectar pequenas invaxinacións intestinais.

A redución pneumática alcanza un índice de éxito maior que a redución hidrostática tradicional. Non obstante, ten un lixeiro maior risco de perforación (aproximadamente o 1%).

Son contraindicacións absolutas a perforación, o shock e a peritonite.

0/II

Inxestión dun corpo estraño (Véxase tamén B06, K27-K29)


Só en caso de inxerir un corpo estraño punzante ou potencialmente velenoso, por exemplo, unha pila.

I

M31 D79

RXT, incluíndo colo

Indicada [B] Se existen dúbidas de se o corpo estraño foi evacuado, pode estar indicada unha RXA ao cabo de 6 días.

I

Traumatismo abdominal contuso


Debe realizarse unha avaliación clínica do paciente para establecer se necesita outras exploracións por imaxe. A RXA ten unha utilidade limitada despois dun traumatismo menor, a menos que existan signos físicos positivos que suxiran unha patoloxía intra-abdominal ou lesión da columna ou da pelve.

I


A ecografía pode servir para buscar a presenza de algún líquido libre despois dun traumatismo abdominal contuso, pero un resultado negativo non descarta a presenza dunha lesión intra-abdominal.

0

M32A80 A81 D80


A TC con contraste IV segue sendo a exploración de elección para detectar a presenza e a extensión de lesións intra-abdominais tras un traumatismo abdominal contuso, e serve para guiar o nivel ou a intensidade do tratamento do paciente no hospital e tamén despois de recibir a alta. A ecografía pode ser útil para o seguimento de lesións de órganos coñecidas, co fin de reducir a carga total de radiación no paciente.

III

COMENTARIO DOSE

225

Pedi

atrí

a

MDixestivo

Invaxinación intestinal

M30 D99

Redución hidrostática/pneumática guiada por ecografía ou por fluoroscopia

Indicada [A] A ecografía ten unha alta sensibilidade para diagnosticar unha invaxinación, pero é operador-dependente. É útil para avaliar o fluxo sanguíneo e para detectar pequenas invaxinacións intestinais.

A redución pneumática alcanza un índice de éxito maior que a redución hidrostática tradicional. Non obstante, ten un lixeiro maior risco de perforación (aproximadamente o 1%).

Son contraindicacións absolutas a perforación, o shock e a peritonite.

0/II

Inxestión dun corpo estraño (Véxase tamén B06, K27-K29)


Só en caso de inxerir un corpo estraño punzante ou potencialmente velenoso, por exemplo, unha pila.

I

M31 D79

RXT, incluíndo colo

Indicada [B] Se existen dúbidas de se o corpo estraño foi evacuado, pode estar indicada unha RXA ao cabo de 6 días.

I

Traumatismo abdominal contuso


Debe realizarse unha avaliación clínica do paciente para establecer se necesita outras exploracións por imaxe. A RXA ten unha utilidade limitada despois dun traumatismo menor, a menos que existan signos físicos positivos que suxiran unha patoloxía intra-abdominal ou lesión da columna ou da pelve.

I


A ecografía pode servir para buscar a presenza de algún líquido libre despois dun traumatismo abdominal contuso, pero un resultado negativo non descarta a presenza dunha lesión intra-abdominal.

0

M32A80 A81 D80


A TC con contraste IV segue sendo a exploración de elección para detectar a presenza e a extensión de lesións intra-abdominais tras un traumatismo abdominal contuso, e serve para guiar o nivel ou a intensidade do tratamento do paciente no hospital e tamén despois de recibir a alta. A ecografía pode ser útil para o seguimento de lesións de órganos coñecidas, co fin de reducir a carga total de radiación no paciente.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

226


Vómitos en escopetazo en lactantes

M33 D10

Ecografía Indicada [A] A ecografía pode confirmar a presenza de estenose hipertrófica do píloro, especialmente se os achados clínicos son confusos.

0

Vómitos recorrentes

Papa de contraste oral ± seguimento


O vómito recorrente nos nenos pode estar causado por condicións diversas, moitas das cales non se poden diagnosticar radiolóxicamente. Unha exploración por contraste do aparato dixestivo superior non está indicada para o diagnóstico dun refluxo gastro-esofáxico simple. Se se puxo de manifesto, a través de probas con pH, un refluxo gastro-esofáxico importante, pode estar indicada unha exploración de contraste do aparato dixestivo superior co fin de descartar anomalías estruturais importantes, tales como unha hernia de hiato ou unha rotación anómala. Se existen outros síntomas/signos clínicos asociados, como un vómito con bile, as razóns para realizar exploracións con contraste increméntanse.

II

M34 D10


O baleiramento gástrico pode medirse cunha papa sólida ou líquida marcada con Tc-99m. Pode combinarse cunha gammagrafía e con refluxo gastro-esofáxico.

II

Ictericia neonatal persistente


É fundamental unha exploración precoz (< 10 semanas) e rápida. A ausencia de dilatación das vías biliares intrahepáticas non descarta unha colanxiopatía obstrutiva.

0

M35 D13


Gammagrafía hepatobiliar con derivados do IDA marcado con Tc-99m. Non pode confirmar unha atresia biliar se non hai actividade intestinal.

II

COMENTARIO DOSE

227

Pedi

atrí

a

MVómitos en escopetazo en lactantes

M33 D10

Ecografía Indicada [A] A ecografía pode confirmar a presenza de estenose hipertrófica do píloro, especialmente se os achados clínicos son confusos.

0

Vómitos recorrentes

Papa de contraste oral ± seguimento


O vómito recorrente nos nenos pode estar causado por condicións diversas, moitas das cales non se poden diagnosticar radiolóxicamente. Unha exploración por contraste do aparato dixestivo superior non está indicada para o diagnóstico dun refluxo gastro-esofáxico simple. Se se puxo de manifesto, a través de probas con pH, un refluxo gastro-esofáxico importante, pode estar indicada unha exploración de contraste do aparato dixestivo superior co fin de descartar anomalías estruturais importantes, tales como unha hernia de hiato ou unha rotación anómala. Se existen outros síntomas/signos clínicos asociados, como un vómito con bile, as razóns para realizar exploracións con contraste increméntanse.

II

M34 D10


O baleiramento gástrico pode medirse cunha papa sólida ou líquida marcada con Tc-99m. Pode combinarse cunha gammagrafía e con refluxo gastro-esofáxico.

II

Ictericia neonatal persistente


É fundamental unha exploración precoz (< 10 semanas) e rápida. A ausencia de dilatación das vías biliares intrahepáticas non descarta unha colanxiopatía obstrutiva.

0

M35 D13


Gammagrafía hepatobiliar con derivados do IDA marcado con Tc-99m. Non pode confirmar unha atresia biliar se non hai actividade intestinal.

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

228


Sangrado gastrointestinal (por recto)


A estratexia da exploración depende da idade do paciente e da gravidade da hemorraxia, as posibilidades diagnósticas e a presentación clínica. A RXA é necesaria se se sospeita dunha enterocolite necrotizante.

I

Ecografía Exploración es-pecializada [C]

Ecografía para o diagnóstico de invaxinación e para mostrar quistes de duplicación. A exploración máis útil que se debe realizar a continuación é unha endoscopia do aparato dixestivo superior e inferior. Pense nun enema intestinal se a patoloxía que se sospeita resulta inaccesible á endoscopia.

0

M36 D16

MN Exploración es-pecializada [C]

A MN úsase para detectar a localización dunha hemorraxia activa, incluído o divertículo de Meckel. A anxiografía utilízase para a exploración de hemorraxias rápidas ou crónicas non detectadas a través doutros medios.

II

Dor abdominal aguda


A dor abdominal aguda pode deberse a diversas causas. A ecografía pode ser útil para unha valoración máis completa, pero debe estar guiada polos achados clínicos.

0

M37 D01 D06


Non adoita ser de utilidade e é mellor realizala por indicación dun especialista. Normalmente non se realiza unha RXA antes dunha ecografía.

II

Estrinximento RXA Non sistematica-mente indicada [C]

Existe unha ampla variación na cantidade de material fecal visible en RXA, o que fai que non se probara unha boa correlación co estrinximento. Ademais existen variacións inter-observador na interpretación. A RXA pode axudar aos especialistas no tratamento de casos rebeldes de estrinximento.

II

M38 D12

Enema opaco


Son preferibles as exploracións non radiolóxicas, como a manometría rectal ou a biopsia. O enema opaco pode servir se estas non están dispoñibles e é difícil enviar ao paciente ao especialista.

II

Masa abdominal ou pélvica palpable

M39 D24

Ecografía Indicada [C] Indicada na avaliación de calquera sospeita de masas abdominais. Se se confirma a presenza dunha masa, debe remitirse ao paciente a un centro especializado.

0

COMENTARIO DOSE

229

Pedi

atrí

a

MSangrado gastrointestinal (por recto)


A estratexia da exploración depende da idade do paciente e da gravidade da hemorraxia, as posibilidades diagnósticas e a presentación clínica. A RXA é necesaria se se sospeita dunha enterocolite necrotizante.

I


Ecografía para o diagnóstico de invaxinación e para mostrar quistes de duplicación. A exploración máis útil que se debe realizar a continuación é unha endoscopia do aparato dixestivo superior e inferior. Pense nun enema intestinal se a patoloxía que se sospeita resulta inaccesible á endoscopia.

0

M36 D16

MN Exploración es-pecializada [C]

A MN úsase para detectar a localización dunha hemorraxia activa, incluído o divertículo de Meckel. A anxiografía utilízase para a exploración de hemorraxias rápidas ou crónicas non detectadas a través doutros medios.

II

Dor abdominal aguda


A dor abdominal aguda pode deberse a diversas causas. A ecografía pode ser útil para unha valoración máis completa, pero debe estar guiada polos achados clínicos.

0

M37 D01 D06


Non adoita ser de utilidade e é mellor realizala por indicación dun especialista. Normalmente non se realiza unha RXA antes dunha ecografía.

II

Estrinximento RXA Non sistematica-mente indicada [C]

Existe unha ampla variación na cantidade de material fecal visible en RXA, o que fai que non se probara unha boa correlación co estrinximento. Ademais existen variacións inter-observador na interpretación. A RXA pode axudar aos especialistas no tratamento de casos rebeldes de estrinximento.

II

M38 D12

Enema opaco


Son preferibles as exploracións non radiolóxicas, como a manometría rectal ou a biopsia. O enema opaco pode servir se estas non están dispoñibles e é difícil enviar ao paciente ao especialista.

II

Masa abdominal ou pélvica palpable

M39 D24

Ecografía Indicada [C] Indicada na avaliación de calquera sospeita de masas abdominais. Se se confirma a presenza dunha masa, debe remitirse ao paciente a un centro especializado.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

230


Xenitourinario

Incontinencia urinaria

Ecografía Indicada [B] Debe descartarse un uréter ectópico infraesfinteriano no caso de nenas acostumadas a ir ao baño cun historial de goteo/perda continuo/a. Recoméndase unha ecografía de todo o tracto renal, incluída a vexiga e a pelve, xunto con outras probas urodinámicas. As exploracións por imaxe do tracto urinario teñen un valor limitado en caso de nenos que só presentan enurese nocturna.

0

RX da columna lumbo-sacra

Indicada [B] Indicada en caso de nenos con anomalía neurolóxica ou na exploración esquelética. Tamén se a ecografía mostra casos de parede vesical engrosada/trabeculación ou se as probas urodinámicas demostran unha disfunción vésicouretral neuropática.

II


As probas por imaxe con DMSA son útiles para detectar e localizar un ril displásico e a metade superior dun sistema dobre.

II


Para confirmar uréteres ectópicos infraesfinterianos en nenas cun sistema dobre detectado a través dunha ecografía ou unha proba con DMSA.

II

M40 U04


A TC ou a RM poden servir para localizar o ril displásico ou a metade displásica oculta cando a ecografía ou a proba con DMSA fallan. A urografía por RM, se está dispoñible, é unha alternativa á UIV.

III/0

Testículo non palpable

Ecografía Indicada [B] Para localizar o testículo no canal inguinal. 0

M41 Y83

RM/laparoscopia


A RM pode ser útil despois dunha ecografía para localizar un testículo intra-abdominal, pero adóitase preferir a laparoscopia.

0

Dilatación da pelve renal fetal

Ecografía Indicada [B] Convén realizar a ecografía posparto ao cabo de 72 horas e de novo ao cabo de 4 a 6 semanas. Deben realizarse outras exploracións por imaxe, incluídas a CUM (cistouretrografía miccional) e o renograma con diurético, segundo os protocolos locais.

0

M42 U85 U99


En casos de dilatación pélvica postnatal persistente, a renografía diurética con MAG-3 é fundamental para estimar a función de captación renal (función diferencial), así como o baleirado.

II

COMENTARIO DOSE

231

Pedi

atrí

a

MXenitourinario

Incontinencia urinaria

Ecografía Indicada [B] Debe descartarse un uréter ectópico infraesfinteriano no caso de nenas acostumadas a ir ao baño cun historial de goteo/perda continuo/a. Recoméndase unha ecografía de todo o tracto renal, incluída a vexiga e a pelve, xunto con outras probas urodinámicas. As exploracións por imaxe do tracto urinario teñen un valor limitado en caso de nenos que só presentan enurese nocturna.

0

RX da columna lumbo-sacra

Indicada [B] Indicada en caso de nenos con anomalía neurolóxica ou na exploración esquelética. Tamén se a ecografía mostra casos de parede vesical engrosada/trabeculación ou se as probas urodinámicas demostran unha disfunción vésicouretral neuropática.

II


As probas por imaxe con DMSA son útiles para detectar e localizar un ril displásico e a metade superior dun sistema dobre.

II


Para confirmar uréteres ectópicos infraesfinterianos en nenas cun sistema dobre detectado a través dunha ecografía ou unha proba con DMSA.

II

M40 U04


A TC ou a RM poden servir para localizar o ril displásico ou a metade displásica oculta cando a ecografía ou a proba con DMSA fallan. A urografía por RM, se está dispoñible, é unha alternativa á UIV.

III/0

Testículo non palpable

Ecografía Indicada [B] Para localizar o testículo no canal inguinal. 0

M41 Y83

RM/laparoscopia


A RM pode ser útil despois dunha ecografía para localizar un testículo intra-abdominal, pero adóitase preferir a laparoscopia.

0

Dilatación da pelve renal fetal

Ecografía Indicada [B] Convén realizar a ecografía posparto ao cabo de 72 horas e de novo ao cabo de 4 a 6 semanas. Deben realizarse outras exploracións por imaxe, incluídas a CUM (cistouretrografía miccional) e o renograma con diurético, segundo os protocolos locais.

0

M42 U85 U99


En casos de dilatación pélvica postnatal persistente, a renografía diurética con MAG-3 é fundamental para estimar a función de captación renal (función diferencial), así como o baleirado.

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

232


Infección urinaria demostrada


Existen pautas locais moi diversas. Depende moito dos equipos locais e dos especialistas. Case todos os pacientes deben seguir unha profilaxe antibiótica mentres se esperan os resultados das exploracións. Tamén a idade do paciente inflúe nas decisións que hai que tomar. Actualmente insístese moito en minimizar a dose de radiación, polo que a RXA non está sistematicamente indicada (son raros os cálculos). A ecografía realizada por un especialista é a exploración clave de todas as técnicas por imaxe para estas idades.

0

MN Exploración es-pecializada [A]

Existe unha tendencia en aumento a examinar ao neno gravemente enfermo por infección urinaria cunha proba con DMSA na fase aguda. No caso de pacientes ambulatorios, para descartar secuelas debe realizarse unha proba con DMSA ao cabo de 3 a 6 meses despois dunha infección urinaria demostrada. A MN permite determinar o funcionamento e descartar unha obstrución.

II

Cistografía Exploración es-pecializada [A]

A cistografía directa por RX segue sendo necesaria para os nenos (de sexo masculino) máis pequenos (< 2 anos), nos que é fundamental a delimitación da anatomía (por exemplo, válvulas uretrais).

II

M43U70 U71 U72


A MN tamén pode usarse para unha cistografía directa ou indirecta.

II

COMENTARIO DOSE

233

Pedi

atrí

a

MInfección urinaria demostrada


Existen pautas locais moi diversas. Depende moito dos equipos locais e dos especialistas. Case todos os pacientes deben seguir unha profilaxe antibiótica mentres se esperan os resultados das exploracións. Tamén a idade do paciente inflúe nas decisións que hai que tomar. Actualmente insístese moito en minimizar a dose de radiación, polo que a RXA non está sistematicamente indicada (son raros os cálculos). A ecografía realizada por un especialista é a exploración clave de todas as técnicas por imaxe para estas idades.

0

MN Exploración es-pecializada [A]

Existe unha tendencia en aumento a examinar ao neno gravemente enfermo por infección urinaria cunha proba con DMSA na fase aguda. No caso de pacientes ambulatorios, para descartar secuelas debe realizarse unha proba con DMSA ao cabo de 3 a 6 meses despois dunha infección urinaria demostrada. A MN permite determinar o funcionamento e descartar unha obstrución.

II

Cistografía Exploración es-pecializada [A]

A cistografía directa por RX segue sendo necesaria para os nenos (de sexo masculino) máis pequenos (< 2 anos), nos que é fundamental a delimitación da anatomía (por exemplo, válvulas uretrais).

II

M43U70 U71 U72


A MN tamén pode usarse para unha cistografía directa ou indirecta.

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

234

(A DOSE VARIARá SEGUNDO O TEMPO DE FLUOROSCOPIA, E ESTE DEPENDE DO GRAO DE COMPLEXIDADE DE CADA CASO)

N. Radioloxía intervencionistaEnfermidade asintomática da carótide


N01K81 K92 K99

Tratamento endovascular (anxioplastia e endopró-tese)

Non sistematica-mente indicado [C]

A revisión crítica da literatura mostra que son necesarios máis estudos.

III

Enfermidade sintomática da carótide

N02K81 K92 K99

Anxioplastia percutánea con balón e colocación de endopró-teses (stents)


O tratamento recomendado para a maioría dos pacientes segue sendo a endarterectomía. As potenciais indicacións para o tratamento endovascular inclúen casos nos que non é apropiado realizar unha endarterectomía, post- radioterapia, restenose cirúrxica, lesións altas ou circunstancias nas que o tratamento está sendo revisado de forma pormenorizada ou é parte dunha investigación formal nunha unidade con experiencia.

III

Embolismo pulmonar

N03 K93

Inserción dun filtro de vea cava inferior


Ante a presenza dunha trombose venosa de membro inferior ou pélvica, a inserción dun filtro de vea cava inferior só está indicada se hai embolismo pulmonar demostrado, a pesar dunha anticoagulación axeitada, ou cando a anticoagulación está contraindicada.

II

COMENTARIO DOSE

235

Rad

iolo

xía

inte

rven

cion

ista

N

N. Radioloxía intervencionistaEnfermidade asintomática da carótide


N01K81 K92 K99

Tratamento endovascular (anxioplastia e endopró-tese)

Non sistematica-mente indicado [C]

A revisión crítica da literatura mostra que son necesarios máis estudos.

III

Enfermidade sintomática da carótide

N02K81 K92 K99

Anxioplastia percutánea con balón e colocación de endopró-teses (stents)


O tratamento recomendado para a maioría dos pacientes segue sendo a endarterectomía. As potenciais indicacións para o tratamento endovascular inclúen casos nos que non é apropiado realizar unha endarterectomía, post- radioterapia, restenose cirúrxica, lesións altas ou circunstancias nas que o tratamento está sendo revisado de forma pormenorizada ou é parte dunha investigación formal nunha unidade con experiencia.

III

Embolismo pulmonar

N03 K93

Inserción dun filtro de vea cava inferior


Ante a presenza dunha trombose venosa de membro inferior ou pélvica, a inserción dun filtro de vea cava inferior só está indicada se hai embolismo pulmonar demostrado, a pesar dunha anticoagulación axeitada, ou cando a anticoagulación está contraindicada.

II

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

236


Malformación arteriovenosa pulmonar

Anxiografía pulmonar e emboliza-ción


Un prerrequisito para realizar outras intervencións diagnósticas durante o tratamento por embolización.

III

RXT Indicada [B] A RXT está indicada cando se sospeita este diagnóstico e para avaliar a resposta ao tratamento. A avaliación de seguimento realízase inicialmente aos seis meses ou anualmente dende a embolización e despois cada cinco anos se non crece. A RXT tamén está indicada como proba de cribado para os familiares dos pacientes con malformacións arteriovenosas pulmonares asociadas con telanxiectasia hemorráxica hereditaria.

III


Pode ser útil para o diagnóstico de malformacións arteriovenosas pulmonares. Normalmente só se necesita unha exploración helicoidal sen contraste. Algúns servizos recomendan esta proba antes que o tratamento por embolización co fin de medir os vasos nutrientes e estudar a anatomía.

0

RM cerebral Exploración es-pecializada [C]

Para buscar evidencias dunha embolización cerebral paradóxica previa en pacientes con diagnóstico de malformación arteriovenosa pulmonar. A RM úsase tamén para buscar evidencias de malformacións arteriovenosas cerebrais en pacientes con telanxiectasia hemorráxica hereditaria.

0

RM torácica Exploración es-pecializada [C]

É unha alternativa á TC de tórax, para confirmar o diagnóstico de malformacións arteriovenosas pulmonares. A RM torácica pode ser útil para o diagnóstico, pero non é necesaria na maioría dos pacientes.

0


A gammagrafía por perfusión realízase con macroagregados marcados con Tc para medir o curtocircuíto dereita a esquerda. É útil para o diagnóstico e a avaliación de seguimento tras o tratamento.

II

N04 K82 K99


No momento actual é só unha ferramenta de investigación. A ecografía Doppler das carótides ou das cavidades do corazón realízase despois dunha inxección IV de solución salina axitada ou de contraste ecográfico para establecer a presenza de curtocircuíto de dereita a esquerda. É útil para o diagnóstico.

0

COMENTARIO DOSE

237

Rad

iolo

xía

inte

rven

cion

ista

N

Malformación arteriovenosa pulmonar

Anxiografía pulmonar e emboliza-ción


Un prerrequisito para realizar outras intervencións diagnósticas durante o tratamento por embolización.

III

RXT Indicada [B] A RXT está indicada cando se sospeita este diagnóstico e para avaliar a resposta ao tratamento. A avaliación de seguimento realízase inicialmente aos seis meses ou anualmente dende a embolización e despois cada cinco anos se non crece. A RXT tamén está indicada como proba de cribado para os familiares dos pacientes con malformacións arteriovenosas pulmonares asociadas con telanxiectasia hemorráxica hereditaria.

III


Pode ser útil para o diagnóstico de malformacións arteriovenosas pulmonares. Normalmente só se necesita unha exploración helicoidal sen contraste. Algúns servizos recomendan esta proba antes que o tratamento por embolización co fin de medir os vasos nutrientes e estudar a anatomía.

0

RM cerebral Exploración es-pecializada [C]

Para buscar evidencias dunha embolización cerebral paradóxica previa en pacientes con diagnóstico de malformación arteriovenosa pulmonar. A RM úsase tamén para buscar evidencias de malformacións arteriovenosas cerebrais en pacientes con telanxiectasia hemorráxica hereditaria.

0

RM torácica Exploración es-pecializada [C]

É unha alternativa á TC de tórax, para confirmar o diagnóstico de malformacións arteriovenosas pulmonares. A RM torácica pode ser útil para o diagnóstico, pero non é necesaria na maioría dos pacientes.

0


A gammagrafía por perfusión realízase con macroagregados marcados con Tc para medir o curtocircuíto dereita a esquerda. É útil para o diagnóstico e a avaliación de seguimento tras o tratamento.

II

N04 K82 K99


No momento actual é só unha ferramenta de investigación. A ecografía Doppler das carótides ou das cavidades do corazón realízase despois dunha inxección IV de solución salina axitada ou de contraste ecográfico para establecer a presenza de curtocircuíto de dereita a esquerda. É útil para o diagnóstico.

0

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

238



N05 K99

Inserción de endopróte-ses (stents)-enxertos

Intervención es-pecializada [B]

A reparación endovascular dos aneurismas de aorta abdominal é un procedemento que só debe realizarse en unidades especializadas.

III

Isquemia de membro inferior (claudicación, dor en repouso con ou sen úlceras) con

estenose ilíaca

N06 K92

Anxioplastia primaria con endoprótese (stent) selectiva

Indicada [A] A decisión de colocar un stent tras unha anxioplastia depende de varios factores, un dos cales é un gradiente de presión residual ao longo da zona tratada. O gradiente de presión exacto tras unha ATP que indica se colocar un stent, é descoñecido. En xeral, un gradiente de presión medio de 10 mm Hg considérase apropiado.

III

Isquemia de membro inferior (claudicación, dor en repouso con ou sen úlceras) con oclusión ilíaca

N07 K92

Colocación dun stent ilíaco

Indicado [B] Está aceptada a política de colocación primaria dun stent en caso de enfermidade ilíaca oclusiva.

III

Isquemia de membro inferior (claudicación, dor en repouso con ou sen úlceras) con enfermidade oclusiva femoral

N08 K92

Anxioplastia da arteria femoral superficial/poplítea

Indicada [B] A ATP da arteria femoral superficial ou poplítea é efectiva para a repermeabilización a corto prazo, pero pode realizarse unha repetición da anxioplastia para evitar a necesidade de derivación cirúrxica. Os índices de éxito clínico primario son inferiores aos da derivación cirúrxica.

III

COMENTARIO DOSE

239

Rad

iolo

xía

inte

rven

cion

ista

N


N05 K99

Inserción de endopróte-ses (stents)-enxertos


A reparación endovascular dos aneurismas de aorta abdominal é un procedemento que só debe realizarse en unidades especializadas.

III

Isquemia de membro inferior (claudicación, dor en repouso con ou sen úlceras) con

estenose ilíaca

N06 K92

Anxioplastia primaria con endoprótese (stent) selectiva

Indicada [A] A decisión de colocar un stent tras unha anxioplastia depende de varios factores, un dos cales é un gradiente de presión residual ao longo da zona tratada. O gradiente de presión exacto tras unha ATP que indica se colocar un stent, é descoñecido. En xeral, un gradiente de presión medio de 10 mm Hg considérase apropiado.

III

Isquemia de membro inferior (claudicación, dor en repouso con ou sen úlceras) con oclusión ilíaca

N07 K92

Colocación dun stent ilíaco

Indicado [B] Está aceptada a política de colocación primaria dun stent en caso de enfermidade ilíaca oclusiva.

III

Isquemia de membro inferior (claudicación, dor en repouso con ou sen úlceras) con enfermidade oclusiva femoral

N08 K92

Anxioplastia da arteria femoral superficial/poplítea

Indicada [B] A ATP da arteria femoral superficial ou poplítea é efectiva para a repermeabilización a corto prazo, pero pode realizarse unha repetición da anxioplastia para evitar a necesidade de derivación cirúrxica. Os índices de éxito clínico primario son inferiores aos da derivación cirúrxica.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

240


Isquemia de membro inferior (claudicación, dor en repouso con ou sen úlceras) con enfermidade oclusiva tibio-peronea

N09 K92

Anxioplastia do tronco tibio-peroneo

Indicada [B] Cando hai unha lesión accesible no tronco tibioperoneo, a anxioplastia debe ser o tratamento de elección en pacientes con isquemia importante e claudicación.

III

Hemorraxia gastrointestinal aguda grave de orixe descoñecida que require unha transfusión continua

N10 D14 D16

Endoscopia/ASD con ou sen emboli-zación

Intervencións especializadas [C]

A prioridade é estabilizar ao paciente. A endoscopia é a proba de elección.

Se a endoscopia é negativa ou fracasa, hai que proceder inmediatamente a unha ASD e a unha embolización. Non obstante, o paciente debe estar a sangrar activamente posto que a extravasación con contraste é o único signo diagnóstico para localizar a orixe. Se a embolización fracasa, hai que proceder a cirurxía.

0/III

Hemorraxia varicosa

N11 K99

TIPS Non sistematica-mente indicada [A]

A terapia endoscópica debe ser o tratamento de elección para varices que sangran, e a TIPS (derivación portosistémica intrahepática transxugular) resérvase para os fallos do tratamento. A cirurxía de derivación portosistémica é máis duradeira e pode ser preferible en pacientes aptos.

III

Ascite debida a hipertensión portal

N12 D29 D97

TIPS Non sistematica-mente indicada [B]

A TIPS ten unha eficacia limitada e está asociada cunha considerable mortalidade, especialmente en enfermidades hepáticas de grao C de Child e/ou insuficiencia renal.

III

Hemorraxia gastrointestinal inferior aguda e masiva

N13 D16

ASD e/ou emboliza-ción

Indicadas [B] A ASD e a embolización son seguras e efectivas cando a hemorraxia gastrointestinal ameaza a vida do paciente.

III

COMENTARIO DOSE

241

Rad

iolo

xía

inte

rven

cion

ista

N

Isquemia de membro inferior (claudicación, dor en repouso con ou sen úlceras) con enfermidade oclusiva tibio-peronea

N09 K92

Anxioplastia do tronco tibio-peroneo

Indicada [B] Cando hai unha lesión accesible no tronco tibioperoneo, a anxioplastia debe ser o tratamento de elección en pacientes con isquemia importante e claudicación.

III

Hemorraxia gastrointestinal aguda grave de orixe descoñecida que require unha transfusión continua

N10 D14 D16

Endoscopia/ASD con ou sen emboli-zación


A prioridade é estabilizar ao paciente. A endoscopia é a proba de elección.

Se a endoscopia é negativa ou fracasa, hai que proceder inmediatamente a unha ASD e a unha embolización. Non obstante, o paciente debe estar a sangrar activamente posto que a extravasación con contraste é o único signo diagnóstico para localizar a orixe. Se a embolización fracasa, hai que proceder a cirurxía.

0/III

Hemorraxia varicosa

N11 K99

TIPS Non sistematica-mente indicada [A]

A terapia endoscópica debe ser o tratamento de elección para varices que sangran, e a TIPS (derivación portosistémica intrahepática transxugular) resérvase para os fallos do tratamento. A cirurxía de derivación portosistémica é máis duradeira e pode ser preferible en pacientes aptos.

III

Ascite debida a hipertensión portal

N12 D29 D97

TIPS Non sistematica-mente indicada [B]

A TIPS ten unha eficacia limitada e está asociada cunha considerable mortalidade, especialmente en enfermidades hepáticas de grao C de Child e/ou insuficiencia renal.

III

Hemorraxia gastrointestinal inferior aguda e masiva

N13 D16


Indicadas [B] A ASD e a embolización son seguras e efectivas cando a hemorraxia gastrointestinal ameaza a vida do paciente.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

242


Hemorraxia gastrointestinal superior crónica ou recorrente


N14 D14



Só debe realizarse despois das exploracións por imaxe apropiadas. As perdas de sangue recorrentes poden avaliarse con ASD e/ou MN (glóbulos vermellos).

III

Isquemia mesentérica crónica

N15 D99

ATP da arteria mesentérica superior/colocación dun stent na arteria mesentérica superior

Indicada [B] En pacientes coidadosamente seleccionados pódese realizar unha ATP da arteria mesentérica de forma relativamente segura con bos resultados técnicos e clínicos. A colocación dun stent na arteria mesentérica superior pode mellorar o resultado da anxioplastia e pode chegar a ser a terapia de elección para a estenose da arteria mesentérica superior no ostium.

III/III

Absceso subfrénico

N16 D24

Drenaxe percutánea do absceso subfrénico guiado por ecografía ou TC

Indicado [C] A ecografía é a mellor técnica para a drenaxe de abscesos subfrénicos, porque permite un acceso apropiado e imaxes a tempo real. A TC tamén pode servir porque pode proporcionar un mapa máis detallado, incluída unha localización precisa do espazo pleural.

0/III

Absceso pélvico

N17X74

Drenaxe con catéter guiado por TC ou ecografía

Indicado [B] As vías percutáneas transperineal, transciática, transrectal e transvaxinal son todas efectivas para o tratamento do absceso pélvico. A presenza dunha fístula entérica é un factor de risco para o fracaso.

III/0

Obstrución biliar alta (condutos biliares intrahepáticos ou metade superior do conduto biliar extrahepático)

N18 D81 D98

Colanxiogra-fía percutá-nea transhe-pática

Indicada [B] A elección da vía endoscópica ou transhepática para a colanxiografía dependerá dos especialistas locais. Non se recomenda a drenaxe percutánea como unha opción a longo prazo debido a problemas do catéter, como fugas, desprazamentos ou colanxite. Para unha reconstrución cirúrxica a colanxiografía percutánea transhepática pode ser máis útil que a colanxiografía endoscópica retrógrada, posto que determina a anatomía da árbore biliar proximal.

III

COMENTARIO DOSE

243

Rad

iolo

xía

inte

rven

cion

ista

N

Hemorraxia gastrointestinal superior crónica ou recorrente


N14 D14



Só debe realizarse despois das exploracións por imaxe apropiadas. As perdas de sangue recorrentes poden avaliarse con ASD e/ou MN (glóbulos vermellos).

III

Isquemia mesentérica crónica

N15 D99

ATP da arteria mesentérica superior/colocación dun stent na arteria mesentérica superior

Indicada [B] En pacientes coidadosamente seleccionados pódese realizar unha ATP da arteria mesentérica de forma relativamente segura con bos resultados técnicos e clínicos. A colocación dun stent na arteria mesentérica superior pode mellorar o resultado da anxioplastia e pode chegar a ser a terapia de elección para a estenose da arteria mesentérica superior no ostium.

III/III

Absceso subfrénico

N16 D24

Drenaxe percutánea do absceso subfrénico guiado por ecografía ou TC

Indicado [C] A ecografía é a mellor técnica para a drenaxe de abscesos subfrénicos, porque permite un acceso apropiado e imaxes a tempo real. A TC tamén pode servir porque pode proporcionar un mapa máis detallado, incluída unha localización precisa do espazo pleural.

0/III

Absceso pélvico

N17X74

Drenaxe con catéter guiado por TC ou ecografía

Indicado [B] As vías percutáneas transperineal, transciática, transrectal e transvaxinal son todas efectivas para o tratamento do absceso pélvico. A presenza dunha fístula entérica é un factor de risco para o fracaso.

III/0

Obstrución biliar alta (condutos biliares intrahepáticos ou metade superior do conduto biliar extrahepático)

N18 D81 D98


Indicada [B] A elección da vía endoscópica ou transhepática para a colanxiografía dependerá dos especialistas locais. Non se recomenda a drenaxe percutánea como unha opción a longo prazo debido a problemas do catéter, como fugas, desprazamentos ou colanxite. Para unha reconstrución cirúrxica a colanxiografía percutánea transhepática pode ser máis útil que a colanxiografía endoscópica retrógrada, posto que determina a anatomía da árbore biliar proximal.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

244


Obstrución biliar baixa (metade inferior do conduto biliar extrahepático ou conduto pancreático)

N19 D81 D98


Indicada [B] A elección dunha colanxiografía retrógrada endoscópica ou transhepática dependerá dos especialistas locais.

III

Colecistite aguda litiásica ou alitiásica actual ou sospeitada

N20 D98

Colecistos-tomía percutánea transhepáti-ca ou trans-peritoneal

Indicada [B] A colecistostomía percutánea transhepática ou transperitoneal é apropiada para o diagnóstico e para o tratamento en caso de sospeita ou existencia de colecistite litiásica ou alitiásica en pacientes de alto risco.

III

Hipertensión debida a displasia fibromuscular

N21 K86 K87

ATP renal con ou sen stent

Indicada [B] A ATP renal debe ser realizada nun centro especializado. III

Hipertensión debida a estenose ateroesclerótica das arterias renais

N22U99 + K87



A hipertensión debida a estenose ateroesclerótica das arterias renais debe ser tratada con terapia médica. A ATP con stent pode ser beneficiosa para pacientes con hipertensión incontrolable.

III

Fallo renal de-bido a estenose ateroesclerótica das arterias renais

N23 U99



Non se determinaron as indicacións para a ATP renal con stent. Estes procedementos só deben realizarse tras unha coidadosa selección dos pacientes en centros especializados.

III

Edema agudo de pulmón debido a estenose ateroesclerótica das arterias renais

N24U99 + K77


Indicada [B] A ATP renal con stent debe considerarse en pacientes con edema pulmonar recorrente con estenose severa bilateral das arterias renais ou estenose nun ril único.

III

COMENTARIO DOSE

245

Rad

iolo

xía

inte

rven

cion

ista

N

Obstrución biliar baixa (metade inferior do conduto biliar extrahepático ou conduto pancreático)

N19 D81 D98


Indicada [B] A elección dunha colanxiografía retrógrada endoscópica ou transhepática dependerá dos especialistas locais.

III

Colecistite aguda litiásica ou alitiásica actual ou sospeitada

N20 D98

Colecistos-tomía percutánea transhepáti-ca ou trans-peritoneal

Indicada [B] A colecistostomía percutánea transhepática ou transperitoneal é apropiada para o diagnóstico e para o tratamento en caso de sospeita ou existencia de colecistite litiásica ou alitiásica en pacientes de alto risco.

III

Hipertensión debida a displasia fibromuscular

N21 K86 K87


Indicada [B] A ATP renal debe ser realizada nun centro especializado. III

Hipertensión debida a estenose ateroesclerótica das arterias renais

N22U99 + K87



A hipertensión debida a estenose ateroesclerótica das arterias renais debe ser tratada con terapia médica. A ATP con stent pode ser beneficiosa para pacientes con hipertensión incontrolable.

III

Fallo renal de-bido a estenose ateroesclerótica das arterias renais

N23 U99



Non se determinaron as indicacións para a ATP renal con stent. Estes procedementos só deben realizarse tras unha coidadosa selección dos pacientes en centros especializados.

III

Edema agudo de pulmón debido a estenose ateroesclerótica das arterias renais

N24U99 + K77


Indicada [B] A ATP renal con stent debe considerarse en pacientes con edema pulmonar recorrente con estenose severa bilateral das arterias renais ou estenose nun ril único.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

246


Cálculos renais

N25 U95

Nefrolitoto-mía percu-tánea

Indicada [C] A nefrolitotomía percutánea está xeralmente aceptada como tratamento de elección para cálculos renais de 3 ou máis centímetros de diámetro, así como para certas anomalías anatómicas, como os divertículos caliciais e riles ectópicos/rotados, e en pacientes con obesidade mórbida, cando outros tipos de tratamento fallaron.

III

Varicocele

N26 K99

Emboli-zación do varicocele

Indicada [A] A embolización é eficaz para o tratamento do varicocele, tanto para a subfertilidade ou para os síntomas, e está asociada a menos complicacións que a cirurxía.

III

Traumatismo abdominal con sangrado gastrointestinal agudo con ou sen hemorraxia retroperitoneal ou intraperitoneal


N27A81 + D99

ASD/emboli-zación

Intervención es-pecializada [C]

Debe realizarse cando o paciente está estable. O paciente debe estar a sangrar activamente posto que a extravasación con contraste é fundamental para localizar a localización da hemorraxia con ASD. A embolización ou cirurxía debe realizarse a continuación segundo o que sexa máis axeitado.

III

Embolización para unha hemorraxia incontrolada despois dunha fractura pélvica

N28L76 + A82

Emboliza-ción pélvica

Indicada [A] Os pacientes con fractura pélvica que permanecen hemodinamicamente inestables tras unha reanimación inicial deben someterse a unha anxiografía pélvica de diagnóstico con embolización se se identifica o punto de hemorraxia arterial.

III

COMENTARIO DOSE

247

Rad

iolo

xía

inte

rven

cion

ista

N

Cálculos renais

N25 U95

Nefrolitoto-mía percu-tánea

Indicada [C] A nefrolitotomía percutánea está xeralmente aceptada como tratamento de elección para cálculos renais de 3 ou máis centímetros de diámetro, así como para certas anomalías anatómicas, como os divertículos caliciais e riles ectópicos/rotados, e en pacientes con obesidade mórbida, cando outros tipos de tratamento fallaron.

III

Varicocele

N26 K99

Emboli-zación do varicocele

Indicada [A] A embolización é eficaz para o tratamento do varicocele, tanto para a subfertilidade ou para os síntomas, e está asociada a menos complicacións que a cirurxía.

III

Traumatismo abdominal con sangrado gastrointestinal agudo con ou sen hemorraxia retroperitoneal ou intraperitoneal


N27A81 + D99

ASD/emboli-zación

Intervención es-pecializada [C]

Debe realizarse cando o paciente está estable. O paciente debe estar a sangrar activamente posto que a extravasación con contraste é fundamental para localizar a localización da hemorraxia con ASD. A embolización ou cirurxía debe realizarse a continuación segundo o que sexa máis axeitado.

III

Embolización para unha hemorraxia incontrolada despois dunha fractura pélvica

N28L76 + A82

Emboliza-ción pélvica

Indicada [A] Os pacientes con fractura pélvica que permanecen hemodinamicamente inestables tras unha reanimación inicial deben someterse a unha anxiografía pélvica de diagnóstico con embolización se se identifica o punto de hemorraxia arterial.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

248


Masa pulmonar: diagnóstico

Biopsia pulmonar con fluoroscopia


Unha biopsia do pulmón con control de escopia en casos convenientemente seleccionados e levada a cabo por expertos ten un índice de complicacións baixo e un alto rendemento diagnóstico de malignidade pulmonar.

III

Biopsia pulmonar guiada por TC


A biopsia guiada por TC é un medio preciso de obter un diagnóstico de tumor benigno ou maligno (se se utiliza agulla de corte) en pacientes con nódulos pulmonares grandes ou pequenos.

III

N29R84 R85 R86 R92

Biopsia pulmonar guiada por ecografía


Para pacientes convenientemente seleccionados con lesións pulmonares contiguas á parede torácica, a biopsia guiada por ecografía é un método seguro e preciso para obter o diagnóstico histolóxico.

0

Masa mediastínica (non vascular)

Biopsia guiada por TC


A TC serve de guía para a biopsia das masas mediastínicas anteriores, medias e posteriores.

III

N30 R85 R99

Biopsia guiada por ecografía


A biopsia guiada por ecografía é segura e precisa para a maioría das masas mediastínicas anteriores. Pode ser de utilidade a utilización de rutas alternativas á paraesternal como por exemplo a supraclavicular.

0

Obstrución da vea cava

N31

K99 + TUMOR PRIMITIVO

Colocación de stent na vea cava superior (VCS)/na vea cava inferior (VCI)


Os pacientes con obstrución maligna na VCS/VCI adoitan estar débiles e teñen unha esperanza de vida curta. Os seus síntomas son preocupantes e non adoitan mitigarse completamente coa radioterapia. A colocación do stent na VCS/VCI é un proceso paliativo levado a cabo baixo anestesia local. Despois da colocación do stent, moitos pacientes permanecen asintomáticos. Os síntomas son recorrentes en arredor dun 10% dos pacientes e adoitan ser susceptibles de repetir o tratamento. Recoméndase acudir ao especialista dende o primeiro momento, posto que a trombose venosa extensa complica o tratamento. A colocación do stent debe ser o tratamento de elección para a obstrución maligna da VCS/VCI debida a cancros que non responden rapidamente á quimioterapia ou á radioterapia. Debe pensarse noutras alternativas á colocación dun stent (anxioplastia e cirurxía) en pacientes con estenoses benignas e naqueles cunha longa esperanza de vida.

III

COMENTARIO DOSE

249

Rad

iolo

xía

inte

rven

cion

ista

N

Masa pulmonar: diagnóstico

Biopsia pulmonar con fluoroscopia


Unha biopsia do pulmón con control de escopia en casos convenientemente seleccionados e levada a cabo por expertos ten un índice de complicacións baixo e un alto rendemento diagnóstico de malignidade pulmonar.

III

Biopsia pulmonar guiada por TC


A biopsia guiada por TC é un medio preciso de obter un diagnóstico de tumor benigno ou maligno (se se utiliza agulla de corte) en pacientes con nódulos pulmonares grandes ou pequenos.

III

N29R84 R85 R86 R92

Biopsia pulmonar guiada por ecografía


Para pacientes convenientemente seleccionados con lesións pulmonares contiguas á parede torácica, a biopsia guiada por ecografía é un método seguro e preciso para obter o diagnóstico histolóxico.

0

Masa mediastínica (non vascular)

Biopsia guiada por TC


A TC serve de guía para a biopsia das masas mediastínicas anteriores, medias e posteriores.

III

N30 R85 R99

Biopsia guiada por ecografía


A biopsia guiada por ecografía é segura e precisa para a maioría das masas mediastínicas anteriores. Pode ser de utilidade a utilización de rutas alternativas á paraesternal como por exemplo a supraclavicular.

0

Obstrución da vea cava

N31

K99 + TUMOR PRIMITIVO

Colocación de stent na vea cava superior (VCS)/na vea cava inferior (VCI)


Os pacientes con obstrución maligna na VCS/VCI adoitan estar débiles e teñen unha esperanza de vida curta. Os seus síntomas son preocupantes e non adoitan mitigarse completamente coa radioterapia. A colocación do stent na VCS/VCI é un proceso paliativo levado a cabo baixo anestesia local. Despois da colocación do stent, moitos pacientes permanecen asintomáticos. Os síntomas son recorrentes en arredor dun 10% dos pacientes e adoitan ser susceptibles de repetir o tratamento. Recoméndase acudir ao especialista dende o primeiro momento, posto que a trombose venosa extensa complica o tratamento. A colocación do stent debe ser o tratamento de elección para a obstrución maligna da VCS/VCI debida a cancros que non responden rapidamente á quimioterapia ou á radioterapia. Debe pensarse noutras alternativas á colocación dun stent (anxioplastia e cirurxía) en pacientes con estenoses benignas e naqueles cunha longa esperanza de vida.

III

PROBLEMA CLÍNICO


EXPLORACIÓNCIAP 2

250


Gastrostomía percutánea para nutrición enteral

N32 CIE

Gastrosto-mía percu-tánea


Hai pouco qué elixir entre unha colocación dos catéteres de gastrostomía percutánea e endoscópica. A técnica elixida dependerá da dispoñibilidade dos especialistas locais.

III

Lesión (es) focal (es) hepática (s) que requiren unha biopsia

N33 D77 D97

Biopsia guiada por TC/ecografía

Indicada [B] Presupóñense índices normais de coagulación. A elección da exploración por imaxe que sirva de guía dependerá dos especialistas locais.

III/0

Tumores hepáticos irresecables

N34 D77

Ablación por radiofre-cuencia


A ablación por radiofrecuencia debe usarse en pacientes cun número pequeno de tumores hepáticos accesibles non apropiados para unha resección hepática.

III

Hepatoma primario e metástase hepática

N35

D77 D97 A79 TUMOR PRIMARIO

Ablación por radio-frecuencia/ Quimioem-bolización hepática

Indicada [B] A ablación por radiofrecuencia está indicada en hepatomas primarios e metástases hepáticas. Para a ampla maioría de metástases hepáticas é máis eficaz que a quimioembolización. A quimioembolización hepática ten un importante efecto antitumoral, pero este está contrarrestado por a descompensación hepática debida á embolización de fígado non tumoral. Unha quimioembolización selectiva debería minimizar os efectos colaterais deste tratamento. A quimioembolización foi utilizada tamén como tratamento paliativo en tumores neuroendocrinos e sarcoma metastático.

III/III

COMENTARIO DOSE

251

Rad

iolo

xía

inte

rven

cion

ista

N

Gastrostomía percutánea para nutrición enteral

N32 CIE

Gastrosto-mía percu-tánea


Hai pouco qué elixir entre unha colocación dos catéteres de gastrostomía percutánea e endoscópica. A técnica elixida dependerá da dispoñibilidade dos especialistas locais.

III

Lesión (es) focal (es) hepática (s) que requiren unha biopsia

N33 D77 D97

Biopsia guiada por TC/ecografía

Indicada [B] Presupóñense índices normais de coagulación. A elección da exploración por imaxe que sirva de guía dependerá dos especialistas locais.

III/0

Tumores hepáticos irresecables

N34 D77

Ablación por radiofre-cuencia


A ablación por radiofrecuencia debe usarse en pacientes cun número pequeno de tumores hepáticos accesibles non apropiados para unha resección hepática.

III

Hepatoma primario e metástase hepática

N35

D77 D97 A79 TUMOR PRIMARIO

Ablación por radio-frecuencia/ Quimioem-bolización hepática

Indicada [B] A ablación por radiofrecuencia está indicada en hepatomas primarios e metástases hepáticas. Para a ampla maioría de metástases hepáticas é máis eficaz que a quimioembolización. A quimioembolización hepática ten un importante efecto antitumoral, pero este está contrarrestado por a descompensación hepática debida á embolización de fígado non tumoral. Unha quimioembolización selectiva debería minimizar os efectos colaterais deste tratamento. A quimioembolización foi utilizada tamén como tratamento paliativo en tumores neuroendocrinos e sarcoma metastático.

III/III

253

Selección bibliográfica

1. Royal College of Radiologists. Making the best use of a department of clinical radiology: Guidelines for Doctors. Fourth edition. Royal College of Radiologists (ISBN 1 872599 37 0). London, 1998.

2. European Union. Council Directive 97/43/Euratom of

30 June 1997 on health protection of individuals against the

dangers of ionizing radiation in relation to medical exposure

(OJ L 180, 9.7.1997, p. 22).

3. Roberts, C. J. ‘Towards the more effective use of

diagnostic radiology. A review of the work of the RCR Working

Party on the more effective use of diagnostic radiology 1976–

86’. Clin Radiol 1988, 39:3–6.

4. National Radiological Protection Board and The Royal

College of Radiologists. Patient dose reduction in diagnostic

radiology (ISBN 0 85951 327 0). HMSO London, 1990.

5. RCR Working Party. ‘A multi-centre audit of hospital

referral for radiological investigation in England and Wales’.

BMJ 1991, 303:809–12.

6. US Department of Health and Human Services, Agency

for Health Care Policy and Research. Acute Pain Management,

Rockville, MD: The Agency, 1993. Clinical Practice Guideline

No 1.

254

7. SIGN 50: A guideline developer’s handbook. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, February 2001.

8. RCR Working Party. ‘Influence of the Royal College of Radiologists’ Guidelines on hospital practice: a multi-centre study’. BMJ 1992, 304:740–43.

9. Roberts, C. J. ‘The RCR multi-centre guideline study. Implications for clinical practice’. Clin Radiol 1992, 45:365–8.

10. NHS Executive. Clinical guidelines: using clinical guidelines to improve patient care within the NHS (96CC0001). NHS Executive, Leeds, 1996.

11. Sackett, D. L., Richardson, W. S., Rosenberg, W., Haynes, R. B. Evidence based medicine (ISBN 0 443 05686 2). Churchill Livingstone, Edinburgh, 1997.

12. Dixon, A. K. ‘Evidence-based radiology’. Lancet 1997, 350:509–12.

13. NHS Executive. NHSE Clinical guidelines (annex to letter). NHS Executive, London, September 1996.

14. Audit Commission. Improving your image: how to manage radiology services more effectively. (ISBN 0 11 8864 14 9). HMSO, London, 1995.

15. Godwin, R., de Lacey, G., Manhire, A. (eds). Clinical

audit in radiology (ISBN 1 87259919 2). Royal College of

Radiologists, London, 1996.

255

16. The ionising radiation (protection of persons

undergoing medical examinations of treatment — POPUMET)

regulations (SI1988/778). HMSO, London, 1988.

17. Field, M. J., Lohr, K. N. (eds). Guidelines for clinical

practice: from development to use. National Academy Press,

Washington D.C., 1992.

18. NHS Management Executive. Improving clinical

effectiveness: clinical guidelines 1993 (O(93)115). NHS

Management Executive, London, 1993.

19. Dubois, R.W. ‘Should radiologists embrace or fear

practice guidelines?’ Radiology 1994, 192:43–46A.

20. Grimshaw, J. M., Freemantle, N., Wallace, S., et al.

‘Developing and implementing clinical practice guidelines’.

Effective health care 1994, 8:1–12.

21. Grimshaw, J. M., Russell, I. T. ‘Achieving health gain

through clinical guidelines: 1. Developing scientifically valid

guidelines’. Quality in health care, 1993, 2:243–8.

22. Eccles, M., Clapp, Z., Grimshaw, J., et al. ‘North of

England evidence-based guidelines development project:

methods of guideline development’. BMJ 1996, 312, 760–62.

23. Cluzeau, F., Littlejohns, P., Grimshaw, J. M., Feder,

G. Appraisal instrument for clinical guidelines. St George’s

Medical School, London, 1997.

256

24. American College of Radiology. Appropriateness criteria for imaging and treatment decisions. American College of Radiology, Reston, Virginia, US, 1995.

25. Bury, B., Hufton, A., Adams, J. ‘Radiation and women of child-bearing potential’. BMJ 1995, 310:1022–3.

26. National Radiological Protection Board. ‘Board statement on diagnostic medical exposures to ionising radiation during pregnancy and estimates of late radiation risks to the UK population’. Documents of the NRPB 1993, 4:1–14.

27. National Radiation Protection Board/RCR/College of Radiographers. Diagnostic medical exposures: advice on exposure to ionising radiation during pregnancy. NRPB, Didcot, 1998.

28. National Radiological Protection Board. Protection of the patient in x-ray computed tomography (ISBN 0 85951 345 8), HMSO, London, 1992.

29. Leung, D.P.Y., Dixon, A.K. ‘Clinico-radiological meetings: are they worthwhile?’ Clin Radiol 1992, 46:279–80.

257

Apéndice:Lista de organismos consultados

Reais colexios etc.Asociación Europea de Radioloxía

Congreso Europeo de Radioloxía

Claustro de profesores de Medicina de Accidentes e Emerxencias

Claustro de profesores de Cirurxía Máxilofacial, Real Colexio de Cirurxiáns de Inglaterra

Claustro de profesores de Oncoloxía Clínica, Real Colexio de Radiólogos

Claustro de profesores de medicina do traballo

Claustro de profesores de Saúde Pública

Real Colexio de Anestesistas

Real Colexio de Médicos Xerais

Real Colexio de Pediatras e Saúde Infantil

Real Colexio de Médicos de Londres

Real Colexio de Médicos e Cirurxiáns de Glasgow

Real Colexio de Médicos de Edimburgo

Real Colexio de Médicos de Irlanda

Real Colexio de Psiquiatras

Real Colexio de Obstetras e Xinecólogos

Real Colexio de Oftalmólogos

Real Colexio de Patólogos

Real Colexio de Cirurxiáns de Edimburgo

Real Colexio de Cirurxiáns de Inglaterra

Real Colexio de Cirurxiáns de Irlanda

Real Sociedade de Medicina

Sociedade e Colexio de Radiólogos

258

Outros organismos

Instituto Británico de Radioloxía

British United Provident Assocation (BUPA)

Comisión Europea

Unión de Defensa Médica

Sociedade de Protección Médica

Xunta Nacional de Protección Radiolóxica

Instituto de Irlanda de Protección Radiolóxica

Unión de Especialista Médicos Europeos

Asociacións profesionais de radioloxía en cada estado Europeo

Grupos de especialistas

Asociación de Radiólogos Torácicos

Sociedade Británica de Radiólogos Torácicos

Sociedade Británica de Medicina Nuclear

Sociedade Británica de Gastroenteroloxía

Sociedade Británica de Neurorradiólogos

Sociedade de Ecografía Médica Británica

Sociedade Británica de Radioloxía Pediátrica

Sociedade Británica de Radioloxía do Aparato Locomotor

Sociedade Europea de Radioloxía Cardiovascular e Intervencionista

Grupo de Radioloxía Dental

Asociación Europea de Medicina Nuclear

Sociedade Europea de Imaxe Mamaria

Sociedade Europea de Radioloxía Cardíaca

Sociedade Europea de Radioloxía Gastrointestinal e Abdominal

259

Sociedade Europea de Radioloxía de Cabeza e Colo

Sociedade Europea de Imaxe Torácica

Sociedade Europea de Neurorradioloxía

Sociedade Europea de Radioloxía Músculo-esquelética

Sociedade Europea de Radioloxía Pediátrica

Sociedade Europea de Radioloxía Uroxenital

Asociación Británica de Radiólogos de Medicina Nuclear

Grupo de Radioloxía Cardíaca do Real Colexio de Radiólogos

Grupo de Mama do Real Colexio de Radiólogos

Grupo de Directores Clínicos do Real Colexio de Radiólogos

Sub-comité de Radioloxía Intervencionista do Real Colexio de Radiólogos

Sub-comité de Medicina Nuclear do Real Colexio de Radiólogos

Grupo de Pediatría do Real Colexio de Radiólogos

Comité Permanente Intercolexiado de Ecografía Obstétrica do Real Colexio de Radiólogos /Real Colexio de Obstetricia e Xinecoloxía

Comité Permanente Intercolexiado de Medicina Nuclear do Real Colexio de Radiólogos /Real Colexio de Médicos

Grupo de Interese Especial en Radioloxía Abdominal e Gastrointestinal (SIGGAR)

Grupo Británico de Estudo do Cancro Infantil

Grupo Británico de Intervención Neurolóxica

Dosis efectivas característicasen diagnóstico pola imaxe

Procedementodiagnóstico

Nº equivalente

de RXde tórax

Períodoequivalenteaproximadode radiación

natural de fondo

Radiografías:

Extremidades e articulacións(excluída a cadeira) <0,5 <1,5 días

Tórax (simple, postero-anterior) 1 3 días

Cráneo 3 9 días

Columna dorsal 35 4 meses

Columna lumbar 50 5 meses

Cadeira 20 2 meses

Pelves 35 4 meses

Abdomen 35 4 meses

UIV 120 14 meses

Esofagograma 75 8 meses

Papa baritada esófago-gastro-duodenal 130 15 meses

Tránsito intestinal 150 16 meses

Enema opaco 360 3,2 años

TC de cabeza 100 10 meses

TC de tórax 400 3,6 años

TC de abdome ou pelve 500 4,5 años

Gammagrafías:

Pulmonar de ventilación (Xe-133) 15 7 semanas

Pulmonar de perfusión (Tc-99m) 50 6 meses

Renal (Tc-99m) 50 6 meses

Tiroidea (Tc-99m) 50 6 meses

Ósea (Tc-99m) 200 1,8 años

Cardíaca dinámica (Tc-99m) 300 2,7 años

PET de cabeza (F-18 FDG) 250 2,3 años

Guía orientativa de xustificaciónen diagnóstico pola imaxe

Guí

a or

ient

ativ

a de

xus

tifica

ción

en

diag

nóst

ico

pola

imax

e

Conselleríade Sanidade

Guía

17Innovación e Xestión da Saúde Pública

D