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TUXTLA GUTIÉRREZ CHIAPASTUXTLA GUTIÉRREZ CHIAPAS

MAYOMAYO 20082008

CONGRESO ESTATAL DE CONGRESO ESTATAL DE GINECOLOGÍA Y GINECOLOGÍA Y

OBSTETRICIAOBSTETRICIA“ “ COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

EN EN HISTEROSCOPIA ”HISTEROSCOPIA ”

DR. FIDEL FRANCISCO SÁENZ DR. FIDEL FRANCISCO SÁENZ LAVIADALAVIADA

COMPLICACIONES EN COMPLICACIONES EN HISTEROSCOPIAHISTEROSCOPIA

Conforme la histeroscopia avanza aumenta Conforme la histeroscopia avanza aumenta la importancia de la prevención, detección y la importancia de la prevención, detección y Tx adecuados de sus complicacionesTx adecuados de sus complicaciones

Complicaciones trans-Complicaciones trans-operatorias y post-operatorias y post-operatorias tempranasoperatorias tempranas

Complicaciones tardíasComplicaciones tardías

COMPLICACIONES TRANS-COMPLICACIONES TRANS-OPERATORIAS Y POST-OPERATORIAS OPERATORIAS Y POST-OPERATORIAS

TEMPRANASTEMPRANAS

1.1. Accidentes mecánicos Accidentes mecánicos

2.2. Hemorragia Hemorragia

3.3. Anestesia Anestesia

4.4. Lesiones por láser y eléctricasLesiones por láser y eléctricas

5.5. Infecciones Infecciones

6.6. Embolia gaseosaEmbolia gaseosa

7.7. Relacionas con el medio de Relacionas con el medio de distensióndistensión

COMPLICACIONES POR EL COMPLICACIONES POR EL MEDIO DE DISTENSIÓNMEDIO DE DISTENSIÓN

CO2 CO2 Soluciones de alta viscosidadSoluciones de alta viscosidad Soluciones de baja viscosidad Soluciones de baja viscosidad

SOLUCIÓN DE ALTA SOLUCIÓN DE ALTA VISCOSIDADVISCOSIDAD

Dextran 70Dextran 70

Solución viscosa clara Solución viscosa clara Imposibilita su mezcla con la sangreImposibilita su mezcla con la sangre Permite visualización intrauterina Permite visualización intrauterina

clara aun en presencia de clara aun en presencia de hemorragia moderadahemorragia moderada


Dextran 70 ( Desventajas )Dextran 70 ( Desventajas )

Complicaciones graves de tipo Complicaciones graves de tipo anafilácticoanafiláctico

No procedimientos Qx de mas de No procedimientos Qx de mas de 45 min.45 min.

No resección de grandes No resección de grandes superficies de endometriosuperficies de endometrio

100 ml. Absorben 900 ml. de vol. 100 ml. Absorben 900 ml. de vol. IVIV


DifenhidraminaDifenhidramina Adrenalina .Adrenalina . Esteroides Esteroides Sostén ventilatorio (Edema Sostén ventilatorio (Edema

pulmonar)pulmonar) Plasmaferesis Plasmaferesis

Tratamiento:Tratamiento:

SOLUCIÓN DE BAJA SOLUCIÓN DE BAJA VISCOSIDADVISCOSIDAD

Las mas utilizadas como medio de Las mas utilizadas como medio de distensión distensión

Relativa seguridad y Relativa seguridad y compatibilidad con resectoscopio compatibilidad con resectoscopio de flujo continuode flujo continuo

SOLUCIÓN DE BAJA SOLUCIÓN DE BAJA VISCOSIDADVISCOSIDAD

Clasificación :Clasificación :

1.1. Hipotónicos sin electrolitos Hipotónicos sin electrolitos (sobrecarga peligrosa de liquido (sobrecarga peligrosa de liquido hipotónico)hipotónico)

2.2. Isotónicos con electrolitos Isotónicos con electrolitos (sobrecarga isotónica menos (sobrecarga isotónica menos peligrosa)peligrosa)

MEDIOS DE DISTENSIÓN MEDIOS DE DISTENSIÓN HIPOTÓNICOS SIN HIPOTÓNICOS SIN

ELECTROLITOSELECTROLITOSGlicina, Sorbitol, Manitol 5%Glicina, Sorbitol, Manitol 5%

No conductorasNo conductoras Producen hipervolemía hiponatremica Producen hipervolemía hiponatremica

(nausea, vomito, cefalea, agitación) (nausea, vomito, cefalea, agitación) Avanza a bradicardia e hipertensión Avanza a bradicardia e hipertensión Hipotensión , edema pulmonar, cerebral Hipotensión , edema pulmonar, cerebral

y colapso cardiovascular (mortales).y colapso cardiovascular (mortales).

MEDIOS DE DISTENSIÓN MEDIOS DE DISTENSIÓN ISOTÓNICOS CON ISOTÓNICOS CON

ELECTROLITOSELECTROLITOS Solución fisiológica y lactada de Solución fisiológica y lactada de

RingerRinger Complicación: absorción IV excesiva Complicación: absorción IV excesiva El Na y osmolaridad fisiológica El Na y osmolaridad fisiológica

previene hipo-natremia o hipo-previene hipo-natremia o hipo-osmolaridadosmolaridad

Sobrecarga de líquidos Sobrecarga de líquidos → → menos menos peligrosapeligrosa

FACTORES DE RIESGO DE FACTORES DE RIESGO DE ABSORCIÓN MASIVAABSORCIÓN MASIVA

Presión intrauterina excesiva Presión intrauterina excesiva Tiempo quirúrgico prolongadoTiempo quirúrgico prolongado Procedimientos que abren Procedimientos que abren

conductos vasculares (ablación, conductos vasculares (ablación, resección, miomas, tabiques, resección, miomas, tabiques, perforación uterina y laceración perforación uterina y laceración cervical) cervical)

FACTORES DE RIESGO DE FACTORES DE RIESGO DE ABSORCIÓN MASIVAABSORCIÓN MASIVA

Presión de inyección excesiva Presión de inyección excesiva (+ importante) (+ importante)

Presión de inyección 60-75 mm. Presión de inyección 60-75 mm. HgHg

Nunca presión > 100 mm. HgNunca presión > 100 mm. Hg Posibilidad sobrecarga Posibilidad sobrecarga ↑↑ cuando cuando

inyección supera presión arterial inyección supera presión arterial mediamedia

DETECCIÓN Y TRATAMIENTOS DETECCIÓN Y TRATAMIENTOS DE SOBRECARGA DE DE SOBRECARGA DE

ELECTROLITOSELECTROLITOS

Discrepancia entre el ingreso y la Discrepancia entre el ingreso y la excreciónexcreción

Absorción de mas de 1000 mm. Absorción de mas de 1000 mm. Determinación de electrolitos Determinación de electrolitos

séricosséricos Con déficit de 1500 o mas Con déficit de 1500 o mas

(interrupción).(interrupción).

DETECCIÓN Y TRATAMIENTOS DETECCIÓN Y TRATAMIENTOS DE SOBRECARGA DE DE SOBRECARGA DE

ELECTROLITOSELECTROLITOS

Tx medios fisiológicos: O2, Tx medios fisiológicos: O2, diuréticosdiuréticos

Vasopresina previa Vasopresina previa GnRH preoperatorioGnRH preoperatorio Solución dextrán 15% antes de Solución dextrán 15% antes de

dextrán 70dextrán 70

COMPLICACIONES COMPLICACIONES MECÁNICASMECÁNICAS

Laceración cervicalLaceración cervical Perforación uterinaPerforación uterina Posible diseminación de Posible diseminación de

células endometriales células endometriales malignasmalignas

COMPLICACIONES MECÁNICAS COMPLICACIONES MECÁNICAS (TRAUMATISMO CERVICAL)(TRAUMATISMO CERVICAL)

Dilatación orificio cervical difícil o Dilatación orificio cervical difícil o esténotico.esténotico.

Valoración preoperatoria, revisión de Valoración preoperatoria, revisión de cuello.cuello.

Factores de riesgo de estenosis Factores de riesgo de estenosis cervical.cervical.

Antecedente de dilatación cervical Antecedente de dilatación cervical difícil.difícil.

COMPLICACIONES MECÁNICAS COMPLICACIONES MECÁNICAS (PERFORACIÓN UTERINA)(PERFORACIÓN UTERINA)

La mas Fx (tasa 14 x 1000 casos)La mas Fx (tasa 14 x 1000 casos) Suele suceder durante la dilatación Suele suceder durante la dilatación

del cuellodel cuello Factores predisponentes: estenosis Factores predisponentes: estenosis

cervical, anteflexión o retroflexión cervical, anteflexión o retroflexión uterina intensas, miomas segmento uterina intensas, miomas segmento inferior, sinequías, Asherman, inferior, sinequías, Asherman, inexperiencia del cirujano. inexperiencia del cirujano.

COMPLICACIONES MECÁNICAS COMPLICACIONES MECÁNICAS (PERFORACIÓN UTERINA)(PERFORACIÓN UTERINA)

Tratamiento:Tratamiento: Fundica sin sangrado (observación)Fundica sin sangrado (observación) Pared anterior (vejiga)Pared anterior (vejiga) Pared posterior (recto, intestino)Pared posterior (recto, intestino) Paredes laterales (urétero - vasos)Paredes laterales (urétero - vasos) Lesión eléctrica o láser (+ riesgo, Lesión eléctrica o láser (+ riesgo,

vísceras)vísceras) Laparoscopia, laparotomía.Laparoscopia, laparotomía.

HEMORRAGIA

Segunda mas Fx 2.5 x 1000 casos

Resección de miomas con componente intramural 2 a 3%

Ablación o resección endometrial 0.2 a 2.2%

Resección de tabique Traumatismos de cervix

HEMORRAGIATratamiento:

Es rara la hemorragia problemática Uso de asa de alambre, esfera o

cilindro rodante (40 a60 wats) Sonda foley (20 a 30 ml.) Vasopresina (20 U. en 20 ml.) Misoprostol Gasa con vasopresina histerectomía

COMPLICACIONES ANESTÉSICAS

Anestesia general Anestesia regional Sedación Bloqueo paracervical o

intracervical


Lidocaina (el mas utilizado) Dosis máxima recomendada 4.5

mg/kg Lidocaina con adrenalina 7 mg/kg La inyección IV inadvertida o sobre

dosis estimula o deprime el SNC


Síntomas de toxicidad (estimulación SNC)

Ansiedad, inquietud, mareo, nauseas, temblores o convulsiones

Hipotensión, bradicardia sinusal, colapso cardiovascular y muerte

Reacciones alérgicas: broncoespasmo, exantema, y crisis asmática (Tx adrenalina 0.5 ml subcutáneo o IM)


Cuando se realice histeroscopia Dx o Qx debemos de contar con la presencia de un equipo de reanimación y personal capacitado el quirófano

COMPLICACIONES POR ELECTROCIRUGÍA Y LÁSER

Son lesiones térmicas: Lesión vísceras (peritonitis, septicemia y

muerte) Generalmente consecuencia de

perforación

Lo importante : Detectar y tratarlas durante la cirugía Sospecha lesión térmica: laparoscopia o

laparotomía

INFECCIÓN

Complicación rara (1.6%) Comunes: Cistitis, endometritis,

parametritis Absceso de lig. Ancho,

tuboovarico, piómetra Síndrome de choque toxico

mortal

INFECCIÓN

Falta de técnica aséptica Procedimientos quirúrgicos

prolongados Inserción y retiro repetido

histeroscopio Disección intrauterina amplia Enfermedad pélvica inflamatoria Fragmentos tisulares residuales

Factores predisponentes :

INFECCIÓN

Enfermedad pélvica inflamatoria Pacientes con cardiopatías

valvulares Pacientes con infecundidad Tallo de laminaria

Antibióticos profilácticos:

EMBOLIA GASEOSA

Complicación rara pero devastadora (potencialmente mortal)

Uso de aire, CO2, oxido nitroso Ocurre cuando los conductos

venosos del cuello uterino o endometrio permiten el ingreso de aire o gas a presión en la circulación

EMBOLIA GASEOSA

Trendelenburg Dilatación cervical difícil Procedimientos quirúrgicos

(resección de miomas o endometrial)

Factores perdisponentes:

COMPLICACIONES TARDÍAS DE COMPLICACIONES TARDÍAS DE LA HISTEROSCOPIA LA HISTEROSCOPIA

QUIRURGICAQUIRURGICA Se manifiesta meses o años despuésSe manifiesta meses o años después

Presentándose en cuatro categorías:Presentándose en cuatro categorías:

Cáncer endometrial post-Cáncer endometrial post-ablación. ablación.

Hematómetra.Hematómetra. Síndrome de esterilización Síndrome de esterilización

tubaria post-ablación.tubaria post-ablación. Complicaciones vinculadas con Complicaciones vinculadas con

el embarazo. el embarazo.

CANCER ENDOMETRIAL CANCER ENDOMETRIAL POST-ABLACIÓNPOST-ABLACIÓN

Persistencia de fragmentos de tejido Persistencia de fragmentos de tejido endometrial funcional.endometrial funcional.

DA y TX retrasado por DA y TX retrasado por enmascaramiento de la hemorragia enmascaramiento de la hemorragia (señal de alarma)(señal de alarma)

CA puede disminuirse con :CA puede disminuirse con : Estudio preoperatorio Estudio preoperatorio (pacientes de alto riesgo )(pacientes de alto riesgo ) Técnica meticulosa Técnica meticulosa Vigilancia post-operatoriaVigilancia post-operatoria

CANCER ENDOMETRIAL CANCER ENDOMETRIAL POST-ABLACIÓNPOST-ABLACIÓN

La vigilancia post-operatoria incluye:La vigilancia post-operatoria incluye:

USG transvaginalUSG transvaginal Biopsia endometrial periódicaBiopsia endometrial periódica Resonancia magnética (obesas)Resonancia magnética (obesas) Histeroscopia y biopsia dirigidaHisteroscopia y biopsia dirigida

HEMATÓMETRAHEMATÓMETRA

1 a 2% de mujeres con ablación1 a 2% de mujeres con ablación Se manifiesta por dolor cólico cíclicoSe manifiesta por dolor cólico cíclico Después de los primeros 16 mesesDespués de los primeros 16 meses

SÍNDROME DE ESTERILIZACIÓN SÍNDROME DE ESTERILIZACIÓN TUBARIA POST-ABLACIÓNTUBARIA POST-ABLACIÓN

Constituido por aparición de hematoma Constituido por aparición de hematoma cornual focalcornual focal

Menstruación retrograda hacia tropa de Menstruación retrograda hacia tropa de falopio ocluida (causa dolor)falopio ocluida (causa dolor)

Incidencia de 8.4%Incidencia de 8.4% Puede coincidir con goteo sanguíneo Puede coincidir con goteo sanguíneo

VaginalVaginal Hipersensibilidad anexial similar a Hipersensibilidad anexial similar a

embarazo ectópicoembarazo ectópico


USG: liquido cerca de cuernos.USG: liquido cerca de cuernos. Laparoscopia confirma DX.Laparoscopia confirma DX. Inflamación porción proximal de Inflamación porción proximal de

trompatrompa


Tratamiento :Tratamiento :

Salpingectomia laparoscópica Salpingectomia laparoscópica bilateral.bilateral.

Lisis histeroscópica de adherencias.Lisis histeroscópica de adherencias. Histerectomía (TX definitivo).Histerectomía (TX definitivo).

COMPLICACIONES VINCULADAS COMPLICACIONES VINCULADAS CON EL EMBARAZOCON EL EMBARAZO

Embarazo después de la ablación Embarazo después de la ablación endometrialendometrial

Ruptura uterina durante el Ruptura uterina durante el embarazo después de la embarazo después de la histeroscopia quirúrgicahisteroscopia quirúrgica


La ablación endometrial no es La ablación endometrial no es anticonceptiva.anticonceptiva.

FX embarazo (0.2 a1.6%)FX embarazo (0.2 a1.6%) Descartar gestación ectópica.Descartar gestación ectópica. Riesgo aumentado de perdida Riesgo aumentado de perdida

GestacionalGestacional Muerte perinatal (18%).Muerte perinatal (18%). RCIU (45%)RCIU (45%) RPM (27%)RPM (27%) Parto pretermino (64%)Parto pretermino (64%)


Problema medular: inserción de la Problema medular: inserción de la placenta en endometrio denudado.placenta en endometrio denudado.

Aborto temprano o tardíoAborto temprano o tardío Placenta acreta, increta o percreta.Placenta acreta, increta o percreta. Desprendimiento prematuro de Desprendimiento prematuro de

placenta normoinserta.placenta normoinserta. Hemorragia post-partoHemorragia post-parto

RUPTURA UTERINA DURANTE RUPTURA UTERINA DURANTE EL EMBARAZO DESPUÉS DE LA EL EMBARAZO DESPUÉS DE LA HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICAHISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA

Mayor riesgo: complicación Mayor riesgo: complicación por perforación por perforación (mecánica o (mecánica o electroquirúrgica).electroquirúrgica).

Resección de miomas.Resección de miomas. Resección de tabiques.Resección de tabiques. Adherensiolisis.Adherensiolisis.

RUPTURA UTERINA DURANTE RUPTURA UTERINA DURANTE EL EMBARAZO DESPUÉS DE LA EL EMBARAZO DESPUÉS DE LA HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICAHISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA

La capacidad limitada de un La capacidad limitada de un útero cicatrizado útero cicatrizado

Debe asesorarse a las pacientes Debe asesorarse a las pacientes fecundas de este peligro fecundas de este peligro

COMPLICACIONES TARDÍAS DE COMPLICACIONES TARDÍAS DE LA HISTEROSCOPIALA HISTEROSCOPIA

Conclusiones:Conclusiones: Conforme se hacen mas histeroscopias Conforme se hacen mas histeroscopias

quirúrgicas surgen mas complicaciones quirúrgicas surgen mas complicaciones tardías.tardías.

La valoración diagnostica meticulosa y la La valoración diagnostica meticulosa y la consideración preoperatoria de factores consideración preoperatoria de factores de riesgo de endometrio residual y de riesgo de endometrio residual y embarazo futuro siguen siendo la clave embarazo futuro siguen siendo la clave para disminuir las complicaciones tardías.para disminuir las complicaciones tardías.

COMPLICACIONES EN HISTEROSCOPIA

RECOMENDACIÓN

La histeroscopia quirúrgica en el consultorio debe cobrarse igual que La

histeroscopia quirurgica en el quirofano

Gracias …

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