EMGO Institute for Health and Care Research

Quality of Care

Martina Cornel

Neonatale screening – moet alles wat kan?

Hoogleraar Community Genetics

& Public Health Genomics

Leiden

9 april 2010

Boerhaave cursus

Screening:

• Presymptomatisch

(nog geen klachten)

• Aanbod van gezondheidszorg

• Systematisch aanbod

(alle pasgeborenen of alle vrouwen van 50-75 jaar)

• Meestal vrijwillig, zelden “verplicht”

• Vaak laag risico populatie

Screening:

Definition US Commission on Chronic Illness 1951:

The presumptive identification of unrecognized disease or defect by the application of tests, examinations or other procedures which can be applied rapidly. Screening tests sort out apparently well persons who probably have a disease from those who probably do not. A screening test is not intended to be diagnostic. Persons with positive or suspicious findings must be referred to their physicians for diagnosis and necessary treatment.

Neonatale screening (hielprik)

Doel: onherstelbare schade voorkomen

• Hielprik “standaard” bij alle (99,75%) pasgeborenen

Bloedafname >72 uurGecombineerd met gehoorscreening

Hielprik: in NL: PKU vanaf 1974

Autosomaal recessief

Zonder behandeling ernstige verstandelijke handicap

Behandeling: phenylalanine-arm dieet

1:18.000 pasgeborenen = 10 per jaar in NL (Verkerk 1995)

Dragerfrequentie 1 op 67

In recente jaren >20/jaar

Later CHT, AGS

Waarom meer ziektes?

• Meer behandelingen beschikbaar

– Vroege opsporing: minder gezondheidsschade

• Meer tests beschikbaar (MS/MS)

Ethnische minderheden?

Neonatale screening NL

www.gr.nl

• Gezondheidsraad 2005

• Aangeboden aan staatssecretaris op 22 augustus 2005

• “Bij baby’s zijn met één hielprik veel meer behandelbare ziektes op te sporen”

• Voor CF eerst een betere opsporingsmethode ontwikkelen

Neonatal screening NL: disease categories

• Considerable, irreparable damage can be prevented (category 1)

– Add 14 diseases (biotinidase deficiency, galactosemia, glutaric aciduria type I, HMG-CoA lyase deficiency, holocarboxylase synthase deficiency, homocystinuria, isovaleric acidemia, longchain hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency, maple syrup urine disease, MCAD deficiency, 3-methylcrotonyl-CoA carboxylase deficiency, sickle cell disease, tyrosinemia type I and very-long-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency).

• Less substantial or insufficient evidence of prevention of damage to health (category 2)

– Consider adding cystic fibrosis if better test becomes available (improve specificity)

• No prevention of damage to health (category 3)

Neonatale screening NL 2006-2007

• Biotinidase deficiëntie

• Cystische fibrose (voorwaardelijk; pilot 2008)

• Galactosemie

• Glutaar acidurie type I

• HMG-CoA-lyase deficiëntie

• Holocarboxylase synthase deficiëntie

• Homocystinurie

• Isovaleriaan acidemie

• Long-chain hydroxyacyl CoA dehydrogenase deficiëntie

• Maple syrup urine disease

• MCAD deficiëntie

• 3-methylcrotonyl-CoA carboxylase deficiëntie

• Sikkelcelziekte

• Tyrosinemie type I

• Very-long-chain acylCoA dehydrogenase deficiëntie

2006

• PKU (1974)

• Congenitale hypothyreoidie (1981)

• Adrenogenitaal Syndroom (2002)

Medicatie of

dieet ter preventie

mentale retardatie of

sterfte

Neonatal screening NL 2006-2007

• Biotinidase deficiëntie

• Cystische fibrose (voorwaardelijk; pilot 2008)

• Galactosemie

• Glutaar acidurie type I

• HMG-CoA-lyase deficiëntie

• Holocarboxylase synthase deficiëntie

• Homocystinurie

• Isovaleriaan acidemie

• Long-chain hydroxyacyl CoA dehydrogenase deficiëntie

• Maple syrup urine disease

• MCAD deficiëntie

• 3-methylcrotonyl-CoA carboxylase deficiëntie

• Sikkelcelziekte

• Tyrosinemie type I

• Very-long-chain acylCoA dehydrogenase deficiëntie

2006

• PKU (1974) •Congenitale hypothyreoidie (1981)

• Adrenogenitaal Syndroom (2002)

Medicatie of

dieet ter preventie

mentale retardatie of

sterfte

toevoegen in 2011?

Now

Screening: doel

•Preventie en behandeling•Vroege opsporing; behandeling starten voor aanvang symptomen•Opsporen van risicogroepen; preventieve interventies om risico te verlagen

•Reproductieve keuzes, zoals•Niet (opnieuw) zwanger worden•Prenatale diagnostiek en selectieve abortus•Kunstmatige inseminatie donor sperma•Preïmplantatie genetische diagnostiek

Levensfasen & Genetische screening

• Preconceptioneel

• Antenataal

• Neonataal

• Later in leven

Genomics

This knowledge will dramatically accelerate the development of new strategies for the diagnosis,

prevention and

treatment of disease,

not just for single-gene disorders but for the host of more common complex diseases, e.g., diabetes,

heart disease, schizophrenia, and cancer.

Medical and Societal Consequences of the Human Genome Project

Collins FS, NEJM, 1999

Genomic profiling?

• Voorlopig veel duurder dan hielprik nu

• Britse HGC 2005: ethische, juridische en maatschappelijke bezwaren

• Gezondheidsraad NL 2005: hiermee eens

– Onbehandelbare aandoeningen

– Aandoeningen die zich pas op latere leeftijd voordoen

Maar toch…

• Er kan technologisch steeds meer

• Prijs testen daalt

• Belofte van preventie

• Burgers steeds meer verantwoordelijk voor eigen gezondheid

• Burgers willen autonoom kiezen

Moet alles wat kan?

“All screening programmes do harm. Some do good as well and, of these,

some do more good than harm at reasonable cost”

Sir Muir GrayOud programmadirecteur

Britse National Screening Committee

Screening criteria Wilson & Jungner 1968

• Important health problem (prevalence & severity)

• Accepted treatment?

• Facilities for diagnosis & treatment available

• Suitable test

• Test acceptable to population

• Natural history of disease known

• Agreed policy whom to treat

• Etc

Afwegen voor- en nadelen

• Goede test?

• Fout positieven• Specificiteit (1-FP)• Fout negatieven• Sensitiviteit (1-FN)• Positief voorspellende

waarde

• Onbedoelde neveneffecten

• Milde phenotypes• Dragers geïdentificeerd

Ziekte→

Test

Resultaat

↓

aanwezig afwezig

PositiefA B

Negatief C D

Afwegen voor- en nadelen

Goede test beschikbaar?

• Fout positieven: veel kinderen verwezen naar ziekenhuis, ouders ongerust, borstvoeding gestopt (galactosemia); lange tijd voordat resultaat zeker is (hypothyreoidie)..

• Fout negatieven: kinderartsen denken niet meer aan de diagnose als het in de hielprik zit (niet in DD). Mogelijke vertraging diagnose bij gemiste cases.

• Specificiteit and sensitiviteit moeten (zo dicht mogelijk bij) 100% zijn.

Afwegen voor- en nadelen

Onbedoelde neveneffecten

Milde phenotypes: wanneer je ernstige CF gevallen zoekt, identificeer je ook milde gevallen, die jarenlang symptoomloos zouden blijven. Voordeel lang diagnostisch traject vermijden? Nadeel bezorgdheid vanaf geboorte?

Identificatie dragers: moeten ouders geïnformeerd worden aangezien de informatie relevant is voor hen? – Herhalingsrisico voor dragerparen – Veel dragers vergeleken bij cases

De neveneffecten

Soms wordt dragerschap aangetoond.

• NB: aandoeningen in hielprik vrijwel allemaal Autos Rec (excl: CHT soms AR, congenitale doofheid vaak AR)

• Dus als kind de ziekte heeft, weet je dat ouders i.h.a. drager zijn

• En dat herhalingsrisico 25% is

• Maar bij HbP/CF worden ook kinderen die drager zijn opgespoord

gezond patiëntgezondedrager

gezondedrager

Continue afweging voor- en nadelen

Nieuwe ontwikkelingen behandeling

• Enzymvervangingstherapie

– Pompe, glycogeen stapelingsziekten

– Fabry, lysosomale stofwisselingsziekten

• Stamcel/beenmergtransplantatie

– Severe combined immuno deficiency (SCID)

– Stofwisselingsziekten (Hurler)

• Exon skipping

– Duchenne

Nieuwe behandeling – nieuwe screening?

• Helpt vroegere diagnose onherstelbare schade te voorkomen?

• Screeningstest? (high throughput; goedkoop)

• Voor- en nadelen

– Sensitiviteit, specificiteit

– Effecten en risico’s behandeling

– Beschikbare en betaalbare behandeling

Behandeling?

• Neonatale screening: ISNS: ook behandeling centraal

• Interventies die kort na de geboorte duidelijke voordelen hebben voor pasgeboren zelf, onherstelbare schade voorkomen

• Prenatale/preconceptionele screening: handelingsopties (geen kinderen meer krijgen, prenatale diagnostiek en selectieve abortus, donorgameten, PIGD)

• Informatie: voorbereid zijn

Voordeel voor wie?

Gezondheidsraad. Screening: tussen hoop en hype 2008.

• In neonatal screening, the beneficiary is the family?

– Leidt tot toedekken uiteenlopen van belangen van kind en ouders

• “Geen nadeel voor het kind” als verdedigbaar criterium (p. 68)

• Ethiek: degene die screening ondergaat als individu gerespecteerd, ..niet louter.. als middel ten behoeve van de belangen van anderen.

Screening in nieuwe contexten.

Screening in nieuwe contexten

• Hielprik: NPB, collectieve financiering

• Prenatale screening: financiering uit eigen bijdragen en ziektenkostenverzekering

• Health check/DNA profiel via internet: andere criteria?

• Kwaliteit: overal garanderen?

• Kosteneffectiviteit: zelf afwegen?

– NB kaderbrief screening VWS: autonomie leidend ethisch principe

Hielprik: ook maar zelf kiezen?

• Ouder kiest voor kind

• Ouderlijke verantwoordelijkheid!

• Kiezen rond onbehandelbare aandoeningen

– op ander moment en/of

– aanbod door andere “actor”

Dragerschap erfelijke bloedarmoedes

• Hielprik leidt tot identificatie dragers

• Voor zwangerschap testen: geen gangbare zorg

• Vrijwel overal ter wereld in eerste lijn

• VWS 2009: voorlopig terughoudend beleid

• Genetici: screening asymptomatische kinderen uitstellen tot relevant voor henzelf (15+?)

• Huisartsen aan zet?

Moet alles wat kan - afronding

• Hielprik: voorkomen onherstelbare schade

– Wat past binnen dit criterium moet snel

– Na zorgvuldig afwegen voor- en nadelen

• “Onbehandelbaar”: discussie voeren!

– Ander aanbod?

– Niet op voorhand strijdig met “autonomie” criterium

• Dragerschap: bij voorkeur vóór zwangerschap