Icterele neonataleDr. Mirela Anisoara SIMINEL

Icterele neonatale- Obiectivele cursuluiS definim icterul la nou nscut,S nelegem metabolismul bilirubinei,S clasificm icterele n funcie de mecanismele de producere,S definim cele mai importante dintre acestea, S diagnosticm pe baza examenelor clinice i paraclinice icterele la nou nscut,S tratm icterele neonatale,La sfritul cursului s avem abilitatea de a diferenia un copil icteric de unul rozat, s emitem un algoritm de diagnostic i tratament al nou nscutului cu icter

Icterele neonataleDefiniieMetabolismul bilirubineiIcterul fiziologicIcterele PatologiceExamen clinic Examen paraclinicDiagnosticTratament

DefinitieCuloarea galben a tegumentelor i mucoaselor, care apare la o valoare de peste 5 mg% bilirubina total, fa de adult cnd icterul apare la 2mg%Aproximativ 85% dintre nou nscui i majoritatea prematurilor dezvolt icter neonatal6.1 % dintre nou nscuiau un nivel seric al bilirubinei maxim >12.9 mgldL. 30%dintre ei au un nivel maxim >15 mg/d.L

Icterele neonatale-metabolismul bilirubinei

Producia de bilirubina Transportul bilirubinei Conjugarea bilirubinei Excreia bilirubinei

Metabolismul bilirubinei -Producia de bilirubin Sursa de bilirubina la nou-nscut este reprezentat n proporie de 75% de ctre hemoglobina. Restul de 25% (fa de 15% la adult) provine din hemul liber ce apare prin eritropoieza ineficient (n mduva osoas), hemul methemoglobinemic i hemul liber din ficat.Hemul sufer o reacie de oxidare sub aciunea hemoxigenazei i este transformat n biliverdin, reacie care are loc la nivelul sistemului reticulo-endotelial. Biliverdina este redus la bilirubina sub aciunea bilirubinreductazei.Producia de bilirubina la nou-nscut este de 6-10 mg/kgc, fa de 3-4 mg/kgc la adult. Aceasta rezult din faptul c nou-nscutul are masa eritrocitar mult mai mare comparativ cu adultul, iar durata de via a hematiilor la nou-nscut este de 90 zile, fa de 120 zile la adult.

Metabolismul bilirubinei - Conjugarea bilirubinei Bilirubina indirect este liposolubil la un pH de 7,4. Pentru a fi excretat trebuie convertit n forma liposolubil prin conjugare. Conjugarea are loc sub aciunea Uridin Difosfat Glucuronil Transferaza (UDP-GT), rezultnd pigmeni de monoglucuronil i diglucuronil, care sunt mult mai solubili n ap, putnd fi excretai sau filtrai la nivel renal.

Metabolismul bilirubinei -Excreia bilirubinei Dup conjugare, bilirubina este excretat rapid n canaliculele biliare, proces ce implic o activitate metabolic intens, necesar transportului activ al bilirubinei.Din canaliculele biliare, bilirubina este transportat n intestin, unde n prezena bacteriilor de la acest nivel (E.coli, Clostridium perfringens) este redus la stercobilinogen i eliminat prin intermediul materiilor fecale, proces ntlnit la adult.La nou-nscut, flora digestiv este srac sau absent, nerealizndu-se procesul de reducere a bilirubinei.Intestinul nou-nscutului posed B-glucuronidaz, enzim ce hidrolizeaz bilirubina, producnd bilirubina neconjugat. Aceasta poate trece n circulaia entero-hepatic printr-un proces de reabsorbie. Excreia bilirubinei este limitat de urmtorii factori:ligandina hepatic deficitarconjugare hepatic redus prin sinteza i activitatea sczute a UDP-GTexcreia hepatic ntrziat circulaia entero-hepatic crescut a bilirubinei, de 6 ori mai intens dect la adult.

Metabolismul bilirubinei -Transportul bilirubinei Bilirubina redus prsete sistemul reticulo-endotelial, este legat de albumin (legare reversibil) pentru a fi transportat spre ficat pe cale sanguin. La nivelul celulei hepatice, bilirubina (nu i albumina) este transportat, probabil prin intermediul unei proteine acceptoare de legare - ligandin proteina- n interiorul hepatocitului bilirubina este transferat reticulului endoplasmatic, nivel la care are loc conjugarea.Bilirubina legat de albumin nu este toxic pentru sistemul nervos central i nu traverseaz bariera hemato-encefalic. Albumina la nou-nscut are o afinitate de legare pentru bilirubina mai mic dect cea a adultului. Ca urmare, atunci cnd apar creteri importante ale bilirubinei, apar n circulaie mici cantiti de bilirubina indirect, nelegat de albumin, ce pot ptrunde la nivelul sistemului nervos central

Ictere patologice - Cauze de icter

Ictere hemolitice - cu bilirubina indirect crescutIctere cu bilirubina mixtIctere cu bilirubina direct crescut - ictere colestatice

Ictere hemolitice - cu bilirubina indirect crescut

incompatibilitatea Rh;incompatibilitate ABO;hemoglobinopatii: sferocitoza congenital, eliptocitoza, alfa-thalasemia, deficitul de G6PD;poliglobulia dup clamparea tardiv a cordonului ombilical, transfuzie feto-fetal n sarcina gemelar, transfuzia materno-fetal;icterele de resorbie: cefalhematom, echimoze;fetopatia diabetic;hipotiroidia,icterele metabolice din sindromul Crigler-Najar i sindromul Lucey-Driscol.

Ictere cu bilirubina mixt:

infecii: sindrom TORCH, septicemie, hepatite;galactozemie,deficit de alfa 1-antitripsin;mucoviscidoza.de prematuritate

Ictere cu bilirubina direct crescut - ictere colestaticesindromul de bil groas;atrezia de ci biliare intra i extrahepatice;chist de coledocalimentaie parenteral prelungit

Ictere neonatale prin alte mecanisme

ictere prin inhibitori ai laptelui de mam

Icterul fiziologicIncidena: 50% din nou-nscuii la termen i 90% din nou-nscuii prematuri.Debutul icterului este dup 36-48 ore de via.Fiziopatologie:numrul mare de hematii cu durat de via scurt de 90 de zile, cu procent mare de hemoliz, care genereaz icter; imaturitate enzimatic n prima sptmn de via;albumina seric redus la prematuri i legarea seric redus de albumin a bilirubinei indirecte;ciclul enterohepatic crescut, datorit lipsei de colonizare a intestinului i eliminrii tardive a meconiului;

Icterul fiziologicAspecte clinice:icter sclero-tegumentar cu debut dup 36-48 ore;stare general bun;fr hepatosplenomegalie.

Examen biochimic: bilirubina indirect < 12 mg%, cu un vrf n ziua a 5-a de via. TratamentProfilactic: alimentaie precoce n sala de nateri (colostrul conine o cantitate mare de lactoza, cu rol purgativ) - eliminarea bilirubinei. Ulterior se recomand alimentaie la cerere i asigurarea confortului termic. Nu necesit tratament curativ, cu excepia prematurului.Evoluie: icterul dispare la 7-10 zile la nou-nscutul la termen i la 21 zile la nou-nscutul prematur. Persistena icterului dup acest interval necesit investigaii suplimentare.

Icterul hemolitic prin incompatibilitate de Rh Fiziopatologie: sensibilizarea organismului matern, cu sinteza de anticorpi specifici, de tip IgG, mpotriva antigenelor eritrocitare care traverseaz placenta i produc boala la nou-nscut (hemoliz clinic).Forme clinice:

forma uoar: cu anemie, Hb < 12 g% si Ht < 35-45%;forma medie: icter de la natere, cu bilirubina total din cordon de 5 mg%, cu cretere de 0,5 mg% pe or, cu evoluie a bilirubinei indirecte pn la 160 mg% i a Ht ntre 28-35% n prima zi de la natere;forma sever: anemie grav, cu Hb < 9 g% si Ht < 27%, cu edeme moderate, fr ascit.anasarca feto-placentar: edeme generalizate, masive, ascita, pericardita, pleurezie, cu fenomene de insuficien cardiac i evoluie n general spre deces, n ciuda exsanguinotransfuziei.

Icterul hemolitic prin incompatibilitate de Rh Semne clinice:icter sclero-tegumentar cu debut n primele ore de la natere;hepatosplenomegalie;paloare;peteii, purpur;stare clinic alterat.

Icterul hemolitic prin incompatibilitate de RhInvestigaii de laborator:La mam: grup sanguin i Rh, dozarea anticorpilor antiRh, n dinamic, pe perioada sarcinii.La nou-nscut:grup sanguin i Rh,test Coombs direct,bilirubina total, direct i indirect,hemoleucograma complet: Hb, Ht, hematii, reticulocite, trombocite: anemie cu reticulocitoz i uneori trombocitopenie < 150 000/mmc.

Icterul hemolitic prin incompatibilitate de Rh Diagnostic perinatal (antepartum):dozarea Ac antiRh n dinamic;dozarea bilirubinei din lichidul amniotic obinut prin amniocenteza; echografia fetal pentru depistarea semnelor de suferin fetal

Icterul hemolitic prin incompatibilitate de Rh Tratament Fototerapie = expunerea tegumentelor nou-nscutului la lumina alb sau albastr, cu lungime de und 460 nm. Expunerea are ca rezultat reacia de fotoizomerizare conducnd la lumirubin ce se elimin la nivelul tegumentelor avnd ca rezultat scderea bilirubinei.Exsanguinotransfuzie= nlocuirea unei cantiti de sange eritrocitele fetale sensibilizate, cu hematii compatibile cu anticorpii transmii transplacentar, prelungind durata de supravieuire a eritrocitelor. Prin exanguinotransfuzie se reduce nivelul bilirubinei, se aduce volum plasmatic i albumin pentru legarea bilirubinei

FototerapiaIndicaiile fototerapiei:hiperbilirubinemie fr incompatibilitate;eritroblastoza fetal Rh negativ;eritroblastoza ABO. Contraindicatiile fototerapieimaladie hemolitic sever cu anemie sever, cnd este indicat exsanguinotransfuzia;septicemie cu bilirubina direct crescut;afeciuni hepatocelulare sau obstructive.

Fototerapia

ExsanguinotransfuziaIndicaii:icterele hemolitice severe, cnd bilirubina din cordon > 6 mg%; Hb din cordon < 12 g% i Ht < 35%;anasarca feto-placentar, dup echilibrare cardio-respiratorie;creterea postnatal a bilirubinei cu un ritm de > 0,5 mg%/h, peste 6 ore, bilirubina seric peste 15 mg% n primele 48 de ore de via.

Tehnica exsanguinotransfuziei

ExsanguinotransfuziaComplicaiile exsangidnotransfuzieiobstrucia cateterului;cateter n sinusul hepatic;necroz hepatic; hipertensiune portal;apnee;oc cardiogen;septicemie; tromboza intravascular i embolie.

Anasarc feto-placentar

Infecie congenital cu citomegalovirusIcterul din infecie cu Listeria monocitogen

Cazuri cliniceSindrom de transfuzat-transfuzor- icterul din poliglobulie comparativ cu icterul fiziologic