organisation de la médecine neonatale

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Organisation de la médecine périnatale.

Aspects réglementaires

Principes

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Aspects réglementaires.

Les décrets périnatalité du 09 oct. 98 encadrent les activités périnatales. Bien que les taux de mortalité continuent de s’améliorer depuis les années 80 la

France se situe au 10ème rang européen. Ce retard est principalement dû à la dispersion des lieux de naissance (1000

maternités au début des années 80), à la séparation entre les maternités et les lieux d’hospitalisation des nouveau-nés

Transport des grand prématurés délétère À la disparité des modes d ’exercice L ’insuffisance des SMUR pédiatriques

Les grands prématurés (1% des naissances) sont responsables de 50% de la mortalité périnatale et de 50% des handicaps moteurs pendant l’enfance.

>>>plan périnatalité 1994 et l’élaboration des décrets: 98-899 qui définit 3 types d’activités( Obstétrique, Néonatologie et Réanimation néonatale); 98-900 décrivant les conditions techniques de fonctionnement de chaque structure.

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Principes.

Renforcer la sécurité:

Favoriser la proximité:

Viser la complémentarité:

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Renforcer la sécurité

Identifier les facteurs de risque pour la mère et pour l’enfant, afin d’orienter la mère, avant même son accouchement, vers une structure adaptée.

Adapter le risque a l ’environnement de securité:

chirurgie abdomino-pelvienne à la grossesse ou à l’accouchement.

unité de réanimation adulte

unité de réanimation néonatale.

normes minimales en terme de personnel et d ’équipement

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Favoriser la proximité:

Rapprochement des activités d’obstétrique, de néonatologie et de réanimation néonatale, afin d’éviter au maximum les séparations mère-enfant.

Problème des petites maternités de moins de 300 accouchements par an :conditions géographiques.

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Viser la complémentarité:

Le principe est de travailler en coopération obstétrico-pédiatrique étroite par l’intermédiaire de conventions inter-établissements, par l’installation d’un réseau de soins régional.

Hierarchisation des structures obstétrico-pédiatriques en fonction du niveau de soins au nouveau-né.

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Organisation des centres de soins

Les centres obstétrico-pédiatriques de niveau I.

Les centres obstétrico-pédiatriques de niveau II A.

Les centres obstétrico-pédiatriques de niveau II B.

Les centres obstétrico-pédiatriques de niveau III.

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Les centres obstétrico-pédiatriques de niveau I.

Ils ne prennent pas en charge, a priori, de grossesses pathologiques.

Théoriquement, seuls seront présents des nouveau-nés bien portant à terme (soins pédiatriques de niveau1).

Disponibilité d’un personnel soignant formé à la pédiatrie néonatale et de pédiatres.

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Les centres obstétrico-pédiatriques de niveau II A.

Ce sont les maternités qui ont l’autorisation d’ouvrir 6 lits(au minimum) de néonatologie, dans lesquels sont effectués des soins pédiatriques de niveau 3.

1 infirmière pour 6 nouveau-nés et au moins 1 pédiatre sur le site le jour et sur le site ou en astreinte opérationnelle la nuit.

Ces lits peuvent être organisés selon la formule « kangourou », qui évite la séparation.

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Les centres obstétrico-pédiatriques de niveau II B.

Maternités qui, outre les lits de néonatologie, peuvent réaliser des soins intensifs(soins pédiatriques de niveau 4).

1 Pédiatre tous les jours, 24h/24, justifiant d’une expérience en néonatologie et présence continue d’un IDE, spécialisée en puériculture ou expérimentée en néonatologie pour 3 nouveau-nés.

Des besoins en matériels sont précisés.

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Les centres obstétrico-pédiatriques de niveau III.

Centre ayant une unité ou un service de réanimation néonatale, à proximité immédiate du secteur de naissance.

L’unité de réanimation doit avoir au moins 6 lits de réanimation, 3 lit de soins intensifs et 9 lits de néonatologie.

1 néonatologiste réanimateur en permanence1 IDE pour 2 nouveau-nés hospitalisés en réanimation.

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Centres obstétrico-pédiatriques et niveau de soins pédiatriques

1 2

1=Suivi des nouveau-nés bien portant à terme.

2=Réchauffement, contrôles glycémiques, alimentation orale difficile, gavages transitoires, photothérapie, médicaments per os voie parentérale

Type I

Niveaux de soins pédiatriquesTypes de centres obstétrico-pédiatriques

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1 + 2 + 3

3=perfusions, gavages prolongés, surveillance hémodynamique & respiratoire, oxygénothérapie à faible concentration, mise en condition.

1 + 2 + 3 + 4

4=alimentation parentérale par cathéter central, oxygénothérapie en ventilation spontanée, surveillance hémodynamique continue, PEP nasale après phase aiguë.

Type IIA :

6 lits de néonatologie minimum

Type IIB :

12 lits de néonatologie minimum


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1 + 2 + 3 + 4 + 5

5=Techniques d’assistance respiratoire & hémodynamique pour toutes pathologies aiguës ou chroniques.

III

6 lits de Réa, 3 lits de SI, 6 lits de néonatologie

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LES SROSS

Les SROS établissent la carte sanitaire régionale pour 5 ans 1000 naissances: 2-3 lits de néonatologie.

1-2 lits de soins intensifs.

0,5-1,5 lits de réanimation néonatale.

Définie par L ’ARH et voté en CROS

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Plan MATTEI

Resultats: position moyenne de la France

Inegalité d ’acces aux soins

prématurissimes de + en + nb (modification des pratiques); amelioration de la qualité de soins mais handicap stagne

Taux mortalité maternelle stagne: 10/10 000: double d ’autres pays; 30% evitable

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Plan MATTEI

Les vingt propositions sont : 1. Proposer une nouvelle politique périnatale 2. Permettre à la femme d’élaborer un projet de suivi de grossesse et de

naissance 3. Assurer une prise en charge psychosociale 4. Evaluer la mise en place de maisons de naissance 5. Adapter les décrets de 1998 et préciser leur mise en œuvre 6 Planifier et anticiper les restructurations 7. Répondre aux besoins de proximité 8. Renforcer le fonctionnement en réseau 9. Organiser le transport des mères et des nouveau-nés

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Plan MATTEI

11. Redéfinir les métiers de la périnatalité, et proposer des pistes pour répondre à la crise démographique

12. Améliorer la place de l’usager dans le système de soins périnatals 13. Gérer le risque en périnatologie 14. Proposer un financement propre à la périnatologie 15 Mettre en place un dossier de suivi 16 Evaluer la politique et les pratiques périnatales 17 Développer la recherche 18. Mettre en place un suivi et une prise en charge à long terme pour les

nouveau-nés à risque 19. Proposer un guide méthodologique pour la recomposition 20. Mettre en place un plan périnatalité

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Présence du pediatre en salle de travail

ANTE et PER PARTUM : Prématurité inférieure à 35 SA Souffrance Fœtale Aiguë dont le Liquide Méconial Extraction Instrumentale Anomalie de la présentation siege... Risque de Dystocie RCIU sévère attendu Grossesse multiple Césarienne sous AG Syndrome malformatif grave pouvant nécessiter une réanimation En cas de bradycardie d’expulsion si elle aboutit à une extraction

instrumentale, et sur prescription de l’obstétricien .

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Présence du pediatre en salle de travail

POST PARTUM :Etat de mort apparent ou score d'Apgar inférieur à 7Détresse respiratoireGeignementMauvaise colorationTrouble du tonus Troubles thermiquesPoids inférieur à 1900 grammesAspect de prématuritéSyndrome malformatif grave

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Participation des parents aux soins et relation avec l’équipe.

Humanisation des soins: présence des parents respect de l ’hygiene

Loi sur l ’information du patient

Présence d ’un psychologue

Unité Kangourou

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ETHIQUE

PEC des prematurissimes: anarchie dans les comportements en fonction des personnes et des services salle de naissance+++

Enquete puis recommandations FNPN en fonction des situations

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ETHIQUE

Plusieurs situations: Antenatal:

cas des MAP severes a<27SA césar? Reflexion basée sur resultats du service

cas des RCIU severes, RPDE très precoces Cas des malformations: roles des CPDP grossesses multiples

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ETHIQUE

Plusieurs situations: Pernatal:

SFA severes: tps de rea? Malformation non diagnostiquée Malformation diagnostiquée refus d ’IMG mais

accepte non survie arret de vie post natal?

Postnatal: Prématurissimes: LMPV cavitée HIV grade III et IV A terme; souffrance neuro severe

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ETHIQUE

Conduite:

le fœtus ou le NN est un patient>prise de responsabilité> ethique de responsabilité

Qualité de la vie

Interet supérieur de l ’enfant

Procédure et transgression

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ETHIQUE

Conduite: Discussion:staff multidisciplinaire Information place des parents: travailler la

relation Decision apres discussion collegiale Accompagnement

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