ictere neonatale

of 122 /122
ctere neonatale

Author: ana-cebotarescu

Post on 30-Jun-2015

213 views

Category:

Documents


5 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Ictere neonatale

ICTER NEONATALHiperbilirubinemia reprezinta o problema extrem de frecventa care apare n decursul perioadei de nou-nascut. Etiologia icterului este destul de variata; desi cele mai multe cazuri sunt benigne, fiecare caz trebuie investigat pentru a exclude

Icterul fiziologicEste o entitate benign , tranzitorie, apare la nou n scu i dup un interval liber de 2 3 zile; lipsesc semnele clinice de alert (hepato splenomegalie), urmele sunt clare, testele func ionale hepatice sunt normale; valorile Bi sunt de 70 100 mcm/l. Durata este de maximum 14 21 zile. Valorile bilirubinei dep esc rar 250 mcm/l, cnd sunt factori asociativi diver i: yTravaliu prelungit yHipoxie yDeficit de factori antioxidan i ( vit. E ) De obicei nu necesit nici un tratament.

Icterul hemolitic patologic N.E. 1 ;G.R.Ae caracteristic: prezen a la na tere sau apari ia n prima zi, sau n a-2-a s pt mn de via ;dureaz mai mult de 7 10 zile la nou-n scu ii ;maturi i 10 - 14 zile la prematuri;decurge ondulant (icterul tegumentelor i mucoaselor cre te);dinamica cre terii bilirubinei e mai mare de 8,5 mkmol/or sau 85 mkmol/zi;nivelul bilirubinei indirecte n serul sanguin ombilical e mai mare de 60 mkmol/l la na tere sau 85 mkmol/l n primele 12 ore de via , 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile maximale ale bilirubinei indirecte n urm toarele zile dep esc nivelul de 205 - 222 mkmol/l nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei mai mare de 25 mkmol/l. :

Clasificareacongenitale dobndite hiperproduc ia bilirubinei membranopatii ereditare BHNN (microsferocitoza, eliptocitoza) enzimodeficien e ereditare hemoragii (piruvatchinaza, 6G-6PDH) hemoglobinopatii s-mul sngelui aspirat policitemia hemoliza iatrogen hipercircula ia enteropatogen a bilirubinei (pilorostonoza, icter pregnant) anemia vit E deficitar i picnocitoza

clirens sc zut al bilirubinei (ictere hepatice) boala Gilibert deficit hor onal (hipotiroidis sau exceshor onal (pregnant) defectul de conjugare a Bi hepatite infec ioase (Krygler-Nayjar I i II, LuceiDriskoll) defect de excre ie a Bi din hepatite toxice hepatocite (ds- DubinDjonson, Rotor) si pto atice n hipotiroidis , pre aturitate galactoze ie ali enta ie parenteral total

ictere obstructive at ia sau i lazia il at ezia sau hipoplazia ilor extrahepati e hepatita t ahepati e e tip etal peri atal amiliale, holestaze ailer, atrezia i trahepatic i Mac-El re hipoplazia ucturilor iliare hepatit , ciroz ) holestaze simptomatice stenoza uctului iliar comun congenitale mucovisci oza) sau cist holestaze cu m rirea c ilor holelitiaza intrahepatice oala Karoli) compresie e tumoare s-mul ilei groase

Dupa identificarea unui nou-nascut icteric, se trec n revista istoricul matern si neonatal. Dupa ce se face un examen fizic complet, ceea ce urmeaza sunt investigatiile : grup sangvin al copilului,RH factor, nivel seric al bilirubinei (att cea indirecta ct si cea directa), hemograma completa cu frotiu si alaturi de testul Coombs din sngele nou-nascutului de odat dup na tere; test Coombs din sngele matern .Un sumar de urina si un test pentru substante reducatoare n urina trebuie facute doar daca se suspecteaza un sepsis, o infectie de tract urinar sau o galactozemie.

Semne clinicePaliditate hpatosplnomgalie un ictr accentuat safran urina colorat bilirubina neconjugat ridicat este un risc de icter nuclear. n cazuri grave edme cu anasarc feto-placentar .

Zone

1

2

3

4

5

BTS ( mol/L)

100

150

200

250

>250

BTS (mg/dL)

5,8

8,8

11,6

14,7

>14,7

Ictere neonatale cu debut precoce Tab.2Data apari iei i evolu iei icterului la na tere sau n primele 24 ore a 2 3-a zi a 3 7-a zi icter restant (dup prima s pt mn ) Tipul de icter

eritoblastoza fetal : mai rar, boala incluziunilor citomegalice, toxoplasmoza congenital icter fiziologic, hiperbilirubinemie neonatal , ictere hemolitice familiale (enzimopatii genetice icterogene) septicemii sau alte infec ii (sifilis, toxoplasmoza, boala incluziunilor citomegalice) hemolize (anemia hemolitic , talasemia) anemia nesferocitar ereditar (deficit de G-6 PD) cu sensibilitate la medicamente); icter secundar n urma echimozelor; hepatite (septicemic , seric , herpetic ); galactozemie; obstruc ie (atrezia congenital a c ilor biliare); dilatarea idiopatic a c ilor biliare sindromul bilei groase ( n BHNN); hepatite; boala incluziunilor citomegalice; sifilis; toxoplasmoza; icter familial nehemolitic; atrezia congenital a c ilor biliare; dilatarea idiopatic a c ilor biliar; icter fiziologic prelungit n hipotiroidism sau stenoza piloric

icter persistent n prima lun de via

Ghidul sugerat pentru frecventa monitorizarii bilirubinei serice la copii la termen sanatosi este dupa cum urmeaza . Tab.3 Zile de viata:

Necesitatea fototerapiei sau a exangvinotransfuziei este o decizie individualizata, influentata de urmatorii factori: vrsta gestationala, greutate, conditia clinica si etiologia hiperbilirubinemiei. Se determina un nivel de bilirubina nainte de oprirea fototerapiei si un nivel nascutilor sanatosi la termen, deoarece acestia au un risc scazut de icter nuclear. Fototerapia este folosita cu mai mare larghete n cazul nou-nascutilor bolnavi, prematuri, la care riscul de icter nuclear este mai putin clar definit

Algoritmul tratamentului hiperbilirubinemiei la nou-n scu i s n to i cu hiperbilirubinemie indirect : N.E. 1 ;G.R.A Tab.4Vrst a/ore Este Fototerapie posibil fototerapia Fototerapie Intensiv ,ori exanguino transfuzie dac nu este fototerapia Intensiv EST, i fototerapia intensivyEST i FT intensiv

24* 24 25-48 48-72" 72

*u 65 u 12 (170) u15 (260) u17 (290)

*u85 u 15(260) u18 (310) u20 (340)

*u 100 u 20 (340) u25 (430) u25 (430)

*u 120 u 25 (430) u30 (510) u30 (510) yu 85 yu 25 (430) yu30 (510) yu30 (510)

*Nou n scu ii care clinic prezint icter n 1 zi nu sunt considera i s n to i i necesit fototerapie sau exanguinotransfuzie cu monitorizarea bilirubinei la fiecare 6 ore.formula de calcul pentru fototerapie: 5xmasa corporal (mg dl) x 17,5(coeficient recalcul n mcmol l);pentru exanguinitransfuzie 5xmasa corporal (mg dl) x 17,5(coeficient recalcul n mcmol l); **Fototerapia intensiv ( n acest caz se aplic 2 i sau 3 l mpi de fototerapie)va duce la sc derea concentra iei de bilirubin cu 1-2 mg/dl timp de 4-6 ore i concentra ia bilirubinei trebuie permanent s scad i va r mne mai joas de pragul maximal pentru EST. Dac aceasta nu are loc este vorba de fototerapie neefectiv .

Algoritmul n managementul hiperbilirubinemiei la nou-n scutul s n tos la termenIcterul persist mai mult de 2 s pt mni?

Da

Are acest copil analiz fizic anormal , urin ntunecat sau scaun aholic?

Da

NuIcterul persist mai mult de 3 s pt mni?

NuIcterul persist mai mult de 2 s pt mni?

F ce- i toate analizele i include i posibilitatea a unui icter colestatic

Nu

Da

Schema de deciziiicter prezent: necesit tratament pentru prevenirea isterului nuclear ictere ce dezvolt n primele 24 ore icter patologic++ prevenirea incompatibilit ii materno-fetale, colaborarea obstetrico-pediatric hemoliz = risc de anemie++ optimizarea fototerapiei= evitarea exsanguinotransfuziei l rgirea utiliz rii clorfibratelor folosirea bilirubinometriei icter prelungit mai mult de 10 zile=colestatic= vitamina K, explor ri, excluderea atreziei c ilor tratamentul chirurgical urgent timp de 45 zile.

Icterul care apare la un copil alimentat la sn nu este n mod normal o indicatie pentru ntreruperea sau oprirea completa a alaptarii. Trebuie avute n vedere n mod special medicamentele administrate unei mame care alapteaza, deoarece este stiut ca medicamentele pot fi eliminate prin laptele matern si astfel vor avea potential de a fi absorbite la copil si de a intra n competitie cu bilirubina pentru locurile de fixare de la nivelul albuminei. Acest fapt ar putea modifica criteriile de exangvino-transfuzie.

Icterul laptelui matern cu debut tardiv este un sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie neconjugat important la copiii alimenta i la sn cu debut la momentul cnd n mod normal icterul ar trebui s scad , el apare dup a 10 zi de via , i este nso it de:pofta de mncare satisf c toare adaos suficient n greutate;lipsa hepato- i splenomegaliei;lipsa semnelor hemolizei excesive;lipsa devierilor neurologice de la norm ;lipsa icterului nuclear. N.E. 2 ;G.R.B.TEST diagnostic-sc derea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l i mai mult la folosirea laptelui matern pasterizat n alimentarea copilului timp de 48 72 ore.Tratamentul: pasterizarea laptelui matern timp de 48-72 ore;fenobarbital;fototerapia. N.E. 2 ;G.R.B

Cele mai frecvente cauze a cre terii n snge a con inutului bilirubinei directe la sugari:atrezia c ilor biliare;insuficien a de E1-antitripsin ;displazia arteriohepatic ;holestaz secundar ;alimenta ie parenteral total ;sepsisul la copii prematuri. N.E. 1 ;G.R.A

No iunea de hepatit neonatal se define te clinic N.E. 2 ;G.R.B ca un sindrom de colestaz de etiologie multipl , cu debut situat n primele 3 luni de via i evolu ie natural subacut sau cronic , poten ial cirogen , biologic prin hiperbilirubinemie conjugat , iar histopatologic prin transformare hepatic gigantocelular de diferite grade (hepatocite gigante multinucleate), aspectul din urm constituind tr s tura sa cea mai caracteristic .

No iunea ns de hepatit neonatal , cea mai utilizat n prezent, nu este lipsit de inconveniente, f cnd necesare preciz ri;Originea infec ioas .n al doilea rnd, no iunea de boal neonatal nu trebuie n eleas stricto sensu.n al treilea rnd, transformarea hepatic gigantocelular , tr s tura cea mai caracteristic sub aspect histopatologic, trebuie n eleas ca un proces dinamic. Hepatocitele gigante multinucleate au n mod cert o durat limitat de via .

Diagnosticul diferen iat /Hepatita neonatal . Tab.5N.E. 2 ;G.R.B Diagnosticul diferen iat

1.Hepatita neonatal Date clinice ai frecvent la sexul masculin i prematuri, inciden a familial n 15-20% din cazuri Debut n general mai tardiv (obi nuit n primele 3-5 s pt mni de via extrauterin ) rareori dup 5-12 s pt mni Icter obstructiv, n general fluctuant

2. Atrezia de c i biliare extrahepatice Nu exist predispozi ie familial sau de sex

Debut precoce al sindromului icteric (de obicei n prima s pt mn de via extrauterin , rareori peste 2 s pt mni)

Icter obstructiv , de obicei progresiv i persistent

Hepatomegalia este elementul esen ial la examenul fizic (splenomegalia n primele 3 luni de via este semn de hepatit neonatal ) n 1/3 din cazuri se noteaz alterarea st rii generale, anorexie, semne digestive, lipsa progresiei ponderale

Hepatomegalia este constant i ferm , splenomegalia este absent i n cazul cnd este prezent , este moderat .

Starea general se men ine mult timp bun , n contrast cu intensitatea icterului Evolueaz de obicei f r semne de infec ii digestive sau neurologice

Dat i l gi d xpl rar z al Hiperbilirubinemie mixt , mai pu in important cea conjugat sub din valoarea total . Valorile sunt n general variabile n timp. Semne umorale, inflamatorii prezente; semne de citoliz prezente, dar moderate. Prezen a semnelor de insuficien hepatocelular : hipoprotrombinemie, ce nu r spunde la administrarea de vitamin K Prezen a unei anemii hemolitice moderate cu test Coombs negativ.

Hiperbilirubinemie mixt important (peste 10 20 mg %), cea conjugat peste1/2 din valoarea total . Hiperbilirubinemia este persistent ; dac se produc sc deri ale valorilor serice sunt incomplete i tranzitorii. Semne umorale inflamatorii i de citoliz absente ini ial. Absen a, ini ial a semnelor de insuficien hepatocelular . Dup 2-3 s pt mni de evolu ie se poate observa o cre tere a timpului de protrombin , care se corecteaz ns dup administrarea de vitamina K. Hiperlipemie, hipercolesterolemie, hiperbeta lipoproteinemie,prezen a crescut a lipoproteinei X necorectat de administrarea de colesteramin , 4 g/zi.

b)specifice pentru diferen iere.Tubaj duadenal : prezen a bilei Excre ia fecal a roz bengalului marcat radioactiv n primele 72 ore de la injectare peste 20%.Colangiografie endovenoas : opacifierea CBEH.

Tubaj duadenal : absen a bilei, Excre ia fecal a roz bengalului marcat radioactiv n primele 72 ore de la injectare sub 10%.Colangiografie endovenoas : opacifierea CBEH.

Hepatita neonatal duce rapid la;obstruc ia complet , ngreuind (pn la imposibilitate) diferen ierea de icterul obstructiv tot att de repede poate permite trecerea bilei n intestin. N.E. 2 ;G.R.B Util n diagn sti s nt:proba cu ro ul de bengal ;colangiografia;punc ia biopsia hepatic ,explorarea hirurgical ,dac fragmentul extras prin biopunc ie hepatic ,eviden iaz transformarea gigant a celulelor hepatice cu fibroz portal minor i o mic proliferare a c ilor biliare explorarea chirurgical i colangiografia se amn pe 3s pt mni dac modific rile histologice (alterarea relativ discret a celulelor hepatice, fibroza portal evident , proliferarea c ilor biliare) sugereaz atrezia biliar este indicat colangiografia.

TERAPEUTIC se ncepe cu N.E. 2 ;G.R.B;antibiotice, n cele bacteriene ;antivirale, n cele virale;corec ia tulbur rilor metabolice;men inerea unei albuminemii eficiente;fototerapie; exanguinotransfuzie (cu bilirubine mai mare de 320 mcmol/l);dup cteva s pt mni :dac nu este tendin spre ameliorare administr m: prednizolon 0,5 mg/kg/zi i se continu 2 3 luni ;dac este efect bun (mic orarea icterului, bilirubinei, transaminazelor, m rirea apetitului): tratament de ntre inere, folosind cea mai mic doz , care mpiedic exacerbarea icterului dac dup 2 4 s pt mni de tratament cu doza de atac i 2 3 luni cu doze reduse nu este efect prognosticul este nefavorabil.

Intrebare: Care sunt factorii responsabili de producerea icterului fiziologic?

Raspuns:Producerea crescut de bilirubin datorit : - mas eritrocitar mai mare - durata de via a eritrocitelor mai scurt - eritropoez ineficient y Afinitate mai mic a albuminei pentru bilirubina indirect n raport cu adultul y Sc derea capt rii hepatice i aleg rii bilirubinei datorit sc derii ligandinelor Y i Z y Diminuarea (tranzitorie) conjug rii hepatice a bilirubinei datorit diminu rii activit ii uridin-difosfatglucoronil transferazei y Afectarea secre iei bilei n canaliculele biliare y Cre terea circula iei enterohepatice a bilirubinei y Diminuarea florei bacteriene, cu sc derea producerii de urobilinogen y Hidroliza crescut a bilirubinei conjugate n blirubina neconjugat prin beta-gluronidaz m cu reabsorb ie consecutiv a cesteia prin membrana lipofilic enterocitar , cu trecere n sngele portal, de unde este captat de celula hepatic , unde este conjugat i reexcretat y untarea bilirubineii dinspre sinusoidele hepatice cnd persist ductul venos Aran ius

Intrebare:

Ce factori fiziologici duc la cre terea concentra iei serice a bilirubinei?

Raspuns:Cre terea solicit rii bilirubinice a celulelor hepatice: onum rului de eritrocite qduratei de via a eritrocitelor ocircularea enterohepatic a bilirubinei dereglarea folosirii bilirubinei serice de c tre celulele hepatice q lingandinei (Y-proteinei) Legarea proteinelor Y i Z de al i anioni: qdeficitul relativ al capt rii hepatice (faza II) Dereglarea conjug rii bilirubinei: qactivitatea uridindifosfoglucoroniltransferaza q mic orarea activit ii uridindifosfoglucozodehi drogenazei

PRIN CE SE CARACTERIZEAZA icterul patologic?

RASPUNS: prezen a la na tere sau apari ia n prima zi, sau n a-2-a s pt mn d ia dureaz mai mult de 7 - 10 zil la nou-n scu ii maturi i 10 - 14 zil la prematuri decurge ondulant (icterul tegumentelor i mucoaselor cre te) dinamica cre terii bilirubinei e mai mare de 8,5 mkm l/ r sau 85 mkm l/zi nivelul bilirubinei indirecte n serul sanguin ombilical e mai mare de 60 mkm l/l la na t r sau 85 mkm l/l n prim l 12 r d ia , 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile maximale ale bilirubinei indirecte n urm toarele zile dep esc nivelul de 205 - 222 mkm l/l nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei mai mare de 25 mkmol/l

Care sunt mecanizmele producerii bhnn?

INTREBARE: Care factori ne impun a presupune boala hemolitic ca cauz a icterului neonatal:

Raspuns:anamneza familiar de boal hemolitic apartenen etnic , care presupune de maladie congenital (de exemplu deficitul glucozei6fosfatdehidrogenaz ) debutul icterului n primele 24 ore de via cre terea bilirubinei mai mare de 0,5 mg/dl/or paliditate, hepatosplenomegalie neefectivitatea fototerapiei, folosite cu scop de mic orare a bilirubinei

In ce consta diagrama Diamond?

Ce criteriu se foloseste pentru apreciere eficacitatii fototerapiei?

Fototerapia intensiv va duce la sc derea concentra iei de bilirubin cu 1-2 mg/dl timp de 4-6 ore i concentra ia bilirubinei trebuie permanent s scad i va r mne mai joas de pragul maximal pentru EST. Dac aceasta nu are loc este vorba de fototerapie neefectiv .

Numiti regulile de transfuzie la nou nascuti In sistemul ABO?

Rugulile de transfuzie n sistemul AB(O) la nou-n scu i:Grupa noun scutului O Grupa a ei O- -B - B O-B B- B OB B O- -B- B ngele transfuzat O -O O B-O O -O B-O B- -B-O O

B B

Hemograma n BHNN

Hemograma n BHNN

AMINOacizii globinelor se reutilizeaz pentru sinteza noilor proteine

STRUCTURA HEMOGLOBINEI:HEM

Tratamentul n caz de anasarc

n caz de anasarc exanguinotransfuzie antenatal

Cum se efectuaza exanguintransfuzia?

Introducerea cateterului venos. I nainte de introducerea cateterului e necesar ca ombilicul s fie inut n pozi ie vertical ;

1

cateter venos: II cateterul este introdus n vena ombilical ; III orientarea anatomic n caz de introducere a cateterului n vena ombilical : 1 vena cava inferioar 2 ductul venos 3 vena porta 4 vena ombilical

Este eficienta terapia infuzionala in icterele hemolitice?

Ce complica ii pot ap rea la nou-n scut ce a suportat exsanguinotransfuzie?.

Precoce (acute):hipocalcemia ca rezultat a leg rii ionilor de calciu cu citratul trombocitopenie, detrminat de agregarea trombocitelor n caz de folosire a sngelui citrat, s rac n trombocite hiperkaliemie ( n volum neadecvat a s ngelui exfuzat) hipoxemie (dac este folosit snge conservat, ce se p streaz mai mult de 5-7 zile, care n rezultatul sc derii con inutului de 2,3-DPG se poate dezvolta defectul de aport insuficient al O2)

Tardive:anemie (cauze necunoscute) dezvoltarea maladiei transplant c tre recipient ca cauz nimerii limfocitelor donatoare la recipientul nou-n scut imunocompromitent. a

Care sunt secelele neurolgice a BHNN?

SECHELE NEUROLOGICE

Care factori ai organismului influen eaz asupra concentra iei bilirubinei serice?

Cre te Rasa Azia ii Americanii b tina i Grecii actorii de rimipar s n tate Mamele n vrst Diabetul zaharat Hipertenzie oosirea contraceptivelor orale n timpul concep iei Hemoragie n primul trimestru de sarcin Mic orarea concentra iei de zinc n ser reparatele Oxitocina medicamentoas Diazepamul e folosite de Anestezia epidural rometazina mam

Scade Negrii

umatul

enobarbital Meperidin Rezerpina aspirina Cloralhidratul Heroina enitoina Antipirina Alcoolul

Prin ce se caracterizeaza icterul n infec iile urinare?

Icterul n infec iile urinare

Icterul idiopatic, ce se dezvolt ntre 10-60 zile de via , poate fi determinat de infec ia c ilor urinare. Semnele tipice sunt lipsa hipertermiei(2/3 copii) n asociere cu hepatomegalie i simptoame urinare minime. Hiprebilirubinemia este determinat de bilirubin conjugat . Transaminazele hepatice sunt normale sau pu in crescute. Tratamentul infec iilor urinare duce la mic orarea icterului, determinat de disfunc ia hepatic ca rezultat al ac iunii endotoxinelor. n forme mai grave se determin sepsis cu hepatit bacterial .

Prin ce se deosebe te icterul n al ptare de icterul legat de laptele matern?

Debutul (BTS "7 mg/dl) Termenul de atingere a nivelului maximal a bilirubinei Nivelul maximal al BTS Vrsta la care nivelul bilirubinei totale este mai mic de 3 mg/dl Frecven a la noun scu ii la termen

Icter Icter n Icter legat de fiziologic ali entare la sn laptele matern Dup 36 ore 2-4 a zi 4-7-a zi 3-4-a zi 3-6-a zi 5-15-a zi

5-12 mg/dl 1-2 s pt

" 12 mg/dl " 3 s pt

" 10 mg/dl 9 s pt m.

56

12-13

2-4

utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a Hiperbilirubinemiei ?

Mezoporfirinele se utilizeaz ca inhibitori a hiperbilirubinemiei. Ele sunt utilizate la nou-n scu ii cu hiperbilirubinemii. Ac iunea lor este: inhibarea grup rilor HO. Mezoporfirinele sunt concurente a EST u fototerapiei n tratamentul icterilor, ele fiind utilizate n exces de bilirubin care rapid se acumuleaz n snge. O singur doz de SnMp are eficacitate n tratamentul hiperbilirubinemii, n primele 48-96 de ore la nou-n scu i la termen. Acest tip de tratament reduce folosirea EST i fototerapiei.

Care sunt Cele mai frecvente cauze a cre terii n snge a con inutului bilirubinei directe la sugari?

atrezia c ilor biliare insuficien a de E1-antitripsin displazia arteriohepatic holestaz secundar alimenta ie parenteral total sepsisul la copii prematuri

Dereglarea excre iei bilirubinei: Excre ia este dereglat , dar nu este influen at viteza Dereglarea circul rii: yqaportului de oxigen c tre ficat dup pensarea cordonului ombelecal yq fluxului vascular prin ficat n duct venos deschis

Cre te oare concentra ia bilirubinei conjugate (directe) lacopii cu icter neonatal precoce?.

Determinarea de rutin a bilirubinei conjugate n icter neonatal precoce la copii s n to i are o importan sc zut . Cre terea concentra iei bilirubinei directe se poate presupune n caz dac la copil este dipistat urin ntunecat sau detrminarea bilirubinei n urin (bilirubina direct este hidrosolubil ), la fel la prezen a scaunului aholic sau icter ce se prelunge te mai mult de 3 s pt mni

Ce este vigintiphobia?

Vigintiphobia se traduce din latin ca frica de cifra 20. Tradi ional pentru prentmpinarea icterului nuclear se face exsanguinotransfuzia la copii la termen, f r a fi confirmat conflictul izoimun sau alt tip de hemoliz , la concentra ia bilirubinei de 20 mg%. ns oponen ii consider c ea nu este tiin ific argumentat i la copil este prezent toleran a la cifre i mai mari a concentra iei de bilirubin , determinat pn la exsanguinotransfuzie.

n ce cazuri este necesar ntreruperea al pt rii la copii cu hiperbilirubinemie ?

Numai n erori metabolice rare ca: galactozemia este necesar nreruperea alimenta iei naturale. Martine i coaut. au efectuat compararea a 4 grupe de m suri n grupul de copii, ce se aflau la alimenta ie natural i aveau o concentra ie a bilirubinei mai mare de 17 mg/dl. i au evedin iat c majoritatea copiilor nu necesitau careva m suri sau interven ii. n caz de fototerapia nu se va ntrerupe alimentarea natural .

Cum metaloporfirinele duc la mic orarea nivelului de hiperbilirubinemie?

Multe cercet ri au demonstrat c diferite metaloporfirine (ca zincul, cromul) pot inhiba v dit hemooxigenaza, ce mic oreaz procesul de catabolizare a hemului i duce la mic orarea produc iei de bilirubin . A fost studiat i toxicitatea, care se manifesta sub form de fotosensibilizare i inhibarea metabolismului, determinat de citocromul P450.

Care cauze patologice pot duce la hiperbilirubinemii neconjuga ionale prelungite?

1.St ri hemolitice: conflict izoimun deregl ri ereditare a metabolismului eritrocitelor st ri hemolitice dobndite, detrminate de infec ii, medicamente i anemiile hemoliticemicroaangiopatii 2. Hemoragii: pete ii hemoatoame pulmonare intracraniene retroperitoniale cefalohematom.

3. nghi irea sngelui 4. Cre terea concentra iei bilirubinei n circula ia enterohepatic :ocluzie intestinal pilorostenoz parez intestinal , indus de administrarea medicamentelor ileus meconial maladia Hir prung

5. Hipoterioz 6. Hipopituitarism (hipofunc ia hipofizei) 7. Ictere ereditare nehemolitice:tip 1 sau tip 2 sindrom Jilbert

8. Sindromul Lucey-Driscoll 9. Deregl ri mixte, unde se detrmin hiperbilirubinemie conjuga ional i neconjuga ional :galactozemia tirozinoza hipermetionemia fibroza cistic

Ce leg tura este ntre durata evolu iei icterului i infec ia c ilor urinare?

Icterul de origine necunoscut , ce se dezvolt ntre a 10 i 60 zi de via , poate ficauza infeciei c ilor urinare. Semnele clinice tipice sunt lipsa hipertermiei (la 2/3 de copii) n asociere cu hepatomegalie i simptomatic minimal urinar Hiperbilirubinemia mai frecvent este determinat de conjugarea bilirubinemiei. Concentra ia transaminazelor hepatice poate fi normal sau pu in crescut . Tratamentul infec iei c ilor urinare (mai frecvent cauzate de E eria Coli) duce la diminuarea icterului, determinat de disfunc ia ficatului pe fon de ac iunea endotoxinelor.

Utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a Hiperbilirubinemiei ?

Mezoporfirinele sunt utilizate ca inhibitori a hiperbilirubin-emiei. Ele sunt utilizate n grupurile de nou-n scu i cu hiperbi-lirubinemii. Ac iunea lor este prin inhibarea grupurilor de HO. Ace ti inhibitori sunt concuren i cu EST i fototerapia n tratamentul icterilor. Mezoporfirinele sunt folosite pentru controlul produc iei de bilirubin i menagmentul hiperbilirubi-nemiilor la nou-n scu i. O singur doz de mezoporfirine administrat n primele 48-96 de ore ,unui nou-n scut la termen cu hiperbilirubinemie va reduce necesitatea utiliz rii EST i fototerapiei

Factorii de risc a afect rii SNC n hiperbiliruBineemii ?

greutatea corpului mai mic de 1500 g. scorul Apgar la a 5-a minut mai mic de 3 pH mai mic de 7,15 timp de 1 or temperatura rectal mai mic de 350C timp de 4 ore

Frotiul:microcitoz (6 microns - 7,7 microns > 20 %) sphrocytose sanguine

BOALA Minkowski-Chauffard

Stomatocytos

Sindromul hepatitei neonatale

No iunea de hepatit neonatal se define te clinic ca un sindrom de colestaz de etiologie multipl , cu debut situat n primele 3 luni de via i evolu ie natural subacut sau cronic , poten ial cirogen , biologic prin hiperbilirubinemie conjugat , iar histopatologic prin transformare hepatic gigantocelular de diferite grade (hepatocite gigante multinucleate), aspectul din urm constituind tr s tura sa cea mai caracteristic .

No iunea ns i de hepatit neonatal , cea mai utilizat n prezent, nu este lipsit de inconveniente, f cnd necesare un num r de preciz ri: yOriginea infec ioas . yn al doilea rnd, no iunea de boal neonatal nu trebuie n eleas stricto sensu. yn al treilea rnd, transformarea hepatic gigantocelular , tr s tura cea mai caracteristic sub aspect histopatologic, trebuie n eleas ca un proces dinamic. yHepatocitele gigante multinucleate au n mod cert o durat limitat de via .

Hepatita neonatal nu este o colangiopatie atreziant a a cum s-a propus la un moment dat. n sfr it, dac diagnosticul de hepatit neonatal ca atare este n general u or de afirmat pe baze clinice, biologice i histopatologice, afirmarea etiologiei, dezideratul final al diagnosticului, nu este n prezent posibil n toate cazurile:

Etiologia hepatitelor neonatale:

I Cauze identificabile: 1. cauze infec ioase: -infec iile virotice: hepatita seric boala incluziunilor citomegalice hepatita herpetic rubeola virusul Coxsackie

infec ii bacteriene: septicemie pneumonie pielonefrit listerioza sifilisul (este rar) -protozoare: toxoplazmoza (icter, hepatomegalie, tulbur ri neurologice, oculare, cardiace)

2. St ri posthemolitice

izoimunizare dup Rh alte boli hemolitice (produc secundar hepatita cu celule gigante) 3. Boli genetice de metabolism -galactozemia 4. Cauze toxice 5. Nutri ia parenteral

II. Cauze necunoscute: hepatita neonatal idiopatic .Agentul Investiga ii infec io de screening s Investiga ii speciale Principalele manifest ri clinice extrahepatice Noun scut mic pentru vrsta gesta ional ; microcefalie; calcific ri intracraniene; purpur trombocititopenic neonatal ; splenomegalie; retinit ; surditate Noun scut mic pentru vrsta gesta ional ; cataract ; retinit , malforma ii cardiace, microoftalmie, buftalmie i edem cornean; miocardit ; purpur trombocititopenic neonatal ; splenomegalie; osteopatie; adenopatii

1. Ag n i iralivirusului Virusul AC fixatori de Izolarea citomeg complement n din urin i ficat ser Demonstrarea alic virusului n ficat prin tehnici de imunofluorescen Virusul Eviden ierea AC AC specifici de tip de IgM, izolarea rubeolei fixatori complement i virusului din hemaglutinonazofaringe i ficat ininhiban i n ser

Vir s l e atitei

Vir s l er es sim le

Prezen a g s la nou-n scut. g i emonstrarea g s n n serul icat prin tehnici de imuno luorescen sau la matern microscopie electronic . erpes Izolarea i eviden ierea perinatal la virusului din leziuni mam cutanate super iciale i din icat

u sunt descrise la noun scut.

Izolare din Izolarea din icat Vir s l o sackie tractul respirator i materiile ecale emonstrar emonstrarea prezen ei Vir s l varicela- ea virusului virusului n icat n leziunile zoster cutanate super iciale

Splenomegalie, insu icien cardiac , pneumonie, vezicule cutanate; meningoence alit iocardit , meningoence alit ; pneumonie In ec ie diseminat ca n in ec ia cu herpex simplex; leziuni cutanate mai marcate

Izolarea 2. Agen ii microorganismului din bacterieni snge, l.c.r., ficat Listeria monoccit ogenes Demonstrarea Trepone VDRL, RBW +, n treponemei prin ma de faz palidum special la contrast mam Fluorescent treponem antibody Absorbtion, Ig M (FTA-ABS-200) 3. Agen i Anticorpi Titru crescut de AC la parazitari fixatori de nou n scut, n special Toxoplas complemen AC de tip, Ig M; ma gondii t prezen i izolarea protozoarului n ser din ficat i l.c.r.

Septicemie; meningit , pneumonie, purpur

Rinit , rash cutanat; leziuni osoase; anemie; adenopatii;

Microcefalie; macrocefalie; meningoencefalit ; calcific ri intracraniene; corioretinit ; purpur trombocitopenic

Investigaii de Investigaii A date clinice asociate lte screening specifice 1. A alii ale m nom etabolism glucidelor ului D ebut de la na tere cu Substane Sc derea v rs turi, lipsa progresiei concentraiei y G alactozem reduc toare ia ponderale, diatez prezente nurin galactozo-l-fosfat congenital uridil transferazei n hem oragic , tablou de eritrocite septicem ie Tardiv: ciroz , ntrzierea m , cataract intal exista Sc derea sau absena D ebut la introducerea y Intolerana Poate ereditar la fructozurie dup fructoza -1-fosfat preparatelor de lapte ingestia de aldolazei i zaharate, hipoglicem ie. fructoz fructoz accesoriu a fructozo- D iatez hem oragic , 1,6difosfat aldolazei distrofie, anorexie, glicozurie, am inoacidurie

A feciunea

y Tirozi noza

2. Anomalii ale metabolismului aminoacizilor Testul cu Fe Cl3 n Concentra ia seric urin pozitiv; crescut de tirozin i fenistix pozitiv fenilalanin . Concentra ii sc zute de parahidroxifenil piruvat oxidaz n ficatn electroforeza proteinelor serice, nivele sc zute de alfa 1-globuline, determinarea alfa 1-antitripsinei prin metoda imunoprecipit rii

De y ficien de alfa 1antitripsin

i proteinelor Debut la 1-4 s pt mni, cu lipsa progresiei ponderale, insuficien hepatocelular , diatez hemoragic , tubulopatie i rahitism vitamino Drezistent Determin ri n sistemul 10-20% dezvolt o fenotipic al inhibitorilor hepatit sever , debutul proteazelor (Pi) obi nuit la vrsta de sugar. Evolu ia se face c tre ciroz , fie la vrsta de sugar, fie tardiv n copil rie sau la vrsta de adult tn r. La adult bronhopneumopatie obstructiv cronic .

3. AyBo l Pick

m

m

mHepatosplenomegalie, demen progresiv , orbire Hepatosplenomegalie, demen progresiv , oftalmoplegie supranuclear .

de nn- Eviden ierea celule iemannPick n m duva osoas Boala de tezaurizare neurovisceral cu oftalmoplegie tipul F de boal Niemann-Pick, boala Nieville) Boala auccher Eveden ierea de celule gaucher n m duva osoas Boala Wolman

Deficien a de sfingomielinaz n leucocite sau eviden iat n iopsii ganglionare i hepatice Acumulare de sfingomielin histiocite "albastre ca marea" n m duva osoas i ficat

Deficien de glucozilceramid-beta-glucozidaz n leucocite, eviden iabil n biopsii ganglionare sau hepatice. Sc derea acid-esterazei n leucocite sau biopsie hepatic

Splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii, infiltrate pulmonare, interesare a SNC V rs turi, diaree, lipsa progresiei ponderale,distensie abdominal , hepatosplenomegalie, steatoree, calcific ri n gland suprarenal , ntrziere psihic .

4. A om ale m olism l i igm ilor i acizilor iliari alii eta eClearence B SP ul j Sindrom cu D ubin-Jonson redus, cre terea concentraiei la 120 m inute N ivele serice cidem j A ia trihidroxicopr foarte sc zute ale acidului colic ostanic (TH A C) Prezena de pigm ent n celule hepatice (poate s nu apar evident nainte de 4 ani) D efectul enzim ei specifice de hidroxilare a TH CA Istoric fam ilial

C olestaz persistent . H ipoplazia c ilor biliare, evolund spre deces pn la vrsta de 3 ani.

A omalii ej Hipopituitarism

ocri e

Hipoglicemie, nivele serice de cortizol sc zute, nivele urinare de 17-CS sc zute

Testul cu metopiron. Tabloul clinic, biochimic i Deficien a de hormon histopatologic de hepatit somatotrop, nivele neonatal . sc zute de T4 i TSH T4 sc zut, crescut Caracteristic produce hiperbilirubinemie liber ; poate ns produce i tablou de hepatit neonatal . Anomalii ale Greutate sc zut la mitocondriilor la PBH na tere;frunte proeminent cu sutur metopic dehiscent , sinostoza suturilor sagitale; cataract congenital ; hipertelorism, bolt palatin ogival ; ciroz , chiste renale; alter ri ale cartila ului la nivelul diafizelor i rotulei PBH; hepatocite bi nuit evolu ie lent ; burate cu gr sime insuficien hepato-celular la vrsta de 4 s pt mni Na i Cl- nso it cu afectarea pl mnilor prin testul sudorii TSH

j Hipotiroidism

6. Alte anomalii j Sindromul elweger

Nivele serice ale sideremiei, cu saturarea capacit ii de legare a fierului

j Steatoza hepatic neonatal familial j Fibroz chistic Con inut crescut n de pancreas de albumin meconiu (mucoviscidoz )

Hepatita eonatal 1. Date clinice j Mai frecvent la sexul masculin i prematuri, inciden a familial n 1520% din cazuri j Debut n general mai tardiv (obi nuit n primele -5 s pt mni de via extrauterin ) rareori dup 512 s pt mni j Icter obstructiv, n general fluctuant

Atrezia e i iliare extrahepatice . Nu exist predispozi ie familial sau de sex

Debut precoce al sindromului icteric (de obicei n prima s pt mn de via extrauterin , rareori peste 2 s pt mni) Icter obstructiv , de obicei progresiv i persistent

j He at e alia este ele e t l ese ial la e a e l fizic (s le e alia ri ele l i e ia este se e e atit e atal ) j n / in caz ri se noteaz alterarea st rii enerale, anore ie, se ne i esti e, li sa rogresiei on erale D te i l gice ) de expl r re z l j Hi erbilirubine ie i t , ai u in i ortant , cea conjugat sub in aloarea total . alorile sunt n general ariabile n ti . j Se ne u orale, infla atorii rezente; se ne e citoliz rezente, ar o erate. j Prezen a se nelor e insuficien e atocelular : i oprotro bine ie, ce nu r spun e la a inistrarea e ita in j Prezen a unei ane ii e olitice o erate cu test oo bs negati .

He at e alia este constant i fer , s leno e alia este a sent i n caz l cn este rezent , este o erat .

tarea general se en ine lt ti n , n contrast cu intensitatea icterului . olueaz e obicei f r se ne e infec ii igesti e sau neurologice j Hiperbilirubine ie i t i portant (peste g ), cea conjugat peste / in valoarea total . j Hiperbilirubine ia este persistent ; ac se pro uc sc eri ale valorilor serice sunt inco plete i tranzitorii. j Se ne u orale infla atorii i e citoliz absente ini ial. j Absen a, ini ial a se nelor e insuficien epatocelular . up s pt ni e evolu ie se poate observa o cre tere a ti pului e protro bin , care se corecteaz ns up a inistrarea e vita ina . j Hiperlipe ie, ipercolesterole ie, iperbetalipoproteine ie, prezen a crescut a lipoproteinei X necorectat e a inistrarea e colestera in , g/zi.

b)specifice pentru diferen iere prezen a j Tubaj duadenal : absen a bilei j Tubaj duadenal bilei j Excre ia fecal a roz bengalului a roz marcat radioactiv n primele 2 j Excre ia fecal bengalului marcat radioactiv ore de la injectare sub 10%. n primele 2 ore de la j Colangiografie endovenoas : injectare peste 20%. opacifierea CBEH. j Colangiografie endovenoas : opacifierea CBEH.

1. Virusul it m galic: - Nou-n scu i hipotrofici, mici pentru vrsta gesta ional - Craniu mic - Calcificate intracraniene - Erup ii cutanate - Purpur trombocitopenic neonatal - Splenomegalie - Retinit , - Hipoacuzie

2. Toxoplasma gondii: - Afectarea retinei (coreoretinit ) - Afectarea meningelui cu meningo-encefalit - Micro sau macrocefalie - Calcific ri intracraniene - Purpur trmbocitopenic

Hepatita neonatal duce rapid la:obstruc ia complet , ngreuind (pn la imposibilitate) diferen ierea de icterul obstructiv tot att de repede poate permite trecerea bilei n intestin. Util n diagnostic sunt: proba cu ro ul de bengal colangiografia punc ia biopsia hepatic explorarea chirurgical dac fragmentul extras prin biopunc ie hepatic eviden iaz transformarea gigant a celulelor hepatice cu fibroz portal minor i o mic proliferare a c ilor biliare explorarea chirurgical i colangiografia se amn pe 3s pt mni dac modific rile histologice (alterarea relativ discret a celulelor hepatice, fibroza portal evident , proliferarea c ilor biliare) sugereaz atrezia biliar este indicat colangiografia.

Terapeutic se ncepe cu:antibiotice, n cele bacteriene antivirale, n cele virale corec ia tulbur rilor metabolice men inerea unei albuminemii eficiente fototerapie exanguinotransfuzie (cu bilirubine mai mare de 320 mcmol/l) dup cteva s pt mni :dac nu este tendin spre ameliorare administr m: prednizolon 2 mg/kg/zi timp de 2 4 s pt mni, apoi se reduce doza la 0,5 mg/kg/zi i se continu 2 3 luni dac este efect bun (mic orarea icterului, bilirubinei, transaminazelor, m rirea apetitului): tratament de ntre inere, folosind cea mai mic doz , care mpiedic exacerbarea icterului dac dup 2 4 s pt mni de tratament cu doza de atac i 2 3 luni cu doze reduse nu este efect prognosticul este nefavorabil.

Icterul la laptele matern

La nou-n scu i alimenta i la sn se descrie o form precoce de icter, care apare dup prima s pt mn de via . Clinic: deosebirea ntre: - Icterul la alaptare, cu debut precoce, "icterul legat de al ptarea la sn" acest tip de icter se manifest n prima s pt mn de via , se datoreaz lipsei de aport (sc zut de lapte; aceast inani ie relativ duce la niveluri crescute de bilirubin (aport sc zut caloric /de lichide).

"Ict rul lapt lui mat rn" cu debut tardiv este un sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie neconjugat important la copiii alimenta i la sn cu debut la momentul cnd n mod normal icterul ar trebui s scad , el apare dup a 10 zi de via , i este nso it de: pofta de mncare satisf c toare adaos suficient n greutate lipsa hepato- i splenomegaliei lipsa semnelor hemolizei excesive lipsa devierilor neurologice de la norm lipsa icterului nuclear.

Cauz l :

inani ia frecven a alimenta iilor pierderea pronun at a greut ii corporale ini iale p r ile componente a laptelui matern sporirea reabsorb iei intestinale a bilirubinei eliminarea tardiv de meconiu (dup 12 ore) compresia ntrziat a cordonului ombilical administrarea oxitocinei mamei n timpul na terii

Test diagnostic:

sc derea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l i mai mult la folosirea laptelui matern pasteurizat n alimentarea copilului timp de 48 72 ore. Tratamentul: pasteurizarea laptelui matern timp de 48-72 ore fenobarbital agar-agar colesteramin fototerapia.