Dia 1

EMGO Institute for Health and Care Research Quality of Care Martina Cornel Neonatale screening moet alles wat kan? Hoogleraar Community Genetics & Public Health Genomics Leiden 9 april 2010 Boerhaave cursus

Dia 2

Screening: Presymptomatisch (nog geen klachten) Aanbod van gezondheidszorg Systematisch aanbod (alle pasgeborenen of alle vrouwen van 50-75 jaar) Meestal vrijwillig, zelden verplicht Vaak laag risico populatie

Dia 3

Screening: Definition US Commission on Chronic Illness 1951: The presumptive identification of unrecognized disease or defect by the application of tests, examinations or other procedures which can be applied rapidly. Screening tests sort out apparently well persons who probably have a disease from those who probably do not. A screening test is not intended to be diagnostic. Persons with positive or suspicious findings must be referred to their physicians for diagnosis and necessary treatment.

Dia 4

Neonatale screening (hielprik)

Dia 5

Doel: onherstelbare schade voorkomen Hielprik standaard bij alle (99,75%) pasgeborenen Bloedafname >72 uur Gecombineerd met gehoorscreening

Dia 6

Hielprik: in NL: PKU vanaf 1974 Autosomaal recessief Zonder behandeling ernstige verstandelijke handicap Behandeling: phenylalanine-arm dieet 1:18.000 pasgeborenen = 10 per jaar in NL (Verkerk 1995) Dragerfrequentie 1 op 67 In recente jaren >20/jaar Later CHT, AGS

Dia 7

Waarom meer ziektes? Meer behandelingen beschikbaar Vroege opsporing: minder gezondheidsschade Meer tests beschikbaar (MS/MS)

Dia 8

Ethnische minderheden?

Dia 9

Neonatale screening NL www.gr.nl Gezondheidsraad 2005 Aangeboden aan staatssecretaris op 22 augustus 2005 Bij babys zijn met n hielprik veel meer behandelbare ziektes op te sporen Voor CF eerst een betere opsporingsmethode ontwikkelen

Dia 10

Neonatal screening NL: disease categories Considerable, irreparable damage can be prevented (category 1) Add 14 diseases ( biotinidase deficiency, galactosemia, glutaric aciduria type I, HMG-CoA lyase deficiency, holocarboxylase synthase deficiency, homocystinuria, isovaleric acidemia, longchain hydroxyacyl- CoA dehydrogenase deficiency, maple syrup urine disease, MCAD deficiency, 3-methylcrotonyl-CoA carboxylase deficiency, sickle cell disease, tyrosinemia type I and very-long-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency ). Less substantial or insufficient evidence of prevention of damage to health (category 2) Consider adding cystic fibrosis if better test becomes available (improve specificity) No prevention of damage to health (category 3)

Dia 11

Neonatale screening NL 2006-2007 Biotinidase deficintie Cystische fibrose (voorwaardelijk; pilot 2008) Galactosemie Glutaar acidurie type I HMG-CoA-lyase deficintie Holocarboxylase synthase deficintie Homocystinurie Isovaleriaan acidemie Long-chain hydroxyacyl CoA dehydrogenase deficintie Maple syrup urine disease MCAD deficintie 3-methylcrotonyl-CoA carboxylase deficintie Sikkelcelziekte Tyrosinemie type I Very-long-chain acylCoA dehydrogenase deficintie 2006 PKU (1974) Congenitale hypothyreoidie (1981) Adrenogenitaal Syndroom (2002) Medicatie of dieet ter preventie mentale retardatie of sterfte

Dia 12

Neonatal screening NL 2006-2007 Biotinidase deficintie Cystische fibrose (voorwaardelijk; pilot 2008) Galactosemie Glutaar acidurie type I HMG-CoA-lyase deficintie Holocarboxylase synthase deficintie Homocystinurie Isovaleriaan acidemie Long-chain hydroxyacyl CoA dehydrogenase deficintie Maple syrup urine disease MCAD deficintie 3-methylcrotonyl-CoA carboxylase deficintie Sikkelcelziekte Tyrosinemie type I Very-long-chain acylCoA dehydrogenase deficintie 2006 PKU (1974) Congenitale hypothyreoidie (1981) Adrenogenitaal Syndroom (2002) Medicatie of dieet ter preventie mentale retardatie of sterfte toevoegen in 2011? Now

Dia 13

Screening: doel Preventie en behandeling Vroege opsporing; behandeling starten voor aanvang symptomen Opsporen van risicogroepen; preventieve interventies om risico te verlagen Reproductieve keuzes, zoals Niet (opnieuw) zwanger worden Prenatale diagnostiek en selectieve abortus Kunstmatige inseminatie donor sperma Premplantatie genetische diagnostiek

Dia 14

Levensfasen & Genetische screening Preconceptioneel Antenataal Neonataal Later in leven

Dia 15

Genomics This knowledge will dramatically accelerate the development of new strategies for the diagnosis, prevention and treatment of disease, not just for single-gene disorders but for the host of more common complex diseases, e.g., diabetes, heart disease, schizophrenia, and cancer. Medical and Societal Consequences of the Human Genome Project Collins FS, NEJM, 1999

Dia 16

Dia 17

Genomic profiling? Voorlopig veel duurder dan hielprik nu Britse HGC 2005: ethische, juridische en maatschappelijke bezwaren Gezondheidsraad NL 2005: hiermee eens Onbehandelbare aandoeningen Aandoeningen die zich pas op latere leeftijd voordoen

Dia 18

Maar toch Er kan technologisch steeds meer Prijs testen daalt Belofte van preventie Burgers steeds meer verantwoordelijk voor eigen gezondheid Burgers willen autonoom kiezen

Dia 19

Moet alles wat kan? All screening programmes do harm. Some do good as well and, of these, some do more good than harm at reasonable cost Sir Muir Gray Oud programmadirecteur Britse National Screening Committee

Dia 20

Screening criteria Wilson & Jungner 1968 Important health problem (prevalence & severity) Accepted treatment? Facilities for diagnosis & treatment available Suitable test Test acceptable to population Natural history of disease known Agreed policy whom to treat Etc

Dia 21

Afwegen voor- en nadelen Goede test? Fout positieven Specificiteit (1-FP) Fout negatieven Sensitiviteit (1-FN) Positief voorspellende waarde Onbedoelde neveneffecten Milde phenotypes Dragers gedentificeerd Ziekte Test Resultaat aanwezigafwezig Positief AB Negatief CD

Dia 22

Afwegen voor- en nadelen Goede test beschikbaar? Fout positieven: veel kinderen verwezen naar ziekenhuis, ouders ongerust, borstvoeding gestopt (galactosemia); lange tijd voordat resultaat zeker is (hypothyreoidie).. Fout negatieven: kinderartsen denken niet meer aan de diagnose als het in de hielprik zit (niet in DD). Mogelijke vertraging diagnose bij gemiste cases. Specificiteit and sensitiviteit moeten (zo dicht mogelijk bij) 100% zijn.

Dia 23

Afwegen voor- en nadelen Onbedoelde neveneffecten Milde phenotypes: wanneer je ernstige CF gevallen zoekt, identificeer je ook milde gevallen, die jarenlang symptoomloos zouden blijven. Voordeel lang diagnostisch traject vermijden? Nadeel bezorgdheid vanaf geboorte? Identificatie dragers: moeten ouders genformeerd worden aangezien de informatie relevant is voor hen? Herhalingsrisico voor dragerparen Veel dragers vergeleken bij cases

Dia 24

De neveneffecten Soms wordt dragerschap aangetoond. NB: aandoeningen in hielprik vrijwel allemaal Autos Rec (excl: CHT soms AR, congenitale doofheid vaak AR) Dus als kind de ziekte heeft, weet je dat ouders i.h.a. drager zijn En dat herhalingsrisico 25% is Maar bij HbP/CF worden ook kinderen die drager zijn opgespoord gezond patint gezonde drager gezonde drager

Dia 25

Continue afweging voor- en nadelen

Dia 26

Nieuwe ontwikkelingen behandeling Enzymvervangingstherapie Pompe, glycogeen stapelingsziekten Fabry, lysosomale stofwisselingsziekten Stamcel/beenmergtransplantatie Severe combined immuno deficiency (SCID) Stofwisselingsziekten (Hurler) Exon skipping Duchenne

Dia 27

Nieuwe behandeling nieuwe screening? Helpt vroegere diagnose onherstelbare schade te voorkomen? Screeningstest? (high throughput; goedkoop) Voor- en nadelen Sensitiviteit, specificiteit Effecten en risicos behandeling Beschikbare en betaalbare behandeling

Dia 28

Behandeling? Neonatale screening: ISNS: ook behandeling centraal Interventies die kort na de geboorte duidelijke voordelen hebben voor pasgeboren zelf, onherstelbare schade voorkomen Prenatale/preconceptionele screening: handelingsopties (geen kinderen meer krijgen, prenatale diagnostiek en selectieve abortus, donorgameten, PIGD) Informatie: voorbereid zijn

Dia 29

Voordeel voor wie? Gezondheidsraad. Screening: tussen hoop en hype 2008. In neonatal screening, the beneficiary is the family? Leidt tot toedekken uiteenlopen van belangen van kind en ouders Geen nadeel voor het kind als verdedigbaar criterium (p. 68) Ethiek: degene die screening ondergaat als individu gerespecteerd,..niet louter.. als middel ten behoeve van de belangen van anderen.

Dia 30

Screening in nieuwe contexten.

Dia 31

Screening in nieuwe contexten Hielprik: NPB, collectieve financiering Prenatale screening: financiering uit eigen bijdragen en ziektenkostenverzekering Health check/DNA profiel via internet: andere criteria? Kwaliteit: overal garanderen? Kosteneffectiviteit: zelf afwegen? NB kaderbrief screening VWS: autonomie leidend ethisch principe

Dia 32

Hielprik: ook maar zelf kiezen? Ouder kiest voor kind Ouderlijke verantwoordelijkheid! Kiezen rond onbehandelbare aandoeningen op ander moment en/of aanbod door andere actor

Dia 33

Dia 34

Dragerschap erfelijke bloedarmoedes Hielprik leidt tot identificatie dragers Voor zwangerschap testen: geen gangbare zorg Vrijwel overal ter wereld in eerste lijn VWS 2009: voorlopig terughoudend beleid Genetici: screening asymptomatische kinderen uitstellen tot relevant voor henzelf (15+?) Huisartsen aan zet?

Dia 35

Moet alles wat kan - afronding Hielprik: voorkomen onherstelbare schade Wat past binnen dit criterium moet snel Na zorgvuldig afwegen voor- en nadelen Onbehandelbaar: discussie voeren! Ander aanbod? Niet op voorhand strijdig met autonomie criterium Dragerschap: bij voorkeur vr zwangerschap