Kliniske henvisninger - fra monolog uten verktøy eller rammer til dialog med verktøy og rammer – og vil det hjelpe??
Jan Emil Kristoffersen, avd. for samhandling Ahus
2
Dagens situasjon for kliniske henvisninger• Å henvise skriftlig er en over 100-årig tradisjon i helsevesenet. • Innføring av allmennlege-EPJ fra 1980-åra gav et visst men ikke
systematisk kvalitetsløft. • Ingen kvalitetsincentiver • Ikke systematisk kvalitetsarbeide • Intet systematisk tilsynsarbeid• Prioriteringsforskriften beskriver bare spesialisthelsetjenestens
rolle_______________________________________________• Ca 2 millioner henvisninger fra allmennlege til
spesialisthelsetjenesten hvert år. • Ca 150 allmennlegeårsverk = 350.000 arbeidstimer/år (1)
(1) KITH rapport R22/03 /SSB IKU 2003
3
GODKJENT FORMAT
4
Overordnet målbilde • Henvisninger som er strukturerte og faglige gode, og som sendes elektronisk inn i mottakers PAS-EPJ
• Nødvendig og relevant informasjon i forhold til henvisningsårsak
• Standardisert informasjon om legemidler i bruk
• Konkret teknisk løsning og faglig innhold under utvikling – IHR-prosjektet.
5
IHR – Interaktiv Henvisning og Rekvisisjon• Helse Sør-Øst prosjekt• Systemstøtte for interaktiv henvisning og rekvirering for alle
laboratoriefag på en helhetlig måte. • Systemløsning skal også ivareta håndtering av tjenestekatalog
med henvisningsstøtte (råd- og veiledning) i forhold til kliniske og billeddiagnostiske henvisninger.
• HSØ har inngått kontrakt med EDB ErgoGroup for systemløsning for IHR.
• Først ut : Pilot laboratorierekvisisjon Q4 - 2011
6
Nødvendige avklaringer når klinisk henvisningskvalitet skal sikres • Hvem har definisjonsmakten på kvalitet i henvisninger?• Hvilken type beslutningsstøtte virker – eller virker ikke?• Hvor i arbeidsflyten skal beslutningsstøtte gies• Hva er rett balanse mellom faglig (over)styring og akseptabilitet
for klinikeren?• Hvem har legitimitet og kompetanse til å føre kvalitetskontroll? Er
det en ordinær tilsynsoppgave eller del av et kvalitetssystem som ikke finnes i dag?
• Hvem tar regningen – i tilfelle det ikke blir helt gratis…….?
7
KUNNSKAPSFRONTEN……• Cochrane review 02-2008
• Samlet sett lite litteratur som kunne inkluderes
• Strukturerte henvisninger gir økt kvalitet• Lokal dialog om henvisningskvalitet mellom sykehusleger og allmennleger gir økt kvalitet • Rammefinansiering eller stykkpris synes ikke å påvirke verken
henvisningsvolum eller kvalitet• Fundholding gir en beskjeden reduksjon i henvisningsvolum men det er
ikke avklart om dette gir økt risiko for tap av rett til nødvendig helsehjelp og derved tap av helse.
• (Cochrane review; Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care. Akbari A, Mayhew A, Al-Alawi MA, Grimshaw J, Winkens R, Glidewell E, Pritchard C, Thomas R, Fraser C)
8
Hardeep Singh, Laura A Petersen, Kuang Daci, et al.Reducing referral delays in colorectal cancer diagnosis: is it about how you ask?Qual Saf Health Care 2010 19: 1-6• Coloscopihenvisninger i et system med begrenset kapasitet ( VA)
• Kortere ventetid ( <60 dager) når minst tre faktorer (Jernmangelanemi, suspekt funn på CT eller ved rtg. Colon, buksmerter, palpabel tumor, obstruksjonssymptomer) i henv. pekte på malignitet,
• når henvisning var sendt fra annen lege i sykehuset (uavhengig variabel) ,
• henv. var merket med ”HASTER” • Eller henv viste til tlf. konferanse med overlege i avd.
• Informasjon om funn av occult blod i fæces var assosiert med LENGRE ventetid.
• Bruk av ordet ”screening” førte til lengre ventetid selv om det for øvrig var klar mistanke om cancer (Uavhengig variabel)
9
Kawamoto K, Houlihan CA, Balas EA, Lobach DF: Improving clinical practice using clinical decision support systems: a systematic review of trials to identify features critical to success. BMJ. 2005 Apr 2;330(7494):765.• Systematisk review av 17 RCT • Man identifiserte flere uavhengige prediktorer for bedret klinisk
praksis:
• Automatisk beslutningsstøtte må være tilpasset klinisk arbeidsflyt
• Tydelige faglige anbefalinger med innsyn for pasienter
• Periodisk tilbakemelding til kliniker på kvalitet, herunder krav til redegjørelse ved avvik fra anbefalinger
10
Kaveh G. Shojania, Alison Jennings, Alain Mayhew, Craig Ramsay, Martin Eccles, and Jeremy Grimshaw, Effect of point-of-care computer reminders on physician behaviour: a systematic review. CMAJ • March 23, 2010; 182 (5).• Among the 28 trials (reporting 32 comparisons) included in our
study, we found that computer reminders improved adherence to processes of care by a median of 4.2%
• Computer reminders produced much smaller improvements than those generally expected from the implementation of computerized order entry and electronic medical record systems. Further research is required to identify features of reminder systems consistently associated with clinically worthwhile improvements.
11
Noen norske data• Kari Jussie Lønning m.fl. : Fant mangler ved 37% av henvisninger,
hyppigst knyttet til medisinering og info om forundersøkelser• Holmen og Rokstad (PKO Haukeland) : Enkel beslutningsstøtte i e-
henvisning førte til en kraftig forbedring av informasjon i henvisningene, og prioriterende sykehuslegers tidsbruk på vurdering og prioritering av henvisninger ble redusert med 34%, mens opplevelsen av å ha gitt rett prioritet økte betydelig.
• Akershus Universitetssykehus: Prosjekt interaktiv beslutningsstøtte i e-henvisning gastrokirurgi og urologi. P.t. under oppsummering. Signifikant effekt av intervensjon ikke påvist.
• Praksiskonsulentordningen: Mange prosjekt på forbedring av henvisninger og pasientforløp. Begrenset kunnskap om nytte. Se www.pko.no
12
Arbeidsflyt og beslutningsstøtte
Beslutningsstøtte
Jeg henviser Utredning HF
13
Arbeidsflyt og beslutningsstøtte
Henviser jeg?
Beslutningsstøtte
Beslutningsstøtte
Jeg henviser HF
14
Arbeidsflyt og beslutningsstøtte
Henviser jeg?
Beslutningsstøtte
Beslutningsstøtte
Jeg henviser
Optimalisering av EPJ
HF
15
Arbeidsflyt og beslutningsstøtte – integrert i hele EPJ og koblet til
dialog med sykehusets lege om det enkelte forløp
Henviser jeg?
Beslutningsstøtte
Beslutningsstøtte
Jeg henviser E-dialog
Optimalisering av EPJ
HF
16
Arbeidsflyt og beslutningsstøtte – integrert i hele EPJ og koblet til
dialog med sykehusets lege om det enkelte forløp
Henviser jeg?
Beslutningsstøtte
Beslutningsstøtte
Jeg henviser E-dialog
Optimalisering av EPJ
HF
Krav om kopi til
Pasient?
17
Oppsummering
Spesifikke virkemidler: • Optimalisering av EPJ for auto-uttrekk av data til henvisning• E-henvisning med interaktiv beslutningsstøtte. Dette vil kreve en
nasjonal forvaltningsorganisasjon eller kontrakt med kunnskapsleverandør for faglig innhold.
• Dialogmelding knyttet til henvisning (og epikrise)
Generelle virkemidler • Gjennomgående kvalitetssystem for fastlegeordning og legevakt• Transparent kvalitetsrapportering fra den enkelte virksomhet• Tilbakemelding/tilsyn på kvalitet • Brukerdialog i henvisningsforløp -
18
Kompleks virkelighet med mange avhengige variabler – og stort
forbedringspotensiale.
Ønsk oss lykke til!
