CASO CLÍNICO

PATOLOGÍA NEUROLÓGICA

Dra. Edurne Hueso Zalvide Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario La Paz

WIFI: HULP

Password: P@z072016

http://audiovisualeslapaz.participoll.com/

Urgencias del Hospital General la Paz 08 de Septiembre 1:00 am: Mujer de 40 años MOTIVO DE CONSULTA: CEFALEA INTENSA + ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO AF: Sin interés AP: No enfermedades conocidas. No HTA, DM . No toma tratamiento habitual SITUACIÓN BASAL: IABVD IQx: cesárea en 2015 NO RAMC Hábitos tóxicos: Fumadora de 15 cig/día

AGO: G2C1. Cesárea en 2015 (Hosp. La Zarzuela) por No Progresión de Parto. Mujer 4070g. Embarazo y puerperio de curso normal. Gestación actual: ecografia morfológica de semana 20, acorde y sin malformaciones aparentes.

ENFERMEDAD ACTUAL Mujer de 40 años, gestante de 21+6 semanas, que presenta desde hace

aproximadamente 2 semanas cefalea pulsátil, fronto-bilateral, no irradiada,

de intensidad moderada refractaria a analgesia oral (paracetamol, nolotil e Ibuprofeno). La paciente no refiere empeoramiento con maniobras de valsalva, no le despierta por la noche pero impide conciliar el sueño. Leve mejoría con el

decúbito. No recuerda episodios similares previos Su marido comenta que desde hace 3 días: bradipsiquia, desorientación, desconexión del medio, dificultad para manterner la atención, lenguaje incoherente, descordinación e inestabilidad motora. Afebril en domicilio . No clínica infecciosa asociada

EXPLORACIÓN FÍSICA General: BEG, bien hidratada y perfundida. Sin hallazgos en la exploración física relevantes Neurológica: Alerta, dificultad para mantener la atención, desorientada en tiempo. Comprende, nomina y repite. No disartria. Colaboradora. No alteraciones campimétrica por confrontación FO no valorable por falta de fijación de la mirada. Impresiona papila OD levemente borrada BM 5/5. Reflejos vivos y simétricos con aumento de area en MMII, no clonus. No alteraciones sensitivas. Romberg negativo. Marcha sin alteraciones CONSTANTES DURANTE SU INGRESO EN OBSERVACIÓN TA 100/61 FC 75 Tª 36.1 (Tª max 37.8) ANALÍTICA DE URGENCIAS: Hb 10.3, Hto 29.8, Leucocitos 9100 (fórmula normal) Plaquetas 248000, coagulación normal, BQ incluida EEHH normales.

Se deriva a la paciente a Urgencias de Maternidad para descartar patología gineco-obstétrica urgente previamente a su valoración. En cuanto a dicha actitud:

a) No seria necesaria una valoración Obstétrica al tratarse de una gestación pre-viable

b) La actitud mas correcta hubiese sido su valoración en Urgencias del Hospital General y realizar una interconsulta electrónica a Ginecologia una vez ingresada la paciente

c) Cualquier gestante > semana 20 con cefalea intensa u otra sintomatología sospechosa de preeclampsia se beneficiará de una exploración obstétrica para descartar dicha patología

d) Si las cifras de TA y EEHH son normales podemos descartar completamente Preeclampsia/Eclampsia con toda seguridad

0 A B C D

CEFALEA + ALT. COMPORTAMIENTO,DESRORIENTACIÓN

CEFALEA PRIMARIA

CEFALEA SECUNDARIA

1. MIGRAÑA COMÚN CLÁSICA

2. CLUSTER, HEMICRANEA PAROXÍSTICA

3. TENSIONAL 4. TOS, EJERCICIO..

MIGRAÑA D/D

90% de pacientes, episodio previo a embarazos

Primer episodio

CEFALEA: unilateral, sono/fotofobia, alteraciones visuales y olfativas (aura) NAUSEAS, VÓMITOS

≈

Obnubilación Estado confusional, desorientación, alteración en el comportamiento

MIGRAÑA DEL TRONCO DEL ENCÉFALO

Cefalea occipital + síntomas vertebrobasilares(incluida alt. nvel de conciencia)

- Nueva aparición - Alt. del nivel de conciencia y

del comportamiento - Intensidad moderada-alta - Refractario a analgesia oral - 40 años - Febrícula

MENINGITIS ENCEFALITIS

HEMORRAGIA INTRACRANEAL

LOE

VASCULITIS E. AUTOINMUNES

Cual seria el procemiento diagnóstico mas adecuado teniendo en cuenta que es gestante de 21+6 semanas.

a) Una TAC sería la prueba mas indicada debido a la rapidez de obtención de imagenes.

b) Es urgente descartar proceso infeccioso e inciar antibioterapia por lo que realizaremos una punción lumbar y posteriormente si es necesario se completara el estudio con alguna prueba de imagen

c) La RMN ofrece mas información frente a una TAC. De ser necesario, se podría utilizar el contraste de Gadolinio.

d) La prueba de imagen de elección será RMN y posteriormente según los resultados se procederá a realizar una punción lumbar

TAC RMN Ante la sospeche de hemorragia intracraneal, trauma

De elección ante la sospecha de: infección, inflamación, tumores, anomalias vasculares

< 0.05 rads exposición fetal No utiliza radiación ionizante. Se puede utilizar durante toda la gestación

GADOLINIO: atraviesa placente y es excretado por el riñon fetal. No se han detectado alteraciones fetales en relación con su uso pero los estudios son limitados. Relación riesgo beneficio.

0 A B C D

Se realiza RMN Urgente 08/09/2016 4.36 am

D/D - ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y ENF.DESMIELINIZANTES - VASCULITIS Y OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES

RMN: múltiples lesiones lacunares hiperintensas en T2 en SB

infra/supratentorial, con localización preferente de la porción CENTRAL DEL CUERPO CALLOSO

Se descarta LOE y se realiza a continuacuón 12:00 08/09

PUNCIÓN LUMBAR

GLUCOSA 65 mg/dl

PROTEINAS 199 mg/dl ()

LACTATO 1.4’ mmol/L

HEMATIES Líquido hematico ()

LEUCOCITOS 40/mm3

PRESIÓN normal

GRAM Sin bacterias

MENINGITIS ENCEFALITIS

HEMORRAGIA INTRACRANEAL

HITC: PRIMARIA, LOE

VASCULITIS E. AUTOINMUNES

CEFALEA + ALTERACIÓN DEL COMPORTAMIENTO, DESORIENTACIÓN, ATAXIA…

+ RMN

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

ENF. DESMIEL.

D/D MENINGITIS, ENCEFALITIS

• Ausencia de fiebre y rigidez

• 2 semanas desde el incio de la clínica

• Ausencia de hipoglucorraquia, lactato normal y sin pleocitosis a base de PMN

MENINGITIS AGUDA BACTERIANA

• Alteración del comportamiento, desorientación

• No asociado a síntomas generales.

• LCR compatible

MENINGITIS AGUDA VÍRICA

• Clínica Y RMN compatible

• LCR inespecífico

ENCEFALITIS

VÍRICA Y MENINGITIS SUBAGUDAS

Se descarta Meningitis Aguda y HITC por LOE en Urgencias.

Ingresa a cargo de Neurológia para completar estudio.

Durante su ingreso se consulta:

1. PIC a ORL: normoacusia.

2. PIC a OFTALMOLOGIA: OD papila hiperemica y borramiento de bordes de predominio nasal. OI interrupciones vasculares compatibles con eventos isquémicos. (PROGRESIÓN RESPECTO A INGRESO)

3. VALORACIÓN NEUROPISCOLÓGICA: extenso daño de perfil fronto-subcortical aunque con afectaciónbién de funciones relacionadas con el lóbulo temporal y parietal.

• Serologías:

MICROBIOLOGIA EN SUERO NEGATIVA

MICROBIOLOGIA EN LCR NEGATIVA

-Metilprednisona 1g IV de manera empiríca con mejoría de la clínica y prednisona oral de mantenemiento, asociado a dos ciclos de Inmunoglobuina IV

CEFALEA + ALTERACION DEL COMPORTAMIENTO,

DESORIENTACIÓN, ATAXIA…

1.LOE 2. MENINGITIS AGUDAS ENCEFALITIS

VÍRICA

3. ESCLEROSIS MÚLTIPLES Y OTRAS ENF.

DESMIELINIZANTES

4. VASCILITIS Y ENFERMEDADESAU

TOINMUNES

RMN/TC PUNCIÓN LUMBAR

RMN ESTUDIO LCR ANTICUERPOS

CLÍNICA

CLINICA + RMN (lesiones laculares hiperintensas en T2, de posible origen isquémico o al menos de edema citotóxico en SB

infra/supratentorial y parte CENTRAL de cuerpo calloroso, periventriculares y GB)

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Clínica poco compatible

RMN≈≈. Afectación LATERAL de cuerpo calloso

Bandas oligloclonales negativas

LES/BEHÇET

No AP: lesiones cutáneas, artritis, aftas bucales genitales

Ac Autoinmunidad negativos. HLA B27 y B51 negativos

ENCEFALITIS PARANEOPLÁSICAS/AUTOINMUNES

Anti Encefalitis: NMDA, AMPA 1 y 2, CASPR2, LGI1, GABAR, DPPX neg

Anti NMA y anti MOG neg

Ac Onconeuronales: Yo Hu, Ri… Neg

CEFALEA + ALTERACION DEL COMPORTAMIENTO,

DESORIENTACIÓN, ATAXIA…

1. CEFALEAS PRIMARIAS 2. MENINGITIS AGUDAS

ENCEFALITIS

VÍRICA

3. ESCLEROSIS MÚLTIPLES Y OTRAS ENF.

DESMIELINIZANTES

4. VASCILITIS Y ENFERMEDADESAU

TOINMUNES

RMN/TC PUNCIÓN LUMBAR

RMN ESTUDIO LCR ANTICUERPOS

CLÍNICA

ENCEFALITIS- VASCULITIS SNC

EVENTOS ISQUÉMICOS EN OI- VASCULITIS

RETINIANA

El 07 de Octubre se decide alta dado la excelente respuesta a corticoides: - Se mantiene corticoterapia: Prednisona 60 mg/d - Ingreso periodico cada 3 semanas en Embarazo Patológico para recibir Ig IV

1. Síndrome de Susac 2. Angeitis Primaria de SNC u otras vasculitis 3. No se puede exlcuir completamente enfermedad

desmielinizante

HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE BILATERAL SIMÉTRICA

SÍNDROME DE SUSAC

SÍNDROME DE SUSAC

MICROANGIOPATIA

• DIAGNÓSTICO: alta sospecha diagnostica si aparece triada clásica, lesiones características en RMN (afectación LATERAL de cuerpo calloso). Puede presentarse incompleto

• PRONÓSTICO: favorable. Hipoacusia suele ser irreversible • TRATAMIENTO: coritcoterapia, inmunoglobulinas, rituximab, oxigeno

hiperbárico (limitar isquemia retiniana)

Unidad de Enfermedades Autoinmunes y Embarazo

- Diabetes Gestacional insulinodependiente (2ª a tto con corticoides)

- Crecimiento fetal acorde a edad gestacional ( p37 y doppler normal en ecografia de 3T)

- Prednisona oral 60mg 30 mg + 2 ciclos Inmunogloblinas/2-3 sem

12 de Diciembre 8:50 am (35+4 semanas): -Sospecha de pérdida de líquido RPM 7:00 -Parto: Cesárea (cesárea anterior y cervix desfavorable) -RN: varón, 2510g 8 (p35), pH 7.39, APGAR 9/10 -Puerperio : estabilidad clínica. Recibió 2 ciclos de Inmunoglobulinas durante su ingreso. Al alta tto de mantenimiento con Aziatropina. TAC abd/pélvico sin hallazgos relevantes.