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Dr. Marco Chicco * Rho, 27 settembre 2012

ATTIVITA’ FISICA NEL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO CARDIOVASCOLARE

ATTIVITA’ FISICA E STILI DI VITA: PREVENZIONE DELLE MALATTIE

CARDIOVASCOLARI

RHO, 27 SETTEMBRE 2012


Si tibi deficiant Medici, medici tibi fiant haec tria: mens laeta, requies, moderata diaeta.


Se ti mancano i Medici, siano per te medici queste tre cose: l'animo lieto, il riposo e la dieta moderata


MORTALITA’ PER MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO

1990 2000 2009

ITALIA 41,42 41,9 37,16LOMBARDIA 39 37,65 32,13


MORTALITA’ PER DISTURBI CIRCOLATORI DELL’ENCEFALO

1990 2000 2009

ITALIA 12,79 11,75 10,49LOMBARDIA 11,58 10,01 8,9


MORTALITA’ PER CARDIOPATIA ISCHEMICA


1990 2000 2009

ITALIA 12,48 12,78 12,21

LOMBARDIA 13,38 12,85 11,42

Percezione del rischio


Il primo passo della valutazione del soggetto asintomatico consiste nella

stima dell’indice di rischio globale con una carta del rischio


Indicduare i fattori di rischio


E’ fumatore chi fuma anche una sola sigaretta al giorno o chi ha smesso di fumare da meno di dodici mesi


INTERHEART. Lancet 2004; 364: 937-952.

Effect of potentially modifiable riskfactors associated with myocardialinfarction in 52 countries(the INTERHEART study): case-control study


I fattori di rischio cardiovascolareI principali fattori di rischio cardiovascolare sono:A. non modificabili:

etàsessofamiliarità

B. modificabili :A. diabete mellitoB. fumoC. ipertensione arteriosaD. dislipidemia ( col. LDL e/o trigliceridi, col. HDL)E. obesità/sovrappeso (in particolare obesità addominale)F. fattori psico-sociali (stress, depressione)G. sedentarietàH. mancato consumo di frutta e verduraI. mancato consumo moderato di alcool


INTERHEART. Lancet 2004; 364: 937-952.

“.. Collectively, these nine riskfactors account for 90% of the PAR (population attributable risk) in men – 91.5% including parental historyof myocardial infarction at earlyage – and 94% in women.. ”



“Nove fattori di rischio, facilmente misurabili e modificabili,“spiegano” oltre il 90% degli infarti

miocardici”

Studio INTERHEARTLancet 3 settembre 2004


Raccomandazioni ACC/AHA 2010 per la valutazione dell’adulto asintomatico

Sottoporre tutti gli adulti asintomatici ad una valutazione con una carta del rischio

Ricercare una storia familiare di malattie CV

Classe I

Esami classe IIa

• PCR (per avviare alla terapia con statine)• Microalbuminuria (adulti asintomatici ipertesi o

diabetici)• ECG a riposo (adulti asintomatici ipertesi o

diabetici)• IMT• Indice caviglia-brachiale (arteriopatia periferica)• Calcium score (valutazione delle calcificazioni

coronariche) (su adulti asintomatici con rischio a 10 anni del 10-20%)


• Consensus (Cerebrovascular Disease, 2006) sulla definizione di IMT che lo identifica come derivante dalla misura di un segmento libero da placca. Negli studi di popolazione dove la frequenza di placca è bassa, il rischio di misurare lo spessore della lesione è basso e probabilmente non influenza i dati. Inoltre, se ci si attiene alle linee guida ESC-ESH per la definizione di danno d'organo extracardiaco, la presenza di placca intesa come protrusione dell'intima di almeno 1.3 mm è quasi sempre associata ad un punto di ispessimento della carotide superiore a 0.9 mm


Letteratura IMT• Carotid intima-media thickness progression to predict cardiovascular events

in the general population (the PROG-IMT collaborative project): a meta-analysis of individual participant data

Lorenz M.W et aa. - PROG-IMT Study Group.

Lancet giugno 2012

• Carotid plaque, compared with carotid intimamedia thickness, more accurately predicts coronary artery disease events: a meta-analysis.

Inaba Y, Chen JA, Bergmann SR.

Atherosclerosis 2011;220(1):128–33.

• The Tromso studyStroke, 2011

• Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysisLorenz MW, Markus HS, Bots ML, Rosvall M, Sitzer M.

Circulation 2007;115:459-67


The Tromsø study is the only large prospective study in which both total plaque area (TPA) and IMT were measured. In their report after 6 years of followup [3], they found that baseline IMT in the distal common carotid did not predict myocardial infarction (MI), whereas IMT in the bulb was predictive, and TPA was more strongly predictive.


Esami classe IIb

• HbA1c (adulti asintomatici senza diagnosi di diabete)• Microalbuminuria (adulti asintomatici senza

ipertensione o diabete)• Dosaggio fosfolipasi A2 associata alle lipoproteine• ECG a riposo (adulti asintomatici senza ipertensione o

diabete)• Ecocardio in adulti asintomatici e ipertesi• ECG da sforzo (adulti asintomatici a rischio intermedio,

soprattutto se sedentari candidati ad iniziare un programma di attività fisica impegnativa)


Classe III: nessun beneficio

• Ecocardio in asintomatici non ipertesi• Test genetici• Dosaggio lipoproteine, apolipoproteine• Dosaggio peptidi natriuretici• Ecostress• Angiotac• Rm per l’imaging delle placche


1 italiano su 4 fuma

2 italiani su 5 sono sedentari

1 italiano su 2 è in sovrappeso/obeso


FUMO1993 2000 2010

FUMATORIITALIA 25,75 24,38 23,07

LOMBARDIA 26,06 24,73 22,9

FUMATORI45-54 anni ITALIA 31,65 31,07 29,13

LOMBARDIA 33,64 33 29,06

FUMATORI55-64 anni ITALIA 23,21 21,73 22,78

LOMBARDIA 24,8 21,31 20,73


FUMO


FUMO


FUMATORI 1990 2000 2009

15-24 anni ITALIA 20,36 21,9 21,52

LOMBARDIA 21,77 24,64 25,06

OBESITA’


OBESITA’


1994 2000 2010

OBESI

BMI >30 ITALIA 11,3 13,35 12,7

LOMBARDIA 9,46 11,15 12,28

SOVRAPPESO

BMI 25-30 ITALIA 42,95 42,49 41,57

LOMBARDIA 39,6 40,56 36,36

OBESITA’UNDER 18


OBESITA’UNDER 18


1994 2000 2009

UNDER 18

ITALIA 7,4 9,05 10,47

LOMBARDIA 6,04 7,71 10,49

SOVRAPPESOUNDER 18


ITALIA 36LOMBARDIA 31,06

Limiti di “normalità” della circonferenza addominale

• Nord America ed Europa– Uomini: 102 cm– Donne: 88 cm

• Asia– Uomini: 90 cm– Donne: 80 cm

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:2486-2497

ATP III: la sindrome metabolicaLa diagnosi è formulata quando sono presenti 3 di questi fattori di rischio

Obesità addominale(cirdonferenza della vita)

Uomini >102 cmDonne >88 cm

TG 150 mg/dl

C-HDLUomini <40 mg/dlDonne <50 mg/dl

Pressione arteriosa 130/ 85 mm Hg

Glicemia a digiuno 110 mg/dl

Fattori di rischio Livello di definizione

Perché fare attività fisica?


La riabilitazione cardiologica:le 3 fasi

Prima fase (intensiva, legata alla fase acuta)

Inizia subito dopo l’evento acuto e termina con la dimissione.

Si propone fondamentalmente di prevenire:

o ipotonia muscolare e stasi periferica

o sindromi disventilatorie, atelectasie, bronco-polmoniti

Esercizi prescritti:

• mobilizzazione passiva (o attiva assistita)

• ginnastica respiratoria

• deambulazione


Seconda fase (intermedia, in fase post-acuta)

Inizia dopo la dimissione (1-2 settimane) e dura da 1 a 6 mesiIn questa fase, in regime di day-hospital o ambulatoriale, sisvolge la maggior parte del programma di training fisico(supervisionato) e di correzione dei fattori di rischiocardiovascolare previsto dalla riabilitazione cardiologica,secondo un progetto individuale redatto da tutti i componentidell’equipe, ognuno per la sua parte di competenza.

Varianti: - programmi di training fisico “home-based”- regime ricoveriale (di solito 3 settimane)


Terza fase (estensiva o di mantenimento, a lungo termine)

Inizia dopo la seconda fase e dovrebbe durare per tutta lavita.

E’ gestita autonomamente dal paziente: consiste nelcontinuare a mettere in pratica i consigli per un corretto stiledi vita, compreso lo svolgimento regolare di attività fisica,come appreso durante la seconda fase..

• La riabilitazione dovrebbe iniziare all’esordio della malattia, essere continua e proseguire indefinitamente.

affermazione dell’OMSprotocollo di riabilitazione del GICRraccomandazioni dell’ACC sulla riabilitazione

Cardiopatia ischemica

Colesterolo

Ipertensione

Sedentarietà

Diabete

Obesità

Fumo

Stress

Attività fisica

Colesterolo

Ipertensione

Sedentarietà

Diabete

Obesità

Fumo

Stress

Secondo i dati WHO-OMS il 60% della popolazione pratica attività fisica al di sotto dei livelli minimi consigliati

Esistono indicatori dell’attività fisica e dello sforzo fisico?

MET (EM)

• MET (Metabolic Equivalent of Task) (Equivalente Metabolico):

Unità di intensità uguale alla spesa energetica a riposo• 1 MET= 3,5 ml di O2/kg/min = ~1 kcal/kg/ora

Duke Activity Status Index (DASI) attività METS

1 Mangi, ti vesti, ti lavi, vai in bagno da sola ? 2.75

2 Cammini per la casa e in giardino? 1.753 Cammini attorno ad un isolato ? 2.754 Sali un piano di scale? Cammini in salita? 5.505 Puoi far una breve corsa ? 8.006 Fai lavori domestici leggeri (spolverare o lavare i piatti)? 2.707 Fai lavori domestici moderati (usare aspirapolvere, spazzare,

portare la spesa)?3.50

8 Fai lavori domestici pesanti come lavare il pavimento o spostare mobili?

8.00

9 Fai lavori pesanti (usare decespugliatore, rastrellare, spingere un tosaerba)?

4.50

10 Fai sport con impegno fisico moderato (ballo, bocce, passeggiate, bici)?

6.00

11 Hai rapporti sessuali ? 5.2512 Fai sport con impegno fisico moderato( nuoto, sci, football,

basket)?7.50


Consumo in METS di alcune attività di moto

• 1 MET: mangiare, vestirsi, lavoro a tavolino • 2 METS: fare la doccia • 3 METS: passeggiare in piano per 400 mt; lavori di casa leggeri

(spazzare, passare l’aspirapolvere) • 4 METS: giardinaggio leggero (potare con attrezzi a motore,

diserbare) • 5 METS: camminare velocemente (6 Km/h) • 6 METS: golf (9 buche portando le mazze); potare a mano • 7 METS: lavoro pesante, vangare, spalare la neve, portare 25 Kg in

piano • 8 METS: spostare mobili pesanti, jogging, portare 10 kg per le scale

9 METS: bicicletta su terreno vario, segare la legna, saltare la corda lentamente

• 10 METS ed OLTRE: attività sportive impegnative

COME DOSARE L’ATTIVITÀ FISICA IN SOGGETTI A

RISCHIO CARDIOVASCOLARE?

Per classificare l’attività fisica si usano parametri di facile rilevamento:

– LA FREQUENZA CARDIACA – LA PRESSIONE ARTERIOSA – LE INFLUENZE EMOZIONALI

(percezioni di sforzo o fatica)

Tali parametri infatti consentono, se correttamente utilizzati, di formulare un giudizio attendibile relativamente all’eventuale rischio cardiovascolare


Frequenza cardiaca

• HR max = 220 – età (226 – età per la femmina)• HR max (Tanaka) 208 – (età x 0,7)• HR max(Cerretelli) 216 – (età x 1,1)

57 anni• 163• 168• 153

Frequenza cardiaca

• HR max = 220 – età (226 – età per la femmina)• HR max (Tanaka) 208 – (età x 0,7)• HR max(Cerretelli) 216 – (età x 1,1)

Attenzione ad eventuali errori dovuti a terapie in atto

Scala Borg (CR-10)per la valutazione dello sforzo percepito

0 - ASSENTE ………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………...

0.5 - LEGGERISSIMO …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………...

1 - MOLTO LEGGERO …………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………...

2 - LEGGERO …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

3 - MODERATO, DISCRETO, NON PESANTE

4 - PIUTTOSTO INTENSO, IMPEGNATIVO (IN MEDIA LA FC E’ CIRCA IL 60 % DELLA FC MAX) …………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………...

5 - INTENSO, FORTE …………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………...

6 - MOLTO INTENSO

7 - DURO (IN MEDIA LA FC E’ TRA 70 % E 85 % DELLA FC MAX) …………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………...

8 - PIU’ DURO …………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………...

9 - MOLTO DURO …………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………...

10 - DURISSIMO, INSOPPORTABILE

Scale di Borg – Freq. Cardiaca – Zone di rischio cardiaco

• Meglio camminare in compagnia• Camminare 45 – 60 minuti al giorno,

meglio se in unica passeggiata (oppure 3-4 passeggiate di 15 minuti ciascuna)

• Camminare 30 minuti fa consumare circa 200 calorie

• Scendi dall’autobus tre fermate prima della tua oppure posteggia la macchina almeno 500 metri prima del posto di lavoro

• Non usare l’ascensore ma le scale• Se piove, non preoccuparti: l’acqua non può

far male quanto saltare la passeggiata (attrezzati bene e……cammina!!!!)

• Abbigliamento comodo (soprattutto le scarpe nei diabetici)

Camminare - Suggerimenti

Camminare - Obiettivi• Ogni giorno 100 passi in più del giorno

precedente fino a raggiungere i 10.000 passi• Concentrarsi sulla respirazione: inspirazioni ed

espirazioni regolari, profonde e lente • Ascoltare musica rilassa ed dà il ritmo giusto

per muoversi a buon passo• Camminare all’aria aperta scegliendo, se

possibile, itinerari vari e gratificanti in città o in campagna

Idoneità alla pratica dello sport

La legge per la tutela sanitaria delle attivitàsportive sancisce l’obbligo, per chi praticaattività sportiva, di sottoporsi alla visita medicafinalizzata all’acquisizione del certificato diidoneità e attribuisce al medico certificatorel’intera responsabilità medico-legale attinente ilgiudizio.


La visita medico-sportiva è diventata un atto il cui scopo principale è l’esclusione di patologie che, in conseguenza della pratica sportiva possano costituire un rischio reale per la salute o la vita stessa del paziente.



www.sicsport.it

Il Medico (dello sport)

• Giudizio di idoneità

• Prescrizione di esercizio fisico, sport terapia, nei soggetti con cardiopatia ischemica

• Programmazione e valutazione dell’attività di palestra nel cardiopatico ischemico


Giudizio di idoneità

• Nei soggetti con cardiopatia ischemica nota

• Nei soggetti con cardiopatia ischemica silente


Idoneità nel cardiopatico ischemico noto

• Identificazione dei soggetti appartenenti a questo gruppo:

Anamnesi positiva per IMAAngorRivascolarizzati


Idoneità in cardiopatia ischemica notaCriteri condizionanti di valutazione

• Estensione della malattia coronarica• Esistenza di ischemia inducibile• Instabilità elettrica (aritmie)• Entità della disfunzione ventricolare

sinistra


Cardiopatia ischemica notaInquadramento dei soggetti

• A rischio lieve• FE > 50%• Normale tolleranza allo sforzo• Assenza di ischemia inducibile• Assenza di aritmie ventricolari complesse a riposo o

dopo sforzo• Assenza di stenosi coronariche >50%

• A rischio elevato (attività ludico motoria personalizzata)


Idoneità e cardiopatia ischemica silente

• Alterazioni della ripolarizzazione ventricolare• Eco stress e scintigrafia positivi• Eco stress e scintigrafia negativi

(Valutazione del rischio globale. In caso di rischio basso o intermedio personalizzazione dell’attività sportiva ed idoenità a sei mesi)


Conclusioni sulla prescrizione di esercizio fisico nei soggetti con

cardiopatia ischemica• Superare il concetto che l’attività di palestra

vada vietata.• Carichi muscolari non elevati (inferiore al 40-

50% della massima contrazione volontaria)• Aumento della FC inferiore al 70% della max

teorica• Consumo di O2 tra il 50 e il 70 di quello

teoricoDr. Marco Chicco * Rho, 27 settembre

2012

Equivalenti di Cardiopatia ischemica

• Arteriopatia arti inferiori• Aneurisma dell’aorta addominale• Malattia carotidea (TIA; ictus di origine

carotidea, stenosi >50%)• Diabete• Presenza di 2 o più fattori di rischio con rischio

a 10 anni di eventi > 20%


NCEP ATP III

• L’attività fisica è capace, insieme ad altri componenti di uno stile di vita sano, di controllare contemporaneamente un insieme di fattori di rischio cardiovascolare e di ridurre la mortalità cardiovascolare e generale, probabilmente anche per fattori indipendenti dai fattori di rischio cardiovascolare


• I benefici dell’attività fisica sono proporzionali al volume e intensità di attività fisica svolta ma il massimo guadagno lo si ottiene passando dalla sedentarietà ad una attività moderata e costante


Dobbiamo trasmettere il messaggio


L’algoritmo: 1) Calcolare il valore di MET, valore continuo

Espresso come:MET-min per settimana: livello di MET x minuti di attività al

giorno x giorni alla settimanaEsempio: MET levels MET-minutes/week for 30 min/day, 5 days

Walking = 3.3 METs 3.3x30x5 = 495 MET-minutes/week

Moderate Intensity = 4.0 METs 4.0x30x5 = 600 MET-minutes/week

Vigorous Intensity = 8.0 METs 8.0x30x5 = 1.200 MET-minutes/week

___________________________TOTAL = 2.295 MET-minutes/weekPunteggio totale MET-minutes/week = Walk (METs x min x days)

+ Mod (METs x min x days) + Vig (METs x min x days)

• L'attivita fisica e capace, insieme ad altri componenti di uno stile di vita sano, di controllare contemporaneamente un insieme altamente prevalente di FRV e di ridurre la mortalita cardiovascolare e generate, probabilmente anche per meccanismi indipendenti dei FRV.

• I benefici della attivita fisica sono proporzionali al volume e intensita di attivita svolta, ma il massimo "guadagno" si ottiene passando dalla sedentarieta ad una attivitamoderata e costante


• La pratica corretta di attivita fisica richiede progressivita, adeguamento all'individuo, continuità e, in certe condizioni, monitoraggio professionale.


dr. marco chicco * rho, 27 settembre 2012 - assomedrho.it · e. obesità/sovrappeso (in particolare...

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