DRENAJES PLEURALESEs Importante drenar la cavidad pleural con un sistema hermtico y que cuente con alguna forma de vlvula unidireccional, que permita drenar el contenido del espacio pleural, pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el mbito de la ciruga torcica hasta principios de este siglo, cuando con relacin a la alta mortalidad (30%), ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto, se decidi en USA formar una comisin que estudiara este hecho: Comisin de Empiema, dirigida por E. Graham. Esta comisin recomend el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%.Por otra parte es necesario recordar, en una forma muy simplificada, que fundamentalmente debido a la disposicin anatmica, principalmente del diafragma y a la forma de las costillas, durante la inspiracin, gatillada por la contraccin diafragmtica, hacen que este msculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posicin horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los dimetros internos del trax, producindose una presin negativa en los espacios pleurales. De esta forma entra aire, que distiende el tejido elstico del pulmn, el cual al final de la inspiracin comienza a contraerse producindose de esta manera la espiracin. Esta presin negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural, ya sea por ocupacin por lquidos o aire o bien cuando producto de una ciruga se altera la hermeticidad anatmica de esta zona.Espacio PleuralFormado por el espacio entre la pleura parietal, la que cubre la cara interna de la pared torcica y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral recubriendo al pulmn. Contiene aprox. 5 a 15cc de lquido pleural que tiene como funcin lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios.Durante la inspiracin contraccin diafragmtica msculo desciende y las costillas adoptan una posicin horizontal aumentan los dimetros internos del trax se produce una presin negativa en los espacios pleurales entra aire y se distiende el tejido elstico del pulmn al final de la inspiracin comienza a contraerse producindose la espiracin.

Drenaje PleuralIntroduccin de un tubo en el interior de la cavidad pleural a travs de la caja torcica por un espacio intercostal con el objetivo de eliminar o prevenir la acumulacin de aire y de lquido en su interior. Permite la re expansin pulmonar, recuperando la presin negativa.INDICACIONES DE PLEUROSTOMANeumotrax:Espontneo (Primario o Secundario) Hipertensivo

Traumtico (Abierto o Cerrado)

Iatrognico (Puncin Venosa Central, Toracocentesis, Biopsia pulmonar percutnea, Ventilacin Mecnica)

Hemotrax

Derrames Pleurales:Exudados

Transudados

Quilotrax

Post Ciruga:Toracotomas

Esternotomas

Objetivos de la tcnica: Facilitar la remocin de lquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el mediastino. Evitar la entrada de aire atmosfrico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa de agua. Restaurar la presin negativa del espacio pleural. Promover la reexpansin del pulmn colapsado mejorando su ventilacin y perfusin. Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.Objetivos de enfermera: Evaluar las constantes vitales y funcin respiratoria del paciente. Comprobar y mantener el correcto funcionamiento del drenaje torcico. Valorar y registrar la cantidad de lquido drenado y sus caractersticas. Garantizar una manipulacin asptica y segura del tubo o catter torcico as como, de la unidad de drenaje.Caractersticas del tubo torcico: Estril Flexible Material: vinilo, silicona o ltex No trombognico Multifenestrado en su extremo distal Con marcas radiopacas Diversos tamaos de longitud y grosor en funcin de la edad del paciente y finalidad teraputica. Utilizacin de calibres menores para el drenaje de aire, calibres ms gruesos para el drenaje de lquido, sangre o pus. Una vez ubicado deber suturarse a la piel para impedir su desplazamiento.Caractersticas del sistema cerrado de drenaje pleural:1. Cmara de Trampa de Agua o Cmara bajo sello de agua. Deber llenarse siempre con agua estril hasta el nivel prescrito de 2 cm con lo que se crea un sistema de vlvula unidireccional que permite el drenaje, pero no el retorno o la entrada de aire exterior en la cavidad torcica 2. Cmara de Control de Aspiracin. Se llenar con agua estril siempre que se desee aadir una presin negativa mediante aspiracin. Es recomendable seguir las instrucciones del fabricante, pero generalmente deber llenarse hasta 20 cm de agua3. Cmara graduada para la coleccin del drenaje. Permite observar las caractersticas del lquido drenado, cuantificarlo hasta unos dos litros aproximadamente, segn modelo. 4. Tubo protegido de ltex que deber conectarse aspticamente al tubo torcico o catter del paciente una vez colocado ste por el mdico y que permitir el drenaje de aire, lquido y/o sangre hacia la cmara recolectora de la unidad de drenaje, situada siempre a 30 cm., como mnimo, por debajo del nivel del trax.5. Vlvula de liberacin de negatividad elevada. Permite reducir manualmente el nivel de la columna de agua o disminuir la presin negativa ejercida sobre la cavidad pleural cuando el sistema se halla conectado a aspiracin. 6. Dispositivo o tubo de ltex. Situado en la parte superior de la cmara de sello de agua, deber dejarse abierto al aire si se desea un drenaje por gravedad. En cambio si se desea aadir una presin negativa de aspiracin al sistema, deber conectarse a la fuente de aspiracin externa. 7. Regulador de presin negativa que permite modificar la presin negativa aplicada cuando la modalidad escogida es la del drenaje bajo aspiracin. Adems tienen colgadores metlicos laterales que permiten la sujecin de la misma a la cama del paciente, especialmente tiles durante los traslados.Complicaciones Durante la insercin del drenaje Neumotrax, por la puncin accidental del pulmn Hemotrax, por dao de los vasos intercostales Lesin del nervio intercostal, con dolor local persistente Dao de rganos abdominales o torcicos Enfisema subcutneo, si parte de los orificios del catter de drenaje quedan fuera del espacio pleural Despus de puesto el drenaje torcico Edema pulmonar e hipotensin grave cuando se produce una reexpansin excesivamente rpida del pulmn colapsado o la extraccin de grandes volmenes de derrame pleural, lquido o sangre en un corto perodo de tiempo. Neumotrax a tensin por la entrada o fuga masiva de aire a la cavidad torcica Atelectasias o Neumona secundarias a la inmovilidad del paciente y/o respiraciones superficiales con escasa expasin torcica y acumulo consecuente de secreciones. Infeccin alrededor del punto de insercin por falta de asepsia o permanencia excesiva del drenaje (superior a los 7 das).Gestin del cuidado En el post-operatorio inmediato: Dbito horario Caractersticas del lquido Funcionamiento de la trampa de agua Permeabilidad del drenaje Control radiolgico Valoracin Del Paciente Dolor Ansiedad CSV Enfisema subcutneo: movilizacin del tubo o fstula demarcar zona, avisar al mdico Persistencia de hemo neumotrax Infeccin Caractersticas y cantidad del drenado Desconexin accidental: pinzar tubo, avisar el mdico, control con Rx y reinstalacin Cuidados De Enfermera Nunca reintroducir tubo, ya que pierde esterilidad. Verificar correcta conexin de tubos a vstagos desde traslado de pabelln. Mantener siempre la hermeticidad. Pinzar los drenajes lo ms cerca del trax Pinzar los drenajes al acostar o levantar al paciente y al traslado de un servicio a otro. Se deben despinzar los drenajes una vez que las trampas estn ubicadas bajo el nivel torcico del paciente. Mantener aspiracin continua (15 a 20 cm de H2O) hasta el retiro de los drenajes, revisando frecuentemente el nivel de llenado del frasco aspirativo. Cambio de trampas de agua cada 72 horas, o segn norma del servicio. Importancia Los cambios posturales as como favorecer la inspiracin profunda y la espiracin lenta y completa en funcin de la tolerancia del paciente, facilitar la debida reexpansin pulmonar. La movilizacin del paciente con drenaje torcico habr de realizarse con precaucin, evitando la posible oclusin o traccin del tubo que podra favorecer la obstruccin del mismo o la desconexin del equipo con el consecuente riesgo para el paciente.Cambio de sello de agua Cierre la aspiracin Lvese las manos, uso de guantes estriles Vaciar agua estril al frasco (300cc) Pinzar el drenaje con 2 pinzasRetiro del drenaje Segn indicacin mdica. Pueden ser extrados entre 24 horas o ms. Drenado mnimo, alrededor de 50 ml. en 24 horas. Sellado hermtico de orificios de entrada. Pinzar para extraer. Pulmn re-expandido, confirmado con examen radilogo. Control radiolgico post retiro de drenajes

PUNCIN LUMBAREn el antiguo Egipto ya se conoca que el lquido cefalorraqudeo envolva al cerebro. Hipcrates (470-400 A.C.) hablaba del rayo de agua en el cerebro refirindose a la hidrocefalia. Valsalva en 1692 y Cotungo en 1764 describen la continuidad del sistema ventricular y subaracnoideo; pero fue en Diciembre de 1890, que un mdico alemn, Quincke, realiz tres punciones lumbares en un nio en estado de coma debido a meningitis tuberculosa. Quincke pinch el espacio subaracnoideo en el rea lumbar entre la tercera y cuarta vrtebras lumbares, el nio se recuper. En abril de 1891 alivi el dolor de cabeza de un hombre con hidrocefalia por medio de una puncin lumbar. Ha pasado mucho tiempo desde estas primeras punciones lumbares se ha evolucionado en conocimiento, aplicaciones y tcnica, se han desarrollado otros exmenes y descubrimientos relacionados con el lquido cefalorraqudeo y el sistema nervioso central, llegando a la actualidad, donde es una prctica habitual en las unidades de cuidados intensivos peditricos y neonatales.DEFINICINEl LCR rodea el cerebro y la mdula espinal; ste acta como amortiguador, protegiendo el cerebro y la columna de lesiones, adems ejerce una funcin excretora, y contribuye al transporte intracerebral de determinadas sustancias.El ser humano posee cerca de 140 ml de LCR, de stos aproximadamente 30 ml estn ubicados en el espacio subaracnoideo espinal. El LCR como cualquier fluido biolgico se produce y reabsorbe de forma continua para mantener un volumen y composicin constante.Es para obtener una muestra de LCR, as como para medir su presin que se realiza la tcnica denominada puncin lumbar.

VALORES NORMALES EN EL LQUIDO CEFALORRAQUIDEOPRESIN DE APERTURANeonatoLactanteNio/Adulto80-110 mmH2O 200 mg/dl es lechoso, ascitis quilosa).Lquido color rosa o hemtico:cirrosis, puncin de vaso colateral (paracentesis previa) o patologa tumoral (principalmente hepatocarcinoma). Cuando el sangrado es por una paracentesis traumtica, a menudo la sangre coagula tiendo el LA de forma heterognea, mientras que en sangrados no traumticos o por paracentesis traumticas antiguas el lquido se tie de modo homogneo y no coagula. En los lquidos hemticos hay que corregir el nmero de leucocitos y neutrfilos con la siguiente frmula: restar 1 polimorfonuclear (PMN) por cada 250 hemates o 1 leucocito por cada 750 hemates. Si el sangrado es antiguo, la muerte de los PMN hace que el resultado sea negativo.

2.Determinaciones de laboratorio: las ms tiles son el recuento de hemates, de leucocitos y la frmula leucocitaria y la determinacin de albmina y protenas totales. En la tabla 2 se muestran las caractersticas del lquido en las patologas ms habituales.

Estudio en caso de sospecha de infeccin: recuento leucocitario precoz en la primera hora. Existen tiras diagnsticas que detectan los leucocitos en menos de 2 minutos. Valorar tratamiento antibitico en LA con 250 PMN/mm3(sospecha de peritonitis bacteriana espontnea). Si la poblacin dominante es mononuclear, sospechar otras causas, como carcinomatosis o tuberculosis.En un paciente cirrtico, solo se puede justificar la presencia de > 500 leucocitos/mm3por incremento de la diuresis si se cumple que: Se ha cuantificado la diuresis previamente al episodio. Predominan linfocitos normales. Ausencia de datos que indiquen otras posibles causas.Diferenciar entre peritonitis bacteriana espontnea y perforacin gastrointestinal cuando el recuento de PMN en lquido asctico es 250 clulas/mm3, tras valoracin clnica y radiolgica urgente, y cumplir dos o ms criterios de los siguientes:Protenas totales > 1 g/dl.Glucosa < 50 mg/dl.LDH mayor del lmite superior en suero.Estudio en caso de sospecha de hipertensin portal (HTP): se realiza mediante el gradiente albmina srica-asctica (GASA). Si es > 1,1, tiene gran precisin (hasta del 97%) para decir que el paciente tiene HTP, incluso en el contexto de infeccin, diuresis intensa, tratamiento con albmina intravenosa, etc. La toma de muestra de albminas srica y asctica debera realizarse en la misma hora para evitar fluctuaciones que proporcionen un GASA falsamente alterado. Situaciones especiales que modifican el GASA:GASA falsamente disminuido: Insuficiencia cardaca bajo tratamiento con diurticos (a diferencia de la cirrosis). Cirrticos con albmina srica 1,1 mg/dl (,1%de casos). Situaciones de hipotensin arterial por disminucin de la presin portal. Situaciones de hipergammaglobulinemia (globulina srica > 5 g/dl o 50 g/l), por lo que debe corregirse: GASA no corregido 0,16 (globulina srica [g/dl] + 2,5).GASA falsamente elevado: puede estar falsamente elevado en la ascitis quilosa.Complicaciones Infeccin. Hemorragia. Hematoma. Peritonitis bacteriana. Perforacin del intestino o la vejiga. Lesin vascular o neural. Cuerpo extrao peritoneal. Prdida de lquido asctico.Instrucciones posteriores para el paciente1. Se le realizar vendaje compresivo o colocacin de apsito estril en la zona de puncin que se mantendr al menos durante 24 horas y se retirar previa revisin de la zona de puncin.2. Se recomienda al paciente reposo durante al menos 1 hora en decbito supino o lateral derecho.