集計報告 ＝...
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JaSECT 安全対策委員会
日本体外循環技術医学会 安全対策委員会
＝ 集計報告 ＝
人工心肺ならびに補助循環に関するインシデント・
アクシデントおよび安全に関するアンケート 2017
JaSECT 安全対策委員会
【 目的 】
本邦の医療機関において2015年と2016年の２年間に
発生した人工心肺および補助循環に関連したインシデン
ト・アクシデントと安全に関する情報を収集し，その発
生についての分析研究をおこない，人工心肺や補助循環
に従事する関係者に報告をすることで安全対策の啓発や
体外循環技術の進歩，しいては医療水準の向上および患
者への安全性の向上を図ること
JaSECT 安全対策委員会
【 アンケートについて 】
これらの継続調査として実施
過去にJaSECT安全対策委員会がおこなった
インシデント・アクシデントに関するアンケート
2010年 人工心肺（対象年：2008,2009）
2011年 補助循環（対象年：2009,2010）
2013年 人工心肺＆補助循環（対象年：2011,2012）
2015年 人工心肺＆補助循環（対象年：2013,2014）
JaSECT 安全対策委員会
JaSECT会員が所属する647施設の医療機関の施設長
と施設担当者に対しアンケートへの協力依頼文を郵送。
JaSECTの会員ホームページ（第二サイト内）にある
アンケート回答用フォームWord Pressで作成した入力
用フォームをおき，webにて回答する方法とした。
また，アンケートの回答に関して病院情報を提出して
戴くことから各施設での禀議を受けることとした。
【方法】
期間：2018年1月18日～ 2018年2月28日（3月7日まで延長）
JaSECT 安全対策委員会
対象施設等に対する解釈について
✦ インシデントの経験の有無（円グラフ）
N：該当設問に回答するべき施設数 円グラフデータ：上記のうち回答があった施設のみの施設数（割合）
✦ インシデントの内容や対応等（棒グラフ）
対象：インシデントの経験の有無（円グラフ）で「ある」と回答した施設ならびに無回答であった施設とした。→ インシデントの経験が「ない」と明確に回答した施設を除いた施設を対象とした。 ＜理由について＞ インシデントの経験の有無（円グラフ）で「ある」と回答したにもかかわらず 以下の質問に回答がない施設，あるいはその逆で経験の有無で回答が無かったにもかかわらず以下の質問で何らかの回答があった施設が多数存在したため。 ＊前の質問での無回答施設とその後の質問での無回答施設が数字が同じであっても必ずしも同じ施設ではない。
JaSECT 安全対策委員会
cardiopulmonary bypass
JaSECT 安全対策委員会
○○○○ に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
ある 20 施設（4.6％）
ない 414 施設（95.4％）
患者影響レベル 件数 発生率*0 16 0.02%
1～3a 8 0.01%3b～5 0 0%
無回答：11施設* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
N=445 施設 無回答：11 施設
cardiopulmonary bypass
JaSECT 安全対策委員会
○○○○ に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
ある 20 施設（4.6％）
ない 414 施設（95.4％）
患者影響レベル 件数 発生率*0 16 0.02%
1～3a 8 0.01%3b～5 0 0%
無回答：11施設* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
N=445 施設 無回答：11 施設
cardiopulmonary bypass
JaSECT 安全対策委員会
どのようなインシデントもしくはアクシデントでしたか？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
AAAAAA
BBBBBB
CCCCCC
DDDDDD
EEEEEE
FFFFFFF
GGGGGGG
HHHHHHH
0 5 10 15 20
2
10
2
4
3
1
0
3
対象：31 施設 （無回答：12 施設）
件
cardiopulmonary bypass
JaSECT 安全対策委員会
インシデントもしくはアクシデント発生時にとった対応は？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
aaaaaaa
bbbbbbb
ccccccc
dddddd
eeeeee
ffffff
gggggg
hhhhhh
iiiiiiii
0 5 10 15 204
9
1
4
0
0
2
2
2
対象：31 施設 （無回答：11施設）
件
対象施設等に対する解釈について（例）
該当設問に回答するべき施設数 回答があった施設のみの施設数（割合）
必ずしも同じ施設とは限らない
＝以下のような回答が多数あったため＝
インシデントの経験の有無（円グラフ）で • 「ある」と回答したにもかかわらず以下の質問に回答なし • 回答が無いにもかかわらず以下の質問で何らかの回答あり
「ある」と回答した施設＋無回答施設
JaSECT 安全対策委員会
＝ 集計報告 ＝
アンケート全体
JaSECT 安全対策委員会
【 対象 】
JaSECT会員が所属している医療機関：647施設
【 結果 】
アンケート回収：514施設／647施設（79.4 %）
禀議で回答することが認められなかった施設：38施設
有効回答数：476施設（73.6 %）
除外
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010 / 2011
N=492施設
はい 471 施設（95.7％）
いいえ 21 施設（4.3％）
N=423施設
はい 403 施設（95.3％）
いいえ 20 施設（4.7％）
N=514施設
はい 476 施設（92.6％）
いいえ 38 施設（7.4％）
アンケート2010（人工心肺） アンケート2011（補助循環）
データなし
このアンケートに回答することに対して， 貴施設から「承認」されましたか？
JaSECT 安全対策委員会
過去のアンケートとの比較人工心肺に関するアンケート2010対象：心臓血管外科専門医認定機構が指定する基幹施設と関連施設
対象 423施設 回収 297施設 回収率 70.2%補助循環に関するアンケート2011対象：JaSECT会員が所属する医療機関
対象 592施設 回収 357施設 回収率 60.3%人工心肺，補助循環に関するアンケート2013対象：JaSECT会員所属施設で人工心肺，補助循環が施行されている医療機関
対象 552施設 回収 423施設 回収率 76.6%人工心肺，補助循環に関するアンケート2015対象：JaSECT会員が所属する医療機関
対象 637施設 回収 492施設 回収率 77.2%人工心肺，補助循環に関するアンケート2017対象：JaSECT会員が所属する医療機関
対象 647施設 回収 514施設 回収率 79.4%
JaSECT 安全対策委員会
患者影響レベルについて
今回，各々のインシデント・アクシデントに対して，
患者影響レベル別の件数に関した質問も加えた。
しかし，患者影響レベルの区分に関しては，各々の
施設，組織，団体等々により若干の差異が見られる。
このため，今回のアンケートでは独立行政法人 国立病
院機構等で用いられている区分を参考にした。
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
＝ 集計報告 ＝
人工心肺
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
「人工心肺を使用する手術」をおこなっていますか？ （対象：アンケートへの回答を「許可」された 476施設）
はい 445 施設（93.5％）
いいえ 31 施設（6.5％）
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
N=471施設
はい 439 施設（93.2％）
いいえ 32 施設（6.8％）
N=403施設
はい 394 施設（97.8％）
いいえ 9 施設（2.2％）
N=476施設
はい 445 施設（93.5％）
いいえ 31 施設（6.5％）
アンケート2010データなし
「人工心肺を使用する手術」をおこなっていますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
人工心肺症例数の分布
0
50
100
150
200
0 1-50 51-100 101-150 151-200 201-250 251-300 301以上
1313213167
138149
13
2015年：42,303 件
0
50
100
150
200
0 1-50 51-100 101-150 151-200 201-250 251-300 301以上
1315223670
134143
12
2016年：44,180 件
N=445 施設
N=445 施設
施設
施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
50
100
150
200 2008 2009 20112012 2013 20142015 2016
0 1-50 51-100 101-150 151-200 201-250 251-300 ≧3012008 87 100 49 18 12 12 112009 85 103 45 21 11 13 112011 4 151 112 60 21 19 11 92012 0 139 113 73 23 17 11 112013 23 160 108 58 33 17 12 132014 11 152 124 64 34 19 8 132015 13 149 138 67 31 21 13 132016 12 143 134 70 36 22 15 13
アンケート 対象年 年間症例数 対象施設数アンケート2010 2008 29,456 件 N=297 施設2009 30,067 件アンケート2013 2011 35,015 件 N=394 施設2012 37,000 件アンケート2015 2013 37,573 件 N=439 施設2014 38,643 件アンケート2017 2015 42,303 件 N=445 施設2016 44,180 件
人工心肺症例数の分布施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
50
100
150
200
2008 2009 2011 2012 2013 2014 2015 2016
0 1-5051-100 101-150151-200 201-250251-300 301以上
各年の人工心肺症例数の分布
施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
成人症例と小児症例
成人のみ 351 施設（78.9％）
成人+小児 80 施設（18.0％）
小児のみ 10 施設（2.3％）
N=445 施設
症例なし 4 施設（0.9％）
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
352 施設（80.3％）
6 施設（1.4％）
302 施設（76.7％）
6 施設（1.5％）
成人症例のみ 成人症例+小児症例小児症例のみ 症例なし
N=445施設 無回答：0施設
351 施設（78.9％）
4 施設（0.9％）
アンケート2010データなし
86 施設（21.8％）
10 施設（2.3％）
80 施設（18.0％）
80 施設（18.3％）
N=439施設 無回答：1施設
N=394施設 無回答：0施設
成人症例と小児症例
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
人工心肺症例数の分布（成人，小児症例別）
0
50
100
150
200
1-100 101-200 201-300 301-400 401-500 501-600 601以上
1091527
72
133165 成人症例：75,558 件
0
10
2030
4050
1-50 51-100 101-150 151-200 201-250 251-300 301以上
72
813
8
19
33小児症例：10,925 件
N=431 施設
N=90 施設
2015年：36,853 件 2016年：38,705 件
2015年：5,450 件 2016年：5,475 件
施設
施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
１症例あたり最低何名体制で施行していますか？
2人 317 施設（71.7％）
3人 114 施設（25.8％）
1人 5 施設（1.1％）
4人 6 施設（1.4％）
N=442 施設 無回答：3施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
メインポンプ（送血ポンプ）について
遠心ポンプのみ 245 施設（55.1％）
ローラーポンプと遠心ポンプを症例により使い分け 110 施設（24.7％）
ローラーポンプのみ 89 施設（20.0％）
その他 1 施設（0.2％）
N=445 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
N=445施設 無回答：0施設
遠心ポンプ 245 施設（55.1％）
1 施設（0.2％）
両方を使い分け 110 施設（24.7％） N=439施設
無回答：1施設
N=394施設 無回答：0施設
ローラーポンプ89 施設（20.0％）
遠心ポンプ 228 施設（52.0％）
1 施設（0.2％）
両方を使い分け 112 施設（25.6％）
ローラーポンプ94 施設（21.5％）
遠心ポンプ 182 施設（46.2％）
両方を使い分け 111 施設（28.2％）
ローラーポンプ101 施設（25.6％）
メインポンプ（送血ポンプ）について
遠心ポンプ 144 施設（49.1％）
両方を使い分け 76 施設（25.9％）
ローラーポンプ73 施設（24.9％）
N=297施設 無回答：4施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
人工心肺回路について
大気開放型回路 373 施設（83.8％）
大気開放型回路と閉鎖型回路を症例により使い分け 36 施設（8.1％）
閉鎖型回路 4 施設（0.9％）
大気開放型と閉鎖型両方で使用できる回路 32 施設（7.2％）
N=445 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
大気開放型回路閉鎖型回路大気開放型と閉鎖型を症例により使い分け大気開放型と閉鎖型両方で使用できる回路
N=445施設 無回答：0施設
373 施設（83.8％）
32 施設（7.2％）
アンケート2010データなし
36 施設（8.1％）4 施設（0.9％）
N=439施設 無回答：0施設
N=394施設 無回答：1施設
370 施設（84.3％）
18 施設（4.1％）46 施設（10.5％）
5 施設（1.1％）
330 施設（84.0％）
57 施設（14.5％）6 施設（1.5％）
人工心肺回路について
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
脱血方式について
落差脱血 130 施設 （29.5％）
陰圧吸引補助脱血 34 施設（7.7％）
落差脱血と陰圧吸引補助脱血を併用
242 施設（54.9％）
症例により使い分けている 27 施設（6.1％）
ローラーポンプ脱血 7 施設（1.6％）
その他 1 施設（0.2％）
N=441 施設** 「人工心肺回路について」で『閉鎖式』と回答した4施設を除く
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
落差脱血 落差脱血・VAVD併用VAVD ローラーポンプ脱血症例により使い分け その他
N=445施設 無回答：0施設
242 施設（54.9％）
27 施設（6.1％）
アンケート2010データなし
7 施設（1.6％）
34 施設（7.7％）
N=439施設 無回答：0施設
N=394施設 無回答：1施設
1 施設（0.2％）
130 施設（29.5％）
186 施設（43.0％）
42 施設（9.7％）
7 施設（1.6％）36 施設（8.3％）
1 施設（0.2％）
161 施設（37.2％）
166 施設（42.9％）
5 施設（1.3％）
6 施設（1.6％）
38 施設（9.8％）172 施設（44.4％）
脱血方式について
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
440
431
274
265
20152016
0 100 200 300 400 500
26
24患者影響レベル（3b～5）
患者影響レベル（1～3a）
患者影響レベル（0）
各年のインシデントもしくはアクシデント発生件数
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2015年 2016年 total
人工心肺症例数 42,303 件 44,180 件 86,483 件
患者影響レベル （0） 431（1.02%） 440 （1.00%） 871（1.01%）
患者影響レベル （1～ 3a） 265（0.63%） 274 （0.62%） 539（0.62%）
患者影響レベル （3b～5） 24（0.06%） 26 （0.06%） 50（0.06%）
total 720（1.70%） 740 （1.67%） 1,460（1.69%）
人工心肺に関するインシデント・アクシデントの発生件数（発生率）
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
2015年 2016年 total 2013年 2014年 total 2011年 2012年 total
人工心肺症例数
42,303 件
44,180 件
86,483 件
37,573 件
38,643 件
76,216 件
35,015 件
37,000 件
72,015 件
患者影響 レベル （0）
431 1.02%
440 1.00%
871 1.01%
480 1.28%
554 1.43%
1,034 1.36%
390 1.11%
411 1.11%
801 1.11%
患者影響 レベル
（1～ 3a）
265 0.63%
274 0.62%
539 0.62%
251 0.67%
291 0.75%
542 0.71%
232 0.66%
241 0.65%
473 0.66%
患者影響 レベル （3b～5）
24 0.06%
26 0.06%
50 0.06%
23 0.06%
22 0.06%
45 0.06%
22 0.06%
27 0.07%
49 0.07%
total 720 1.70%
740 1.67%
1,460 1.69%
754 2.01%
867 2.24%
1,621 2.13%
644 1.84%
679 0.84%
1323 1.84%
人工心肺に関するインシデント・アクシデントの発生件数と発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
人工心肺装置 に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
ある 132 施設（30.1％）
ない 307 施設（69.9％）
N=445 施設
患者影響レベル 件数 発生率*
0 278 0.32%1～3a 65 0.08%3b～5 12 0.01%
無回答：16施設* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
無回答：6施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
どのようなインシデントもしくはアクシデントでしたか？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
ローラーポンプ（制御つまみ等含む）
遠心ポンプ（制御つまみ等含む）
酸素ブレンダー（流量計等含む）
表示パネル（設定ボタン等）
オクルーダー（送血、脱血）
センサー類（レベル、気泡等）
システム架台（ベース、アーム等）
電源系部品（電源基盤、電源コード等）
制御・通信系部品（制御基板、制御ケーブル等）
その他
0 25 50 75 100
75
32
16
0
76
32
27
22
31
45
対象：138 施設 （無回答：14施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
インシデントもしくはアクシデント発生時にとった対応は？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
代替品への交換【準備中】
代替品への交換【体外循環中】
電源再投入【準備中】
電源再投入【体外循環中】
手術中止【手術前】
手術中止【手術中】
その他0 50 100 150
119
1
2
24
65
31
77
対象：138 施設 （無回答：17施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 132 施設 （30.1％）
ない 307 施設 （69.9％）
アンケート2010データなし
N=445施設 無回答：6施設
N=439施設 無回答：2施設
N=394施設 無回答：0施設
ある 120 施設 （27.5％）
ない 317 施設 （72.5％）
ある 156 施設 （39.6％）
ない 238 施設 （60.4％）
人工心肺装置 に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
人工心肺装置に関するインシデント発生率
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 278 0.32% 179 0.23% 202 0.28%
1～3a 65 0.08% 104 0.14% 91 0.13%
3b～5 12 0.01% 5 0.01% 10 0.01%
無回答：16施設 無回答：11施設 無回答：13施設
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
人工肺 に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
ある 123 施設（28.0％）
ない 316 施設（72.0％）
N=445 施設
患者影響レベル 件数 発生率*
0 96 0.11%1～3a 132 0.15%3b～5 13 0.02%
無回答：10施設* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
無回答：6施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
どのようなインシデントもしくはアクシデントでしたか？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
酸素加不良
炭酸ガス除去能不良
血液あるいは血漿リーク
破損
内圧（入口圧）の上昇
人工肺の凝血
人工肺からの空気引き込み
ガスブレンダー吹送ラインの脱落
その他0 50 100 150
20
6
3
20
136
12
21
16
39
対象：129 施設 （無回答：7 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
インシデントもしくはアクシデント発生時にとった対応は？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
人工肺交換【準備中】
人工肺交換【体外循環中】
メイン回路（一式）交換【準備中】
メイン回路（一式）交換【体外循環中】
人工肺の並列使用
経過観察
吹送ラインを装着した
その他
0 50 100 150
20
7
92
7
4
1
82
30
対象：129 施設 （無回答：9 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
症例別発生件数（「人工肺内圧（入口圧）上昇」あるいは「凝血」が発生した施設：78施設）
成人症例
小児症例
0 50 100 150
43
110
対象：78 施設 （無回答：4 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
発生時に人工肺の交換を行いましたか？（「人工肺内圧（入口圧）上昇」あるいは「凝血」が発生した施設：78施設）
人工肺を交換せず体外循環を終了できた
人工肺を交換した
人工肺の交換を2回以上実施した
0 25 50 75 100
1
64
82
対象：78 施設 （無回答：4 施設）
（複数回答可）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
体外循環開始前のヘパリン投与は300u/㎏以上であった
体外循環開始前のACTは480秒以上であった
充填液にヘパリンを投与していた
術前のATⅢ値は正常だった
術前のPT・APTT値は正常だった
人工肺入口圧と出口圧の差（⊿Ｐ）が通常の２倍以上だった
血小板数、フィブリノーゲン値は正常だった
その他
0 25 50 75 100
5
46
62
53
50
55
49
54
対象：46 施設 （無回答：2 施設）
人工肺交換を行った症例の患者データは？ （回数にかかわらず人工肺を交換した施設：46施設） （複数回答可）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
人工肺入口圧が350mmHg以上になった
人工肺入口圧が400mmHg以上になった
人工肺入口圧が450mmHg以上になった
人工肺入口圧が500mmHg以上になった
0 10 20 30 40 50
29
22
8
4
対象：46 施設 （無回答：1 施設）
人工肺を交換した理由は？ （回数にかかわらず人工肺を交換した施設：46施設） （複数回答可）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 123 施設 （28.0％）
ない 316 施設 （72.0％）
N=445施設 無回答：6施設
N=439施設 無回答：2施設
N=394施設 無回答：0施設
ある 136 施設 （31.1％）
ない 301 施設 （68.9％）
ある 183 施設 （46.4％）
ない 211 施設 （53.6％）
N=297施設 無回答：1施設
ある 70 施設 （23.6％）
ない 226 施設 （76.4％）
人工肺 に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 96 0.11% 83 0.11% 147 0.20%
1～3a 132 0.15% 154 0.20% 168 0.23%
3b～5 13 0.02% 16 0.02% 29 0.04%
無回答：10施設 無回答：7施設 無回答：14施設
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
人工肺に関するインシデント発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
静脈血貯血槽およびカーディオトミーリザーバー に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
ある 58 施設（13.3％）
ない 378 施設（86.7％）
N=445 施設
患者影響レベル 件数 発生率*
0 52 0.06%1～3a 28 0.03%3b～5 2 ＜0.01%
無回答：11施設* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
無回答：9 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
どのようなインシデントもしくはアクシデントでしたか？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
静脈血貯血槽の除泡網の凝血
カーディオトミーフィルター部の凝血
破損
静脈貯血槽を空にした
静脈貯血槽をオーバーフローさせた
静脈貯血槽内が陽圧になった
その他
0 10 20 30 40 50
9
1
4
4
3
34
31
対象：67 施設 （無回答：9 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
インシデントもしくはアクシデント発生時にとった対応は？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
「静脈血貯血槽」の交換（準備中）
「静脈血貯血槽」の交換（体外循環中）
「回路（メイン回路）一式」の交換（準備中）
「回路（メイン回路）一式」の交換（体外循環中）
カーディオトミーリザーバーの追加使用もしくは交換
抗凝固剤の追加もしくは変更
経過観察
取り扱い方法を改めた
その他
0 10 20 30 40 508
4
26
13
13
7
1
11
13
対象：67 施設 （無回答：9施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 58 施設（13.3％）
ない 378 施設 （86.7％）
N=445施設 無回答：9施設
N=439施設 無回答：2施設
N=394施設 無回答：1施設
ある 77 施設（17.6％）
ない 360 施設 （82.4％）
ある 111 施設 （28.2％）
ない 282 施設 （71.8％）
N=297施設 無回答：1施設
ある 65 施設 （22.0％）
ない 231 施設 （78.0％）
静脈血貯血槽 に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 52 0.06% 76 0.10% 114 0.16%
1～3a 28 0.03% 53 0.07% 79 0.11%
3b～5 2 ＜0.01% 2 ＜0.01% 4 ＜0.01%
無回答：11施設 無回答：5施設 無回答：9施設
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
静脈血貯血槽に関するインシデント発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
送血フィルター（※フィルター内蔵型の人工肺は除く） に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
ある 13 施設（3.0％）
ない 416 施設（97.0％）
患者影響レベル 件数 発生率*
0 17 0.02%1～3a 3 ＜0.01%3b～5 0 0%
無回答：17施設* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
N=445 施設 無回答：16 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
どのようなインシデントもしくはアクシデントでしたか？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
凝血
リーク
破損
内圧（入口圧）の上昇
エアーの引き込み
その他
0 2 4 6 8 10
4
2
2
8
3
1
対象：29 施設 （無回答：17 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
インシデントもしくはアクシデント発生時にとった対応は？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
送血フィルター交換【準備中】
送血フィルター交換【体外循環中】
メイン回路（一式）交換【準備中】
メイン回路（一式）交換【体外循環中】
送血フィルターのバイパス回路を解放
経過観察
その他
0 2 4 6 8 10
2
1
4
0
3
1
9
対象：29 施設 （無回答：17 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 13 施設（3.0％）
ない 416 施設（97.0％）
N=445施設 無回答：16施設
N=439施設 無回答：12施設
N=394施設 無回答：1施設
ある 26 施設（6.1％）
ない 401 施設（93.9％）
ある 31 施設（7.9％）
ない 362 施設（92.1％）
N=297施設 無回答：1施設
ある 12 施設（4.1％）
ない 284 施設（95.9％）
送血フィルター に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 17 0.02% 32 0.04% 50 0.16%
1～3a 3 ＜0.01% 2 ＜0.01% 6 ＜0.01%
3b～5 0 0% 0 0% 0 0%
無回答：17施設 無回答：14施設 無回答：1施設
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
送血フィルターに関するインシデント発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
送血ポンプの不良による送血停止 に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
ある 20 施設（4.6％）
ない 414 施設（95.4％）
患者影響レベル 件数 発生率*
0 16 0.02%1～3a 8 0.01%3b～5 0 0%
無回答：11施設* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
N=445 施設 無回答：11 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
どのようなインシデントもしくはアクシデントでしたか？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
ポンプ本体（ローラーポンプ）の故障
ポンプチューブの破損
オクル―ジョンの調整不良
ドライブモータ（遠心ポンプ）の故障
ポンプヘッド（遠心ポンプ）の破損・不良
遠心ポンプの取り付け不良
安全装置の誤作動
その他
0 5 10 15 20
2
10
2
4
3
1
0
3
対象：31 施設 （無回答：12 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
インシデントもしくはアクシデント発生時にとった対応は？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
予備のポンプに交換
ポンプチューブやヘッド交換【準備中】
ポンプチューブやヘッド交換【体外循環中】
メイン回路一式交換【準備中】
メイン回路一式交換【体外循環中】
送血ポンプ（人工心肺装置）の再起動
遠心ポンプ⇔ローラーポンプ 切り替え
安全装置の解除または交換
その他
0 5 10 15 204
9
1
4
0
0
2
2
2
対象：31 施設 （無回答：11施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 20 施設（4.6％）
ない 414 施設（95.4％）
N=445施設 無回答：11施設
N=439施設 無回答：5施設
N=394施設 無回答：3施設
ある 27 施設（6.2％）
ない 407 施設（93.8％）
ある 39 施設（10.0％）
ない 352 施設（90.0％）
N=297施設 無回答：3施設
ある 27 施設（9.2％）
ない 267 施設（90.8％）
送血ポンプの不良による送血停止 に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 16 0.02% 21 0.03% 18 0.03%
1～3a 8 0.01% 16 0.02% 25 0.04%
3b～5 0 0% 0 0% 4 ＜0.01%
無回答：11施設 無回答：5施設 無回答：1施設
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
送血ポンプの不良による送血停止に関するインシデント発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
その時点でハンドクランクもしくは手回しハンドルで手回しは行いましたか？
はい 4 施設（20.0％）
いいえ 16 施設（80.0％）
対象：31 施設 （無回答：11 施設）
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
はい 4 施設
（20.0％）
いいえ 16 施設（80.0％）
N=31施設 無回答：11施設
N=32施設 無回答：2施設
送血ポンプ不良による送血停止時にハンドクランクもしくは 手回しハンドルで手回しは行いましたか？
アンケート2010データなし
はい 4 施設
（13.3％）
いいえ 26 施設（86.7％）
N=39施設 無回答：0施設
ある 19 施設（48.7％）ない
20 施設（51.9％）
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
送血ポンプの誤った取扱い によるインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
ある 28 施設（6.5％）
ない 402 施設（93.5％）
患者影響レベル 件数 発生率*
0 23 0.03%1～3a 15 0.02%3b～5 1 ＜0.01%
無回答：10施設* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
N=445 施設 無回答：15 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
どのようなインシデントもしくはアクシデントでしたか？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
回転方向の誤り（ローラーポンプ）
ポンプチューブのサイズ設定の誤り
オクルージョンが適正ではなかった
遠心ポンプで誤って逆流させた
その他
0 5 10 15 20
8
17
5
6
4
対象：43 施設 （無回答：15 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 28 施設（6.5％）
ない 402 施設（93.5％）
N=445施設 無回答：15施設
N=439施設 無回答：10施設
N=394施設 無回答：7施設
ある 24 施設（5.6％）
ない 405 施設（94.4％）
ある 44 施設（11.4％）
ない 343 施設（88.6％）
N=297施設 無回答：7施設
ある 37 施設（12.8％）
ない 253 施設（87.2％）
送血ポンプの誤った取扱い によるインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 23 0.03% 30 0.04% 35 0.05%
1～3a 15 0.02% 10 0.01% 18 0.03%
3b～5 1 ＜0.01% 0 0% 1 ＜0.01%
無回答：10施設 無回答：10施設 無回答：2施設
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
送血ポンプの誤った取扱いに関するインシデント発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
計測装置及び警報装置 に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
ある 87 施設（20.7％）
ない 334 施設（79.3％）
患者影響レベル 件数 発生率*
0 167 0.19%1～3a 28 0.03%3b～5 0 0%
無回答：29施設* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
N=445 施設 無回答：24 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
どのようなインシデントもしくはアクシデントでしたか？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
流量計の異常
気泡検出器の異常
レベルセンサーの異常
静脈血酸素飽和度測定装置の異常
圧力モニターの異常
計測及び警報装置の誤った取り付け
計測及び警報装置の取り付け忘れ
その他
0 20 40 60 80 10025
27
20
16
46
70
34
10
対象：111 施設 （無回答：26 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
インシデントもしくはアクシデント発生時にとった対応は？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
該当品の交換（準備中）
該当品の交換（体外循環中）
該当品の追加
代替品の追加（準備中）
代替品の追加（体外循環中）
警報のリセット
使用中止
その他0 20 40 60 80 100
82
14
64
3
4
5
32
32
対象：111 施設 （無回答：31 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 87 施設（20.7％）
ない 334 施設（79.3％）
N=445施設 無回答：24施設
N=439施設 無回答：12施設
N=394施設 無回答：5施設
ある 93 施設（21.8％）
ない 334 施設（78.2％）
ある 105 施設（27.0％）
ない 284 施設（73.0％）
アンケート2010データなし
計測装置及び警報装置 に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 167 0.19% 162 0.21% 136 0.19%
1～3a 28 0.03% 27 0.04% 32 0.04%
3b～5 0 0% 0 0% 4 ＜0.01%
無回答：29施設 無回答：16施設 無回答：10施設
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
計測装置及び警報装置に関するインシデント発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
人工心肺回路（※送血ポンプ・人工肺・送血フィルター除く） に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
ある 119 施設（27.2％）
ない 318 施設（72.8％）
患者影響レベル 件数 発生率*
0 176 0.20%1～3a 74 0.09%3b～5 6 0.01%
無回答：17施設* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
N=445 施設 無回答：8 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
どの部分に関するインシデントもしくはアクシデントでしたか？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
メイン回路
ベント回路
吸引回路
心筋保護回路
分離回路
ヘモコンセントレーター回路
その他
0 20 40 60 80 100
20
16
24
51
40
33
96
対象：127 施設 （無回答：8 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
どのようなインシデントもしくはアクシデントでしたか？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
不潔にした
誤接続した
折れ曲がりやねじれが生じた
回転方向の誤り
チューブの破損
鉗子の位置の誤り・掛け忘れ・外し忘れ
異物の混入
コネクターの外れ
部品の組み込み忘れ
ローラーポンプのオクルージョン取り忘れ
その他
0 20 40 60 80 100
58
12
1
13
12
36
14
31
46
30
20
対象：127 施設 （無回答：9 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
インシデントもしくはアクシデント発生時にとった対応は？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
該当部分又は回路一式を交換（準備中）
該当部分又は回路一式を交換（体外循環中）
折れ曲がりやねじれを修正（準備中）
折れ曲がりやねじれを修正（体外循環中）
鉗子のかけ直し
回路の接続し直し
部品の取り付け
オクル̶ジョンの取り直し
その他
0 25 50 75 100
33
13
5
49
37
21
28
21
58
対象：127 施設 （無回答：13 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 119 施設（27.2％）
ない 318 施設（72.8％）
N=445施設 無回答：8施設
N=439施設 無回答：2施設
N=394施設 無回答：2施設
ある 147 施設（33.6％）
ない 290 施設（66.4％）
ある 169 施設（43.1％）
ない 223 施設（56.9％）
N=297施設 無回答：1施設
ある 108 施設（36.5％）
ない 188 施設（63.5％）
人工心肺回路 に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 176 0.20% 242 0.32% 252 0.35%
1～3a 74 0.09% 55 0.07% 64 0.09%
3b～5 6 0.01% 4 0.01% 3 ＜0.01%
無回答：17施設 無回答：19施設 無回答：10施設
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
人工心肺回路に関するインシデント発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
カニューレ が原因のインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
ある 66 施設（15.1％）
ない 372 施設（84.9％）
患者影響レベル 件数 発生率*
0 55 0.06%1～3a 67 0.08%3b～5 12 0.01%
無回答：7施設* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
N=445 施設 無回答：7 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
どのようなインシデントもしくはアクシデントでしたか？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
カニューレの初期不良
送血カニューレの脱落
脱血カニューレの脱落
送血カニューレサイズの選択ミス
脱血カニューレサイズの選択ミス
カニューレの破損
送血カニューレの向きが違った
解離の発生
カニューレが原因と思われる回路内圧上昇
その他
0 10 20 30 40 50 60 70 80
28
20
19
3
2
6
5
25
17
9
対象：73 施設 （無回答：7 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
インシデントもしくはアクシデント発生時にとった対応は？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
カニューレの交換
カニューレの再挿入・位置変更
送血・脱血部位の追加
陰圧吸引補助脱血の追加
そのまま使用した
その他
0 10 20 30 40 50 60 70 80
12
16
14
5
69
14
対象：73 施設 （無回答：12 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 66 施設 （15.1％）
ない 372 施設 （84.9％）
N=445施設 無回答：7施設
N=439施設 無回答：2施設
N=394施設 無回答：1施設
ある 91 施設 （20.8％）
ない 346 施設 （79.2％）
ある 127 施設 （32.3％）
ない 266 施設 （67.7％）
N=297施設 無回答：7施設
ある 50 施設 （17.2％）
ない 240 施設 （82.8％）
カニューレ が原因のインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 55 0.06% 79 0.10% 121 0.17%
1～3a 67 0.08% 78 0.10% 102 0.14%
3b～5 12 0.01% 30 0.04% 30 0.04%
無回答：7施設 無回答：10施設 無回答：6施設
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
カニューレに関するインシデント発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
体外循環開始時に酸素の吹送を忘れた経験がありますか？
ある 71 施設（16.1％）
ない 370 施設（83.9％）
患者影響レベル 件数 発生率*
0 65 0.08%1～3a 46 0.05%3b～5 0 0%
無回答：6施設* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
N=445 施設 無回答：4 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
酸素の吹送を忘れていたことに気がついたきっかけは何ですか？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
自分で気がついた
他の技士に指摘されて
医師から指摘されて
血液ガス分析装置などの測定結果を見て
送血側の血液の色を見て
その他のモニタリングで気がついた
その他
0 20 40 60 80 100
0
9
15
8
9
54
43
対象：75 施設 （無回答：4 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 71 施設 （16.1％）
ない 370 施設 （83.9％）
N=445施設 無回答：4施設
N=439施設 無回答：3施設
N=394施設 無回答：5施設
ある 71 施設 （16.3％）
ない 365 施設 （83.7％）
ある 111 施設 （28.5％）
ない 278 施設 （71.5％）
N=297施設 無回答：2施設
ある 72 施設 （24.4％）
ない 223 施設 （75.6％）
体外循環開始時に酸素の吹送を忘れた経験がありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 65 0.08% 76 0.10% 137 0.19%
1～3a 46 0.05% 41 0.05% 63 0.09%
3b～5 0 0% 0 0% 0 0%
無回答：6施設 無回答：7施設 無回答：5施設
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
開始時の酸素吹送忘れに関するインシデント発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
体外循環離脱時に酸素の停止を忘れた経験がありますか？
ある 114 施設（26.4％）
ない 318 施設（73.6％）
N=445 施設 無回答：13 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
酸素の停止を忘れていたことに気がついたきっかけは何ですか？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
自分で気がついた
他の技士に指摘されて
その他
0 20 40 60 80 100
4
52
58
対象：127 施設 （無回答：13 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 114 施設 （26.4％）
ない 318 施設 （73.6％）
N=445施設 無回答：13施設
N=439施設 無回答：12施設
N=394施設 無回答：4施設
ある 121 施設 （28.3％）
ない 306 施設 （71.7％）
ある 134 施設 （34.4％）
ない 256 施設 （65.6％）
N=297施設 無回答：18施設
ある 43 施設 （15.4％）
ない 236 施設 （84.6％）
体外循環離脱時に酸素の停止を忘れた経験がありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
「空気誤送血」を経験したことがありますか？
ある 19 施設（4.5％）
ない 400 施設（95.5％）
患者影響レベル 件数 発生率*
1～3a 16 0.02%
3b～5 5 0.01%
無回答：27施設
* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
N=445 施設 無回答：26 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
どのようなインシデントもしくはアクシデントでしたか？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
人工心肺装置から離れた時に貯血槽が空
装置の前にいたが，目を離した隙に貯血槽が空
人工肺からの引込み（分離・心筋保護回路使用）
ベント挿入時の過剰脱血による左心系への引込み
ベントポンプのかけ間違え（逆回転）
ベント回路（一方向弁なし）による過剰陰圧
心筋保護回路の組み立て間違い
心筋保護液用リザーバーが空になった
ＭＵＦ回路から空気を引き込んだ
ヘモコンセントレーター回路から空気を引き込んだ
三方活栓等の緩み
その他
0 2 4 6 8 106
02
42
10
2122
0
対象：45 施設 （無回答：26 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
インシデントもしくはアクシデント発生時にとった対応は？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
逆行性脳灌流を行った
灌流再開後，低体温にした
人工肺もしくは人工心肺回路の再充填
送血ポンプの停止
逆行性冠灌流（心筋保護回路の場合）
体位変換を行った
周辺機器を用いて低体温にした
大動脈遮断を行った
経過観察
その他
0 2 4 6 8 107
5
2
1
4
0
10
6
2
3
対象：45 施設 （無回答：26 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある19 施設（4.5％）
ない400 施設（95.5％）
N=445施設無回答：26施設
N=439施設無回答：16施設
N=394施設無回答：8施設
ある22 施設（5.2％）
ない401 施設（94.8％）
ある39 施設（10.1％）
ない347 施設（89.9％）
N=297施設無回答：4施設
ある10 施設（3.4％）
ない283 施設（96.6％）
「空気誤送血」を経験したことがありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 - - 10 0.01% 21 0.03%
1～3a 16 0.02% 16 0.02% 21 0.03%
3b～5 5 0.01% 3 ＜0.01% 8 0.01%
無回答：27施設 無回答：16施設 無回答：1施設
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
空気誤送血に関するインシデント発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
体外循環終了後，送血カニューレもしくは脱血カニューレから 予期せず脱血してしまったことはありますか？
ある 65 施設（14.8％）
ない 375 施設（85.2％）
患者影響レベル 件数 発生率*
1～3a 74 0.09%
3b～5 2 ＜0.01%
無回答：11施設
* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
N=445 施設 無回答：5 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
チューブ鉗子が（外的要因で）外れた
送血側の鉗子・動脈クランパーを誤って外した
脱血側の鉗子または脱血オクルーダーを外した
誤った箇所へチューブ鉗子を掛けた
Volume負荷で遠心ポンプの回転数が低く逆流
ローラーポンプで逆回転させた
パージライン・採血ポート等の閉じ忘れによる
その他
0 10 20 30 40 50
17
20
1
3
8
12
18
5
どのようなインシデントもしくはアクシデントでしたか？各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
対象：70 施設（無回答：6 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
インシデントもしくはアクシデント発生時にとった対応は？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
送血回路から返血
脱血回路から返血
麻酔科が静脈のルートから返血
経過観察
その他
0 20 40 60 80 100
1
3
3
7
64
対象：70 施設 （無回答：10 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 65 施設（14.8％）
ない 375 施設 （85.2％）
N=445施設 無回答：5施設
N=439施設 無回答：2施設
N=394施設 無回答：1施設
ある 76 施設（17.4％）
ない 361 施設 （82.6％）
ある 109 施設（27.7％）
ない 284 施設 （72.3％）
N=297施設 無回答：4施設
ある 56 施設 （19.1％）
ない 237 施設 （80.9％）
体外循環終了後，送血カニューレもしくは脱血カニューレから 予期せず脱血してしまったことはありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 - - 33 0.04% 71 0.10%
1～3a 74 0.09% 69 0.09% 87 0.12%
3b～5 2 ＜0.01% 3 ＜0.01% 8 ＜0.01%
無回答：11施設 無回答：3施設 無回答：3施設
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
体外循環終了後の予期しない脱血に関するインシデント発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
「静脈血貯血槽でオーバーフロー」させた経験はありますか？
ある 12 施設（2.7％）
ない 428 施設（97.3％）
N=445 施設 無回答：5 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 12 施設（2.7％）
ない 428 施設 （97.3％）
N=445施設 無回答：5施設
N=439施設 無回答：2施設
N=394施設 無回答：1施設
ある 10 施設（2.3％）
ない 427 施設 （97.7％）
ある 18 施設（4.6％）
ない 375 施設 （95.4％）
N=297施設 無回答：4施設
ある 13 施設 （4.4％）
ない 280 施設 （95.6％）
「静脈血貯血槽でオーバーフロー」させた経験はありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
誤薬をした経験がありますか？ （※心筋保護での「誤薬」は除く）
ある 24 施設（5.5％）
ない 410 施設（94.5％）
患者影響レベル 件数 発生率*
0 17 0.02%1～3a 10 0.01%3b～5 3 ＜0.01%
無回答：1施設* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
N=445 施設 無回答：11 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 24 施設（5.5％）
ない 410 施設 （94.5％）
N=445施設 無回答：11施設
N=439施設 無回答：19施設
N=394施設 無回答：1施設
ある 22 施設（5.2％）
ない 398 施設 （94.8％）
ある 41 施設（10.4％）
ない 352 施設 （89.6％）
N=297施設 無回答：5施設
ある 26 施設 （8.9％）
ない 266 施設 （91.1％）
誤薬をした経験がありますか？ （※心筋保護での「誤薬」は除く）
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 17 0.02% 16 0.02% 20 0.03%
1～3a 10 0.01% 15 0.02% 35 0.05%
3b～5 3 ＜0.01% 0 0% 0 0%
無回答：1施設 無回答：1施設 無回答：1施設
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
誤薬に関するインシデント発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
「術中解離」を経験したことがありますか？
ある 69 施設（15.9％）
ない 365 施設（84.1％）
N=445 施設 無回答：11 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
発覚した時期をお答え下さい 件数をお答え下さい（複数回答可）
体外循環開始前（カニュレーション時）
体外循環の開始時
体外循環開始直後（half ～ total flow）
大動脈遮断直後
完全体外循環移行後
心停止中
大動脈遮断直後
体外循環終了間際
体外循環終了後
その他0 10 20 30 40 504
10
4
9
1
4
8
11
8
22
対象：80 施設 （無回答：12 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
「術中解離」を最も早く発見したのは誰ですか？
術者
第一助手
麻酔科医
主たる人工心肺操作者
その他の人工心肺担当者
その他
0 10 20 30 40 50
2
1
9
13
0
44
対象：80 施設 （無回答：11 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 69 施設（15.9％）
ない 365 施設 （84.1％）
N=445施設 無回答：11施設
N=439施設 無回答：8施設
N=394施設 無回答：3施設
ある 71 施設（16.5％）
ない 360 施設 （83.5％）
ある 125 施設（32.0％）
ない 266 施設 （68.0％）
N=297施設 無回答：3施設
ある 53 施設 （18.0％）
ない 241 施設 （82.0％）
「術中解離」を経験したことがありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
心筋保護装置 に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
ある 39 施設（9.0％）
ない 394 施設（91.0％）
患者影響レベル 件数 発生率*
0 34 0.04%1～3a 8 0.01%3b～5 1 ＜0.01%
無回答：16施設* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
N=445 施設 無回答：12 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
どのようなインシデントもしくはアクシデントでしたか？各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
電源系
制御系
通信系
その他
0 5 10 15 20
7
4
19
12
対象：51 施設（無回答：17 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
インシデントもしくはアクシデント発生時にとった対応は？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
代替品への交換【準備中】
代替品への交換【体外循環中】
電源再投入【準備中】
電源再投入【体外循環中】
安全装置制御系を切って使用した
そのまま使用した
その他
0 5 10 15 20
10
8
5
10
5
5
9
対象：51 施設 （無回答：16 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 39 施設（9.0％）
ない 394 施設 （91.0％）
N=445施設 無回答：12施設
N=439施設 無回答：10施設
N=394施設 無回答：2施設
ある 57 施設（13.3％）
ない 372 施設 （86.7％）
ある 68 施設（17.3％）
ない 324 施設 （82.7％）
心筋保護装置 に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
アンケート2010データなし
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 34 0.04% 47 0.06% 66 0.09%
1～3a 8 0.01% 15 0.02% 18 0.03%
3b～5 1 ＜0.01% 0 0% 0 0%
無回答：16施設 無回答：17施設 無回答：5施設
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
心筋保護装置に関するインシデント発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
心筋保護 に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
ある 121 施設（27.5％）
ない 319 施設（72.5％）
患者影響レベル 件数 発生率*
0 128 0.15%1～3a 80 0.09%3b～5 1 ＜0.01%
無回答：6施設* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
N=445 施設 無回答：5 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
心筋保護液の組成を間違えた注入することを忘れた注入比率を間違えた注入量を間違えた温度を間違えた注入圧を間違えた
回路もしくは熱交換器の破損注入方法（順行性・逆行性）の間違い
空気誤注入回路の外れ
鉗子（位置の誤り、掛け忘れ、外し忘れ）その他
0 10 20 30 40 504649
812
712
310
1924
415
どのようなインシデントもしくはアクシデントでしたか？各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
対象：126 施設（無回答：5 施設）
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
心筋保護液の組成が間違っていたことに気づいたのは誰ですか？ （複数回答可）
作成者
作成者以外の技士
作成者以外の看護師
その他
0 5 10 15
1
0
9
9
対象：19 施設* （無回答：5 施設）* 『心筋保護液の組成を間違えた』と回答した19施設を対象
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
インシデントもしくはアクシデント発生時にとった対応は？ 各々の件数をお答え下さい（複数回答可）
作成し直した
そのまま使用した
注入比率の訂正をした
その他
0 5 10 15
4
2
2
11
対象：19 施設* （無回答：5 施設）* 『心筋保護液の組成を間違えた』と回答した19施設を対象
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 121 施設（27.5％）
ない 319 施設 （72.5％）
N=445施設 無回答：5施設
N=439施設 無回答：7施設
N=394施設 無回答：4施設
ある 118 施設 （27.3％）
ない 314 施設 （72.7％）
ある 126 施設（32.3％）
ない 264 施設 （67.7％）
N=297施設 無回答：3施設
ある 58 施設（19.7％）
ない 236 施設 （80.3％）
心筋保護 に関するインシデントもしくはアクシデントを経験したことがありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 128 0.15% 127 0.17% 128 0.18%
1～3a 80 0.09% 64 0.08% 91 0.13%
3b～5 1 ＜0.01% 4 0.01% 1 ＜0.01%
無回答：6施設 無回答：9施設 無回答：7施設
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
心筋保護に関するインシデント発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
心筋保護液は誰が作成（調合）しますか？
全症例 担当技士 332 施設（76.5％）
全症例 看護師 22 施設（5.1％）
全症例 薬剤師 32 施設（7.4％）
定例：薬局，緊急： 担当技士 20 施設（4.6％）
その他 28 施設（6.5％）
N=445 施設 無回答：11 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
対象：445 施設 （無回答：19 施設）
心筋保護液作成後に誤りの無いことをどのように確認していますか？ （複数回答可）
検査科で生化学検査（電解質など）を実施
担当技士が血液ガス分析装置などで確認
チェックリストを使用して確認
ダブルチェックの実施
特に行っていない
その他
0 50 100 150 200 250 300
29
57
260
254
78
22
件
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
全症例 担当技士 全症例 看護師全症例 薬局（薬剤師） 定例：薬局，緊急：担当技士その他
N=445施設 無回答：11施設
22 施（5.1％）
28 施設（6.5％）
アンケート2010データなし
20 施設（4.6％）32 施設（7.4％）
N=439施設 無回答：6施設
N=394施設 無回答：1施設
332 施設（76.5％）
20 施設（4.6％）
30 施設（6.9％）25 施設（5.8％）
35 施設（8.1％）
323 施設（74.6％）
25 施設（6.4％）
28 施設（7.1％）18 施設（4.6％）
31 施設（7.9％）
291 施設（74.0％）
心筋保護液は誰が作成（調合）しますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
心筋保護液作成後の確認のための実施項目数
１項目のみ 156 施設（42.3％）２項目実施
156 施設（42.3％）
３項目実施 53 施設（14.4％）
N=445 施設 無回答：19 施設
４項目実施 4 施設（1.1％）
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
1項目のみ 2項目実施 3項目実施 4項目実施
N=388施設 無回答：19施設
4 施設（1.1％）
アンケート2010データなし
53 施設（14.4％）
156 施設（42.3％）
N=439施設 無回答：17施設
156 施設（42.3％）
154 施設（36.5％）
1 施設（0.2％）50 施設（11.8％）
217 施設（51.4％）
心筋保護液作成後の確認のための実施項目数
アンケート2013データなし
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
人工心肺の操作中に電気の供給停止（停電など） を経験したことがありますか？
ある 22 施設（4.9％）
ない 423 施設（95.1％）
患者影響レベル 件数 発生率*
0 14 0.02%1～3a 12 0.01%3b～5 0 0%
無回答：0施設* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
N=445 施設 無回答：0 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 22 施設（4.9％）
ない 423 施設 （95.1％）
N=445施設 無回答：0施設
N=439施設 無回答：1施設
N=394施設 無回答：0施設
ある 15 施設（3.4％）
ない 423 施設 （96.6％）
ある 58 施設（14.7％）
ない 336 施設 （85.3％）
N=297施設 無回答：3施設
ある 40 施設（13.6％）
ない 254 施設 （86.4％）
人工心肺の操作中に電気の供給停止（停電など） を経験したことがありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 14 0.02% 11 0.01% 49 0.07%
1～3a 12 0.01% 5 0.01% 20 0.03%
3b～5 0 0% 0 0% 0 0%
無回答：0施設 無回答：2施設 無回答：4施設
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
電気の供給停止に関するインシデント発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
人工心肺の操作中に医療ガスの供給停止を経験したことがありますか？
ある3 施設（0.7％）
ない437 施設（99.3％）
患者影響レベル 件数 発生率*
1～3a - -
3b～5 - -
無回答：8施設
* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
N=445 施設 無回答：5 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある3 施設（0.7％）
ない437 施設（99.3％）
N=445施設無回答：5施設
N=439施設無回答：1施設
N=394施設無回答：0施設
ある3 施設（0.7％）
ない435 施設（99.3％）
ある2 施設（0.5％）
ない392 施設（99.5％）
N=297施設無回答：3施設
ある1 施設（0.3％）
ない293 施設（99.7％）
人工心肺の操作中に医療ガスの供給停止を経験したことがありますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 - - 2 ＜0.01% 3 ＜0.01%
1～3a - - 0 0% 0 0%
3b～5 - - 0 0% 0 0%
無回答：8施設 無回答：2施設 無回答：0施設
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
医療ガスの供給停止に関するインシデント発生率
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
エマージェンシーキットは準備していますか？
はい 342 施設（78.1％）
いいえ 96 施設（21.9％）
N=445 施設 無回答：7 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
ある 342 施設（78.1％）
ない 96 施設 （21.9％）
N=445施設 無回答：7施設
N=439施設 無回答：6施設
N=394施設 無回答：2施設
ある 332 施設 （76.7％）
ない 101 施設 （23.2％）
ある 279 施設（71.2％）
ない 113 施設 （28.8％）
N=297施設 無回答：10施設 ある
184 施設（64.1％）
ない 103 施設 （35.9％）
エマージェンシーキットは準備していますか？
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
エマージェンシーキットはどこに準備されていますか？
手術室内 211 施設（62.4％）
手術室内の機材庫 78 施設（23.1％）
手術室外の機材庫等25 施設（7.4％）
手術室外廊下 23 施設（6.8％）
その他 1 施設（0.3％）
無回答：11 施設N=349 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
緊急用に同一室内に準備されている器材は何ですか？ （複数回答可）
予備用人工肺
予備用静脈血貯血槽
予備用カーディオトミーリザーバー
予備用送血フィルター
予備用人工心肺回路
予備用ローラーポンプ
予備用遠心ポンプ
ハンドクランクもしくは手回しハンドル
予備用酸素ボンベ
0 200 400 600 800 1000 1200
1053
558
272
307
973
259
451
594
700
対象：445 施設 （無回答 or なし：30 施設）
個 （台，本）
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
9品目
8品目
7品目
6品目
5品目
4品目
3品目
2品目
1品目
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1006
19
28
47
65
58
69
76
47
無回答：30 施設N=445 施設
緊急用に同一室内に準備されている器材の品目 （複数回答可）
施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
手術室内 手術室内の機材庫手術室外の機材庫等 手術室外廊下その他
N=349施設 無回答：11施設
23 施設（3.8％）
アンケート2010データなし
25 施設（7.4％）
78 施設（23.1％） 211 施設
（62.4％）
1 施設（0.3％）
エマージェンシーキットはどこに準備されていますか？
アンケート2013データなし
アンケート2015データなし
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
陰圧吸引補助脱血行っている場合の安全対策をとっていますか？
はい 313 施設（70.8％）
いいえ 12 施設（2.7％）
VAVDは 行なっていない
117 施設（26.5％）
N=445 施設 無回答：3 施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
陰圧吸引補助脱血行っている場合の安全対策はどれですか？（複数回答可）
リザーバー内圧測定 *
陽圧防止弁の設置 *
接続チューブへウォータートラップ設置 *
フィルター不使用の厳守 *
単一使用の厳守 *
チェックリストの導入
静脈貯血槽の落差確保
予備の陰圧吸引補助脱血装置の配置
その他
0 40 80 120 160 200 240 280 320
9
87
233
198
284
290
308
306
275
対象：316 施設（無回答：5 施設）
*３学会合同の勧告項目
*３学会合同の勧告項目
*３学会合同の勧告項目
*３学会合同の勧告項目
*３学会合同の勧告項目
施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
陰圧吸引補助脱血の安全対策の実施項目数
９項目
８項目
７項目
６項目
５項目
４項目
３項目
２項目
1項目0 50 100 150 200 2500
2
8
12
49
70
113
55
2
対象：316 施設 （無回答：5 施設）
５項目
４項目
３項目
２項目
１項目
0 50 100 150 200 250
1
4
15
46
245
３学会合同の勧告項目今回の回答項目
施設施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
はい いいえ VAVDはおこなっていない
313 施設（70.8％）
12 施設 （2.7％）
N=445施設 無回答：3施設
N=439施設 無回答：15施設
N=394施設 無回答：2施設
289 施設 （68.2％）
124 施設 （29.2％）
235 施設（59.9％）
154 施設 （39.3％）
陰圧吸引補助脱血行っている場合の安全対策をとっていますか？
117 施設 （26.5％）
11 施設 （2.6％）
3 施設（0.8％）
N=297施設 無回答：21施設
116 施設（42.0％）140 施設
（50.8％）
20 施設（7.2％）
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
人工心肺装置および関連周辺機器の
定期メンテナンスは実施していますか？
はい 436 施設（98.2％）
いいえ 8 施設（1.8％）
N=445 施設 無回答：1施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
どのくらいの間隔でメンテナンスを実施していますか？
半年毎
１年毎
２～３年毎
不定期
故障発生時のみ
その他
0 50 100 150 200 250 300 350
10
0
5
34
334
51
対象：437 施設 （無回答：3 施設）
施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
はい 436 施設（98.2％）
いいえ 8 施設（1.8％）
N=445施設 無回答：1施設
N=439施設 無回答：1施設
N=394施設 無回答：1施設
はい 435 施設 （99.3％）
いいえ 3 施設（0.7％）
はい 386 施設（98.2％）
いいえ 7 施設（1.8％）
人工心肺装置および関連周辺機器の 定期メンテナンスは実施していますか？
アンケート2010データなし
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
定期メンテナンスを実施しているのは誰ですか？
メーカー336 施設（77.4％）
その他1 施設（0.2％）
体外循環担当技士とメーカーの両方85 施設（19.6％）
体外循環担当技士12 施設（2.8％）
対象：437 施設（無回答：3 施設）
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
2017 2015
2013 2010
担当技士 メーカー担当技士とメーカー その他
336 施設（77.4％）
85 施設 （19.6％）
N=437施設 無回答：3施設
N=436施設 無回答：2施設
324 施設 （74.6％）
2 施設 （0.5％）
1 施設 （0.2％）
92 施設 （21.2％）
定期メンテナンスを実施しているのは誰ですか？
12 施設（2.8％） 16 施設（3.7％）
347 施設 （90.9％）
7 施設（1.8％） 28 施設（7.3％）
N=387施設 無回答：5施設
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
アンケート2017 アンケート2015 アンケート2013
患者影響レベル 件数 発生率* 件数 発生率** 件数 発生率***
0 96 0.11% 122 0.16% 35 0.05%
1～3a 54 0.06% 51 0.07% 15 0.02%
3b～5 3 ＜0.01% 4 0.01% 4 ＜0.01%
N=48 N=50 N=22
* 86,483件 に対する発生率 ** 76,216件 に対する発生率 *** 72,015件に対する発生率
その他，周辺機器を含めた人工心肺に関する インシデントもしくはアクシデントについて
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
その他，周辺機器を含めた人工心肺に関する インシデントもしくはアクシデントについて ①
✦ 冷温水槽のトラブル（12施設）
✦ 自己血回収のトラブル（8施設）
✦ 血液ガスモニターのトラブル（4施設）
✦ 通信障害関連のトラブル
✦ 電子カルテのデータ間違え
✦ 電子カルテの患者の身長体重が逆だった
✦ 患者情報入力ミス
✦ 体外循環中に使用する薬剤準備忘れ
✦ 配合変化による充填液中の沈殿物が発生したため、回路一式交換
✦ 充填液として使用する血液製剤の破損
✦ プライミング時ヘパリンの入れ忘れ
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
その他，周辺機器を含めた人工心肺に関する インシデントもしくはアクシデントについて ②
✦ half flowにもかかわらず人工呼吸が停止していた
✦ 心肺自動記録にバグが生じてIN・OUTバランスが異常な数値を示した
✦ 自動記録の通信エラー(人工心肺中)
✦ 生体情報モニター上で、直腸温と膀胱温の表示が入れ替わっており、
目標直腸温より高い体温で循環停止を行った
✦ 患者情報取得に関するトラブル
✦ cardiotomy reservoirとmain reservoirの接続回路が外れ血液漏れ
✦ 限外濾過膜のリーク
✦ ECUMの吸引圧過大設定
✦ 酸素センサー故障による酸素キャリブレーション不可
✦ 院内酸素供給圧上昇エラー
人工心肺（CPB)
JaSECT 安全対策委員会
その他，周辺機器を含めた人工心肺に関する インシデントもしくはアクシデントについて
患者影響レベル 件数 発生率*
0 96 0.11%
1～3a 54 0.06%
3b～5 3 ＜0.01%* 2年間の人工心肺症例数（86,483件）に対する発生率
48 施設から報告あり