약물사용과정에서의 환자안전관리

-오류 감소를 위한 개선활동-

가톨릭대학교 성바오로병원

약제팀 김현정

사업의 배경

문제의 인식

업무 중 근접오류는 빈번하게 발생하지만, 발생빈도 및 원인분석, 그에 따르는 개선안 마련 등 추후 관리의 허술함

유사한 오류의 반복적인 발생 근접오류를 대수롭지 않게 인식

근본 원인을 찾아 개선하지 않을 경우, 심각한 환자 안전사고로 이어질 가능성 있음

사업의 배경

연구의 목적

근접오류의 철저한 관리를 통하여 실제 환자 안전사고 발생을 감소시키고, 궁극적으로 환자안전관리 및 약제서비스의 질 향상에 기여하고자 함

연구의 방향

근접오류의 발생빈도와 종류 및 원인을 분석하고, 이를 토대로 개선안을 마련하여 실제 업무에 적용하고, 개선안 시행 전후 오류 발생건수 변화율을 측정하여 그 효과를 평가, 분석함

문제의 개요

근접오류 관리가 이루어지지 않는 원인

실제 환자 안전사고로 이어지지 않아 보고 누락

근접오류를 대수롭지 않게 생각하는 근무자들의 안이한 태도 보고시 발생할 있는 관련자에 대한 비난이나 질책에 대한 부담감 보고하는 Process 자체가 추가적인 업무 부담으로 작용

Heinrich’s Law (1:29:300 법칙)

대형 사고가 발생하기 전에 그와 관련된 수많은 경미한 사고와 징후가 존재

큰 재해와 작은 재해, 사소한 사고의 발생비율이 1:29:300임

근접오류에 대한 철저한 관리 필요

핵심지표

지표수준 1) 조제오류 건수 변화율(%) 2) 근접오류 건수 변화율(%)

지표의 정의 1) 조제오류 건수 변화율(%) ={(개선 후 조제오류 건수-개선 전 조제오류 건수) /개선 전 조제오류 건수 } * 100 2) 근접오류 건수 변화율(%)={(개선 후 근접오류 건수-개선 전 근접오류 건수) / 개선 전 근접오류 건수 } * 100

자료의 수집

WHEN ?

전 체 기 간 : 2013년 10월15일~2014년 08월12일 (총 302일) 개선 전 수집기간 : 2013년 10월15일~2014년 03월31일 (총 168일) 개선 후 수집기간 : 2014년 04월01일~2014년 08월12일 (총 134일)

HOW ?

업무 중에 발생한 근접오류를 인지한 사람이 노트에 무기명으로 해당 내용을 간략하게 기록

WHAT ?

개선안 시행 전, 후 조제오류 건수 변화율, 근접오류 건수 변화율 측정 오류의 발생 원인 분석 전체 및 원인별 발생 빈도 분석

분석 및 해석

현황파악

1) 지표값

조제오류 건수 : 4건

근접오류 일평균 건수 : 3.26건

2) 오류 발생원인

70%

20%

7% 3%

담당자 부주의 혼동(유사코드, 제형) 처방오류 전산오류

분석 및 해석

분석 및 개선계획

1) 원인분류 인적 요인

부주의, 소통장애, 업무기술부족, 업무량 과다 등

기술적 요인 전산지원미비, 사용기기의 capacity 부족 등

환경 및 장비요인 노후장비, 보관 위치, 유사약품코드 등

외부 요인 약제팀 내부에서 통제 불가능한 요인

2) 개선계획

개선 후 기대효과가 클 것으로 예상되는 인적요인, 환경 및 장비요인 위주의 개선안 마련

개선전략

내 용 개선 전 개선 후

처방전 인쇄항목 변경

의약품 코드만 인쇄

의약품 코드 및 상품명 인쇄

봉투 인쇄항목 변경 I

해당 의약품 코드 직접 기재

의약품 코드 및 상품명 인쇄

봉투 인쇄항목 변경 II

물약용기에 별도 기재사항 없음

약품명, 용법, 용량, 효능, 성상 라벨 사용

개선전략

내 용 개선 전 개선 후

투여경로 구분

AM-SC10/SMKP15 외관유사

‘중심정맥용’ 라벨 부착

ATC 전송방식 개선 I

일부 용법의 경우 ( -T로 끝나는 용법) ATC로 전송 안 되어 수작업으로 처방 입력하여 오류 발생

해당 용법코드들을 전산 마스터 변경 작업을 통하여 수작업 없이 자동으로 ATC로 전송되도록 변경하여 오류 가능성 줄임

ATC전송방식 개선 II

PTP제형 의약품을 분할하여 조제하는 경우, 해당코드가 전송되지 않아 조제시 약품 누락됨

해당 의약품 코드들의 마스터 변경작업 통하

여 조제시 해당 의약품 누락 방지

활동의 효과

1) 조제오류 건수 변화율 : 75% 감소

0

1

2

3

4

5

개선 전 개선 후

4

1

핵심지표

활동의 효과

2) 일평균 근접오류건수 변화율 : 36% 감소

0

1

2

3

4

5

개선전 개선 후

3.24

2.06

핵심지표

활동의 효과 원인별 누적 오류 발생 건수

106

57

151

25

48 59

9 7 6 18

56

2 1

40

30

88

9

17

33

4 11 5

8

29

1 0 0

50

100

150

200

250

개선 후

개선 전

활동의 효과

원인별 오류 발생 비율(%)

계수오류, 29.4

이물혼입, 2.2

약품누락, 8

운반사원실수, 0.1

처방접수오류, 11.3 분실, 파손, 1.5 불출오류, 3.2

처방오류, 9.7

전산오류, 0.3

ATC충진실수, 1.3

코드혼동, 17.9

STS실수, 4.4

조제약이상, 10.7

결론 및 제언

연구의 효과

조제오류 건수 75% 감소, 근접오류 건수 36% 감소

오류발생 건수 및 원인에 대한 분석을 통한 실태 파악

연구의 한계점

발생하는 오류들이 100% 기록되지 않았을 가능성 인적 요인에 대한 관리 및 추가 개선방안 필요

(개선전략 시행 후에도 인적 요인으로 인한 계수오류 및 코드 혼동 오류의 비율이 높음)

앞으로의 방향

약물 사용과정 중에 주의해야 할 부분에 대한 관리계획 수립 및 실행