EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIONSANGUINEA EN EL SHOCK HEMORRAGICODE ORIGEN OBSTETRICO

Luis Ievere, Carmen Estacio, Ovidio Chumbe, Luis Vega, Luis Orderique

RESUMENOBJE11VO:Examinar la necesidad de transfusion sanguineaencasas de shock hemortegico de otigen obstettico en pe-cientes del Hospital Maria Auxiliadora y determiner la Ire-cuencia de algunos efectos adversos. METODOIOCjA:lnvestige-cion epidemiologies descriptive de corte transversal, para10cual se exemioo 105eichivos de 105departamentos deCinecoobsteuicie y Leborstorio Clinico y Banco de Sangredell 0de enero de 1994al 31 de dlciembte de 1998.Sepreci-s6 eltotal de penes atendidos, la frecuencia depetologie he-morregice en pecientes obstetticss y la Irecuencie del shockhetnorregico segiin ls patologia encontrada. lguslmente seprecise el tuimero de transfusiones sanguineas llevadas acaboy se detennino las complicaciones. RESUlTADOS:En untotal de 28151 penes. 6537 abortos, 186embarazos ectopi-cosy 111molas hidatiformes, seencontto l Sii casosdeshockhemorregico (0,48%del total depettos). Lasprincipales ceu-sasde shock hemorttigico fueronlas patologias del primerttimestre, siendo la mas impottente el embarazo ectopico.La transfusion de sangre se efectuo en e173%de 105casos deshockheinorregico y ocurrio generalmente sin complicecio-lies, habiendo encontrado cinco casos de efectos adversos:ieeccion Iebrit 2%, reeccion elergice 2% y Ionuecion de pe-quenoscoegulos 1%. CONCLUSIONt:S:EI shock hetnorregico deoiigen obstettico tiene eiin una alta frecuencia en el Hospi-tal Maria Auxiliadora y su causa mas frecuente es la petolo-gia del primer triniestre del embarazo. Poco mas de dos tet-ciosde casasde shock hemotiegico necesito trsnsiusion y lapresencia de efectos edvetsos fue ieletivemente escasa.

Palabras clave: Shock hemotrsgico de origen obstettico.transfusion desangre, transfusion y shock hentoruigico. elec-t05edversos de la transfusion, reecciones transfusionales.

Ginecol Obstet (Peru) 2000; 46: 47-52.

* Departamento de Ginecoobstetricia y Departamento de Laborato-rio Clinico y Banco de Sangre del Hospital de Apoyo Maria Auxilia-dora.

SUMMARY

OI3JEC7YVE:To examine the need of blood transfusion andadverse effects in cases of hemorrhagic shock ofobstetrical origin in Maria Auxiliadora Hospital patients.METHODS:Descriptive transversal epidemiological studyRESULTS:In 28151 deliveries, 6537 abortions, 186 ectopicpregnancies and 111 hydatidiform moles we found 136cases of hemorrhagic shock (0,48% of all deliveries).Principal causes were first trimester pathology, speciallyectopic pregnancy. Blood transfusion was administeredin 73%of hemorthegic shock cases. Five cases of adverseeffects consisted in febrile reaction, allergic reaction ypresence of small blood clots. CONCLUSIONS:Hemorrhegicshock of obstetrical cause is very frequent at MariaAuxiliadora Hospital, mainly caused by first trimesterpathology Over two thirds required transfusion andadverse effects were rare.

Key words: Hemorrhagic shock of obstetiicel origin, bloodtransfusion, transfusion in hemorrhagic shock, transfusion.

Ginecol Obstet (peru) 2000; 46: 47-52.

INTRODUCCION

Durante el embarazo, el volumen sanguineo au-menta hasta en 60%1,2. Adernas de esta prepara-cion funcional para la perdida inevitable de san-gre durante el parto, se sabe que las mujeres em-barazadas toleran la anemia moderada (hernog-lobina 6 a 8 g/dL) si es que se mantiene la normovo-lemia".

La necesidad de trasfundir sangre en mujeres em-barazadas es poco frecuente y varia desde 0,37%en cas os de parto vaginal' a 6,8% en casos de ce-sarea'.

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Efectos adversos de /a transfusion senquinee

La hemorragia obstetrica reviste una gran impor-tan cia, por cuanto su presentaci6n es muy frecuen-te, causa dano en la madre y su producto y es ca-paz de producir muerte'. En nuestro medio, sonmuchas las causas de hemorragia obstetrics, queeventualmente ocasionan perdida masiva de san-gre, particularmente la hemorragia posparto.En el Peru, la causa mas frecuente de muerte ma-terna es la hemorragia; pero para que ocurra estedesenlace fatal es necesario que antes ocurrashock hipovolernico",Elshock hernorragico en una mujer embarazada 0

parturienta es causado por una variedad de facto-res del primer y tercer trimestre, sangrado duran-te el parto y posparto. La frecuencia del shock esmuy variada y depende del centro donde se infor-me y de la clase de pacientes que atienda. Asi, enel Hospital Maria Auxiliadora, en 1991, encontra-mos que representa una frecuencia de 1 por cada127 part os y su causa mas frecuente es el em bara-zo ectopico'.

Cuando se presenta perdida sanguinea en unapaciente obstetrica, resulta indispensable para elmanejo cuantificar el volumen perdido. Si la per-didaaguda es 15% del volumen normal (aproxima-damente 500 mL) suele haber taquicardia minima,sin otros cambios, frente a 10 cual es suficiente ad-ministrar cristaloides. Laperdida dellS a 30% (1000a 1500 mL) ocasiona taquicardia, taquipnea y dis-minuci6n de la presi6n diferencial; en este caso serequiere administrar cristaloides, y la transfusi6n desangre debera basarse en pautas especificas. Laperdida de 30 a 40% (1500 a 2000 mL) conlleva dis-minuci6n de la presi6n arterial, taquicardia y taquip-nea notables. La perdida mayor de 40% (> 2000 mL)puede causar la muerte. En estos dos ultimos casosse necesita transfusion'v". El aspecto fundamentaldel manejo de la hemorragia aguda es conservar lanormovolemia, porque permite el riego sanguineoy la oxigenaci6n adecuados, incluso con hemat6cri-to cercano al 10%9.

El manejo del shock esta claramente normado ennuestro hospital y dentro de su tratamiento seconsidera la eventualidad de administrar transfu-si6n sanguinea. En la serie de 1991 a la que noshem os referido, la frecuencia de transfusi6n desangre fue 75%7.

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Laadministraci6n de sangre 0 cualquiera de sus com-ponentes como parte de la terapia del shock es fre-cuentemente beneficiosa; sin embargo, su usa no estaexento de algunos riesgos-", de alii que cuando setoma la decisi6n de transfundir sangre com pIeta 0

alguno de sus componentes es porque ya han sidoanalizados los beneficios que va a recibir la pacientecontra los riesgos que implica la transfusion".EI termino reacci6n transfusional se refiere a unarespuesta anormal del paciente a la administraci6nde sangre completa 0 de cualquiera de sus com-ponentes, siendo la mayoria de estas reaccionesmediada por anticuerpos".

Con poca frecuencia se puede advertir reaccionestransfusionales a la administraci6n de sangre 0

componentes. Estas reacciones pueden ser":":• Reacci6n hemolitica transfusional, que puede

obedecer a hem6lisis de gl6bulos rojos del donan-te por anticuerpos del receptor (reacci6nhemolitica intravascular, reacci6n hemoliticaextravascular, reacci6n hemolitica tardia, incom-patibilidad entre donantes), hem6lisis de los gl6-bulos rojos del receptor por transfusi6n pasivade anticuerpos y hem6lisis no causada por anti-cuerpos (conservaci6n inadecuada de la sangre,lesi6n osm6tica de los gl6bulos rojos, inyecci6nde agua en la circulaci6n, hem6lisis traumatica,deficiencias enzimaticas y hemoglobinopatias).

• Reacciones febriles• Reacciones alergicas• Reacci6n anafilactica por anti-lgA• Reacci6n transfusional pulmonar no cardio-

genica• Sobrecarga circulatoria- Sangre contaminada- Otras complicaciones: embolismo de aire,

hemosiderosis, enfermedad de rechazo, altera-ciones hernorragicas, alteraciones de la funci6nde la hemoglobina, alteraciones del equilibrioacido-base, intoxicaci6n por citrato, intoxica-ci6n por potasio, aumento del amonio y del fos-fato, temperatura de la sangre, fiItraci6n demicroernbolos, toxicidad al plastico.

- Transmisi6n de enfermedades infecciosas: hepa-titis 8, hepatitis C, citomegalovirus, paludismo,sifilis, toxoplasmosis, Chagas, VIH,HTLV-l.

Luis Tsvst«, Carmen Estacia, Ovidia Chumbe, Luis Vega, Luis Orderique

Para que sea inocua la transfusion de sangre ho-mologa, debe reunirse donantes voluntariosperfectamente estudiados, sometidos a pruebaspara identificar agentes infecciosos y hacer prue-bas de compatibilidad sanguinea':":".

Motiva la presente publicacion examinar la nece-sidad de transfusion sanguinea en casos de shockhemorragico en pacientes obstetricas del Hospi-tal Maria Auxiliadora y determinar la frecuencia dealgunos efectos adversos.

MATERIAL Y METODOS

EI presente trabajo es una investigacionepidemiologica descriptiva de corte transversallIevadas a cabo en los departamentos de Gine-coobstetricia y de Laboratorio Clinico y Banco deSangre del Hospital de Apoyo Maria AuxiliadoraCHAMA)de la ciudad de Lima, Peru.

Desde ell de enero de 1994 al31 de diciembre de1998 se examine los archivos de pacientes obste-tricas a traves del Sistema lnforrnatico Perinatal ydel Sistema lnforrnatico de Ginecologia del Depar-tamento de Ginecoobstetricia. Se precise el totalde partos, la frecuencia de cada una de las patolo-gias hernorragicas en pacientes obstetricas y lafrecuencia del shock hemorragico por cada una deesas patologias encontradas.

Conjuntamente con el Departamento de Labora-torio se preciso el numero de transfusiones san-guineas lIevadas a cabo durante ese mismo perio-do y se determino las complicaciones secundariasa la transfusion.

EI manejo del shock hernorragico se encuentranormatizado en el HAMAl,asi como la transfusionde sangre".

Se presenta los resultados en tablas.

Tabla 1. Frecuencia del shock bemorregico

• Partos• Abortos• Embarazo ectopico• Mola hidatiforrne• Shock hernorragico• Frecuencia*

281516537

186111136

0,48%

* Un caso por cada 207 partos

Tabla 2. Causas de shock bemortegico

N %

• Embarazo ectopico 45 33, I• Aborto 39 28,7• Mola hidatiforme 9 6,6• Desprendimiento prematuro de la placenta 24 17,6• Placenta previa 6 4,4• Ruptura uterina 1 0,7• Retencion de placenta 5 3,7• Retencion de restos placentarios 1 0,7• Atonia uterina 2 1,5• Inversion uterina 2 1.-1• Desgarro del canal del parto 1 0,7• Hemorragia poscesarea 1 0,7Total 136 100,0

RESULTADOS

Entre 1994 Y 1998, en el Departamento de Gineco-obstetricia del HAMAse atendio un total de 28,151partos, 6537 abortos, 186 embarazos ectopicos yIII molas hidatiformes. En este mismo lapso seencontro 136 casos de shock hemorragico, 10 quehace una frecuencia de 0,48% sobre el total departos (Tabla 1).

Segun se observa en la Tabla 2, las principalescausas del shock hemorragico las ocasionaron losproblemas del primer trimestre del embarazo.

Del total de casos de shock hemorragico, fue ne-cesario aplicar transfusion de sangre en 99 de ellos(Tabla 3), que representa 72,8%; los dernas casosfueron tratados basicarnente con administracionde cristaloides y manejo especifico de la fuente delsangrado. Debemos anotar tam bien que duranteeste mismo periodo se aplico un total de 929 trans-fusiones de sangre en pacientes obstetricas.

Tabla 3. Necesidad de transfusion

• Total de casos de shock hemorraglcoecesidad de transfusion de sangre

• Frecuencia de transfusion en casos de shock

13699

72,8

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Efectos adversos de /a transfusion sanguinea

Tabla 4. Reacciones trans(usiona/es

N %

• Iota I de transiusiones• Reaccion iebril• Reaccion alergica• Forrnacion de pequerios co.igulos

99221

100221

La transfusion sanguinea ocurrio general mente sincomplicaciones, pero fue necesario suspenderla encinco casos por efectos adversos (Tabla 4). Estoscasos fueron manejados con antipireticos y antialer-gicos. Ningun caso fue grave ni termino en muerte.

DISCUSIONLa frecuencia del shock hernorragico en el HAMAsigue siendo alta y los problemas del primer tri-mestre del embarazo continuan siendo las causasmas importantes de su presencia'.

En concordancia con 10 afirmado en la Iiteraturarevisada, no todos los casos de hemorragia obste-trica son tributarios de transfusion sanguinea. Delos 99 casos de shock hemorragico encontradosen esta revision, solo el 73% recibio transfusion.Se afirma que est a no siempre es necesaria si lahemoglobina esta en 8 g/dl, y el hematocrito se en-cuentra en 24%1.7,1018.

Hoy en dia, la transfusion de sangre y sus deriva-dos representa innumerables beneficios desde elpunto de vista terapeutico en la recuperacion depacientes, incluyendo la preservacion de la vidamisma. Sin embargo, es necesario reconocer losdiversos riesgos que siempre han existido y queen la actualidad son mejor comprendidos, estudia-dos y evaluados".

La Iiteratura revisadalll-14 consigna la siguiente fre-cuencia de las reacciones transfusionales (Tabla 5).

En la serie revisada por nosotros encontramos unafrecuencia de efectos adversos dentro de los limi-tes encontrados en la Iiteratura; sin embargo, cabesefialar que en ningun caso hemos encontradoreacciones graves, ni menos muerte materna atri-buible a la transfusion sanguinea.

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La reaccion febril es una de las mas frecuentes ycursa con escalofrios, fiebre, cefalea, mialgias,nauseas, tos seca, y ocasionalmente puede haberhipotension, dolor en el pecho, vornitos, disnea yraramente shock y muerte. En el presente estudiosolo encontramos 2 casos (2%). Esta reaccion sedebe a la presencia de anti cuerpos citotoxicos 0

aglutinantes en el plasma del don ante 0 del recep-tor dirigidos contra antigenos clase I-HLA de lamem brana de Iinfocitos, granulocitos 0 plaquetas.Los leucocitos dafiados liberan citoquinas (IL-l, IL-8, TNF), que hacen de pirogenos endogenos, yotras sustancias que son responsables de la fiebrey dernas sintomas. EI tratamiento consiste en sus-pender la transfusion, descartar otras reacciones,dar antipireticos y en futuras transfusiones utili-zar sangre pobre en leucocitos':":".

Las reacciones alergicas son las mas frecuentes yse piensa que son debidas a la presencia de aler-genos, como proteinas plasmaticas solubles. Cur-san con prurito y urticaria que inicia en cara, to-rax y miembros; no hay fiebre. EI tratamiento con-siste en disminuir la velocidad de la transfusion ydar antihistaminicos 0 corticoides. Si cede, conti-nuar con la transfusion; pero si aumenta, se la debesuspender!":". Nosotros encontramos dos casosde reaccion alergica (2%).

La reaccion anafilactica por anti-lgA es muy severa,pudiendo comprometer la vida. Cursa con bronco-espasmo, disnea, edema de laringe, intenso dolorretroesternal, en espalda y abdomen, mareos, cia-

Tabla 5. Frecuencia de reacciones trans(usiolla/es

Reaccion adversa Frecuencia

• Reaccion alergica• Reaccion febril no hemolftica• Reaccion anafilactica• Reaccion hernolitica aguda• Reaccion hemolftica tardia• Edema pulrnonar no cardiogenico

• Reaccion hernolitica fatal• Transmision de hepatitis B• Transrnision de hepatitis C• Transrnision de VIH• Transmision de HTLV-1• Transrnision de sffilis

104%1a2%

1/1500001/25 000 it 1/100 000

1/6 0001/5 000

1/1000 0001/2 0001/3 000

11225 0001/600 000

1/1 000 000

Luis Tsvsts, Carmen Estacia, Ovidia Ctiumbe, Luis Vega, Luis Orderique

nosis, hipotension, shock y muerte; no hay tiebre.Ocurre en personas con inmunodeticiencia conge-nita de IgA que se aloinmunizan por transfusion 0

embarazo y producen titulos altos de anticuerpoanti-lgA (del tipo IgG) y, al recibir productos que con-tengan IgA, se dispara la reaccion anafilactica. Ennuestra serie no encontramos caso alguno. EI trata-miento consiste en suspender la transfusion, man-tenervenoclisis, usarcorticoides, vasopresores (epi-nefrina), oxigenacion y soporte ventilatorio".

La reaccion hemolitica transfusional aguda (intra-vascular) ocurre por errores c1ericales 0 adminis-trativos. Resulta del choque entre antigeno-anticuer-po, que conlleva lisis de los eritrocitostransfundidos. Seactiva el sistema quinina-bradiqui-nina, la cascada de coagulacion, el sistema comple-mento -con gran produccion de anafilotoxinas-, seIibera histamina y serotonina y se generan diversascitoquinas ([NF, IL-l, IL-8, IL-6), con efectos delete-reos sobre organ os vitales, como el rifton, el pulmony otros organos, ocasionando isquemia y falla orga-nica. La causa es la incompatibilidad ABO, aunquepuede deberse tam bien al sistema Kell, Duffy y Kidd.La intensidad de la respuesta depende de la canti-dad de estimulo antigenico. Las manifestacionesclinicas son muy notorias y alarmantes: fiebre, es-calofrios, dolor en el pecho, hipotension, nauseas,disnea, dolor lumbar, hemorragias, perdida de co-nocimiento, oliguria, anemia y shock; habra hemo-globinemia y hemoglobinuria. En la paciente anes-tesiada se presenta hipotension, sangrado anormal,fiebre, hemoglobinemia y hemoglobinuria. Nosotrosno hemos observado caso alguno. EI tratamientoconsiste en suspender la transfusion, verificar en elBanco de Sangre la naturaleza y origen de la reac-cion, investigar hemoglobinemia y hemoglobinuria,usar Manitol, furosemida 0 acido etacrinico, mante-ner venoclisis para asegurar la volemia y mas ade-lante considerar la dialisis"12.

La reaccion hemolitica transfusional tardia (extra-vascular) no es tan grave como la anterior, porqueel mecanismo fisicpatologico no induce la Iisis ma-siva de los globules rojos incompatibles. Esta reac-cion es debida a aloinmunizacion previa (aunque aveces es primaria) par transfusion 0 embarazo.Debido al estimulo antigenico se produce una res-puesta anarnnesica. EI complejo antigeno-anticuer-po activa el complemento parcialmente, se inicia la

eritrofagocitosis y desaparicion de los eritrocitos enel RES.Dicho mecanismo tiene su maxima actividaden 3-7dias, donde ocurre fiebre moderada, ictericialeve y un descenso leve del hernatocrito y la hemo-globina, hiperbilirrubinemia, pero son raras la he-moglobinemia y hemoglobinuria. Ocurre en la in-compatibilidad Rh, aunque tam bien puede ocurriren los sistemas Kell, Kidds, Duffyy Mn. EImanejo deesta reaccion hemolitica es semejante a la ante-riorlll12. En uno de nuestros casos se dio una trans-fusion parcial de sangre Rh- a una receptora Rh -;pero, al advertirse inmediatamente el hecho por elBanco de sangre, se suspendio la transfusion y nohubo accidente atribuible a la incompatibilidad.

La transfusion sanguinea puede ser igualmente unvehiculo para la transrnision de enfermedades infec-ciosas; sin embargo, en la serie nuestra no encon-tramos caso alguno.

De 10 revisado en esta parte podemos afirmar quela transfusion de sangre 0 de sus componentes re-presente frecuentemente un efecto beneficioso, peroconlleva algunos riesgosIU1:l-I5,incluida la muerteatribuible a una reaccion severa. En ese sentido seha desarrollado alternativas a la transfusion I~\como10ocurrido con los sustitutos de la sangre, cuyo usoha resultado desalentador". Resultado mas alenta-dol' es el uso de agentes Iarrnacologicos, como ladesmopresina durante el acto operatorio" 0 de eri-tropoyetina natural 0 recombinante, que permite latransfusion autologa, alternativa esta que reducedrasticamente el peligro de aloinmunizacion y detransmision de enfermedades infecciosas2U2. Latransfusion de sangre autologa tam bien consiste enrecoger sangre durante una operacion, procesarlay reintroducirla inmediatamente (autotransfusion),pero tiene como peligro potencialla trombocitope-nia y la hipofibrinogenemia". Laautotransfusion pre-senta otros peligros de complicacion, como son lassepsis, embolia aerea, microembolos de particulasy coagulacion intravascular diseminada. En el casode pacientes obstetricas, la sangre puede contenerIiquido amniotico, detritus fetales y bacterias':". Ennuestro medio no hemos encontrado comunicacio-nes de autotransfusion, a excepcion de un caso co-municado personalmente".

Agradecimiento ala Dra. Carmen Torres de Gutierrez,por sus alentadores comentarios antes de la investi-gacion y durante la lectura del manuscrito.

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Efeetos adversos de fa transfusion sanguinea

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