el siteds seps - sistema integrado de transacciones electrónicas

El Sistema Integrado de

Transacciones Electrnicas

de Datos en Salud

Superintendencia de EPS

Eco. Luis Torres [email protected]

ENTIDAD VINCULADA ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

Paciente acude a atenderse

En Admisin, se verifica si el afiliado puede atenderse mediante el SITEDS Cliente

Server

SITEDS AUTORIZA

Solicita autorizacin

EPS

Base de Datos

Genera Cdigo de Autorizacin

AutorizacionesAutorizaciones

Tanto en la EV y en la EPS, simultneamente se graba la informacin del afiliado, su estado, sus coberturas y sus copagos

Informacin dela atencin:- Consulta- Farmacia- Exmenes Auxiliares

SITEDS FACTURA (TEDEF)

Auditoria Medicay Calculo

Recepcin de Trama y Expediente

Verificacin

Diagrama de contexto del SITEDS y TEDEF

Expediente

Trama TEDEF

Procesos de Negocio nter organizacionales

EMPLEADORES Asegurados

ClnicasLaboratorios

Centros MdicosFarmacia

EPSSEPS

P1.

AFIL

IACI

NP3. FACTURACIN Y

RECHAZO

P2. ATENCIN

DEL PACIENTE

Informacin

P4.

RECL

AMOS

P1. AFILIACI

N

Dato:Health Care FinanceAdministration - HCFA:

En EEUU 1993, se pronostic, que para un periodo de 5 aos se generaran ahorros entre 22 y 24 billones de dlares, el ahorro esta relacionado a las principales transacciones en salud.

SITEDS y el Proceso de Atencin del Paciente

Logros:

Consulta de Elegibilidad, Coberturas y Beneficios.

AutorizacinAutomtica de las Prestaciones de Salud Ambulatorias.

Impresin Estndarde la Hoja de Beneficios.

Dato:

EEUU 1993, en un periodo de un ao, el sistema de salud, tan solo por la transaccin de consulta de elegibilidad el ahorro superaba los 300 millones de dlares.


Proyecciones:

1. Estandarizar las Autorizaciones (Cartas de Garanta) por:

Hospitalizaciones Procedimientos Especiales.

2. Permitir a la EV la consulta de sus autorizaciones

3. Disminuir los tiempos de aprobacin de las CG.

4. La identificacin del Paciente debe ser nica (DNI)

INFORMACIN CONFIABLE

Copago

Coberturas

Unicidad de

Asegurados

Vigencia

Planes de Salud

CLIENTESATISFECHO

ATENCINRPIDA

SITEDS

CONECTIVIDAD

TECNOLOGA DE LAENTIDAD VINCULADA

PERSONAL DE ADMISIN EN

EV

CONOCIMIENTO DELPACIENTE

CONTENIDOS YMEDIOS


Desafos:

1. Disminuir los Rechazos de facturacin2. Disminuir Reclamos3. La Cobertura de Salud debe ser veraz y completa (restricciones, observaciones, preexistencias, latencia, carencia.).4. Establecer Conceptos.

SITEDS y el Proceso de Atencin del PacienteA

c

t

u

a

l

i

z

a

c

i

n

d

e

T

a

b

l

a

s

T

i

p

o

4

2

1

/

4

2

2

Siteds Cliente.MDB Graba Autorizacin

Tablas Estndares

Consu

lta y A

utoriza

cin d

e Pac

ientes

a la

EPS

EPSGraba Autorizacin en SEPS

Escenari

o Tecnol

gico

tiende a l

a INTEG

RACIN

SITEDS y el Proceso de Facturacin y Rechazo

Logros:

Primer tramo de la Estandarizacin de las tramas de facturas

Consulta del Estado de las Facturas recibidas.

Dato:

La Organizacin de Administracin de la Salud HMO de EEUU, demostr que por cada transaccin de liquidacin o facturacin, el costo basado en papel fue de $ 0.24. Si esta utilizaba un formato electrnico X12N 837 el costo se reduce a $0.001. Para un hospital promedio se estim que el ahorro diario es de aproximadamente de $ 1200 por da debido al cambio de tecnologa de papel al formato electrnico estndar.

SITEDS y el Proceso de Facturacin y Rechazo

PROCESO DE

FACTURACIN

PERSPECTIVA A

Proceso de provisin de datos para el ANLISIS del comportamiento del

SistemaNecesario: Estandarizacin

Necesario: Facturar la ATENCINConsignar detalles prestacionales

completos e integrados

PERSPECTIVA B

Proceso de provisin de datos para el pago de las prestaciones realizadas Estandarizacin: Conveniente pero no

imprescindibleFacturar la PRESTACIN

Consignar detalles prestacionalesmnimos necesarios para el pago

Proyeccin:Proceso de provisin de datos para el pago de las prestaciones realizadas y para el ANLISIS del comportamiento del Sistema / Estandarizacin de un conjunto de variables bsicas

1. Estandarizar un conjunto de datos bsicos prestacionales y administrativas.2. El esfuerzo de generacin de tramas en la EV debe ser nico2. Permitir a la EV la consulta del estado de sus facturas3. Disminuir Costos administrativos en el proceso de facturacin

Cumplimiento del Rol en el Sistema Complementario de Seguridad Social en Salud

GERENCIA DE RIESGOS EN SALUD

El Riesgo en Salud y los Datos Bsicos de Anlisis

Aportes+

Copagos(plan salud)

-

+

Gastomorbilidad(Siniestro)

Qu aumento:- El nmero de enfermos- La severidad - El nmero de episodios- Cambio en la forma de diagnostica- Cambio en la forma de tratamiento

Prestacional

AdministrativoQu costo subi:- Hospitalizaciones- Consultas- Emergencias- Medicamentos- Exmenes auxiliares

En el momento que afiliamos sabemos cuanto recibiremos como aportes pero no cuanto gastaremos en la atencin mdica de la poblacin.

Necesitamos cuantificar el perfil de enfermedad (Riesgo) de nuestros afiliados para identificar las causas del incremento del siniestro (Gastos)

El Riesgo en Salud y los Datos Bsicos de Anlisis

Aportes+

Copagos(plan salud)

-

+

Gastomorbilidad(Siniestro)

Indicadores

Necesitamos cuantificar el perfil de enfermedad (Riesgo) de nuestros afiliados para identificar las causas del incremento del siniestro (Gastos)

Modelo de Control de Riesgo

Implementacin de estndares

Enfoque de la Auditoria Mdica

Modelo de Gestin de la Atencin

Que Datos mnimos necesitamos para un Modelo de Gestin de la Atencin en Salud ?

ElDiagnstico

(Dx)

ElProcedimiento

(Px)

El Tratamiento

(Tx)

El Proveedor

Coberturas

TipoDe

Prestacin

Mecanismode Pago

Identificacindel

AseguradoSon los datos mnimos para conocer el costo del riesgo o enfermedad

Necesitamos controlar el costo del siniestro pero sin sacrificar cobertura y la satisfaccin de nuestros usuarios

PerfilDemogrfico

PerfilEpidemiolgico

http://www.seps.gob.pe:8011/HistoriaClinica

Gracias

Intendencia de Regulacin y DesarrolloSEPS


Aplicacin del SITEDS al SIS




Proyecciones:

Cobertura a Nivel Nacionalhttp://portal.seps.gob.pe/maps/

Informacin Online

Identificacin nica del Paciente (DNI)

Actualizacin del centro de salud y Personal Asistencial.

Reduccin de Tiempo y Costos.


Proyecciones: Historia Clnica Electrnica http://www.seps.gob.pe:8010/historiaclinica/

Gracias

Intendencia de Regulacin y DesarrolloSEPS


el siteds seps - sistema integrado de transacciones electrónicas

Documents