boletin 4trim seps 2006 ok - cdn

E S T A D Í S T I C O

Año 7 - No 4 /octubre - diciembre 2006 Informativo Oficial de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADESPRESTADORAS DE SALUD

SUPERINTENDENCIA DEENTIDADES PRESTADORAS

DE SALUD Velasco Astete N° 1398 - Esq. con Av. La F loresta,

Sant iago de Surco - Tel f . 3726150 - Fax: 3726144web: www.seps.gob.pe

Al CUARTOTRIMESTRE de 2006

verde azul

11

Próximos a cumplir el 17 de mayo del año 2007, 10 años de la promulgación de la Ley 26790, creándose la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, terminamos el presente año con signos positivos para el Sistema, que merecen destacarse.

A mediados del mes de diciembre se autoriza el funcionamiento de PERSALUD S.A. EPS, sumando tres las EPS en actividad. Desde estas líneas damos la bienvenida a esta nueva EPS y esperamos que su proyecto sea exitoso, contribuya a dar un mayor dinamismo al Sistema y abra las puertas a una mayor población de asegurados. Adicionalmente, MAPFRE ha iniciado los trámites ante la Superintendencia para obtener su autorización de organización, con lo que en el transcurso del año entrante es de esperar que tengamos cuatro EPS activas.

Respecto al número total de asegurados, a diciembre 2006, se registró 618,679, la cifra más alta desde la creación del Sistema, lo que representa un incremento de 19% respecto a diciembre 2005. En el último año, los asegurados regulares aumentaron en 10% en tanto que los afiliados al SCTR en 31%, llegando estos a representar el 50% del total de asegurados al Sistema. Por primera vez, el número de asegurados al SCTR es mayor que el de asegurados regulares.

Paralelamente el número de empresas con planes contratados al sistema de EPS también se ha ido incrementando y al término del cuarto trimestre del 2006 se tiene un total de 4,846 empresas empleadoras que tienen planes de salud contratados con una EPS, representando un incremento de 33,7% en comparación a diciembre del 2005.

En relación a los aportes y prestaciones, en los últimos 24 meses hemos observado un incremento del 25% en los aportes y del 13% en las prestaciones lo que contribuye a dar estabilidad económica al Sistema. Esto se ha visto reflejado en la siniestralidad acumulada de 12 meses que al finalizar el año se ubicó en 82,6% teniendo un impacto positivo en los estados de ganancias y pérdidas. Es así que las utilidades netas, que en el año 2005 fueron de 2 millones de nuevos soles, al término del 2006 superaron los 14 millones, que representa un 3% del total de aportes captados por las EPS en el presente año.

Entretanto, el número de reclamos en el Sistema y de procesos atendidos en el Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS, indicador indirecto e inverso de la satisfacción de los usuarios, ha tenido una clara tendencia descendente en todo el año 2006, lo cual también es favorable y se podrá corroborar con los resultados de la Encuesta de Satisfacción de los usuarios recientemente realizada y que está actualmente en procesamiento.

Presentación

2

A nuestros lectores que cada trimestre vienen siguiendo nuestros boletines les informamos que a partir de este número encontrarán algunos cambios en los formatos de los cuadros que hemos adaptado de acuerdo a lo establecido en la Norma N° 001-2006-INEI “Norma Técnica para la elaboración de cuadros estadísticos”, publicada el 25 de octubre del 2006.

Dr. Juan Edgard Ibárcena AcostaSuperintendente de Entidades Prestadoras de Salud

33

Contenido

CAPÍTULO I: AGENTES DEL SISTEMA DE EPS 5

1.1. Entidades Prestadoras de Salud autorizadas 5 1.2. Empresas y Entidades Vinculadas a las EPS 7

CAPÍTULO II: AFILIACIONES Y EMPRESAS AFILIADAS AL SISTEMA DE EPS 8

2.1. Afiliaciones al Sistema de EPS 8

2.2. Principales Empleadores por Tipo de Seguro 11

CAPÍTULO III: APORTES Y GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD EN EL SISTEMA DE EPS 14

3.1. Aportes en el Sistema de EPS 15

APORTES POR AFILIADO 16

3.2. Gasto en prestaciones de salud en el Sistema de EPS 17

GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD POR AFILIADO 19

3.3. Siniestralidad en el Sistema de EPS 20

CAPÍTULO IV: LIQUIDACIONES E INDICADORES PRESTACIONALES EN EL SISTEMA DE EPS 25

4.1. Liquidaciones de Prestaciones de Salud por Tipo de Prestación en el Sistema de EPS 25

4.2. Liquidaciones de prestaciones de salud por causas de demanda (diagnósticos) en el Sistema de EPS

4.3. Características generales de las prestaciones de salud en el Sistema de EPS 27

4.4. Perfil de la demanda de los afiliados en el Sistema de EPS 30

4

CAPITULO V: INFORMACIÓN ECONÓMICO-FINANCIERA DE LAS EPS 34

5.1 Ingresos, gastos y rentabilidad 34

5.2 Liquidez y Solvencia 34

CAPÍTULO VI: PROTECCIÓN DEL ASEGURADO AL SISTEMA DE EPS 39

6.1. Reclamos en el Sistema de EPS 39

6.2. Conciliación y Arbitraje en el Sistema de EPS 40

ANEXO ESTADÍSTICO 42

55

CAPÍTULO 1 AGENTES DEL SISTEMA DE EPS

En la actualidad, el Sistema de Entidades Prestadoras de Salud (EPS) está constituido por tres EPS: Rímac Internacional S.A. EPS (Rímac Internacional), Pacífico S. A. EPS (Pacíficosalud) y PERSALUD S.A. EPS, y un total de 431 establecimientos de salud vinculados a sus planes de salud, los mismos que se encuentran registrados en la SEPS. Esta oferta de servicios de salud le permite brindar cobertura a los 618,679 afiliados al Sistema de EPS, en todos los tipos de aseguramiento.

1.1. E n t i d a d e s P r e s t a d o r a s d e S a l u d autorizadas

El Cuadro 1.1 muestra la participación de accionistas y el capital suscrito y pagado de Pacífico EPS y Rímac Internacional EPS al 31 de diciembre del 2006, evidenciándose que no ha habido variación en la constitución de los mismos con respecto a los trimestres previos. Sí es de resaltar, la inclusión de la información referida a la nueva EPS, Persalud, en la que se detalla su participación accionarial y capital social pagado.

CUADRO 1.1 AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO, ACCIONISTAS Y CAPITAL, SEGÚN ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD, AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2006

( S/.) %

RIMAC INTERNACIONAL S.A. EPS 19,184,228 100.00Fecha de Autorización de Funcionamiento: 24.08.98

ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS S.A. 134,180 0.70

RIMAC INTERNACIONAL S.A. COMPAÑIA DE

SEGUROS Y REASEGUROS 19,050,048 99.30

PACIFICO S. A. EPS (*) 19,764,550 100.00Fecha de Autorización de Funcionamiento: 13.08.99

ARTURO RODRIGO SANTISTEBAN 10 0.00

EL PACIFICO – PERUANO SUIZA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS 19,764,540 100.00

PERSALUD S. A. EPS 1,308,450 100.00Fecha de Autorización de Funcionamiento: 15.12.06

CECILIA MARIA DE LOURDES ORMEÑO MALONE 261,690 20.00

HECTOR ALBERTO BEGAZO DONGO 261,690 20.00

LUIS ALBERTO SIERRALTA ZAPATA 785,070 60.00

AccionistasCapital suscrito y pagado

Fuente: SEPS - Registro de Entidades Prestadoras de Salud, 2006. Estados Financieros de las EPS, 2006.

En cuanto al número máximo de personas que las EPS están autorizadas a afiliar por ámbito geográfico, acorde con lo establecido en la Resolución de Superintendencia N° 028-01-SEPS/CD, constatamos que no se ha registrado variación en este trimestre con relación al anterior.

6

Como se muestra en el Cuadro 1.2, cada EPS tiene asignada una capacidad máxima de afiliación en cada departamento y provincia.

A la fecha, el sistema de EPS mantiene la distribución geográfica de su oferta de servicios, con sólo cinco departamentos del país que no cuentan con servicios de salud contratados por las EPS. Estos son: Amazonas, Madre de Dios, Apurímac, Huancavelica y Moquegua.

CUADRO 1.2 ÁMBITO GEOGRÁFICO Y CAPACIDAD MÁXIMA DE AFILIACIÓN AUTORIZADA POR EPS, SEGÚN DEPARTAMENTOS, AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2006

Rímac Int. Pacíficosalud

809,950 649,942Huaraz 15,000 5,000Santa (Chimbote) 20,000 18,400

Arequipa Arequipa 50,000 16,500Ayacucho Huamanga

(Ayacucho)14,000 16,400

Cajamarca Cajamarca 22,000 7,600Cusco Cusco 30,000 7,600Huánuco Leoncio Prado 8,000 10,200

Ica 25,000 6,350Chincha 14,000 8,500

Junín Huancayo 50,000 6,400Chanchamayo 8,000 6,600

La Libertad Trujillo 70,000 16,500Lambayeque Chiclayo 70,000 10,160

Lima y Callao 144,450 340,000Huaura (Huacho) 25,000 16,842Cañete 5,000 6,800

Loreto Maynas (Iquitos) 30,000 8,890Pasco Pasco 15,000 10,200

Piura 70,000 59,300Sullana 7,500 6,300Talara 27,000 8,900

Puno Puno 20,000 21,900San Román (Juliaca)

7,000 5,000

San Martín (Tarapoto)

25,000 9,600

Moyobamba 5,000Tacna Tacna 16,000 12,000Tumbes Tumbes 5,000 5500Ucayali Coronel Portillo

(Pucallpa)12,000 2,500

Número máximo de asegurados a afiliar

San Martín

Ica

Lima

Piura

AncashTOTAL

Departamento Provincias

Fuente: SEPS - Registro de Entidades Prestadoras de Salud, 2006.

77

1.2. Empresas y Entidades Vinculadas a las EPS1

En el Cuadro 1.3 se observa que al 31 de diciembre del 2006 se hallan registrados, en esta Superintendencia, un total de 431 establecimientos de salud, cuatro más que en el trimestre previo.

Del total de establecimientos con registro vigente, 251 están ubicados en Lima y Callao (58.0%), y 182 (42.0%) en los otros departamentos del país.

Cuadro 1.3 Establecimientos de Salud vinculados a planes de Salud de las EPS por ámbito geográfico, según tipo de establecimiento,

Al 31 de Diciembre del 2006

N° % N° % N° %

Total 251 58 180 42 431 100 Clínicas y Hospitales 46 43 62 57 108 25 Institutos 6 100 - - 6 1 Centros Médicos 18 75 6 25 24 6 Centros Odontológicos - - 18 100 18 4 Policlínicos Médicos 24 63 14 37 38 9 Policlínicos Odontológicos 39 83 8 17 47 11 Consultorios Médicos Particulares 23 51 22 49 45 10 Consultorios Odontológicos 27 49 28 51 55 13 Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico 44 76 14 24 58 13 Centro de Apoyo Médico 4 100 - - 4 1 Servicios de Atención Domiciliaria de Salud 9 60 6 40 15 4 Servicios de Traslado de Pacientes 10 83 2 17 12 3 Otros Establecimientos 1/ 1 100 - - 1 0

TIPO DE EMPRESALIMA Y CALLAO OTROS DEPARTAMENTOS TOTAL

1/ Incluye Servicios de: Atención Domiciliaria de Salud, de Enfermería a Domicilio y de Psicoprofilaxis Nota: Los porcentajes de la columna Total es vertical.Fuente: SEPS - Registro de Empresas y Entidades Vinculadas, 2006.

En las Tablas 1, 2 y 3 del Anexo Estadístico se detalla la relación de las Empresas y Entidades Vinculadas de Lima y Callao y del resto del país ingresadas al registro de Entidades Vinculadas en el tercer trimestre del año, así como aquellas retiradas de este.

1 El listado completo de establecimientos de salud que tienen suscrito convenio con las EPS y están registradas en la SEPS, así como la información relacionada con estos (certificado de registro, constancia de categorización, representante legal, profesionales de la salud, otros profesionales de la salud y su vinculación con las EPS) se encuentra en nuestra página web institucional: www.seps.gob.pe. Asimismo, se visualiza, en formato PDF, si el certificado de registro y constancia de categorización están vigentes, vencidos o cancelados.

8

CAPÍTULO 2AFILIACIONES Y EMPRESAS AFILIADAS AL

SISTEMA DE EPS

2.1. Afiliaciones al Sistema de EPSLas afiliaciones al Sistema de EPS se encuentran comprendidas dentro de la Seguridad Social, en virtud de la promulgación de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, Ley N° 26790. Las afiliaciones, pueden corresponder al Seguro Regular, Seguro Potestativo y al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR). El volumen de la población afiliada al sistema ha sido fluctuante, en razón a sus componentes, pero sostenida y positiva en su tendencia histórica. Al cierre del cuarto trimestre del 2006 las afiliaciones totales (Cuadro 2.1) presentan un incremento, respecto del trimestre anterior, de 3.92%.

CUADRO 2.1 AFILIACIONES EN EL SISTEMA DE EPS SEGÚN EPS, TIPO Y CONDICIÓN, CUARTO TRIMESTRE 2005, TERCER TRIMESTRE 2006 Y OCTUBRE - DICIEMBRE 2006

Total afiliaciones Sistema EPS 520,211 595,306 605,202 608,398 618,679

Asegurados 276,411 295,669 298,219 301,054 305,046

Afiliados 108,361 117,037 118,277 119,545 121,691

Derechohabientes 168,050 178,632 179,942 181,509 183,355

Relación Asegurados/Afiliados 2.55 2.53 2.52 2.52 2.51

Potestativos Asegurados 9,467 7,025 6,868 6,851 6,676

SCTR Asegurados 234,333 292,612 300,115 300,493 306,957

Rímac Internacional 272,440 321,484 326,293 326,825 331,830

Asegurados 119,477 136,734 137,766 138,829 140,551

Afiliados 44,746 51,491 52,092 52,653 53,339



Potestativos Asegurados

SCTR Asegurados 152,963 184,750 188,527 187,996 191,279

Pacíficosalud 247,771 273,822 278,909 281,573 286,849

Asegurados 156,934 158,935 160,453 162,225 164,495

Afiliados 63,615 65,546 66,185 66,892 68,352



Potestativos Asegurados 9,467 7,025 6,868 6,851 6,676

SCTR Asegurados 81,370 107,862 111,588 112,497 115,678

IV Trim. 05Tipo Seguro Condición Dic-06III Trim. 06 Oct-06 Nov-06

Regulares

Regulares

Regulares

Fuente: SEPS, “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”.

99

Los afiliados regulares y por SCTR constituyen el mayor componente del total de afiliados al Sistema, representando entre ambos el 98.91% de afiliados, siendo la participación de 49.61% para SCTR y un 49.30% para los regulares, dejando el 1.09% de participación para los afiliados potestativos.

La evolución en el tiempo de dicha población por tipo de aseguramiento se puede apreciar en el Gráfico 2.1, desde el cuarto trimestre del 2004 a diciembre del 2006. Adicionalmente, se puede apreciar la curva del total de la población afiliada al sistema.

GRÁFICO 2.1 EVOLUCIÓN DE AFILIACIONES SEGÚN TIPO DE SEGURO, CUARTO TRIMESTRE 2004 A DICIEMBRE 2006

269.465 276.411305.046

9.662 9.467 6.676

464.611520.211

618.679

234.333

306.957

185.484

0

100

200

300

400

500

600

700

IVTrim. 04 I Trim. 05 II Trim. 05 III Trim. 05 IV Trim. 05 I Trim. 06 II Trim. 06 III Trim. 06 Oct-06 Nov-06 Dic-06

Mile

s de

ase

gura

dos

Regulares Potestativos SCTR Total


Las afiliaciones comprendidas en el SCTR han mostrado un crecimiento sostenido, alcanzando actualmente una representatividad del 49.61% de las afiliaciones totales del sistema. En este segmento de afiliaciones, la participación distributiva en la población total tiene un mayor peso para Rímac EPS, que continúa con un mayor porcentaje de afiliados, como se puede apreciar en el Gráfico 2.2.

GRÁFICO 2.2 AFILIACIONES AL SCTR SEGÚN EPS, AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2006

Rímac Int62%Pacíficosalud

38%


10

El Gráfico 2.3 se puede ver la curva seguida por las afiliaciones regulares entre las dos EPS, desde el cuarto trimestre del 2004 hasta diciembre del 2006, apreciándose una tendencia a la aproximación de la población afiliada a cada EPS.

GRÁFICO 2.3 AFILIADOS REGULARES SEGÚN EPS, CUARTO TRIMESTRE 2004 A DICIEMBRE 2006

94.405119.477

140.551

175.060

156.934164.495

60

80

100

120

140

160

180

200

IVTrim. 04 I Trim. 05 II Trim. 05 III Trim. 05 IV Trim. 05 I Trim. 06 II Trim. 06 III Trim. 06 Oct Nov-06 Dic-06

Mile

s de

Ase

gura

dos

Rímac Int Pacíficosalud


La curva de afiliados al SCTR por EPS y su evolución desde el cuarto trimestre del 2004 a diciembre del 2006 se muestra en el Gráfico 2.4. Se puede apreciar que la población de afiliados en SCTR tiene una curva de ascenso sostenida, siendo Rímac EPS quien aporta el mayor número de afiliaciones en este segmento. Pacífico Salud EPS también muestra una tendencia ascendente.

GRÁFICO 2.4 ASEGURADOS DEL SCTR POR TRIMESTRES, SEGÚN EPS, CUARTO TRIMESTRE 2004 A DICIEMBRE 2006

81.370

116.389

152.963

191.279

69.095

115.678

0

50

100

150

200

250

IVTrim. 04 I Trim. 05 II Trim. 05 III Trim. 05 IV Trim. 05 I Trim. 06 II Trim. 06 III Trim. 06 Oct-06 Nov-06 Dic-06

Mile

s de

Ase

gura

dos



1111

2.2. Principales Empleadores por Tipo de Seguro

Toda vez que los afiliados a los planes regulares y/o de SCTR del Sistema de EPS mantienen relación laboral con alguna Entidad Empleadora, mostramos en el Gráfico N° 2.5 el número de Empleadoras que han contratado con el Sistema de EPS, desde el tercer trimestre del 2005 al cuarto trimestre del 2006, diferenciando las afiliaciones regulares de las de SCTR. Es así, que el 17.0% y el 16.8% del total de entidades empleadoras, para SCTR y regulares, respectivamente concentran el 80% de afiliados.

GRÁFICO 2.5 EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE EMPLEADORAS Y DE LA CONCENTRACIÓN DE AFILIADOS EN EMPLEADORAS POR TRIMESTRES, SEGÚN TIPO DE SEGURO, CUARTO TRIMESTRE 2005- 06

1,844

1,597

3,541

2,419

16.8

18.0

17.0

18.5

-

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006

N° d

e em

pre

sas

16.0

17.0

18.0

19.0

20.0

% d

e emp

leadoras q

ue concentran el 80%

de asegurad

os

N° Emp. Seg. Reg. N° Emp. SCTR

% de Emp.Conc. 80% asegurados Reg. % de Emp.conc. 80% asegurados SCTR


Los Planes de Salud registrados en el Sistema de EPS al 31 de diciembre del 2006 fueron 1 849 para afiliaciones Regulares y 3 597 para SCTR, distribuidos en 1 844 y 3 541 empleadoras, respectivamente. Tal como se puede apreciar en el Gráfico 2.6, el 50% de la población total de los afiliados regulares se concentró en 66 entidades empleadoras y el 80% de los asegurados en 309 empleadoras, las mismas que corresponden al 3.6% y 16.8%, respectivamente, del total de empleadoras.

12

GRÁFICO 2.6 DIAGRAMA DE PARETO DE AFILIADOS Y ENTIDADES EMPLEADORAS POR TIPO DE SEGURO, AL 31 DE DICIEMBRE 2006

% acumuladoAsegurados Regulares

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0.1 2.5 4.9 7.4 9.8 12.3 14.7

% acumuladoAsegurados al SCTR

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0.0 1.3 2.6 3.8 5.1 6.4 7.7 8.9 10.2 11.5 12.7 14.0 15.3 16.5


Para SCTR encontramos que 156 entidades empleadoras concentran al 50% de la población afiliada total en el SCTR y 601 empleadoras captaban el 80%. A su vez estas EE correspondían al 4,4% y el 17%, respectivamente, de la totalidad de empleadoras adscritas al SCTR. Como se muestra en el Gráfico 2.6.

En el Cuadro 2.2 se listan las primeras 20 Entidades Empleadoras que aportan mayor cantidad de afiliados Regulares en el Sistema de EPS. En negrita se colocan las empleadoras nuevas en este trimestre, respecto del anterior.

% acumulado de empresas

% a

cum

ulad

o d

e as

egur

ados

1313

CUADRO 2.2 EMPRESAS CON MAYOR NÚMERO DE AFILIADOS REGULARES, A DICIEMBRE 2006

Id EMPRESAS

1 Banco de Crédito del Perú2 Scotiabank Perú SAA3 BBVA Banco Continental4 Minera Yanacocha S.R.L.5 Telefónica del Perú S.A.6 Banco Internacional del Perú7 Congreso de la Republica8 Cía. Minera Antamina S.A.9 Unión de Cervecerías Peruanas Backus & Johnston S.A.

10 Lan Perú SA11 Minera Barrick Misquichilca S.A.12 Telefónica Móviles S.A.13 MIBANCO - Banco de la Microempresa S.A.14 Contraloría General de la República15 Pontificia Universidad Católica del Perú16 América Móvil Perú S.A.A.17 Ferreyros S.A.A.18 Banco del Trabajo19 Nextel del Perú SA20 AFP Integra S.A.


En el Cuadro 2.3 se aprecia el listado de las primeras 20 empleadoras con planes contratados en SCTR, con el mayor número de afiliados. Las empleadoras que aparecen por primera vez, respecto al trimestre anterior, se han resaltado en negrita.

CUADRO 2.3 EMPRESAS CON MAYOR NÚMERO DE AFILIADOS EN EL SCTR, SETIEMBRE 2006

Id EMPRESAS

1 G y M S.A.2 Austral Grop S.A.A.3 Southern Perú Copper Corporacion Sucursal Perú4 Industria de Confecciones, Artes y Diseños y Estampados5 Conirsa SA6 Doe Run Peru S.R.L.7 Minera Yanacocha S.R.L.8 Confecciones Textimax S.A.9 Trabajos Marítimos S.A. - TRAMARSA

10 Coop. De Trabajo y Fomento del Empleo Santo Domingo11 Sodexho Perú S.A.C.12 CONCYSSA SA13 ORUS S.A.14 Avanzit Perú S.A.C.15 Adecco Perú SA16 Telares y Confecciones de Exportacion S.A.C.17 Proyecto especial de infraestructura de transporte nacional18 Empresa siderúrgica del Perú S.A.A. "SIDERPERU"19 Cobra Perú S.A.20 Manpower Perú A.A.


Al cierre del cuarto trimestre del 2006 se tiene un total de 4,846 empleadoras que tienen planes de salud contratados con EPS, 539 de ellas (13.35% del total) tienen presencia en aseguramiento regular como en SCTR, siendo el número de afiliados con ambos seguros de 34,624.

14

CAPÍTULO 3 APORTES Y GASTOS EN PRESTACIONES DE

SALUD EN EL SISTEMA DE EPS

El mercado de las EPS y la participación de cada una de ellas se miden por el número de afiliados, el monto de los aportes, los gastos en prestaciones de salud y sus relaciones. Los aportes son los montos que pagan las entidades empleadoras (EE) y los trabajadores a las EPS, por los planes de salud que contratan. Este monto incluye, en el caso de los afiliados regulares, el crédito contra las aportaciones a EsSalud. Las cifras que se presentan en este capítulo corresponden a los montos de aportes devengados en el trimestre y las prestaciones liquidadas en el mismo período.

El Cuadro 3.1 muestra las cifras del cuarto trimestre de 2006, referidas a aportes y gastos en prestaciones de las dos EPS, según tipo de aseguramiento. El total de aportes captados por el Sistema en el cuarto trimestre fue 121 millones de nuevos soles, 2.5 millones mayor que la cifra observada en el tercer trimestre de 2006.

Las prestaciones de salud otorgadas totalizaron 94 millones de nuevos soles, 0.5 millones más que en el tercer trimestre, lo que ha dado como resultado que disminuya el nivel de siniestralidad a 78%, comparado con el observado en el tercer trimestre del 2006 (79%), y similar período del 2005 (81%).

CUADRO 3.1 APORTES Y GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN EPS Y TIPO DE SEGURO, CUARTO TRIMESTRE DEL AÑO 2006

Aporte total (S/.)

Presta ciones

(S/.)

Aporte mensual por Asegurado

(S/.)

Gasto mensual en

prestaciones por Asegurado

(S/.)

% Siniestra lidad

TOTAL SISTEMA 121,561,683 94,699,775 66.3 51.7 77.9Rímac Internacional 56,327,528 42,847,923 57.2 43.5 76.1Pacíficosalud 65,234,155 51,851,852 77.0 61.2 79.5

Seguro Regular 106,577,367 86,983,989 117.9 96.2 81.6Rímac Internacional 49,158,700 39,409,405 117.8 94.5 80.2Pacíficosalud 57,418,667 47,574,584 117.9 97.7 82.9

Seguro Potestativo 3,078,900 2,422,248 151.0 118.8 78.7Rímac InternacionalPacíficosalud 3,078,900 2,422,248 151.0 118.8 78.7

SCTR 11,905,417 5,293,537 13.1 5.8 44.5Rímac Internacional 7,168,828 3,438,518 12.6 6.1 48.0Pacíficosalud 4,736,589 1,855,019 13.9 5.5 39.2

Asegurados por tipo

Nota: Las cifras que se presentan en este Capítulo corresponden a los montos de aportes devengados en el trimestre y las prestaciones liquidadas más las pendientes de liquidación en el mismo período.

Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.

1515

3.1. Aportes en el Sistema de EPSEn el Gráfico 3.1 se muestra la evolución de los aportes captados por cada una de las EPS por trimestres, desde el cuarto trimestre del 2004 hasta el correspondiente del 2006. Se puede observar que el volumen total de captación de aportes de las dos EPSs se ha incrementado desde el tercer trimestre del 2005.

GRÁFICO 3.1 EVOLUCIÓN DE LOS APORTES CAPTADOS, SEGÚN EPS, TRIMESTRES 2004–2006

-

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

80.00

IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006

Mill

ones

de

nuev

os s

oles

Rímac Int PacíficosaludFuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo

de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.

En el Cuadro 3.2 se presenta la composición porcentual de los aportes captados en el Sistema, por trimestres desde el cuarto trimestre del 2004 al mismo del 2006, según EPS. Se observa que desde el cuarto trimestre del 2004 Rímac Internacional incrementó su participación en once puntos porcentuales, mientras que Pacíficosalud pasó del 65% en el cuarto trimestre del 2004 a 54% en el presente trimestre.

CUADRO 3.2 COMPOSICIÓN PORCENTUAL DEL APORTE AL SISTEMA SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2004–2006

EPS IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006

Sistema 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Rímac Int 35 38 39 42 43 44 45 46 46

Pacíficosalud 65 62 61 58 57 56 55 54 54Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de

Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.

El Cuadro 3.3 muestra la estructura porcentual de los aportes captados por trimestres, desde el cuarto trimestre del 2004 al mismo período del 2006, según el tipo de aseguramiento. Se puede observar que la participación de las distintas modalidades de aseguramiento en los últimos trimestres ha experimentado variaciones muy poco significativas, pese a la evolución del número de afiliados en cada tipo de seguro.

16

CUADRO 3.3 COMPOSICIÓN PORCENTUAL DEL APORTE AL SISTEMA, SEGÚN TIPO DE SEGURO, TRIMESTRES: 2004–2006

Tipo seguro IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006

Sistema 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Regulares 88 88 88 87 88 87 88 86 87

Potestativos 4 4 4 3 3 3 3 3 3

SCTR 8 8 8 10 9 10 9 11 10


APORTES POR AFILIADOEl Gráfico 3.2 muestra que el aporte mensual promedio por asegurado regular registra muy pocas diferencias entre EPS, sin embargo se puede apreciar un incremento del aporte promedio por afiliado de S/.112 en el cuarto trimestre del 2004 a S/.118 el mismo período del 2005, cifra que se repite en el presente trimestre.

GRÁFICO 3.2 EVOLUCIÓN DEL APORTE MENSUAL POR ASEGURADO REGULAR, SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2004–2006

(Nuevos soles)

106

108

110

112

114

116

118

120


Nue

vos

sole

s

Rímac Int. Pacíficosalud SistemaFuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo

de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS.

El Gráfico 3.3 muestra el aporte mensual promedio por asegurado potestativo, seguro que es operado sólo por Pacíficosalud desde el segundo trimestre de 2004, luego de asumir la cartera de Novasalud S.A. EPS. Se observa una tendencia a la baja que se ha revertido desde el cuarto trimestre del 2005.

1717

GRÁFICO 3.3 EVOLUCIÓN DEL APORTE MENSUAL POR ASEGURADO POTESTATIVO, TRIMESTRES: 2004–2006

(Nuevos soles)

100

110

120

130

140

150

160


Nuev

os s

oles

PacíficosaludFuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de


3.2. Gasto en prestaciones de salud en el Sistema de EPS

En el Gráfico 3.4 se muestra la variación del gasto en prestaciones de salud en cada EPS, por trimestres, durante los años 2004 al 2006.

Durante los cuatro trimestres del 2006 Rímac Internacional ha presentado un incremento de 17%, mientras que Pacífico no muestra mayor variación en este período.

18

GRÁFICO 3.4 EVOLUCIÓN DE LOS GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2004-2006

(Millones de nuevos soles)

0

10

20

30

40

50

60


Mill

ones

de

nuev

os s

oles



En el Cuadro 3.4 se presenta la composición porcentual de gastos en prestaciones por EPS, desde el cuarto trimestre del 2004 al mismo período del año 2006. Se observa que desde el cuarto trimestre del 2004 Rímac Internacional incrementó su participación hasta 45%, mientras que Pacíficosalud la redujo de 65% a 55%, en el presente trimestre. La composición porcentual de los gastos en prestaciones de salud es similar al observado en la captación de aportes, para ambas EPS.

CUADRO 3.4 COMPOSICIÓN PORCENTUAL DE LOS GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2004–2006

EPS IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006

Sistema 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Rímac Int. 35 36 39 41 41 41 45 46 45

Pacíficosalud 65 64 61 59 59 59 55 54 55


En el Cuadro 3.5 se puede observar que la composición de los gastos en prestaciones por tipo de seguro no presenta mayor variación en los nueve trimestres analizados.

1919

CUADRO 3.5 COMPOSICIÓN PORCENTUAL DE LOS GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN TIPO DE SEGURO, TRIMESTRES: 2004–2006

Tipo seguro IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006

Sistema 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Regulares 92 92 91 92 92 91 93 93 92

Potestativos 4 4 4 4 4 3 3 3 3

SCTR 4 4 5 4 4 6 4 4 5


GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD POR AFILIADOEn el Gráfico 3.5 se puede observar que el gasto mensual en salud por asegurado regular, a partir del cuarto trimestre del 2004 ha tendido a homogeneizarse, manteniéndose en el rango de S/. 95 - S/.100. Sin embargo, en el caso de Rímac Internacional se ha observado un alza en el segundo trimestre del 2006, causada por una mayor captación de afiliados cuyas prestaciones se embalsaron en el cuarto trimestre 2006 y el primer trimestre del presente año, en este caso debido a que el proceso de facturación y liquidación de las prestaciones a estos nuevos afiliados se realizaron en el segundo y tercer trimestres.

GRÁFICO 3.5 EVOLUCIÓN DEL GASTO PROMEDIO MENSUAL EN PRESTACIONES DE SALUD POR ASEGURADO REGULAR SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2004–2006

(Nuevos soles)

85

90

95

100

105

110

III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006

Nuev

os s

oles

Rímac Inter. Pacíficosalud Sistema


En el Gráfico 3.6 se puede observar que el gasto mensual percápita en salud del SCTR, presenta variaciones que va de 5 soles a 8 soles, situándose en los tres últimos trimestres por debajo de los 6 soles. En el tercer trimestre del 2006 Pacíficosalud disminuyó su gasto por debajo del rango observado en el Sistema, es decir hasta 4 soles.

20

GRÁFICO 3.6 EVOLUCIÓN DEL GASTO PROMEDIO MENSUAL EN PRESTACIONES DE SALUD POR ASEGURADO SCTR, SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2004–2006

(Nuevos soles)

3

4

5

6

7

8


Nuev

os s

oles

Rímac Inter. Pacíficosalud SCTRFuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de


3.3. Siniestralidad en el Sistema de EPSEl Gráfico 3.7 presenta el monto total de los aportes y gastos en prestaciones del cuarto trimestre de los años 2005 y 2006, según EPS. Se puede observar un incremento de 19% en los aportes captados por Rímac Internacional, así como un aumento de 17% en las prestaciones, con relación a similar período del 2005, lo que da como resultado una ligera disminución de la siniestralidad en esta EPS. Por su parte, Pacíficosalud no presenta mayor variación, sin embargo es necesario remarcar que ha experimentado una disminución de 2% en sus prestaciones, lo que se traduce, como en el caso de Rímac, en una mejora en su siniestralidad.

GRÁFICO 3.7 APORTES Y PRESTACIONES POR EPS, CUARTO TRIMESTRE: 2005–2006

(Millones de nuevos soles)

-

10

20

30

40

50

60

70

Mill

ones

de

nuev

os s

oles


Aportes Prestaciones

2005 2006 2005 2006


2121

En el Gráfico 3.8 se puede apreciar el margen entre aportes y prestaciones correspondientes al cuarto trimestre del 2006, por tipo de seguro y según EPS. Se observa que todos los resultados son positivos.

El margen operativo del Sistema en el presente trimestre fue de 27 millones de nuevos soles, y que representa el 22% de la captación total de aportes, siendo un monto 2 millones mayor que el observado en el trimestre anterior. Al nivel de cada tipo de seguro, se observa que el seguro regular ha incrementado su margen de 15% a 18%, porcentaje respecto a los aportes captados en ese seguro; en el caso del potestativo se ha incrementado de 11.5% a 21%; mientras que en el SCTR ha disminuido de 68% a 55%, con relación a la captación de aportes de este seguro.

El corte transversal por tipo de aseguramiento muestra que el 73% del margen total corresponde al seguro regular y el 25% al SCTR, lo que representa una disminución de 11 puntos porcentuales. La participación del seguro potestativo fue de sólo 2%. GRÁFICO 3.8 MARGEN ENTRE APORTES Y PRESTACIONES POR TIPO DE

SEGURO, SEGÚN EPS, CUARTO TRIMESTRE 2006 (Millones de nuevos soles)

0

5

10

15

20

25

30

Mill

ones

de

nuev

os s

oles

Rímac Int Pacíficosalud Sistema

Regulares Potestativos SCTR Total


En el Gráfico 3.9 se muestran las tendencias de los aportes y de los gastos en prestaciones de todo el Sistema, en los últimos nueve trimestres. Se puede observar una tendencia al alza en ambas variables, más acentuada en el caso de los aportes desde el tercer trimestre del 2005, observándose, en el período analizado, un incremento de 25% en los aportes, mientras que el incremento de las prestaciones es de 13%.

22

GRÁFICO 3.9 EVOLUCIÓN DE LOS APORTES Y GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD EN EL SISTEMA EPS, TRIMESTRES: 2004–2006 (Millones de nuevos soles)

75

80

85

90

95

100

105

110

115

120

125


Mill

ones

de

Nue

vos

sole

s

Aporte Prestaciones

Tendencia Tendencia Prestaciones


En el Gráfico 3.10 se muestra el comportamiento de la siniestralidad por tipo de seguro, a partir del cuarto trimestre del 2004, situándose en un promedio trimestral de 80% en el caso del total Sistema y de 85% en el caso del seguro regular. En ambos casos su comportamiento no presenta mayor variación, excepto en el segundo trimestre del 2005.

Por otra parte, la siniestralidad del Seguro Potestativo tiene un comportamiento fluctuante, con un pico por encima del 90% en el segundo trimestre del presente año (93%), superando a la registrada en el Seguro Regular, descendiendo luego por debajo de este.

La siniestralidad del SCTR es más fluctuante aún, entre el 30% y 50%, debido a la variabilidad de la ocurrencia de los siniestros, como se señaló anteriormente.

2323

GRÁFICO 3.10 COMPORTAMIENTO DE LA SINIESTRALIDAD SEGÚN TIPO DE ASEGURAMIENTO, TRIMESTRES: 2004–2006

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Regulares Potestativos SCTR TOTAL


En el Gráfico 3.11 se observa la evolución de la siniestralidad trimestral por EPS. En Pacíficosalud es notorio el pico de siniestralidad observado en el primer y segundo trimestre del 2005, debido al retiro de una importante entidad empleadora, después de lo cual tiene una tendencia a estabilizarse en alrededor del 83%, porcentaje similar al de su comportamiento histórico, con una disminución desde el segundo trimestre del 2006.

Rímac Internacional, por su lado, mostró una tendencia fluctuante durante todo el período, con una tendencia a la baja, excepto en el segundo trimestre del 2006, en el que presentó una siniestralidad de 82%, frente al 75% que había alcanzado en el primer trimestre.

GRÁFICO 3.11 EVOLUCIÓN DE LA SINIESTRALIDAD SEGÚN EPS, TRIMESTRES: 2004–2006

70%

75%

80%

85%

90%

95%


Rímac Int PacíficosaludFuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de


24

El Gráfico 3.12 muestra la siniestralidad acumulada de los últimos doce meses, de cada una de las EPS, y del Sistema en su conjunto. Cada observación acumula un período de doce meses.

En todo el período analizado la siniestralidad del Sistema ha variado entre 84% y 79%, es decir cinco puntos porcentuales. Ambas EPS muestran también una tendencia a la baja durante todo el período analizado.

GRÁFICO 3.12 EVOLUCIÓN DE LA SINIESTRALIDAD ACUMULADA MES A MES SEGÚN EPS, ÚLTIMOS DOCE MESES A DICIEMBRE 2006

75%

78%

81%

84%

87%

90%

Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic

Rímac Int Pacíficosalud Sistema Nota: Cada observación muestra la siniestralidad acumulada de los últimos doce meses. Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de


2525

CAPÍTULO 4 LIQUIDACIONES E INDICADORES

PRESTACIONALES EN EL SISTEMA DE EPS

Para efectos del análisis que se realiza en esta sección se está considerando las prestaciones liquidadas y reportadas a la SEPS en el cuarto trimestre 2006, independientemente de la fecha en que se produjo la atención.

Durante el cuarto trimestre de 2006 se liquidaron y reportaron un total de 540 374 prestaciones de servicios de salud (incluidos los reembolsos) y 511 124 sin reembolsos. De las prestaciones sin reembolso (pago directo de la EPS a las clínicas) 498 816 (94,5%) correspondieron a prestaciones brindadas a afiliados regulares y potestativos, y 12 934 fueron brindadas a afiliados del SCTR.

En la presente sección, salvo que se especifique lo contrario, el análisis se refiere únicamente a las 498 816 prestaciones de asegurados regulares y potestativos sin reembolsos que se registraron en este período.

4.1. Liquidaciones de Prestaciones de Salud por Tipo de Prestación en el Sistema de EPS

Para efectos del análisis que se realizará en esta sección no se considerarán los montos liquidados por reembolso por no tenerse el detalle de esas prestaciones.

En el Cuadro 4.1 se presenta la estructura de gasto presentado por las Empresas y Entidades Vinculadas, según tipo de prestación. Para las prestaciones ambulatorias el mayor porcentaje de los gastos realizados, como siempre, correspondió al rubro de farmacia, siendo un poco mayor en Pacíficosalud. En segundo lugar, se ubican los gastos por procedimientos, hotelería, honorarios y otros gastos que son también superiores en Pacíficosalud. Los gastos en exámenes auxiliares son mayores, al igual que en trimestres previos, para Rímac Internacional lo que estaría en relación con la diferente forma de facturación entre las EPS.

CUADRO 4.1 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LOS GASTOS PRESENTADOS POR LAS ENTIDADES VINCULADAS AL SISTEMA DE EPS, POR TIPO DE ATENCIÓN, PARA LOS SEGUROS REGULAR Y POTESTATIVO, CUARTO TRIMESTRE 2006

Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac Pacífico

TOTAL DE GASTOS 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Farmacia 48.5 50.5 54.5 68.1 42.2 37.9 31.7 34.6

Exámenes auxiliares 21.9 18.7 2.7 6.0 18.0 14.5 8.5 8.0

Procedimientos, honorarios, hotelaría y otros gastos 1/

29.6 30.8 42.8 25.9 39.8 47.6 59.8 57.4

HospitalarioCONCEPTOS

Ambulatorio Domiciliario Emergencia

1/ Compras diversas relacionadas con la atención médicaFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de

Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS

En emergencia y atención domiciliaria también se aprecia que el mayor porcentaje del gasto corresponde a farmacia. En las atenciones hospitalarias, en cambio, el mayor porcentaje se concentra en el grupo procedimientos, hotelería y honorarios, similar a lo observado el trimestre anterior.

26

4.2. Liquidaciones de prestaciones de salud por causas de demanda (diagnósticos) en el Sistema de EPS

En el Cuadro 4.2 se presentan los promedios de monto liquidado para las principales causas específicas de demanda ambulatoria durante el tercer trimestre de 2006. Como puede apreciarse, el coeficiente de variación2, en todos los casos, es mayor al 59%, lo que refleja la gran dispersión de estos valores (por ende, la gran variabilidad de los montos liquidados por los mismos conceptos entre diferentes establecimientos de salud), por lo que se incluye también la mediana que no se ve tan afectada por los valores extremos.

CUADRO 4.2 PROMEDIOS, DESVIACIÓN ESTANDAR Y MEDIANA DE MONTOS LIQUIDADOS EN LOS SEGUROS REGULAR Y POTESTATIVO, SEGÚN PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA AMBULATORIA, SISTEMA DE EPS, CUARTO TRIMESTRE 2006

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaHipertensión esencial (primaria) 47.1 48.8 35.7 37.4 33.1 36.4Rinofaringitis aguda [resfriado común] 147.5 148.5 112.1 184.4 157.4 147.6Asma 106.1 74.8 96.4 60.4 69.7 32.5Faringitis aguda, no especificada 115.1 76.8 120.5 64.6 66.6 40.0Control de salud de rutina del niño y adolescente 46.6 50.4 34.5 47.7 28.4 40.0Caries de la dentina 121.7 92.1 95.0 158.0 119.8 132.4Examen médico general 103.9 124.4 65.8 62.4 75.4 37.4Rinitis alérgica, no especificada 138.0 109.2 108.0 152.1 105.0 125.3Supervisión de embarazo normal 119.3 85.8 124.1 106.0 97.1 81.3Tiña de las uñas 102.4 102.9 79.8 102.4 121.5 57.6

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda ambulatoria

Nota: Prestaciones a afiliados regulares y potestativosFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de


En el Cuadro 4.3 se presentan los promedios de monto liquidado para las principales causas específicas de demanda hospitalaria. Los problemas de salud con los promedios más altos han correspondido en esta oportunidad a la apendicitis aguda, la depleción de volumen y el parto por cesárea. El coeficiente de variación2 en la mitad de los casos es menor al 50%, implicando un mejor control de los montos liquidados, explicado en gran medida por el mecanismo de pago “paquete quirúrgico”, en que buena parte del riesgo es asumido por la entidad vinculada que brinda la prestación.

CUADRO 4.3 PROMEDIOS, DESVIACIÓN ESTANDAR Y MEDIANA DE MONTOS LIQUIDADOS EN LOS SEGUROS REGULAR Y POTESTATIVO, SEGÚN PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA HOSPITALARIA, SISTEMA DE EPS, CUARTO TRIMESTRE 2006

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaInfección intestinal 1,108.0 759.5 887.7 904.8 604.7 804.6Parto por cesárea, sin otra especificación 3,235.3 . 3,235.3 3,739.0 1,123.8 3,778.8Parto único espontáneo, sin otra especificación 2,178.1 829.5 1,991.7 2,129.0 727.7 2,362.0Apendicitis aguda, no especificada 4,057.1 1,979.7 3,911.8 4,182.6 1,313.1 4,171.3Neumonía, no especificada 1,668.5 897.6 1,460.1 1,632.2 1,040.1 1,339.3Asma, no especificada 2,472.2 2,377.0 1,840.8 2,691.5 3,168.0 1,846.7Leiomioma del útero, sin otra especificación 1,174.2 1,087.5 874.9 824.4 486.9 745.8Depleción de volumen 3,977.2 1,116.1 3,911.4 3,878.0 1,139.7 3,829.4Desviación del tabique nasal 1,607.3 779.5 1,551.9 2,114.2 895.2 1,967.7Tumor maligno de la mama de parte no especificada 2,136.0 1,799.8 1,723.8 1,705.5 1,077.0 1,317.4

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda hospitalaria

Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS

2 Desviación estándar entre las medias aritméticas

2727

En el Cuadro 4.4 se presentan los promedios de monto liquidado para las principales causas específicas de demanda domiciliaria. Se hace evidente que existe una tendencia a mayor promedio en Pacíficosalud, a diferencia de lo observado en los promedios de demanda ambulatoria. En Rímac Internacional no se reportaron atenciones a domicilio por rinitis, amigdalitis, hipertensión ni fiebre de origen desconocido, razón por la cual el valor mostrado es cero. Se puede apreciar también que los promedios liquidados y las desviaciones estándar por atención a domicilio, en general, son menores que los de atención ambulatoria, denotando que bajo esta modalidad de atención hay un mejor control del gasto.

CUADRO 4.4 PROMEDIOS, DESVIACIÓN ESTANDAR Y MEDIANA DE MONTOS LIQUIDADOS EN LOS SEGUROS REGULAR Y POTESTATIVO, SEGÚN PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA DOMICILIARIA, SISTEMA DE EPS, CUARTO TRIMESTRE 2006

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaRinofaringitis aguda [resfriado común] 78.5 46.9 90.6 92.0 37.1 85.5 Faringitis aguda 82.2 54.1 90.6 113.1 62.2 96.5 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 30.2 - 30.2 96.5 46.4 86.4 Faringitis aguda, no especificada 69.6 40.9 84.0 85.0 31.6 80.1 Rinitis, rinofaringitis y faringitis crónicas - - - 95.7 36.7 88.7 Bronquitis aguda 78.7 54.7 79.9 108.2 45.8 99.1 Amigdalitis aguda - - - 118.9 50.0 106.7 Asma 93.4 42.3 91.4 89.3 39.9 85.8 Hipertensión esencial (primaria) - - - 120.2 51.5 111.7 Fiebre de origen desconocido - - - 79.3 40.7 72.5

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda domiciliaria


En el Cuadro 4.5 se presentan los promedios de monto liquidado para las principales causas específicas de demanda en emergencia. Al igual que en el trimestre anterior, la depleción de volumen y el traumatismo intracraneal no especificado fueron los que tuvieron mayor monto promedio en ambas EPS.

CUADRO 4.5 PROMEDIOS, DESVIACIÓN ESTANDAR Y MEDIANA DE MONTOS LIQUIDADOS EN LOS SEGUROS REGULAR Y POTESTATIVO, SEGÚN PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA EN EMERGENCIA, SISTEMA DE EPS, CUARTO TRIMESTRE 2006

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaFiebre, no especificada 143.6 92.0 138.2 142.9 103.6 106.2 Asma, no especificada 167.3 107.6 170.0 191.0 108.7 166.1 Esguinces y torceduras del tobillo 172.6 112.8 173.6 196.7 144.8 149.5 Infecciones intestinales debidas a otros organismos sin especificar 169.4 102.5 175.0 173.4 115.8 144.4 Otros dolores abdominales y los no especificados 165.7 110.7 169.0 174.5 143.2 102.9 Lumbago no especificado 143.6 101.4 142.3 130.4 87.5 97.5 Depleción del volumen 190.9 97.8 203.8 194.8 121.8 168.1 Urticaria, no especificada 161.2 96.4 160.0 121.6 62.4 104.2 Herida de dedo(s) de la mano, sin daño de las uñas 153.4 95.3 154.8 150.1 125.6 110.7 Traumatismo intracraneal, no especificado 195.0 123.1 175.0 156.3 133.3 106.8

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda en emergencia


4.3. Características generales de las prestaciones de salud en el Sistema de EPS

Considerando todas las prestaciones e incluyendo reembolsos, Pacíficosalud registra la mayor cantidad de prestaciones brindadas, 308 514, que representan el 57% del total (Gráfico N° 4.1) de atenciones. Esto se explica por el hecho de que esta EPS tiene el mayor número de asegurados regulares y potestativos, que son los que generan mayor demanda de atención.

28

GRÁFICO 4.1 PORCENTAJE DE PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN EPS, CUARTO TRIMESTRE 2006

Rímac Int.43%

Pacíficosalud57%


La mayor parte de las prestaciones a los afiliados regulares y potestativos fueron ambulatorias, alcanzando para el Sistema un 84,2% del total. Las prestaciones en emergencia ocuparon el segundo lugar con 8,3% del total, las prestaciones domiciliarias se ubicaron en tercer lugar con 5,9% y las prestaciones hospitalarias alcanzaron un 1,6% del total, sin que se encontraran grandes diferencias entre EPS para estos tipos de prestaciones de salud, como se muestra en el Gráfico 4.2.

GRÁFICO 4.2 PORCENTAJE DE PRESTACIONES DE SALUD DEL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO POR TIPO DE PRESTACIÓN, SEGÚN EPS, CUARTO TRIMESTRE 2006

0

10

20

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40

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80

90

100

Rímac Internacional EPS Pacificosalud EPS Sistema

%

Ambulatoria Domicliaria Emergencia HospitalariaFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información

“Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS

2929

Los adultos (18 a 64 años de edad) concentraron el 67,0% de las prestaciones, similar a lo observado durante los trimestres previos, hecho explicable por ser este grupo poblacional el más numeroso; luego viene el grupo de preescolares (0 a 4 años), con 13,8%, los menores de edad entre 5 y 17 años con 12,8% y los adultos mayores (65 años a más) con 6.4%. No existen diferencias significativas en la distribución porcentual para cada EPS (Gráfico 4.3).

GRÁFICO 4.3 PORCENTAJE DE PRESTACIONES DE SALUD EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO POR EDAD SEGÚN EPS, CUARTO TRIMESTRE 2006

0

10

20

30

40

50

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70

Rímac Internacional EPS Pacificosalud EPS Sistema

%

0-4 años 5-17 años 18-64 años 65 a más años


El sexo femenino fue más demandante de servicios, con 57% del total de prestaciones (Cuadro 4.6), tal como está descrito en reportes anteriores del Sistema. Como era de esperarse, el mayor número de prestaciones estuvieron en el grupo de mujeres de 18 a 64 años, edades correspondientes al ciclo de vida del adulto.

Es interesante notar que en el grupo de menores de 17 años y particularmente en los menores de 4, los varones son los que generan el mayor número de prestaciones. De allí en adelante la situación se invierte y son las mujeres las que generan mayor demanda.

CUADRO 4.6 PORCENTAJE DE PRESTACIONES EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO POR GRUPO DE SEXO, SEGÚN EDAD, CUARTO TRIMESTRE 2006

Grupos de Edad Hombres Mujeres Total

Total 42.7 57.3 100.0 0-4 años 7.3 6.5 13.8 5-17 años 6.5 6.2 12.7 18-64 años 26.4 40.6 67.0 65 a más años 2.5 4.0 6.5


30

4.4. Perfil de la demanda de los afiliados en el Sistema EPS

Como ya hemos comentado anteriormente, el perfil epidemiológico del Sistema de EPS es de tipo “transición”, similar a lo que se empieza a observar en el país, en que, sin haberse controlado las infecciones (que predominan en los países en vías de desarrollo), ya las enfermedades endocrinas, metabólicas y degenerativas (típicas de los países desarrollados) empiezan a constituir una carga importante de enfermedad. Es interesante notar, en este sentido, que la primera causa de consulta son las infecciones respiratorias, en tanto que la segunda son los procesos no infecciosos (enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo).

En el Gráfico 4.4 se muestran las principales causas de demanda ambulatoria de los afiliados regulares y potestativos. Son 14 los grupos de causas que concentran el 80,8% de la demanda ambulatoria. La primera causa de consulta son las infecciones de las vías respiratorias (14,2%), seguido de Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes (chequeos) que representan el 9,7%. En tercer lugar se ubican las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo con 8,3%.

GRÁFICO 4.4 PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA AMBULATORIA EN AFILIADOS REGULARES Y POTESTATIVOS, SISTEMA DE EPS, CUARTO TRIMESTRE 2006

0

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5,000

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20,000

25,000

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35,000

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45,000

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55,000

60,000

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N°N ° %

Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de


3131

Entre las primeras 14 causas de consulta también se encuentran las afecciones dentales y periodontales, los trastornos del ojo y sus anexos, así como la enfermedad hipertensiva que generan un alto costo en su atención.

En lo que respecta a las atenciones hospitalarias, las principales causas de demanda fueron muy similares a las del trimestre previo, como se puede observar en el Cuadro 4.7.

Las prestaciones de emergencia corresponden, nuevamente, en gran medida, a hallazgos clínicos y afecciones mal definidas (básicamente signos o síntomas que no llegan a definirse adecuadamente en la emergencia y que probablemente ameritan estudios posteriores en servicios ambulatorios o de hospitalización). Los traumatismos (de miembros inferiores, superiores y de la cabeza y cuello) son otras importantes causas de demanda de servicios de emergencia.

CUADRO 4.7 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA HOSPITALARIA Y EN EMERGENCIA EN EL SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO, SISTEMA DE EPS, CUARTO TRIMESTRE 2006

GRUPOS DE CAUSAS* % GRUPOS DE CAUSAS*

Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 13.6 Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas

Parto 11.2 Traumatismos de los miembros inferioresEnfermedades infecciosas intestinales 8.4 Traumatismos de los miembros superioresSignos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas

6.5 Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores

Enfermedades del aparato urinario 4.6 Traumatismos de la cabeza y cuelloEnfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

4.2 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores

3.6 Enfermedades infecciosas intestinales

Enfermedades de los órgan. genitales femeninos 3.5 Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores

Neumonías e Influenza 3.3 Enfermedades del sistema nerviosoEnfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas

2.9 Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo

PRESTACIONES HOSPITALARIAS PRESTACIONES DE EMERGENCIA


En lo que respecta a las principales causas de atención por grupo etáreo (Cuadro 4.8), exceptuando el grupo de adulto mayor, las infecciones de las vías respiratorias constituyen la principal causa de atención.

En los pre-escolares el segundo motivo de consulta o atención es el “Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes” que constituyen los controles de niño sano y las vacunas.

En la población en edad escolar, en cambio, luego de las infecciones de las vías respiratorias, las principales causas de consulta fueron las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores y las enfermedades de la piel, que se ubican en el tercer lugar.

En los adultos la segunda causa de atención son las “Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo”.

En cambio, en las personas del grupo adulto mayor ya no predominan las enfermedades infecciosas y la principal causa de atención es la hipertensión arterial, seguida por las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo que, entre ambas, representan el 36,5% de todas las prestaciones para este grupo poblacional.

32

CUADRO 4.8 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA DE LOS SEGUROS REGULAR Y POTESTATIVO POR GRUPOS DE EDAD, SEGÚN GRUPOS DE CAUSAS, SISTEMA DE EPS, CUARTO TRIMESTRE 2006

0-4 años 5-17 años 18-64 años 65 a más Sistema

68,620 63,700 334,383 32,113 498,816

Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores 31.0 23.8 12.6 3.4 16.0

Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 0.9 2.7 9.7 13.2 7.9

Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes 14.7 2.5 7.9 2.9 7.8

Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas 7.2 7.5 4.8 2.9 5.3

Enfermedades de los órgan. genitales femeninos 0.2 1.3 6.7 1.6 4.7

Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 5.9 7.3 4.2 1.9 4.7

Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 1.4 2.1 5.7 4.7 4.6

Enfermedad hipertensiva 0.0 0.0 4.1 23.3 4.2

Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 8.2 12.5 2.0 2.2 4.2 Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud 1.2 0.9 5.7 1.2 4.2

G RUPO S DE CAUSAS*

Nota: Sólo para afiliados regulares y potestativos Fuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de


En relación al SCTR, excluidos los reembolsos, se reportaron un total de 12 308 atenciones y fueron 7 grupos de causas que concentran el 82,1% de toda la demanda de atención (Gráfico 4.5).

GRÁFICO 4.5 PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA EN AFILIADOS DEL SCTR, SISTEMA DE EPS, CUARTO TRIMESTRE 2006

0%

10%

20%

30%

40%

50%

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% N° Nº % acumulado

Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada sobre la base de la Lista 6/67 de OPSFuente: Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de


3333

En este tipo de asegurados hay un claro predominio de varones, lo que refleja la mayor proporción de hombres que realizan actividades de riesgo que, por Ley, deben contar con SCTR.

Como se puede apreciar en el Cuadro 4.9, si bien hay bastante coincidencia en las 10 principales causas de demanda en ambos sexos, existen algunas diferencias en su distribución. Así, luego del traumatismo de miembros superiores que ocupó el primer lugar en ambos sexos, en los varones los traumatismos de los miembros inferiores fueron la segunda causa y en las mujeres la tercera. A la inversa, las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo fueron la segunda causa de consulta en las mujeres y la tercera en los hombres. Es interesante notar que el porcentaje de contacto con servicios de salud para investigación y exámenes fue más frecuente en los hombres (7,3%) que en las mujeres (4,1%), siendo la cuarta y séptima causa de consulta, respectivamente.

CUADRO 4.9 ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA DEL SCTR SEGÚN SEXO EN SISTEMA DE EPS, CUARTO TRIMESTRE 2006

Hom bres % Mujeres %

Enfermedades del aparato urinario 30.3 Complicaciones de la atención médica y secuelas de causas externas de morbilidad y mortalidad

33.6

Complicaciones de la atención médica y quirúrgica

16.1 Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores

15.9

Enfermedades de otras partes del apto. digestivo

13.6 Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides

12.6

Trastornos mentales y del comportamiento 7.3 Enfermedades del aparato urinario 7.9

Congelamiento, otras lesiones y complicaciones precoces de los traumatismos

6.5 Complicaciones de la atención médica y quirúrgica

4.7

Enfermedades de las vías respiratorias superiores

4.3 Enfermedades de otras partes del apto. digestivo

4.6

Otras enfermedades del aparato respiratorio

3.9 Trastornos mentales y del comportamiento 4.0

Afecciones dentales y periodontales 3.8 Congelamiento, otras lesiones y complicaciones precoces de los traumatismos

3.5

Enfermedades de los órgan. genitales masculinos

3.0 Enfermedades de las vías respiratorias superiores

2.4

Tumores benignos 2.6 Otras enfermedades del aparato respiratorio 2.2

11,715 593

Porcentaje (%) de atenciones respecto al total de causas de demanda según sexo


El detalle de las prestaciones para cada una de las variables descritas en este capítulo, puede observarse en el Anexo estadístico.

34

CAPITULO 5INFORMACIÓN ECONÓMICO-FINANCIERA

DE LAS EPS En este capítulo analizaremos la evolución económico-financiera observada por el Sistema de EPS a lo largo del ejercicio 2006. En primer lugar analizaremos la composición de los ingresos y gastos que aparecen registrados en los estados de ganancias y pérdidas (Cuadro 5.1), y cómo éstos han determinado los niveles de rentabilidad obtenidos en el periodo. A continuación, teniendo como base los balances generales (Cuadro 5.2), evaluaremos la situación de la liquidez y la solvencia patrimonial de cada EPS. Como herramienta para el análisis, en el Cuadro 5.3 se presentan sus correspondientes indicadores económico-financieros.

5.1. Ingresos, gastos y rentabilidadRímac Internacional logró una expansión de sus ingresos netos por aportes de casi 25%, frente a un crecimiento ligeramente superior de sus gastos por prestaciones (24%), manteniendo un margen por prestaciones similar al obtenido en el ejercicio previo (16% de los ingresos netos por aportes), lo que revela lo avanzado en la contención de la siniestralidad.

En cuanto sus gastos técnicos y administrativos (que incluyen los gastos de liquidación por prestaciones), la EPS ha logrado estabilizarlos alrededor del 12% de los ingresos netos, con lo que su margen operativo se ha situado en un 5%, porcentaje parecido al registrado en el año 2005.

Dicho margen, sumado a los ingresos varios (provenientes, fundamentalmente, de servicios prestados a Rímac Internacional Compañía de Seguros y Reaseguros, y equivalentes al 1% de los ingresos netos) le ha permitido a la EPS superar con creces la pérdida generada en sus inversiones financieras (originadas en diferencias de cambio), cumplir con sus obligaciones tributarias y sociales, y lograr un margen neto cercano al 5% de los ingresos netos, superior al obtenido en el ejercicio anterior. En relación a sus activos, la rentabilidad se triplicó respecto de la registrada en el 2005 (de 8% a 24%).

Por su parte, Pacíficosalud ha logrado recuperar el margen de prestaciones de ejercicios precedentes (16%), no tanto gracias al crecimiento de los ingresos netos por aportes (que se incrementaron en apenas 4%), sino fundamentalmente por el descenso en términos absolutos de sus gastos por prestaciones (poco más de 3%). Debe tenerse en cuenta que el año 2005 fue de una siniestralidad inusualmente alta para esta EPS.

No obstante ello, los gastos técnicos y administrativos crecieron desde un 16% hasta cerca del 19% de sus ingresos netos, con lo cual la EPS registra una pérdida operativa por segundo año consecutivo, aunque menor a la del ejercicio anterior (1% de los ingresos netos, frente a un 3% en el 2005).

La pérdida operativa se revierte por los ingresos varios (3% de los ingresos netos), constituidos -según lo informado por la misma EPS- por los servicios de administración que brinda a las postas médicas de propiedad de Minera Yanacocha y aquellos que presta a El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros. Así, Pacíficosalud obtiene una utilidad neta de S/. 5 millones o un margen neto de 2%, superando el resultado negativo del año previo (pérdida de S/. 2 millones y un margen de -1%). En cuanto a su rentabilidad de sus activos, esta se situó en 7%.

5.2. Liquidez y solvenciaComo se puede apreciar en el Cuadro 5.2, el balance general de Rímac Internacional al 31 de diciembre de 2006 muestra que han continuado en fuerte alza las disponibilidades líquidas en caja y bancos, llegando a equivaler al 46% de su activo total (36% un año atrás), superando en importancia relativa a las cuentas por cobrar comerciales (alrededor del 35% del activo total).

3535

Por el lado de los pasivos es destacable la cancelación de las deudas bancarias que mantenía la EPS, con lo cual crece su capital de trabajo y mejoran sensiblemente los otros indicadores de la liquidez, tal como puede observarse en el Cuadro 5.3.

La utilidad generada durante el ejercicio analizado le ha permitido a Rímac Internacional mejorar su posición patrimonial, superando las pérdidas acumuladas que registró al término del ejercicio 2005. Así, su patrimonio neto pasó de S/. 14 a S/. 24 millones. Asimismo, experimenta una sensible alza el indicador de su solvencia patrimonial (de 1.54 a 4.50 veces su margen de solvencia), en tanto que su endeudamiento patrimonial disminuye de 2.68 a 2.02 veces.

En cuanto a la cobertura de sus obligaciones técnicas, la EPS presenta inversiones elegibles que cubren en exceso (15%) los requerimientos establecidos por la SEPS en su Resolución de Superintendencia N° 009-2006-SEPS/CD.

Por su lado, Pacíficosalud ha mostrado un comportamiento similar de su liquidez, incrementando sus fondos en caja y bancos hasta el 32% del activo total (22% el año anterior), los que sumados a sus valores negociables hacen el 60% del total de su activo (40% en el año previo). Por el lado de los pasivos, su deuda bancaria presenta un mínimo saldo. De esta manera, el capital de trabajo de esta EPS pasó de S/. 8 a S/. 18 millones, impulsando hacia arriba sus indicadores de liquidez corriente y efectiva.

El patrimonio neto de esta EPS creció de S/. 19 a cerca de S/. 25 millones, debido a las utilidades del ejercicio 2006 que le permitió absorber la pérdida acumulada de S/. 2 millones. A pesar de ello, su nivel de endeudamiento patrimonial creció ligeramente, de 1.66 a 1.80 veces, aunque se sitúa claramente por debajo del indicador presentado por su competidora.

Sobre el cumplimiento de las disposiciones emitidas por la SEPS respecto a los requerimientos patrimoniales, Pacíficosalud registra cifras positivas en cuanto a su patrimonio efectivo (4.04 veces su margen de solvencia) y a la cobertura de sus obligaciones técnicas con inversiones elegibles (estas son superiores en 18% a sus obligaciones técnicas).

En conjunto, el Sistema de EPS ha incrementado su patrimonio neto de S/. 33 a 49 millones (es decir, en 51%), suma que incluye, a partir de diciembre de 2006, el de Persalud.

36

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EPS.

3939

CAPÍTULO 6PROTECCIÓN DEL ASEGURADO

AL SISTEMA DE EPS

6.1. Reclamos en el Sistema de EPSComo se puede apreciar en el Cuadro 6.1, durante el cuarto trimestre del 2006 se reportaron 621 reclamos, exclusivamente referidos a la atención de salud en el Sistema de EPS.

CUADRO 6.1 RECLAMOS EN EL SISTEMA DE EPS, CUARTO TRIMESTRE 2006

En Trámite Fundado InfundadoTotal

general

Total Reclamos Sistema EPS 31 272 318 621 5% 44% 51% 100%

Ámbito administrativo 22 191 194 407 65.54 Maltrato al usuario 9 88 47 144 23.19 Cobros indebidos 6 47 62 115 18.52 Otros 3 15 17 35 5.64 Gastos no cubiertos 2 10 22 34 5.48 Demora en la atención de carta de garantía 1 6 13 20 3.22 Inconformidad del usuario con la liquidación de gastos por reembolso

- 3 8 11 1.77

Error en información en los servicios de atención al usuario 6 4 10 1.61 Negación de servicios - 2 8 10 1.61 Demora en los servicios de atención al usuario - 5 4 9 1.45 Deficiencias en la información Sobre plan de salud - 3 5 8 1.29 Falta de información u orientación 1 4 1 6 0.97 Infraestructura e indumentaria deficientes - 2 2 0.32 Afiliación - - 1 1 0.16 Incumplimiento de citas concertadas - - 1 1 0.16 Oportunidad de referencia a EsSalud - - 1 1 0.16 Demora en la atención del reembolso - - - - - Demora o error en registrar pago de aportes del usuario - - - - - Error en la calificación de Capa Simple y Capa Compleja - - - - - Latencia - - - - - No disponibilidad de Servicios de Salud en lugar de residencia - - - - - No Distribución de formatos (carné, voucher, hojas de beneficios, solicitudes de afiliación)

- - - - -

Ámbito de las prestaciones 9 81 124 214 34.46 Competencia del médico 7 20 53 80 13 Otros 1 16 23 40 6 Maltrato al paciente - 15 22 37 6 Resultado de tratamiento - 2 21 23 4 Inasistencia o demora en las atenciones médicas concertadas 1 14 1 16

3

Demora en entrega de medicamentos - 9 1 10 2 Capacidad técnica - 3 2 5 1 Falta de insumos médicos o equipos necesarios para la atención

- 1 1 2 0

Cambio de medicamento - 1 - 1 0 Discontinuidad de la atención - - - - - Total Prestaciones Sistema EPS(*) 540,374

Razón Reclamos / Prestaciones x 1000 1.15

100

Resultado%Motivo de Reclamos

(*) Total de liquidaciones por atenciones ambulatorias, de emergencia, a domicilio y hospitalariasFuente: OSI - Sistema de Información de Reclamos (RS N° 023-2004-SEPS/CD)

40

Del total de reclamos, el 44% fue declarado fundado y el 51% infundado, luego del proceso de investigación, mientras que un 5% se encuentran en trámite. De todos estos, dos tercios (66%) estuvieron referidos a problemas administrativos.

Las dos primeras causas de reclamos son el “maltrato al usuario (23.2% del total) y los “cobros indebidos” (18.5%), mientras que la tercera a nivel general y la primera en el ámbito de las prestaciones es la “Competencia del Médico” (13%).

En los casos de “Competencia del Médico”, después de la investigación, el 66% de los reclamos han sido declarados infundados, el 25% han sido declarados fundados, es decir, 20 casos y el 9% se encuentran en trámite.

6.2. Conciliación y Arbitraje en el Sistema de EPS

El Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS es un órgano especializado en salud que además de atender los casos del Sistema de EPS, tiene competencia para resolver en su ámbito las controversias del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR), SOAT, Potestativos de EsSalud, entre otros.

Como se puede apreciar del Cuadro 6.2, durante el cuarto trimestre del año 2006 el mayor volumen de casos se concentra justamente en el Régimen del SCTR (80%), mientras que las controversias relacionadas con los seguros de salud ocupan el segundo lugar con un 18%.

Asimismo, en este cuadro se distingue que del total de 120 controversias tramitadas en el último trimestre del 2006, el 70% fue atendido a través de procesos de arbitraje, 18% a través de procesos conciliatorios y 12% mediante orientación de reclamos

Los casos tramitados como orientación de reclamos se refirieron exclusivamente a temas de salud del Sistema de EPS, mientras que en las conciliaciones, del total de 22 expedientes recibidos y tramitados en el cuarto trimestre de 2006, 15 se refirieron al tema del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) y 7 al Sistema de EPS. En el caso de arbitraje, casi la totalidad de los 84 expedientes se refirieron al tema del SCTR, verificándose sólo 2 casos relacionados a temas de salud (uno del Sistema de EPS y el otro de EsSalud), así como una controversia referida al SOAT.

CUADRO 6.2 PROCESOS DE RECLAMOS ATENDIDOS POR EL CECONAR, SEGÚN TIPO DE SEGURO, CUARTO TRIMESTRE DEL 2006

Nº % Nº % Nº %84 70.0 22 18 14 12

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo 81 67 15 12 - - 96 79

Seguros de Salud 1 1 7 6 14 12 22 19 Otros temas 2 2 - - - - 2 2

100

TOTALTipo de proceso

Arbitraje Conciliación Orientación

120

TIPO DE SEGURO

TOTAL

Nº %

Fuente: Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS

Del total de controversias, el 66% se refiere a reclamos sobre otorgamiento de pensión de invalidez y el 13% a calificación de invalidez por accidentes de trabajo o enfermedades de trabajo, rubros que corresponden al tema del seguro complementario de trabajo de riesgo que, como se ha mencionado anteriormente, representa el 80% del total de las controversias.

Otros rubros importantes son los relacionados con la cobertura del plan de servicios de salud, que representa el 10% del total de casos, y la deficiencia en el servicio de salud prestado, que representa 7%

4141

de este mismo universo; en este último caso, la mayoría de casos fue tramitada a través de procesos de orientación al usuario y sólo uno a través de un proceso conciliatorio.

CUADRO 6.3 PROCESOS DE RECLAMOS ATENDIDOS POR CECONAR SEGÚN MATERIA DE LA CONTROVERSIA, CUARTO TRIMESTRE 2006

Arbitraje Conciliación Orientación Nº %

81 15 - Calificación de Invalidez 1 15 - 16 13.3 Otorgamiento de Pensión de Invalidez 79 - - 79 65.8 Demás Problemas del SCTR 1 - - 1 0.8 Elevación de Expediente al IER - - - - -

1 7 14 Seguros de Salud - Atención Médica - 1 7 9 7.5

Malapraxis - - - - - Deficiencia en el Servicio Prestado - 1 7 8 6.7 Falta de información - - - - - Información - Consentimiento informado - - - - Maltrato - - - 1 0.8

- Seguros de Salud - Cobertura 1 4 7 12 10.0

Cobertura Plan de Servicio de Salud 1 4 7 12 10.0 -

Seguros de Salud - Pagos - 2 - 2 1.7 Modificación Créditos, Copagos u otras condiciones económicas - 2 - 2 1.7 Modificación de la Forma de Pago - - - - - Incumplimientos Contractuales - Falta de pago de aportes

- - - - -

2 - -

SOAT 1 - - 1 0.8

Renovación de contrato potestativo 1 - - 1 0.8

MATERIATipo de proceso TOTAL

1.7

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo 80.0

Seguro de Salud 18.3

96

22

2Otros temas

Fuente: Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS

La tasa de reclamos relacionados con los planes de salud ofrecidos por las EPS atendidos en una segunda instancia, es decir por el CECONAR, es de 3.5%, tasa que se calcula dividiendo la suma de los reclamos atendidos por el Centro, tanto de orientación (14), arbitraje (1) más los de conciliación (7), entre el total de Reclamos (621) presentados en el Sistema de EPS por atención de salud (Cuadro 6.1).

42

ANEXO ESTADÍSTICOTABLA A.1 EMPRESAS Y ENTIDADES VINCULADAS INCORPORADAS AL REGISTRO

EN LIMA Y CALLAO, POR EPS, CUARTO TRIMESTRE 2006

Rimac Int. PacificosaludPoliclínicos Médicos CENTRO MEDICO RICARDO PALMA SEDE PLAZA LIMA

SUR S.A.C. X

Servicio Médico de Apoyo Diagnóstico Terapéutico

DIALYSIS SERVICE S.R.L. X

Centro Médico CLINICA SAN FELIPE S.A. X

Centros Médicos CENTRO MEDICO VESALIO S.A.C. X

Policlínico Odontológico CENTRO MEDICO ODONTOLOGICO AMERICANO S.A. - SAN MIGUEL

X

Tipo de Entidad Razón SocialVinculación con EPS

Fuente: SEPS Registro de Empresas y Entidades Vinculadas

TABLA A.2 EMPRESAS Y ENTIDADES VINCULADAS INCORPORADAS AL REGISTRO EN PROVINCIAS DIFERENTES A LIMA Y CALLAO, POR EPS, CUARTO TRIMESTRE 2006.

Rimac Int. Pacificosalud

Servicio Médico de Apoyo Diagnóstico Terapéutico

Resonancia Magnética del Sur S.A. X

Centros Odontológicos Especialidades Odontológicas E.I.R.L. XServicio de Atención Domiciliaria de Salud

Asoc. Civil Asistencia Social Cristal - Médica Cajamarca

X

Consultorios Odontológicos A - Cliserdent E.I.R.L. XClínicas Clínica San Fernando E.I.R.L. X

Policlínicos Odontológicos Odontoláser Representaciones y Servicios E.I.R.L.

X

Centro Odontológico Centro Médico Odontológico Americano S.A. - Juliaca

X

Tipo de Entidad Razón SocialVinculación con EPS


TABLA A.3 EMPRESAS Y ENTIDADES VINCULADAS RETIRADAS DEL REGISTRO, DURANTE EL CUARTO TRIMESTRE 2006

02-0534-C Medlab Cantella Colichon S.A.C. UCAYALI 11/10/200602-0535-C Medlab Cantella Colichon S.A.C. PIURA 11/10/2006

02-0599-C Sistema Integral de Servicios Medicos y Afines del Oriente S.A.C.

PIURA 11/10/2006

04-0763-C Centro de Rehabilitacion Dental Especializada S.A.C.

LIMA 11/10/2006

01-0426-C Medlab Cantella Colichon S.A.C. LIMA 19/10/200605-0806-C Medlab Cantella Colichon S.A.C. LIMA 19/10/200605-0812-C Institutos Oftalmológicos Especializados Dr.

Carlos Wong Cam S.A.C.AREQUIPA 31/10/2006

06-0865-C Servicios Odontológicos Los Fresnos S.R.L. CAJAMARCA 15/12/2006

N° de Registro Razón Social Ubicación Fecha


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44

TABLA A.5 ESTRATIFICACIÓN DE EMPRESAS SEGÚN NÚMERO DE EMPLEADOS CON SEGURO REGULAR EN EL SISTEMA DE EPS, A DICIEMBRE 2006

Titulares Empresa % % AcumTotal general 1,844 100.0

Hasta 10 756 41.00 41.0De 11 a 20 301 16.30 57.3De 21 a 30 154 8.30 65.6De 31 a 40 103 5.60 71.2De 41 a 50 98 5.30 76.5De 51 a 75 121 6.60 83.1De 76 a 100 62 3.40 86.5De 101 a 150 84 4.50 91.0De 151 a 200 47 2.50 93.5De 201 a 250 25 1.40 94.9De 251 a 300 28 1.50 96.4De 301 a 500 28 1.50 97.9De 501 a 750 17 0.90 98.8De 751 a 1000 5 0.30 99.1De 1001 a 2000 9 0.50 99.6De 2001 a 3000 4 0.20 99.8De 3001 a 5000 1 0.10 99.9Mas de 5000 1 0.10 100.0

Fuente: SEPS “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”

TABLA A.6 ESTRATIFICACIÓN DE EMPRESAS SEGÚN NÚMERO DE EMPLEADOS AFILIADOS AL SCTR EN EL SISTEMA DE EPS, A DICIEMBRE 2006

Afiliados Empresa % % Acum

Total general 3,541 100.00Hasta 10 1277 36.1 36.10De 11 a 20 672 19.0 55.10De 21 a 30 343 9.7 64.80De 31 a 40 185 5.2 70.00De 41 a 50 127 3.6 73.60De 51 a 75 216 6.1 79.70De 76 a 100 125 3.5 83.20De 101 a 150 141 4.0 87.20De 151 a 200 88 2.5 89.70De 201 a 250 87 2.5 92.20De 251 a 300 53 1.5 93.70De 301 a 500 111 3.1 96.80De 501 a 750 53 1.5 98.30De 751 a 1000 16 0.5 98.80De 1001 a 2000 32 0.9 99.70De 2001 a 3000 9 0.2 99.90De 3001 a 5000 5 0.1 100.00Mas de 5000 1 0.0 100.00

Fuente: SEPS “Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud” (SETIEPS) Módulo de Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras”

4545

TABLA A.7 EVOLUCIÓN DE LOS APORTES CAPTADOS Y LOS GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN TIPO DE SEGURO Y EPS, TRIMESTRES 2005–06

(Nuevos soles)

AportesPresta ciones





TOTAL 111,184,836 89,818,604 112,006,904 89,102,300 113,838,807 92,528,767 118,973,865 93,968,102 121,561,683 94,699,775

Rímac Int. 47,377,367 36,670,399 48,913,596 36,536,990 51,003,686 41,674,424 55,027,072 43,426,283 56,327,528 42,847,923

Pacíficosalud 63,807,469 53,148,205 63,093,308 52,565,310 62,835,121 50,854,343 63,946,794 50,541,818 65,234,155 51,851,852

TOTAL 97,232,393 82,751,135 96,893,935 81,147,146 100,327,651 85,806,100 102,544,095 87,008,362 106,577,367 86,983,989

Rímac Int. 40,608,300 34,214,976 41,795,087 33,450,847 44,927,939 39,388,760 46,603,688 40,478,123 49,158,700 39,409,405

Pacíficosalud 56,624,093 48,536,159 55,098,848 47,696,299 55,399,713 46,417,340 55,940,407 46,530,239 57,418,667 47,574,584

TOTAL 3,612,678 3,138,751 3,545,627 3,066,302 3,164,033 2,928,639 3,101,375 2,747,143 3,078,900 2,422,248

Rímac Int.

Pacíficosalud 3,612,678 3,138,751 3,545,627 3,066,302 3,164,033 2,928,639 3,101,375 2,747,143 3,078,900 2,422,248

TOTAL 10,339,764 3,928,718 11,567,342 4,888,852 10,347,122 3,794,027 13,328,396 4,212,597 11,905,417 5,293,537

Rímac Int. 6,769,067 2,455,423 7,118,509 3,086,143 6,075,747 2,285,664 8,423,384 2,948,160 7,168,828 3,438,518

Pacíficosalud 3,570,697 1,473,295 4,448,833 1,802,709 4,271,375 1,508,364 4,905,012 1,264,436 4,736,589 1,855,019

Consolidado

Potestativos

IV 2006II 2006 III 2006

SCTR

Regulares

TIPO DE SEGURO Y EPSI 2006IV 2005

Nota: Las cifras que se presentan en esta tabla corresponden a los montos de aportes devengados en el trimestre y las prestaciones liquidadas más las pendientes de liquidación en el mismo período.


TABLA A.8 EVOLUCIÓN DE LA ESTRUCTURA PORCENTUAL DE LOS APORTES CAPTADOS Y LOS GASTOS EN PRESTACIONES DE SALUD, SEGÚN TIPO DE SEGURO Y EPS, TRIMESTRES 2005–06






TOTAL 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00

Rímac Int. 42.61 40.83 43.67 41.01 44.80 45.04 46.25 46.21 46.34 45.25

Pacíficosalud 57.39 59.17 56.33 58.99 55.20 54.96 53.75 53.79 53.66 54.75

TOTAL 87.45 92.13 86.51 91.07 88.13 92.73 86.19 92.59 87.67 91.85

Rímac Int. 36.52 38.09 37.31 37.54 39.47 42.57 39.17 43.08 40.44 41.62

Pacíficosalud 50.93 54.04 49.19 53.53 48.67 50.17 47.02 49.52 47.23 50.24

TOTAL 3.25 3.49 3.17 3.44 2.78 3.17 2.61 2.92 2.53 2.56

Rímac Int. - - - - - - - - - -

Pacíficosalud 3.25 3.49 3.17 3.44 2.78 3.17 2.61 2.92 2.53 2.56

TOTAL 9.30 4.37 10.33 5.49 9.09 4.10 11.20 4.48 9.79 5.59

Rímac Int. 6.09 2.73 6.36 3.46 5.34 2.47 7.08 3.14 5.90 3.63

Pacíficosalud 3.21 1.64 3.97 2.02 3.75 1.63 4.12 1.35 3.90 1.96

Consolidado

Potestativos

SCTR

IV 2006II 2006 III 2006

Regular

TIPO DE SEGURO Y EPSI 2006IV 2005

Nota: Las cifras que se presentan en esta tabla corresponden a los montos de aportes devengados en el trimestre y las prestaciones liquidadas más las pendientes de liquidación en el mismo período.


46

TABLA A.9 EVOLUCIÓN DE LOS APORTES MENSUALES POR ASEGURADO SEGÚN CADA EPS Y TIPO DE SEGURO, TRIMESTRES 2004–06. (Nuevos soles)

0 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005 I 2006 II 2006 III 2006 IV 2006

TOTAL 74.6 72.9 71.8 70.8 71.6 70.4 69.2 67.9 66.3

Rímac Int. 58.0 58.2 57.7 58.9 59.3 59.5 58.9 58.4 57.2

Pacíficosalud 88.1 86.1 84.9 83.2 84.6 82.1 80.6 79.1 77.0

TOTAL 112.4 110.5 112.0 111.9 118.0 115.4 116.9 116.5 117.9

Rímac Int. 112.2 110.4 111.4 113.3 116.3 114.7 115.9 114.9 117.8

Pacíficosalud 112.5 110.6 112.3 110.9 119.3 116.0 117.7 117.9 117.9

TOTAL 146.2 134.8 133.0 123.9 125.5 135.7 133.1 138.3 151.0

Rímac Int.

Pacíficosalud 146.2 134.8 133.0 123.9 125.5 135.7 133.1 138.3 151.0

TOTAL 15.3 15.5 13.8 16.2 14.8 15.9 13.6 15.7 13.1

Rímac Int. 14.9 14.5 12.7 15.4 15.0 15.5 12.7 15.7 12.6

Pacíficosalud 15.9 17.3 15.7 17.6 14.3 16.6 15.0 15.8 13.9

SCTR

TIPO DE SEGURO Y EPS

Regular

Potestativos

Consolidado


TABLA A.10 EVOLUCIÓN DEL GASTO PER CÁPITA MENSUAL EN PRESTACIONES DE SALUD OTORGADAS SEGÚN TIPO DE SEGURO Y EPS, TRIMESTRES 2004–06

(Nuevos soles)


TOTAL 61.3 61.4 59.7 58.2 57.8 56.0 56.2 53.7 51.7

Rímac Int. 48.4 47.0 48.6 46.9 45.9 44.4 48.1 46.1 43.5

Pacíficosalud 71.7 74.2 70.2 69.8 70.5 68.4 65.3 62.5 61.2

TOTAL 96.1 97.7 96.8 97.8 100.4 96.7 100.0 98.9 96.2

Rímac Int. 101.2 97.0 98.9 99.9 98.0 91.8 101.6 99.8 94.5

Pacíficosalud 93.5 98.1 95.5 96.3 102.2 100.4 98.6 98.1 97.7

TOTAL 120.7 122.2 104.4 106.2 109.1 117.4 123.2 122.5 118.8

Rímac Int. - -

Pacíficosalud 120.7 122.2 104.4 106.2 109.1 117.4 123.2 122.5 118.8

TOTAL 6.8 5.8 6.8 5.6 5.6 6.7 5.0 5.0 5.8

Rímac Int. 6.4 5.2 6.4 4.7 5.5 6.7 4.8 5.5 6.1

Pacíficosalud 7.5 6.8 7.5 7.3 5.9 6.7 5.3 4.1 5.5

Potestativos

SCTR


Regular

Consolidado


4747

TABLA A.11 EVOLUCIÓN DE LA SINIESTRALIDAD MENSUAL SEGÚN TIPO DE SEGURO Y EPS, TRIMESTRES 2004–06

(Porcentaje)


TOTAL 82.1 84.2 83.2 82.1 80.8 79.6 81.3 79.0 77.9 Rímac Int. 83.4 80.8 84.2 79.7 77.4 74.7 81.7 78.9 76.1 Pacíficosalud 81.4 86.2 82.6 83.9 83.3 83.3 80.9 79.0 79.5 TOTAL 85.5 88.4 86.5 87.4 85.1 83.7 85.5 84.8 81.6 Rímac Int 90.2 87.9 88.8 88.1 84.3 80.0 87.7 86.9 80.2 Pacíficosalud 83.1 88.8 85.0 86.9 85.7 86.6 83.8 83.2 82.9 TOTAL 82.5 90.6 78.5 85.7 86.9 86.5 92.6 88.6 78.7 Rímac Int - - - - - - - - Pacíficosalud 82.5 90.6 78.5 85.7 86.9 86.5 92.6 88.6 78.7 TOTAL 44.7 37.5 49.1 34.4 38.0 42.3 36.7 31.6 44.5 Rímac Int 43.0 36.1 49.9 30.3 36.3 43.4 37.6 35.0 48.0 Novasalud - - - - - - - - Pacíficosalud 47.2 39.5 47.9 41.4 41.3 40.5 35.3 25.8 39.2

SCTR


Regular

Potestativos

Consolidado


TABLA A.12 EVOLUCIÓN DE LA SINIESTRALIDAD ACUMULADA ANUAL SEGÚN EPS, SETIEMBRE 2005–SETIEMBRE 2006 (Porcentaje)

EPS Dic-05 Ene-06 Feb-06 Mar-06 Abr-06 May-06 Jun-06 Jul-06 Ago-06 Sep-06

TOTAL SISTEMA 83.7 83.2 82.6 82.8 81.5 81.6 81.1 81.1 80.4 80.1

Rímac Int. 80.0 79.4 78.3 79.1 78.9 79.0 78.9 79.8 78.2 78.1

Pacíficosalud 86.3 85.9 85.8 85.6 83.4 83.6 82.8 82.2 82.1 81.6 Nota: Cada observación corresponde a la siniestralidad acumulada de doce meses, en cada caso.Fuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de


48

TABLA A.13 CANTIDAD DE PRESTACIONES DE SALUD A ASEGURADOS REGULARES Y POTESTATIVOS LIQUIDADAS POR LAS EPS, SEGÚN VARIABLES DE INTERÉS, CUARTO TRIMESTRE DEL 2006

Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Total

94,308 122,336 118,731 163,441 213,039 285,777 498,816

0 a 4 años 15,854 14,184 20,343 18,239 36,197 32,423 68,620

5 a 17 años 14,445 14,086 18,142 17,027 32,587 31,113 63,700

18 a 64 años 58,753 85,080 73,150 117,400 131,903 202,480 334,383

65 años a más 5,256 8,986 7,096 10,775 12,352 19,761 32,113

Ambulatoria 68,262 95,676 98,259 138,352 166,521 234,028 400,549

Domiciliaria 5,386 6,755 6,832 8,974 12,218 15,729 27,947

Emergencia 7,085 6,989 12,117 13,317 19,202 20,306 39,508

Hospitalaria 1,353 1,925 1,497 2,765 2,850 4,690 7,540

Otros 1/ 12,222 10,991 26 33 12,248 11,024 23,272

Tipo de prestación

Total

Grupos de edad

Rímac Internacional PacíficosaludVariable Categorías

Sistema

1/ incluye servicios tales como interconsulta, segunda opinión y algunos procedimientosNota: Prestaciones a afiliados regulares y potestativos, solo por morbilidadFuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de


TABLA A.14 INDICADORES PRESTACIONALES, CUARTO TRIMESTRE DEL 2006

1 Tasa de atención en consulta externa x 1,000 asegurados.

873.0 717.6 787.5

2 Concentración en consulta externa 5.0 7.0 6.0

3 Tasa de Hospitalización x 1,000 asegurados

93.9 110.3 102.9

4 Razón de hospitalizaciones vs. atenciones ambulatorias x 100

2.16 2.20 2.18

5 Tasa de Cesáreas x 100 partos 71.22 88.47 85.60

6 Porcentaje de gasto en farmacia (%) 43.41 43.90 43.69

7 Estancia hospitalaria promedio (días) 4 3 38 Prontitud de pago promedio (días) 1/ 10 14 12

NºRímac

Internacional EPS

Pacificosalud EPS

SistemaIndicador

1/ Número de días entre la recepción y liquidación de la factura.Nota: Corresponde a liquidaciones sólo por morbilidad y exclusivamente para Seguro Regular y Potestativo. Los indicadores 1, 2 y 3 son acumulables y consideran atendidos y atenciones en consulta externa. Los otros indicadores

corresponden al trimestreFuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de

Información “Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras” y Módulo de Información de “Prestaciones de Salud Liquidadas por las EPS”.

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TABLA A.15 CAUSAS DE DEMANDA DE ATENCIÓN ASEGURADOS REGULARES Y POTESTATIVOS EN EL SISTEMA DE EPS, CUARTO TRIMESTRE 2006

GRUPOS DE CAUSAS N° %

% ACUMULADO

Total 498,816 100Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores 79,729 15.98 15.98Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 39,173 7.85 23.84 Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes 38,995 7.82 31.65 Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas 26,616 5.34 36.99 Enfermedades de los órganos genitales femeninos 23,682 4.75 41.74 Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 23,299 4.67 46.41 Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 22,994 4.61 51.02 Enfermedad hipertensiva 21,056 4.22 55.24 Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 20,941 4.20 59.44 Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud 20,821 4.17 63.61 Trastornos del ojo y sus anexos 20,128 4.04 67.65 Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas 18,444 3.70 71.34 Enfermedades de las vías respiratorias superiores 16,591 3.33 74.67 Enfermedades infecciosas intestinales 14,473 2.90 77.57 Afecciones dentales y periodontales 13,578 2.72 80.29 Micosis, helmintiasis, otras infeciones y parasitosis y secuelas de infecciones y parasitosis 11,803 2.37 82.66 Enfermedades del aparato urinario 11,366 2.28 84.94 Traumatismos de los miembros inferiores 8,629 1.73 86.67 Enfermedades del sistema nervioso 7,962 1.60 88.27 Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides 7,961 1.60 89.86 Traumatismos de los miembros superiores 5,639 1.13 90.99 Traumatismos de la cabeza y cuello 4,355 0.87 91.86 Enfermedades de los órgan. genitales masculinos 4,267 0.86 92.72 Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 3,933 0.79 93.51 Tumores benignos 3,213 0.64 94.15 Otras enfermedades del aparato circulatorio 2,725 0.55 94.70 Otras enfermedades del aparato respiratorio 2,504 0.50 95.20 Enfermedades de la circulación pulmonar y otras formas de enfermedad del corazón 1,633 0.33 95.53 Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis 1,612 0.32 95.85 Enfermedades de la sangre de los órganos hematopoyéticos y de la inmunidad 1,595 0.32 96.17 Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas 1,442 0.29 96.46 Enfermedad isquémica del corazón 1,331 0.27 96.73 Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio y otros transtornos relacionados con el embarazo 1,325 0.27 96.99 Otras causas externas de traumatismos accidentales, autoinfligidos, agresiones y eventos de intención no determinada 1,257 0.25 97.24 Tumores malignos de los huesos, del tejido conjuntivo de la piel y de la mama 1,224 0.25 97.49 Neumonías e Influenza 989 0.20 97.69 Enfermedades de la cavidad bucal de las glándulas salivales y de los maxilares 867 0.17 97.86 Parto 849 0.17 98.03 Tumores malignos de los órganos genitourinarios 797 0.16 98.19 Congelamiento, otras lesiones y complicaciones precoces de los traumatismos 740 0.15 98.34 Quemaduras y corrosiones 588 0.12 98.46 Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural 569 0.11 98.57 Anomalías congénitas 534 0.11 98.68 Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuencias de causas externas 519 0.10 98.78 Tumores malignos de los órganos digestivos 460 0.09 98.88 Otras enfermedades bacterianas 431 0.09 98.96 Enfermedad cerebrovascular 416 0.08 99.05 Tumores de comportamiento desconocido 396 0.08 99.12 Tumores malignos del tejido linfático y de los órganos hematopoyéticos y tejidos afines 395 0.08 99.20 Atención materna relacionada con el feto y complicaciones del trabajo de parto y del parto 391 0.08 99.28 Trastornos mentales y del comportamiento 374 0.07 99.36 Embarazo terminado en aborto 372 0.07 99.43 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 329 0.07 99.50 Tumores malignos de otros sitios, de sitios mal definidos y de los no especificados 307 0.06 99.56 Hepatitis viral 289 0.06 99.62 Deficiencias de la nutrición 288 0.06 99.68 Infecciones de trasmisión sexual 218 0.04 99.72 Tuberculosis 203 0.04 99.76 Tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos 197 0.04 99.80 Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 179 0.04 99.84 Tumores malignos del sistema nervioso y glándulas endocrinas 161 0.03 99.87 Complicaciones de la atención médica y secuelas de causas externas de morbilidad y mortalidad 139 0.03 99.90 Envenenamiento y efectos tóxicos 133 0.03 99.92 Complicaciones relacionadas con el puerperio 90 0.02 99.94 Carcinoma in situ 70 0.01 99.95 Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón 61 0.01 99.97 Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte 61 0.01 99.98 Enfermedades debidas a protozoarios 44 0.01 99.99 Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe 23 0.00 99.99 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 18 0.00 100.00 Accidentes de transporte 14 0.00 100.00 Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas 9 0.00 100.00

Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPSFuente: SEPS, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de


50

TABLA A.16 CAUSAS DE DEMANDA DE ATENCIÓN A ASEGURADOS DEL SCTR, CUARTO TRIMESTRE 2006

GRUPOS DE CAUSAS N° %%

Acumulado

Total 12,308 100

Traumatismos de los miembros superiores 3,728 30.29 30.29Traumatismos de los miembros inferiores 1,984 16.12 46.41 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 1,674 13.60 60.01 Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes 904 7.34 67.35Traumatismos de la cabeza y cuello 805 6.54 73.90 Quemaduras y corrosiones 527 4.28 78.18 Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis 485 3.94 82.12Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas 472 3.83 85.95 Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural 373 3.03 88.98 Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuencias de causas externas 325 2.64 91.62Trastornos del ojo y sus anexos 301 2.45 94.07 Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud 228 1.85 95.92 Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 130 1.06 96.98Enfermedades del sistema nervioso 105 0.85 97.83 Envenenamiento y efectos tóxicos 51 0.41 98.25 Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides 31 0.25 98.50Otras causas externas de traumatismos accidentales, autoinfligidos, agresiones y eventos de intención no determinada 31 0.25 98.75 Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas 28 0.23 98.98 Enfermedades del aparato urinario 17 0.14 99.11Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 16 0.13 99.24 Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 16 0.13 99.37 Trastornos mentales y del comportamiento 11 0.09 99.46Congelamiento, otras lesiones y complicaciones precoces de los traumatismos 10 0.08 99.55 Enfermedades de las vías respiratorias superiores 8 0.06 99.61 Otras enfermedades del aparato respiratorio 7 0.06 99.67Afecciones dentales y periodontales 7 0.06 99.72 Enfermedades de los órgan. genitales masculinos 6 0.05 99.77 Tumores benignos 5 0.04 99.81Otras enfermedades del aparato circulatorio 5 0.04 99.85 Enfermedades infecciosas intestinales 4 0.03 99.89 Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 3 0.02 99.91Complicaciones de la atención médica y secuelas de causas externas de morbilidad y mortalidad 3 0.02 99.94 Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores 2 0.02 99.95 Enfermedades de la sangre de los órganos hematopoyéticos y de la inmunidad 2 0.02 99.97Otras enfermedades bacterianas 1 0.01 99.98 Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 1 0.01 99.98 Micosis, helmintiasis, otras infeciones y parasitosis y secuelas de infecciones y parasitosis 1 0.01

0.01 99.99

Enfermedades de la circulación pulmonar y otras formas de enfermedad del corazón 1 100.00



5151

TABLA A.17 CAUSAS DE DEMANDA POR EDAD, SEGURO REGULAR Y POTESTATIVO, CUARTO TRIMESTRE 2006

GRUPOS DE CAUSAS 0-4 años 5-17 años 18-64 años 65 a más

Total 68,616 63,700 334,387 32,113 Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores 21,253 15,183 42,193 1,100Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 628 1,738 32,573 4,234Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes 10,072 1,608 26,393 922Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas 4,936 4,780 15,965 935Enfermedades de los órgan. genitales femeninos 113 825 22,244 500Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 4,025 4,661 14,004 609Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 972 1,365 19,141 1,516Enfermedad hipertensiva 10 16 13,555 7,475Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 5,593 7,954 6,687 707Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud 802 588 19,039 392Trastornos del ojo y sus anexos 1,206 2,796 13,762 2,364Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas 420 1,024 14,026 2,974Enfermedades de las vías respiratorias superiores 3,271 3,637 9,400 283Enfermedades infecciosas intestinales 4,193 2,193 7,704 383Afecciones dentales y periodontales 498 2,510 10,348 222Micosis, helmintiasis, otras infeciones y parasitosis y secuelas de infecciones y parasitosis 982 1,470 9,028 323Enfermedades del aparato urinario 754 816 8,889 907Traumatismos de los miembros inferiores 244 1,551 6,508 326Enfermedades del sistema nervioso 171 752 6,332 707Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides 1,663 1,392 4,475 431Traumatismos de los miembros superiores 388 1,427 3,557 267Traumatismos de la cabeza y cuello 1,444 975 1,774 162Enfermedades de los órgan. genitales masculinos 283 216 3,181 587Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 888 1,048 1,918 79Tumores benignos 82 162 2,860 109Otras enfermedades del aparato circulatorio 25 113 2,176 411Otras enfermedades del aparato respiratorio 1,173 404 738 189Enfermedades de la circulación pulmonar y otras formas de enfermedad del corazón 32 103 1,113 385Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis 48 216 1,255 93Enfermedades de la sangre de los órganos hematopoyéticos y de la inmunidad 296 207 975 117Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas 148 261 963 70Enfermedad isquémica del corazón 10 16 726 579Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio y otros transtornos relacionados con el embarazo - 4 1,321 - Otras causas externas de traumatismos accidentales, autoinfligidos, agresiones y eventos de intención no determinada 343 308 593 13Tumores malignos de los huesos, del tejido conjuntivo de la piel y de la mama 3 8 925 288Neumonías e Influenza 291 177 392 129Enfermedades de la cavidad bucal de las glándulas salivales y de los maxilares 170 140 537 20Parto - 8 841 - Tumores malignos de los órganos genitourinarios 5 3 455 334Congelamiento, otras lesiones y complicaciones precoces de los traumatismos 117 117 498 8Quemaduras y corrosiones 108 78 371 31Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural 109 100 348 12Anomalías congénitas 361 84 85 4Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuencias de causas externas 2 44 442 31Tumores malignos de los órganos digestivos 1 - 262 197Otras enfermedades bacterianas 77 70 244 40Enfermedad cerebrovascular 4 14 165 233Tumores de comportamiento desconocido 15 36 295 50Tumores malignos del tejido linfático y de los órganos hematopoyéticos y tejidos afines 11 77 218 89Atención materna relacionada con el feto y complicaciones del trabajo de parto y del parto - 2 389 - Trastornos mentales y del comportamiento 49 60 211 54Embarazo terminado en aborto 0 2 370 - Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 164 6 156 3Tumores malignos de otros sitios, de sitios mal definidos y de los no especificados 14 44 208 41Hepatitis viral 21 83 179 6Deficiencias de la nutrición 47 83 154 4Infecciones de trasmisión sexual - 4 208 6Tuberculosis 7 31 157 8Tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos - 2 118 77Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 18 22 131 8Tumores malignos del sistema nervioso y glándulas endocrinas 6 23 118 14Complicaciones de la atención médica y secuelas de causas externas de morbilidad y mortalidad 15 16 101 7Envenenamiento y efectos tóxicos 21 28 73 11Complicaciones relacionadas con el puerperio - 3 87 Carcinoma in situ - - 46 24Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón 1 7 47 6Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte - - 61 - Enfermedades debidas a protozoarios 8 4 32 - Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe 1 - 15 7Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 2 - 16 - Accidentes de transporte 1 1 12 - Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas 1 4 4 -



52

Tabla A.18 Causas de Demanda de Asegurados Regulares y Potestativos Según Sexo, Cuarto Trimestre 2006

GRUPOS DE CAUSAS HOMBRES MUJERES

Total 212,978 285,838Infecciones agudas de vías respiratorias superiores e inferiores 39,258 40,471Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 17,184 21,989Contacto con servicios de salud para investigación y exámenes 16,996 21,999Signos, síntomas, hallazgos anormales y afecciones mal definidas 10,777 15,839Enfermedades de los órgan. genitales femeninos - 23,682Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo 10,545 12,754Enfermedades de otras partes del apto. digestivo 9,693 13,301Enfermedad hipertensiva 10,457 10,599Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 11,159 9,782Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud 2,401 18,420Trastornos del ojo y sus anexos 8,954 11,174Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas 7,630 10,814Enfermedades de las vías respiratorias superiores 8,430 8,161Enfermedades infecciosas intestinales 7,483 6,990Afecciones dentales y periodontales 6,403 7,175Micosis, helmintiasis, otras infeciones y parasitosis y secuelas de infecciones y parasitosis 6,284 5,519Enfermedades del aparato urinario 2,757 8,609Traumatismos de los miembros inferiores 4,959 3,670Enfermedades del sistema nervioso 2,625 5,337Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides 3,860 4,101Traumatismos de los miembros superiores 3,246 2,393Traumatismos de la cabeza y cuello 2,568 1,787Enfermedades de los órgan. genitales masculinos 4,267 - Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 1,976 1,957Tumores benignos 794 2,419Otras enfermedades del aparato circulatorio 1,171 1,554Otras enfermedades del aparato respiratorio 1,318 1,186Enfermedades de la circulación pulmonar y otras formas de enfermedad del corazón 752 881Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna lumbar y pelvis 865 747Enfermedades de la sangre de los órganos hematopoyéticos y de la inmunidad 454 1,141Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo y partes no especificadas 798 644Enfermedad isquémica del corazón 853 478Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio y otros transtornos relacionados con el embarazo - 1,325Otras causas externas de traumatismos accidentales, autoinfligidos, agresiones y eventos de intención no determinada 559 698Tumores malignos de los huesos, del tejido conjuntivo de la piel y de la mama 86 1,138Neumonías e Influenza 526 463Enfermedades de la cavidad bucal de las glándulas salivales y de los maxilares 418 449Parto - 849Tumores malignos de los órganos genitourinarios 482 315Congelamiento, otras lesiones y complicaciones precoces de los traumatismos 326 414Quemaduras y corrosiones 238 350Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural 296 273Anomalías congénitas 252 282Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras consecuencias de causas externas 312 207Tumores malignos de los órganos digestivos 259 201Otras enfermedades bacterianas 199 232Enfermedad cerebrovascular 227 189Tumores de comportamiento desconocido 199 197Tumores malignos del tejido linfático y de los órganos hematopoyéticos y tejidos afines 288 107Atención materna relacionada con el feto y complicaciones del trabajo de parto y del parto - 391Trastornos mentales y del comportamiento 167 207Embarazo terminado en aborto - 372Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 89 240Tumores malignos de otros sitios, de sitios mal definidos y de los no especificados 174 133Hepatitis viral 161 128Deficiencias de la nutrición 130 158Infecciones de trasmisión sexual 106 112Tuberculosis 86 117Tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos 83 114Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 64 115Tumores malignos del sistema nervioso y glándulas endocrinas 82 79Complicaciones de la atención médica y secuelas de causas externas de morbilidad y mortalidad 69 70Envenenamiento y efectos tóxicos 59 74Complicaciones relacionadas con el puerperio - 90Carcinoma in situ 25 45Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón 39 22Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte - 61Enfermedades debidas a protozoarios 19 25Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe 11 12Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 17 1Accidentes de transporte 9 5Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas 4 5



E S T A D Í S T I C O

Año 7 - No 4 /octubre - diciembre 2006 Informativo Oficial de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADESPRESTADORAS DE SALUD

SUPERINTENDENCIA DEENTIDADES PRESTADORAS

DE SALUD Velasco Astete N° 1398 - Esq. con Av. La F loresta,

Sant iago de Surco - Tel f . 3726150 - Fax: 3726144web: www.seps.gob.pe

Al CUARTOTRIMESTRE de 2006

verde azul

boletin 4trim seps 2006 ok - cdn

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