Trastornos Hipertensivos del Embarazo

HOSPITAL 1° DE OCTUBRE ISSSTEANESTESIOLOGÍADRA. PRISCILA TELLEZ ROMERO

Trastornos Hipertensivos del Embarazo•Triada de la muerte•7% y 10%•<20 años y >35 años.•Primigestas.

Clasificación•Hipertensión Gestacional •Preeclampsia.•Eclampsia.•Preeclampsia superpuesta sobre

hipertensión crónica. •Hipertensión crónica.

Diagnóstico•TA 140/90mmHg o mayor.•> 30 mmHg TAS o >15 mmHg TAD.

Etiología • Las causas potenciales en la actualidad son:1. Invasión trofoblástica anormal de vasos

uterinos.2. Intolerancia inmunitaria entre tejidos

maternos y fetoplacentarios.3. Mala adaptación de la madre a cambios

cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal.

4. Deficiencias de la dieta.5. Influencias genéticas.

Riesgo útero-

placentario

disminuido

Placentación fallida

Factores genéticos,

inmunitarios o

inflamatorios

Trofoblasto excesivo

Agentes nocivos

Activación

endotelial

Agentes vasoactivo

s

Activación de la

coagulación

Vasoespasmo

Escape capilar

Enfermedad vascular materna

Hipertensión Gestacional•TA >140/90mmHg; sin proteinuria.•TA se normal a las 12 semanas posparto

Factores de Riesgo

▫Antecedentes familiares y/o personales.▫Nuliparidad.▫Embarazo múltiple.▫Obesidad.▫>35 años.▫DM, IRC, Enfermedades autoinmunes.▫RCIU o muerte fetal previa.

Preeclampsia •Hpertensión arterial es diagnosticada

>20SDG + proteinuria.•Proteinuria=orina de 24hr > 300mg o

>30 mg /100ml.

Preeclampsia •Factores de Riesgo.

▫Nulíparas▫>35 años▫Obesidad▫Raza negra▫Antecedente de HA crónica

PreeclampsiaLeve y Grave (severa)

LEVES GRAVESPRESIÓN ARTERIAL

DIASTÓLICA <100 mmHg 110 mmHg o más

PROTEINURIA 300mg a 2 gr MAYOR DE 2 GR

CEFALEA AUSENTE PRESENTE

TRASTORNOS VISUALES AUSENTE PRESENTE

DOLOR ABDOMINAL SUPERIOR AUSENTE PRESENTE

OLIGURIA AUSENTE PRESENTE

CONVULSIONES AUSENTE PRESENTE

CREATININA SÉRICA NORMAL ELEVADA

TROMBOCITOPENIA AUSENTE PRESENTE

ELEVACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS AUSENTE NOTABLE

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL AUSENTE FRANCA

EDEMA PULMONAR AUSENTE PRESENTE

Eclampsia •Es el inicio de convulsiones que no

pueden atribuirse a otras causas en una mujer preeclámptica.

Preeclampsia superpuesta sobre hipertensión crónica•Es la aparición de proteinuria sobre un

proceso hipertensivo crónico no proteinúrico >20SDG y que desaparece después del parto.

•Aumento súbito de la proteinuria o presión arterial o recuento plaquetario < 100 000/mm3 en mujeres con hipertensión y proteinuria antes de la semana 20 de gestación

Hipertensión Crónica•TA >140/90 mmHg antes del embarazo.•Dx < 20 SDG.

Hipertensión crónica o inducida por el embarazo•Pruebas de daño de órgano terminal por

hipertensión crónica como:▫Hipertrofia de VI▫Cambios retinianos (exudados,

estrechamiento arteriolar o manchas de algodón).

Hipertensión crónicaCausas subyacentes•Hipertensión familiar esencial.•Obesidad.•Anormalidades arteriales.•Trastornos endocrinos.•Glomerulonefritis.•Enfermedades del tejido conectivo.•Insuficiencia renal aguda.

Alteraciones Cardiovasculares•> Poscarga •<Precarga•Activación endotelial•>Masa VI.

Alteraciones Hematológicas•Trombocitopenia•< Factores de la coagulación•<Eritrocitaria

Síndrome de HELLP•Hemólisis•Enzimas hepáticas altas•Plaquetas bajas

•0,5 a 0,9% de todos los embarazos.•Mortalidad oscila entre 7.4 a 34%

Fisiopatología del Síndrome de HELLP Consumo

plaquetario PLAQ <100.00

Anemia hemolítica

microangiopatica

Lesión Hepática

Daño endotelial Aumento de

AST, ALT Glutatión S-

transferasa-1

Aumento de DHL

Hemoglobinuria

Cuadro clínico •Los síntomas clínicos típicos son dolor

epigástrico, náuseas y vómitos. •La hipertensión y la proteinuria, pueden

estar ausentes.•Cefalea y síntomas visuales.

Criterios diagnósticos de Síndrome HELLP

Criterios diagnósticos de Síndrome HELLP

Clasificación de Tennessee

Clasificación de Mississipi

1 Plaquetas ≤100,000/ulAST ≥70 UI/L DHL ≥ 600 UI/L

Plaquetas ≤ 50,000/ul AST o ALT ≥ 70 UI/LDHL ≥ 600 UI/L

2 Plaquetas ≤ 100,000/ul - ≥ 50,000/ul AST o ALT ≥ 70 UI/L DHL ≥ 600 UI/L

3 Plaquetas ≤ 150,000/ul - ≥ 100,000/ul AST o ALT ≥ 70 UI/L DHL ≥ 600 UI/L

Indicadores de Severidad•LDH > 1400 u/L•AST >150 u/L•ALT > 100 U/L•Ac Úrico: > 7.8 mg/100ml

Alteraciones Renales•<Flujo renal y la filtración glomerular•<Excreción de Ca•Proteinuria•Cambios anatómicos

Alteraciones Hepáticas •Hemorragias hepáticas•Ruptura hepática•Síndrome de HELLP•Lesiones isquémicas•Depósitos de fibrina

Alteraciones Cerebrales•Eclampsia

▫Coagulopatías▫Depósitos de fibrina▫Encefalopatía hipertensiva

•Cefalea•Alteraciones visuales •Focalización•Edema cerebral•Hemorragias cerebrales

Atención intrahospitalaria preparto1. Examen detallado para datos clínicos de

cefalea, alteraciones visuales, dolor epigástrico y aumento rápido de peso.

2. Análisis para proteinuria en el momento de la admisión y al menos cada 2 días a partir de entonces.

3. Mediciones de la TA con la paciente sentada

4. Mediciones de Cr, Hto, plaq y de las enzimas hepáticas séricas.

Terminación del embarazo•El parto es la curación para la

preeclampsia.

Medicamentos •Nifedipino.

▫Administrar 10 mg VO y pasar carga de solución cristaloide.

▫Solo en caso de que la PA diastólica continue siendo mayor o igual a 110 mmHg. Se repetirá la dosis cada 30 min. Dosis máxima 50 mg.

Medicamentos •Hidralazina

▫Administrar un bolo inicial de 5 mg IV diluida en 20 ml de solución salina, se continua con bolos de 5 a 1º mg cada 20 min. Dosis máxima 30 mg.

Medicamentos•Labetalol

▫Iniciar con 20 mg IV seguido de intervalos de 40 a 80 mg cada 10 min. Dosis máxima de 220 mg.

▫Se puede usar una infusión continua IV de 1 a 2 mg/min.

Medicamentos •La paciente con cifra diastólica menor o

igual a 100mmHg debe continuar con:

▫Alfametildopa 250 a 500 mg VO c/6 a 8 hrs▫Hidralazina 30 a 50 mg Vo c/6 a 8 hrs▫Nifedipino 10 mg VO c/8 hrs

Control de crisis convulsivas •Sulfato de Mg.

▫Impregnación.- 4 gr IV diluidos en 250ml de sol glucosada 5% en 20 min.

▫Mantenimiento.- 1 gr por hr administrados en gluc 5%

▫Intoxicación.- 1 gr de gluconato de ca IV en 100cc de sol fisiológica y pasar en 15 min.

Anestesia regional•La anestesia regional está indicada para

los casos con recuentos de ≥ 75,000 - 100,000/ul •

•Sin embargo, la anestesia epidural está contraindicada si el recuento es inferior a 75,000/ul.

•El diagnóstico de Síndrome de HELLP no es una contraindicación absoluta de bloqueo peridural.

•Debido a que el conteo plaquetario sigue disminuyendo posterior a la interrupción del embarazo es prudente el retiro del catéter tan pronto termine el procedimiento quirúrgico.

Anestesia general• Aparte de las peculiaridades anestésicas en la mujer

embarazada, antes de la realización de anestesia es imprescindible tener en cuenta varios hechos:▫ Hay que valorar bien las vías respiratorias ya que la

intubación puede ser difícil▫ No es recomendable el empleo de agentes potencialmente

hepatotóxicos, y tener en cuenta la posible interacción de los relajantes musculares con el sulfato magnésico.

▫ En función del contaje plaquetario puede ser necesario la transfusión de concentrados de plaquetas antes de la intervención quirúrgica,

▫ Los concentrados de hematíes se administran si existe una hemoglobina menor de 7gr/dl.